Insomni

Teksten er hentet fra læreboken Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen (red.: Leif Gjerstad, Eirik Helseth, Terje Rootwelt), kapittel om søvn sykdommer av Bjørn Bjorvatn og Ståle Pallesen1.

Kort om

Insomni defineres som vansker med å sovne eller å opprettholde søvn som resulterer i nedsatt funksjon på dagtid. Symptomene er innsovningsvansker, urolig nattesøvn eller tidlig morgenoppvåkning, til tross for at betingelsene for god søvn er til stede. Svekket dagtidsfungering gir seg utslag i form av redusert kognitiv eller sosial fungering, irritabilitet, fysisk ubehag og/eller økt bekymring omkring søvnen. Forekomsten av kronisk insomni (plager i >3 måneder) er økende, og i en ny studie fra Norge innfridde 20 % av voksne de diagnostiske kriteriene (DSM-5).

Diagnostikk

Diagnosen stilles utelukkende basert på pasientens subjektive rapportering av nattesøvnen og dagtidsfungering. Det finnes ingen entydig operasjonalisering når det gjelder symptomtrykk for diagnosestilling. I mange sammenhenger defineres insomni likevel som innsovningstid på mer enn 30 minutter, oppvåkninger om natten på totalt mer enn 30 minutter, og endelig morgenoppvåkning mer enn 30 minutter tidligere enn ønsket. Symptomene må være til stede minst tre dager i uken for at diagnosen skal stilles, og diagnosen kronisk insomni forutsetter av plagene har vart i minst 3 måneder.

Insomni har tradisjonelt blitt klassifisert som enten primær (ukjent årsak) eller sekundær (kjent årsak). Basert på denne klassifikasjonen har behandling av sekundær insomni typisk vært rettet mot den mulige underliggende årsaken. I den senere tid har imidlertid insomni blitt anerkjent som en selvstendig sykdom, og det anbefales nå å bruke begrepet komorbid insomni fremfor sekundær insomni. Hvis en pasient har insomni og f.eks. depresjon, anbefales det nå å behandle begge lidelsene.

For å kartlegge søvnen er det nyttig å be pasienten føre en søvndagbok (se eksempel på www.sovno.no). En slik dagbok kan gi et godt bilde av pasientens subjektive søvn, og kan være til god hjelp i behandlingen. Søvneffektiviteten [(total søvnlengde/tid i seng) x 100 %] regnes ut basert på opplysningene i søvndagboken. Søvneffektivitet over 85 % regnes som normalt. Det er godt samsvar mellom opplevd bedre søvn og en økning i søvneffektivitet. Det er ikke nødvendig med objektive søvnregistreringer, verken for diagnostikk eller for å vurdere behandlingseffekten.

Behandling

Ikke-medikamentell behandling

På grunn av begrensningene som medikamentell behandling av kronisk insomni innebærer – som f.eks. toleranseutvikling, avhengighetsproblematikk og andre bivirkninger, anbefales ikke-medikamentelle behandlingsmetoder.

Kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi)

er førstevalget. Også ved komorbid insomni anbefales slik behandling sammen med spesifikk behandling av den komorbide tilstanden. CBTi består primært av stimuluskontroll, søvnrestriksjon, avspenningsøvelser og kognitive teknikker. Søvnhygiene, eller gode leveregler for søvn, hører også til blant de ikke-medikamentelle behandlingsmetodene. En liste med slike råd ligger på www.sovno.no. Selv om søvnhygieneråd som regel ikke alene er nok til å løse et søvnproblem, bidrar de ofte til den samlete terapeutiske effekten. Å dele ut et ark med generelle søvnhygieneråd er imidlertid ikke nok. For at slik rådgivning skal oppleves relevant for pasienten, må rådene skreddersys og tilpasses forhold som er avdekket i sykehistorien.

