Utredning av meningitt

Kort om

  • Meningitt er en fellesbetegnelse på inflammasjon i meningene (infeksiøs eller non-infeksiøs). Meningitt som har vart >4 uker kalles kronisk. 
  • Diagnosen baseres på pleocytose (høyt antall leukocytter) i CSF og typiske symptomer: hodepine, ev nakkestivhet, ev i tillegg affeksjon av hjernenerver og spinale nerverøtter (menigoradikulitt), medulla (meningoradikulomyelitt) eller hjernen (meningoencefalitt).
  • Ved kramper, GCS <12, fokalnevrologiske utfall eller stasepapiller bør man gjøre CT før spinalpunksjon ved meningittmistanke. 
  • Det er mange mulige årsaker og varierende forløp (Se oversiktsartikler med algoritmer for diagnostisk tilnærming til kronisk meningitt1-2):
    • Bakteriell pyogen meningitt gir ofte akutt febril sykdom med nedsatt allmenntilstand og påvirket bevissthet, evt epileptiske anfall. Krever rask behandling. Se akuttveileder. Obs! Klassiske meningitt tegn kan mangle hos svært gamle, svært syke og immunsupprimerte. Laktat er oftere forhøyet i CSF ved bakterielle meningitter og soppmeningitter (før AB behandling)1 Listeriameningitt kan av og til likne slag3. Se forslag til algoritme for akutthåndtering4
    • Serøs meningitt: Begrep som brukes når dyrking av CSF er negativ
    • Subakutt, kronisk, eller residiverende forløp kan skyldes bakterier, andre infeksiøse agens, autoimmun sykdom, tumor, toksiner/medikamenter.
    • Eosinofil meningitt kan skyldes parasitter, bakterier, sopp, medikamenter, malignitet, autoimmunitet, shunt5.

Infeksiøse meningitter

  Agens/årsak CSF Kjennetegn - diagnostikk
Bakterielle/ pyogene: Pneumokokker,
Meningokokker, E coli, Streptokokker, Listeria monoc., Hemofilus infl., Stafylokokker
1000–10 000 hvite/mm3 (minst 60% granuloc., høyt protein (1-5 G/L), blakket, lav glukose (<40% av s-glukose), oftest høyt trykk. Ofte akutt med hodepine, feber, nakkestivhet, red almentilst, epileptiske anfall, høy CRP. Påvises ved dyrking
Virale: HSV-2, Adeno-, Cytomegalo-, Entero- (Echo, Polio, Coxackie)-, Influensa-, Parotitt-, Epstein-Barr-, Herpes Zoster-, TBE virus m fl. 10–1000 hvite/mm3 (mononukl., men kan være granuloc. i starten), normalt eller lett forhøyet protein. Ofte akutt med hodepine, feber, nakkestivhet, men lav/normal CRP. Påvises ved PCR eller antistoffer
Andre bakterielle: Borrelia 10–1000 hvite/mm3 (mononukl.,ev plasmaceller), evt forhøyet protein. Subakutt med smerter i rygg, abdomen, ekstr., evt facialisparese. Afebril, normal CRP. Påvises ved produksjon av antistoffer i CSF, kan være neg de første 6 ukene (ca 30%)
Tbc6 60–300 hvite/mm3 (ev flere tusen, ofte en del granuloc.), oftest lavt sukker, høyt trykk, og høyt protein.

Subakutt med hodepine, feber og stiv nakke, fokale utfall (særlig nedre hjernenerver). Koma ila dager til uker. Ofte hydrocephalus. Påvises ved mikroskopi (syre faste staver -lav sensitivitet) og dyrking - tar lang tid (opptil 6 uker).

Fersk cochrane rapport anbefaler steroider ved tuberculøs meningitt (reduserer mortalitet)7

Se lancet artikkel om intensivbehandling ved TBC meningitt8.

Syfilis 10–1000 hvite/mm3 (mononukl), normal glukose Subakutt, ev med myeloradikulopati, og hjernenerveutfall. Påvises ved antistoffer - VDRL (lav sens) og TPHA i blod og evt CSF (100% sens). Kan gi periost fortykkelse på MR9.
Leptospirose 10–1000 (oftest under 500) hvite/mm3 (mononukl, ev granulocytter i tidlig fase). Ev høyt trykk, lett forhøyet protein, oftest normal glukose Subakutt, ofte myalgier, feber, konjunktivitt og andre øyesymptomer. Ev gulsott, nyresvikt i alv. tilfeller. Påvises ved dyrking (serum, CSF og urin) og antistoffer.
Brucellose10   Brucella agglutinatsjonstest i blod
Sopp: Cryptococcus neoformans 10–1000 hvite/mm3 (mononukl). Ofte høyt protein og trykk. Noen har lav glukose.

