Infeksiøs encefalitt

Les om encefalitt i akuttveileder1

Kort om

Infeksiøs encefalitt er oftest forårsaket av virus, men bakterielle infeksjoner forekommer. Det er mange mulige årsaker, og ofte finner man ikke sikker etiologi. I en prospektiv studie fant man sikker eller sannsynlig etiologisk agens hos 16%; av dem var det 69% virale, 20% bakterielle, 7% prion, 3% parasitter, 1% sopp. Ikke infeksiøs årsak (autoimmun, vaskulitt, malignitet, metbolsk) ble funnet hos 8%.2 

Årsaker

Virus Andre infeksiøse Autoimmune

Herpes simplex virus (HSV 1 og HSV2)
Varicella zoster (VZV)
Tick borne encephalitis (TBE)
Epstein Barr (EBV)
Humant herpes virus 6 (HHV 6)
Adeno, Entero, Polio, Influensa A, Morbilli, Parotitt, Rubella, HIV, Hepatitt E1,
Japanese B, West Nile, Rabies, Eastern equine encephalitis3
Ukjent etiologi (50–60 %)

Opportunistiske (immunsupprimerte)
Cytomegalo(CMV), 
JC-virus (PML)
Adenovirus
Enterovirus

Borrelia
Mycoplasma
Chlamydia
Listeria
Legionella
Tbc
Cerebral malaria
Cysticercose
Rickettsier
Sopp

Opportunistiske (immunsupprimerte)
Sopp (Candida, kryptokokker, aspergillus mm). Kan også forekomme hos immunkompetente. Les mer4.
Toxoplasmose5

Akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM)
Akutt hemorrhagisk leukoencefalitt (AHLE)

Ofte paraneoplastiske:
Limbisk encefalitt,
Anti-NMDA receptor encefalitt

Se oversiktskapittel om utredning og behandling av paraneoplastiske syndromer.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Endret bevissthet, endret personlighet, forvirring, hodepine, ev feber, nevrologiske utfall (pareser, ustøhet, afasi), epileptiske anfall, status epileptikus. Symptomene kommer ofte akutt eller subakutt, men kan også komme mer snikende. Infeksiøse encefalitter er oftest men ikke alltid ledsaget av feber og almensymptomer.6

Det er viktig å kartlegge flg7.: om pasienten nylig har hatt feber eller influensaliknende symptomer, utslett, vært på reise, kontakt med dyr, eksponering for insekter inkl flått, HIV risikofakorer, immunsupprimert pga medikamenter, nylig vaksinasjon.

 

Kriterier for å stille diagnosen encefalopati og encefalitt6

Encefalopati

  • Symptomvarighet minst 24 timer
  • Nedsatt eller endret bevissthet inkludert
    • slapphet eller
    • ekstremt irritabel eller
    • betydelig endret personlighet eller adferd og
    • ingen annen årsak funnet

Encefalitt (Infeksiøs eller autoimmun)

  • Encefalopati + to eller flere av
    • temperatur > 37.5oC
    • anfall
    • fokal nevrologiske utfall
    • celletall i CSF >5
    • karakteristiske MR eller CT funn

Utredning

Diagnostikken baseres på en kombinasjon av kliniske symptomer og funn, forhøyet celletall i CSF og evt MR funn (se over). Infeksiøs etiologi verifiseres med påvisning av infeksiøst agens med PCR eller antistoffer

  • Blodprøver:
    • Rutineanalyser ved mistanke om infeksjon (hematologi, nyrefunksjon, leverfunksjon, elektrolytter, blodsukker, CRP, evt blodkultur)
    • Antistoffer (borrelia, TBE, HSV, Enterovirus, VZV, andre virus)
    • Evt encefalittantistoffer. Les mer om autoimmun encefalitt og anti NMDA encefalitt
  • Spinalvæske: Rutineanalyser, PCR og antistoffer mot virus (se under), bakterier, sopp og parasitter. Evt encefalittantistoffer (se over).
  • MR caput: ved HSV encefalitt vil den være positiv hos opptil 100% 3-10 dager etter debut.
  • EEG: ofte uspesifikt, men kan være nyttig
Aktuelle virus prøver ved infeksiøs encefalitt8
  • Immunkompetente
    • CSF PCR: HSV 1/2, VZV, enterovirus, parechovirus (oftest barn), adenovirus, human herpesvirus 6/7 (< 30år)
    • Serologi: Hvis aktuelt: kusma, meslinger, influensa. Human herpesvirus 6/7 (< 30år), TBE, hepatitt E1,9
  • Immunsupprimerte
    • CSF PCR: som over + CMV, EBV, Human herpes virus 6/7, JC virus, lymfocytisk choriomeningitt virus, HIV, 
    • Serologi: JC virus, HIV (samtykke)
  • Utenlandsanamnese
    • CSF PCR: Som for immunkompetente. Vurder i tillegg arbovirus (japansk encefalitt, dengue, Nipah, Murray Valley, St Luis), Polio, Rabies, West Nile virus, Eastern equine encephalitis
    • Serologi: Arbovirus, Rabies, West Nile virus