Stimuluskontroll

går ut på å korrigere uheldig søvnatferd, avlære negative lærte assosiasjoner til seng/soverom og å lære på nytt å assosiere seng/soverom med søvn og avslapning. Pasienten får et sett med instruksjoner som må følges nøyaktig. Det understrekes at sengen skal brukes kun til søvn (sex er eneste unntak). Får ikke pasienten sove, skal han stå opp, gå ut av soverommet og ikke returnere til sengen før han igjen er søvnig. Tidspunktet for å stå opp om morgenen legges til et forhåndsbestemt klokkeslett, og skal ikke justeres etter hvor mye søvn pasienten reelt får hver natt. Denne behandlingsformen krever en motivert pasient som klarer å følge instruksjonene. Metoden kan sammenfattes i følgende instruksjoner:

  • Gå til sengs først når du er søvnig (lær forskjellen på tretthet og søvnighet).
  • Hvis du ikke sovner i løpet av kort tid (innen 15–30 minutter), skal du stå opp, gå ut av soverommet og gjøre noe avslappende til du igjen blir søvnig. Dette gjelder også ved oppvåkninger om natten. Dette punktet gjentas så ofte som nødvendig natten igjennom.
  • Stå opp til samme tid hver dag, uavhengig av antall timer med søvn.
  • Sengen/soverommet brukes kun til søvn og sex. Ikke les, spis, se tv, etc. i sengen.
  • Ikke sov på dagtid.

Stimuluskontroll kan forårsake økt søvnunderskudd de første 1–2 ukene, før bedring inntrer. Pasienten må forberedes på dette, og nøye oppfølgning er nødvendig. For de fleste vil metoden kreve 5–6 konsultasjoner med 1–2 ukers mellomrom.

Søvnrestriksjon

tar sikte på å redusere tiden som er tillatt for opphold i sengen, til den tiden pasienten i snitt reelt sover før behandlingsstart. Mange pasienter med insomni kompenserer dårlig søvn med å tilbringe lang tid i sengen, i håp om å få sove eller i alle fall få noe hvile. Det er derfor ikke uvanlig at pasienter med rundt fem timers nattesøvn ligger i sengen i 9–10 timer. Dette opprettholder søvnvanskene. Legen kan benytte 1–2 ukers søvndagbok til å regne ut hvor lang tid vedkommende gjennomsnittlig sover. Tiden i sengen bør aldri reduseres til mindre enn fem timer per natt, uavhengig av pasientens søvnlengde. Hvis utregnet søvnlengde per natt er 5,5 timer, begrenses pasientens tid i sengen til maksimum 5,5 timer. Sammen med pasienten fastsettes tidspunktene for når vedkommende skal legge seg og stå opp. Dersom pasienten skal stå opp klokken 07, kan han/hun tidligst legge seg klokken 01.30. Tiden pasienten får oppholde seg i sengen, justeres deretter hver uke basert på endringer i søvneffektiviteten (målt ved hjelp av søvndagbok). Er søvneffektiviteten over 80–85 %, økes tillatt tid i sengen med 15 minutter (legge seg klokken 01.15) for kommende uke. Hvis søvneffektiviteten er lavere, anbefales det å fortsette uendret. Ofte forverres søvnen initialt, før bedring inntrer, og pasienten må forberedes på dette. Ifølge kunnskapsoppsummeringer er stimuluskontroll og søvnrestriksjon de mest effektive behandlingsformene ved kronisk insomni. Rundt 80 % av pasientene rapporterer om bedre søvn etter avsluttet behandling. Behandlingseffekten vedvarer hos de fleste. Både stimuluskontroll og søvnrestriksjon er krevende for pasienten. Det kan være vanskelig å gjennomføre slike behandlingsopplegg hos pasienter som bruker hypnotika med god subjektiv effekt, og som ikke er motivert for noe annet.

Avspenningsøvelser

kan også inngå i CBTi. Dette innebærer ulike typer øvelser (som muskelavspenning, meditasjon osv.) som bidrar til å redusere mental, somatisk og emosjonell aktivering. Det anbefales at pasienten trener på en slik metode og blir fortrolig med den før den benyttes inn mot sovesituasjonen.

Kognitive teknikker

er ofte nyttige supplement ved behandling av insomni. Mange med insomni har et sett av negative tanker som kan bidra til å opprettholde søvnproblemene. Pasienten kan for eksempel være redd for å bli gal av mangel på søvn, eller tro at man har mistet evnen til å sove, eller tenke at «nå må jeg sove, ellers blir morgendagen en katastrofe». Slike automatiske tanker gir ofte økt aktivering og prestasjonsangst. Sentralt i terapien er å hjelpe pasienten å kartlegge omfanget av og innholdet i slike automatiske tanker, og deretter utfordre og erstatte dem med mer realistiske oppfatninger og tanker om egen søvn.