Subakutt, hodepine, lett feber, ofte synsforstyrrelser, oppkast. CT/MR ofte normal, men kan vise meningeal oppladning eller abscesser. Påvises ved mikroskopi (India Ink farging), antigentest, dyrking.

Oftest hos immunsupprimerte men kan også forekomme hos tidligere friske.

Amøber: Naegleria fowleri Som ved bakteriell meningitt Påvises ved mikroskopi av CSF i fase-kontrastmikroskop. Dyrking og PCR er mulig
Rickettisa: Chlamydia, Mycoplasma Ofte normalt eller lett forhøyet celletall (mononukl).

Ofte forkjølelsessymptomer. Påvises ved antistoffer i serum og PCR i CSF

Kan også forårsake autoimmun meningoencefalitt11.

Parasitter: Angiostrongylus cantonensis12 >10 eosinofile/μL i CSF, eller minst 10% eosinofile i totalt CSF leukocyttall Meningitt, menigoencefalitt eller radikulitt
Sjeldne zoonotiske bakterielle:

Se oversikt13feks brucellose10,14

 

   

Les mer om:

Non-infeksiøse meningitter

  • Malign infiltrasjon av meningene - carcinomatøs meningitt
    • ofte lavt CSF sukker
    • påvises ved cytologi av spinalvæske. Les mer
  • Autoimmune sykdommer: gir ofte residiverende meningitter. Se også nedenfor om pachymeningitt
    • Sarkoidose Les mer
    • Sjögren, SLE, vaskulitt: oftest høy CRP og postitive rheumaprøver
    • Behçet's sykdom: sår på slimhinner, ofte sinusvenetrombose Les mer
    • Vogt-Koyanagi-Harada syndrom15-16: øyesympt17omer (uveitt) og meningitt. Kan debutere med nevrologiske utfall/hørselstap før synsforstyrrelser: Ofte prodromalfase med symptomer som likner virusinfeksjon. Residiverer hos omlag halvparten. Se diagnotiske kriterier15. Behandles med tidlig innsatt høydose steroider, med lang hale og/el andre immunsupprimerende midler.
    • Rheumatoid Artritt: kan i sjeldne tilfeller gi meningitt eller vaskulitt med eller uten meningeale knuter. Gir ofte asymmetrisk meningeal oppladning18. Kan være uavhengig av RA sykdomsaktivitet. Patologisk finnes celleinfiltrasjon i små meningeale kar. Kan presentere seg med hodepine, endret mental status19, akutt nevropsykiatri19, kraniale nevropatier, hemiparese, paraparese og multiple slagliknende episoder20-21. Bør tenke på rheumatoid meningitt hos pasienter med RA og nye nevrologiske symptomer, særlig hos de som bruker TNF-α hemmere25. Viktige diff diagnoser er opportunistisk infeksjon og IgG4 relaterte sykdommer18.
    • GFAP astrocytopati22 Steroidresponstiv autoimmun meningopenecefalomyelitt som typisk rammer middelaldrende. Symptomer er hukommelsestap, hodepine, sløret syn, anfall, tremor, og lette sensomotoriske utfall. Vanlig med pleocytose og høyt CSF protein. GFAP IgG i CSF (også høyt ved gliomer). Paraneoplastisk hos 30-40%. MR viser typisk langstrakt T2 hypertensitet i medulla (tynnere enn ved NMOSD ofg mer lokalisert til sentralkanalen), og periventrikulær oppladning i cerebrum.
    • IgG4-relatert sykdom23, tidligere ofte oppfattet som idiopatisk pachymeningitt, er en multiorgan autoimmun sykdom som kan ramme en rekke forskjellige organer (se tabell i oversiktsartikkel24). Typisk triade er forstørrelse av tre kjertler (tåre, parotis og submandibularis). Kan gi både pachymeningitt (og trolig leptomeningitt), uten underliggende systemisk sykdom. Kan også involvere hjerneparenchymet25 , forårsake intrakraniell hypertensjon, infiltrasjon i sinus cavernosus26 masselesjoner i hypofyse (hypofysitt) og meninger, og orbitasykdom. Er noe annet enn nevrologiske sykdommer forårsaket av IgG4 auto antistoff24. Pasienter med IgG4 pachymeningitt har ofte lite symptomer. Hodepine er vanligst, noen har Tolosa Hunt symptomer (proptose, diplopi, retroorbital smerte). Fokale utfall som følge av masseeffekt på korteks kan også forekomme
      • Diagnostikk (se diagosekriterie)23
        Serum; IgG4 kan være forhøyet (70%). 
        CSF: Ofte lett lymfocytær pleocytose, av og til med OCB. 
        Biopsi (feks av meninger); påvisning av lymfocytoplastisk infiltrasjon av IgG4-positive plasmaceller, storiform fibrose, og oblitererende flebitt24,27-29 27,31-33.
      • Behandling24:
        Høydose steroider (feks 40-60mg daglig i en mnd, etterfulgt av nedtrapping over 2-3 mnd).
        Rituximab26-27 og Methotrexat30 har har vist effekt i kasuistiske rapporter.
    • Idiopatisk hypertrofisk kranial pachymeningitt: Hodepine og evt hjernenerveutfall. Behandles med prednisolon 75 mg daglig som trappes ned når klinisk og radiologisk bedring inntrer31.
    • CAPS (cryopyrin-assosiert periodisk syndrom): en sjelden multisystem autosomal dominant autoinflammatorisk sykdom som skyldes mutasjon i NLRP3 genet. Debuterer ofte i barndom med residiverende feber, urtikarialiknende utslett, conjunctivitt, myalgier. Ofte nevrologiske symptomer med serøs meningitt, hodepine, epileptiske anfall, høretap, papilleødem og optikusatrofi. Responderer på steroider og moniklonale interleukin-1 hemmere (canakinumab - Ilaris)3232.
  • Pseudomigrene med pleocytose i spinalvæsken: Les mer
  • Gjennomgått SAH: Les mer
  • Intrakranial hypotensjon: spontan eller etter spinalpunksjon Les mer
  • Tumores: lymfom, kraniopharyngeom, epidermoid cyster, gliom
  • Medikamenter: IVIG, NSAIDs, antibiotika - feks trimetoprim, amoxicillin, cephalosporiner, stoffer gitt intrathekalt - feks kontrastmidler mfl. Se oversiktsartikkel33.