Differensial diagnoser

Se oversiktsartikkel 20197.
ADEM, akutt hemorrhagisk leukoencefalopati, hemophagocytisk lymfohistiocytose syndrom7, cerebral malaria, autoimmune encefalitter, paraneoplastisk encefalitt, Bickerstaff, NMOSD, MOG-antistoff sykdom, nevrosarkoidoseCerebral vaskulitt, pseudomigrene med pleocytose, meningitt, metabolsk encefalopati, toxisk encefalopati, PRES, tumor (temporallappstumor, intravaskulært storcellelymfom), MELAS

Tidlig behandling - på klinisk mistanke

Prognosen ved både Herpes simplex encefalitt og Borreliaencefalitt er dårligere ved utsatt behandling;


Start derfor straks med (Aciclovir® (J05A B01)) 10 mg/kg iv hver 8. time (obs nyrefunksjon).
Hvis bakteriell meningitt er aktuell differensialdiagnose: Ceftriakson og ampicillin etter retningslinjene som ved bakteriell meningitt. Fortsett inntil agens er påvist eller avkreftet. Videre behandling se under. Hos immunsuprimerte må man tenke på opportunistiske infeksjoner.

Adjuvant steroidbehandling anbefales ikke rutinemessig, men kan være aktuelt ved Varicella Zoster encefalitt med vaskulopati eller Epstein Barr virus encefalitt10.

Herpes simplex encefalitt

Les mer

Varicella-Zoster encefalitt

Les mer

Enterovirus encefalitt

Enterovirus encefalitt forekommer i alle aldre og utgjør ca 5% av alle encefalitter (Upto Date). Har vanligvis et mildt forløp uten sekvele. Pasienter som er immunsupprimerte (feks pas på rituximab) kan imidlertid få et kronisk forløp, ev komplisert med myelitt, som kan være fatalt. Det er kasusitiske rapporter om effekt av kombinasjonen fluoxetin og IVIG hos pasienter med kronisk enterovirusencefalitt pga rituximab11.

Mycoplasma encefalitt

Infeksjon med Mycoplasma pneumoniae gir hoste og feber, evt med utslett, hjerteaffeksjon, leddsmerter, vaskulær sykdom (Raynaud, hjerneslag etc). Kan også gi nevrologiske sykdomsbilder: meningitt, myelitt, Guillain-Barré syndrom, perifere nevropatier, og forskjellige typer encefalitt:

  • diffus encefalitt
  • fokal, tumorliknende
  • cerebellitt
  • akutt bilateral thalamus nekrose
  • akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM)
  • akutt hemorrhagisk leukoencefalitt (AHLE)
  • Bickerstaffs hjernestamme encefalitt (oftalmoplegi, ataxi, bevissthetspåvirkning)
  • postinfeksiøs cerebellitt (ofte benignt selvbegrensende ataktisk syndrom). Effekt av plasmautskiftning i enkeltkasuistikker12.

Diagnostikk

CSF: få eller ingen celler og normalt eller høyt protein. PCR i CSF, antistoffer i serum, evt kuldeagglutininer.

Behandling

Erythromycin eller Tetracyklin i 2-3 uker

Chlamydia encefalitt

Infeksjon med Chlamydia psittaci kan gi feber, hoste (atypisk pneumoni), myalgier, hodepine, hepatomegali. Kan også gi nevrologisk symptomer: hjernenervepareser, myelitt, meningoencephalitt, epileptiske anfall, eller cerebellar ataksi.

Diagnostikk

CSF: Få eller ingen celler og normalt eller høyt protein. PCR i CSF, antistoffer i serum (IgM).

Behandling

Tetracyklin i 2-3 uker.