Residiverende meningitter

  • Mollarets meningitt: Godartet ikke-bakteriell menigitt med hodepine og feber som varer 3-4 dager. Ofte kvinner. Kan ha residiverende attakker i fra 2-23 år. CSF: pleocytose og ofte store monocytt/makrofag celler – Mollaret celler. Høyt protein og lavt eller normalt sukker. Diagnosen: HSV-2 kan påvises ved PCR i CSF hos en stor andel, opptil ca 80 %. Noen har også genital herpes. Symptomatisk behandling. Ev antiviral behandling (ikke standardisert)34. En RCT studie viste ingen effekt av valacyclovir 0.5gX2 dgl i ett år på tilbakefallsfrekvensen av HSV2 meningitt35, men noe effekt på hudlesjoner. Noen får økt frekvens av meningitt når valacyclovir seponeres (rebound effekt).
  • Residiverende bakteriell meningitt er ofte posttraumatisk med manglende tilheling av CSF lekkasje
  • Pseudomigrene med pleocytose i spinalvæsken se over
  • Autoimmune se over

Meningeal oppladning

Leptomenigititt: Pia - arachnoidea

Pachymenigitt: Arachnoidea - dura. MR viser fortykket gadolinium-oppladende dura, jevnt eller flekkvis. Mange mulige årsaker. Hvis man ikke finner årsaken, kan det være aktuelt med biopsi av dura.

  • Intrakranial hypotension: (spontan eller etter spinalpunksjon): gir jevn oppladning
  • Infeksjoner: nevroborreliose, syfilis, tuberkulose, sopp, cysticerkose, HTLV-1
  • Autoimmun sykdom:
  • Malign sykdom: dural carcinomatose, lymfom, meningeom. 

Kilder

Referanser

  1. Baldwin KJ, Avila JD. Diagnostic Approach to Chronic Meningitis. Neurol Clin. 2018 Nov;36(4):831-849. PMID: 30366558 PubMed
  2. Thakur KT, Wilson MR. Chronic Meningitis. Continuum (Minneap Minn). 2018 Oct;24(5, Neuroinfectious Disease):1298-1326. PMID: 30273241 PubMed
  3. Karunaratne K, Bertoni M, Balogun I, Hargroves D, Webb T. The right diagnosis but the wrong pathway? Listeria meningitis mimicking stroke. Pract Neurol. 2016 Jun;16(3):220-2 . pmid:26819187 PubMed
  4. Llewelyn JG. -from Kernig and Brudzinski to the 21st century. Pract Neurol. 2016 Aug;16(4):256-7 . pmid:27418691 PubMed
  5. Meyer C, Wynn DP, Pulst SM, Chen R, Digre K. Clinical Reasoning: A 22-year-old man with diplopia. Neurology. 2017 Aug 1;89(5):e45-e49 . pmid:28760921 PubMed
  6. Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, van Crevel R, Mai NTH, Dooley KE, Caws M, Figaji A, Savic R, Solomons R, Thwaites GE; Tuberculous Meningitis International Research Consortium. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017 Oct;13(10):581-598 . pmid: 28884751 PubMed
  7. Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 28;4:CD002244 . pmid:27121755 PubMed
  8. Donovan J, Figaji A, Imran D, Phu NH, Rohlwink U, Thwaites GE. The neurocritical care of tuberculous meningitis. Lancet Neurol. 2019 Aug;18(8):771-783. PMID: 31109897 PubMed
  9. Rosa Júnior M, de Almeida Caçador T, Biasutti C, Galvão Gonçalves AM, Gonçalves Ferreira Júnior CU. Teaching NeuroImages: Skull and dural lesions in neurosyphilis. Neurology. 2016 Sep 20;87(12):e129-30 . pmid:27647589 PubMed
  10. Rossi M, Tascini C, Carannante N, Di Caprio G, Sofia S, Iacobello C. Neurobrucellosis: diagnostic and clinical management of an atypical case. New Microbiol. 2018 Apr;41(2):165-167. Epub 2018 Jan 31.PMID: 29384559 PubMed
  11. Lin DJ, Levin SN, Albin CSW, Goodheart AE, Venna N. Clinical Reasoning: A 23-year-old woman with fever and vertical diplopia. Neurology. 2018 May 29;90(22):e2006-e2010. PMID: 29807925 PubMed
  12. Thanaviratananich S, Thanaviratananich S, Ngamjarus C. Corticosteroids for parasitic eosinophilic meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2015; 17: CD009088. pmid:25687750 PubMed
  13. van Samkar A, Brouwer MC, van der Ende A, van de Beek D. Zoonotic bacterial meningitis in human adults. Neurology. 2016 Sep 13;87(11):1171-9 . pmid:27534710 PubMed
  14. Marques IB, Marto N, Raimundo A, Gil-Gouveia R. Myelitis and Polyradiculoneuropathy With Severe Pain: Unusual Neurological Manifestations as Presenting Symptoms of Brucellosis. Neurologist. 2018 Jul;23(4):131-134. PMID: 29953037 PubMed
  15. Lueck CJ. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome: what neurologists need to know. Pract Neurol. 2019 Aug;19(4):278-281. PMID: 30890585 PubMed
  16. Street D, Sivaguru A, Sreekantam S, Mollan SP. Vogt-Koyanagi-Harada disease. Pract Neurol. 2019 Aug;19(4):364-367. PMID: 30890584 PubMed
  17. Williams T, Marta M, Giovannoni G. IgG4-related disease: a rare but treatable cause of refractory intracranial hypertension. Pract Neurol. 2016 Jun;16(3):235-9 . pmid:26657781 PubMed
  18. Choi SJ, Ho Park Y, Kim JA, Han JH, Choe G, Kim S. Pearls &amp; Oy-sters: Asymmetric meningeal involvement is a common feature of rheumatoid meningitis. Neurology. 2017 Mar 21;88(12):e108-e110 . pmid:28320928 PubMed
  19. Lubomski M, Sy J, Buckland M, Lee AS, Richards B, Thompson E, Fulham M, Breen N, Morris K, Halmagyi GM. Rheumatoid leptomeningitis presenting with an acute neuropsychiatric disorder. Pract Neurol. 2019 Feb;19(1):68-71. PMID: 30097553 PubMed