Rhombencefalitt

Rhombencefalitt brukes ofte synonymt med hjernestammeencefalitt. Les mer

Tick-borne encefalitt (TBE)

Les mer

PML

Les mer

Covid-19

Encefalitt ifm COVID-19 er oftest CSF PCR negativ og derfor trolig parainfeksiøs i de fleste tilfellene13. Noen få CSF PCR pos kasuistikker er beskrevet

Kilder

Referanser

  1. Tucker H, Masood Z, Chhetri SK. A confused patient with deranged liver function tests. Pract Neurol. 2020 Dec;20(6):499-501. PMID: 32487721. PubMed
  2. Beyond viruses: clinical profiles and etiologies associated with encephalitis.Glaser CA, Honarmand S, Anderson LJ, Schnurr DP, Forghani B, Cossen CK, Schuster FL, Christie LJ, Tureen JH.Clin Infect Dis. 2006 Dec 15;43(12):1565-77. Epub 2006 Nov 8.PMID: 17109290 PubMed
  3. Berlin D, Gilani AI, Grewal AK, Fowkes M. Eastern equine encephalitis. Pract Neurol. 2017 Oct;17(5):387-391 . pmid:28754695 PubMed
  4. Schwartz S, Kontoyiannis DP, Harrison T, Ruhnke M. Advances in the diagnosis and treatment of fungal infections of the CNS. Lancet Neurol. 2018 Apr;17(4):362-372. PMID: 29477506 PubMed
  5. Martin-Iguacel R, Ahlström MG, Touma M, Engsig FN, Stærke NB, Stærkind M, Obel N, Rasmussen LD. Incidence, presentation and outcome of toxoplasmosis in HIV infected in the combination antiretroviral therapy era. J Infect. 2017 Sep;75(3):263-273 . pmid: 28579301 PubMed
  6. Scott S, Chataway J, Stone J, Smith C, Davenport R. Clinicopathological case: rapid cognitive decline in an older man. Pract Neurol. 2016 Jun 1 . pmid:27252411 PubMed
  7. Toledano M, Davies NWS.. Infectious encephalitis: mimics and chameleons.. Pract Neurol. 2019; Jun;19(3):: 225-237. pmid:30878971 PubMed
  8. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, Clewley JP, Walsh AL, Morgan D, Cunningham R, Zuckerman M, Mutton KJ, Solomon T, Ward KN, Lunn MP, Irani SR, Vincent A, Brown DW, Crowcroft NS; UK Health Protection Agency (HPA) Aetiology of Encephalitis Study Group. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis 2010; 10: 835-44. PMID: 20952256 PubMed
  9. Mclean BN, Gulliver J, Dalton HR. Hepatitis E virus and neurological disorders. Pract Neurol. 2017 Aug;17(4):282-288 Review. pmid:28647707 PubMed
  10. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):303-27. doi: 10.1086/589747. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, Hartman BJ, Kaplan SL, Scheld WM, Whitley RJ; Infectious Diseases Society of America. PMID: 23861361 PubMed
  11. Sham L1, Bitnun A2, Branson H2, Hazrati LN2, Dell SD2, Yeung RSM2, Johnstone J2, Yeh EA2. Treatment of rituximab-associated chronic CNS enterovirus using IVIg and fluoxetine. Neurology. 2019; May 7;92(19):: 916-918. pmid:30944242 PubMed
  12. Monforte M, Reale G, Masullo C, Rossini PM, Tasca G. Rinsing after spinning: plasmapheresis in EBV-related post-infectious cerebellitis. J Neurol. 2017 Mar;264(3):576-577 . pmid:28054127 PubMed
  13. Pilotto A, Masciocchi S, Volonghi I, Crabbio M, Magni E, De Giuli V, Caprioli F, Rifino N, Sessa M, Gennuso M, Cotelli MS, Turla M, Balducci U, Mariotto S, Ferrari S, Ciccone A, Fiacco F, Imarisio A, Risi B, Benussi A, Premi E, Focà E, Caccuri F, Leonardi M, Gasparotti R, Castelli F, Zanusso G, Pezzini A, Padovani A; ENCOVID Study Group. Clinical presentation and outcomes of SARS-CoV-2 related encephalitis: the ENCOVID multicentre study. J Infect Dis. 2020 Sep 28:jiaa609. PMID: 32986824 PubMed
  14. Jubelt B, Mihai C, Li TM, Veerapaneni P. Rhombencephalitis / brainstem encephalitis. Curr Neurol Neurosci Rep 2011; 11: 543-52. PMID: 21956758 PubMed
  15. Cleaver J, James R, Rice CM. Rhomboencephalitis. Pract Neurol. 2020 Dec 8:practneurol-2020-002680. doi: 10.1136/practneurol-2020-002680. Epub ahead of print. PMID: 33293366. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Chantal Tallaksen, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.