  20. Yeaney GA, Denby EL, Jahromi BS, Mangla R. Rheumatoid-associated meningitis and vasculopathy. Neurology 2015; 84: 1717-8. pmid:25901058 PubMed
  21. Roy B1, Uphoff DF2, Silverman IE2.. Rheumatoid Meningitis Presenting With Multiple Strokelike Episodes. JAMA Neurol 2015 pmid:26368353 PubMed
  22. Patel NM, Bronder J, Motta M, Morris N. Mystery Case: A 23-year-old man with headaches, confusion, and lower extremity weakness. Neurology. 2019 Apr 30;92(18):863-867. PMID: 31036572 PubMed
  23. Levraut M, Cohen M, Bresch S, Giordana C, Burel-Vandenbos F, Mondot L, Sedat J, Fontaine D, Bourg V, Martis N, Lebrun-Frenay C. Immunoglobulin G4-related hypertrophic pachymeningitis: A case-oriented review. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2019 May 7;6(4):e568. PMID: 31355304 PubMed
  24. AbdelRazek MA, Venna N, Stone JH. IgG4-related disease of the central and peripheral nervous systems. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):183-192. PMID: 29413316 PubMed
  25. Rice CM, Spencer T, Bunea G, Scolding NJ, Sloan P, Nath U. Intracranial spread of IgG4-related disease via skull base foramina. Pract Neurol. 2016 Jun;16(3):240-2 . pmid:26856357 PubMed
  26. Mageau A, Shor N, Fisselier M, Aboab J, Lecler A, Rebours C, Adle-Biassette H, Gout O, Deschamps R. Rituximab for corticosteroid-resistant relapsing IgG4-related intracranial pachymeningitis: report of two cases. Pract Neurol. 2018 Apr;18(2):159-161. PMID: 29208730 PubMed
  27. Lu LX, Della-Torre E, Stone JH, Clark SW. IgG4-related hypertrophic pachymeningitis: clinical features, diagnostic criteria, and treatment. JAMA Neurol 2014; 71: 785-93. pmid:24733677 PubMed
  28. Mehta SH, Switzer JA, Biddinger P, Rojiani AM. IgG4-related leptomeningitis: a reversible cause of rapidly progressive cognitive decline. Neurology 2014; 82: 540-2. pmid:24384648 PubMed
  29. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH.. IgG4-related disease.. Lancet 2015. PMID: 25481618 PubMed
  30. Hyun JW, Kim SH, Yoo H, Hong EK, Huh SY, Kim HJ. Steroid-resistant relapsing IgG4-related pachymeningitis treated with methotrexate. JAMA Neurol 2014; 71: 222-5. pmid:24322883 PubMed
  31. Khalil M, Ebner F, Fazekas F, Enzinger C. Neurological picture. Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis: a rare but treatable cause of headache and facial pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Mar;84(3):354-5. doi: 10.1136/jnnp-2012-303295. Epub 2012 Sep 8. No abstract available. PMID: 22960140 PubMed
  32. Yang SL, Zhu J, Lu JH, Wang ZG, Xiao YQ, Dong Q, Han X. Clinical Reasoning: A 22-year-old man with progressive bilateral visual loss. Neurology. 2020 Apr 7;94(14):625-630. doi: 10.1212/WNL.0000000000009218. Epub 2020 Mar 9. PMID: 32152129. PubMed
  33. Yelehe-Okouma M, Czmil-Garon J, Pape E, Petitpain N, Gillet P. Drug-induced aseptic meningitis: a mini-review. Fundam Clin Pharmacol. 2018 Jun;32(3):252-260. PMID: 29364542 PubMed
  34. Miller S, Mateen FJ, Aksamit AJ Jr. Herpes simplex virus 2 meningitis: a retrospective cohort study. J Neurovirol. 2013 Apr;19(2):166-71 . pmid:23494382 PubMed
  35. Long-term valacyclovir suppressive treatment after herpes simplex virus type 2 meningitis: a double-blind, randomized controlled trial.Aurelius E, Franzen-Röhl E, Glimåker M, Akre O, Grillner L, Jorup-Rönström C, Studahl M; HSV-2 Meningitis Study Group.Clin Infect Dis. 2012 May;54(9):1304-13. doi: 10.1093/cid/cis031. Epub 2012 Mar 28. Erratum in: Clin Infect Dis. 2012 Aug;55(3):478. PMID: 22460966 PubMed
  36. Nihat A, Chinthapalli K, Bridges L, Johns P, Sofat N, Moynihan B. Rheumatoid meningitis. Pract Neurol. 2016 Aug;16(4):312-4 . pmid:27029468 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.