Medikamentell behandling

De fleste med kronisk insomni blir behandlet med medikamenter, til tross for at hypnotika kun har indikasjonen kortvarige eller forbigående søvnvansker. Ved kortvarige/akutte søvnplager regnes hypnotika som trygg og god behandling, med få bivirkninger. Langvarig bruk bør imidlertid unngås – av flere grunner. Én viktig grunn er at effekten vanligvis taper seg etter noen ukers bruk. Hypnotika kan gi avhengighet og en del hypnotika kan misbrukes. Noen pasienter opplever «hangover», noe som øker risikoen for uhell/skader. Til tross for dette bruker mange pasienter sovemidler i årevis, angivelig med en viss subjektiv effekt. Mer forskning er nødvendig for å finne ut om noen kan ha nytte av langtidsbehandling, og hvilke farer som er knyttet til slik bruk.

Ved valg av sovemedisin er det viktig å se på hvilket problem pasienten har. Hvis problemet er tidlig oppvåkning om morgenen, er det viktig å velge et preparat som har tilstrekkelig lang virketid, da et sovemiddel med kort virketid er dårligere egnet. Ved all medikamentell søvnbehandling bør man som hovedregel benytte lavest mulig effektive dose i kortest mulig tid. Ved langvarig bruk av sovemedisiner bør man forsøke gradvis å seponere. CBTi kan med hell benyttes under nedtrappingen kombinert med en klar nedtrappingsplan. CBTi øker søvntrykket, noe som gjør innsovningen lettere, til tross for reduksjon i hypnotikadosen. En norsk selvhjelpsbok med fokus på CBTi («Bedre Søvn», Fagbokforlaget) er vist å redusere andelen som brukte sovemidler i en randomisert kontrollert undersøkelse.

Benzodiazepinliknende preparater (z-hypnotika) og benzodiazepiner har liknende virkningsmekanisme og relativt lik effekt, og utøver sin virkning via de samme GABA-reseptorene. De to mest kjente z-hypnotika er zopiklon og zolpidem. Disse er heller ikke ideelle hypnotika, men har god hypnotisk effekt, gir liten tendens til «hangover» og mangler angstdempende effekt. På grunn av bivirkningsprofilen bør slike nyere hypnotika foretrekkes, hvis medikamentell behandling er indisert. Siden halveringstiden er relativt kort, gir de som regel suboptimal effekt ved tidlig morgenoppvåkning. Velges sovemidler, skal behandlingen i prinsippet være intermitterende.

Antidepressiver med sedativ effekt er indisert hos pasienter som samtidig er deprimerte. Spesielt mianserin, mirtazapin og trisykliske antidepressiver er godt egnet. Lave doser anbefales, f.eks. mianserin 2,5–10 mg eller mirtazapin 7,5 mg om kvelden, for å unngå «hangover» og andre bivirkninger. Mange selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) kan forstyrre nattesøvnen, og bør derfor ikke gis om kvelden.

Antihistaminer med sederende effekt har lenge vært vanlig å gi i klinisk praksis. Det er imidlertid en ulempe at den sederende effekten ofte henger i neste dag, med redusert konsentrasjon og redusert oppmerksomhet som konsekvens. Jeg vil derfor anbefale å være restriktiv til bruk av antihistaminer ved insomni.

Antipsykotika (f.eks. kvetiapin og levomepromazin) benyttes også av og til som sovemedisin på grunn av den sederende virkningen. Dersom primærindikasjon for antipsykotika ikke foreligger, frarådes dette på grunn av bivirkningsprofilen til disse preparatene.

Melatonin er et hormon som utskilles fra epifysen. Utskillelsen er klart høyest om natten. Egenproduksjonen reduseres med alder. I Norge er melatonin reseptbelagt og finnes i to varianter, en uten og en med depotfunksjon. Melatonin uten depotfunksjon (halveringstid 30–60 minutter) fås på registreringsfritak og benyttes i hovedsak ved døgnrytmelidelser. Depot-melatonin (circadin) er tilgjengelig på vanlig hvit resept i Norge med indikasjon insomni hos personer 55 år eller eldre. Halveringstiden er 3,5–4 timer. Melatonin-preparater er ikke vanedannende, og det er rapportert få bivirkninger. Ikke alle synes melatonin har effekt.

Prognose

Insomni er en kronisk lidelse, men mange pasienter responderer så pass bra på behandling at de fungerer relativt normalt. Det er imidlertid fare for recidiv, og pasientene bør følge god søvnhygiene for å forebygge nye episoder.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Kilder

 

Referanser

  1. Bjorvatn B Pallesen S. Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen. Drammen Norway: Vett & Viten, 2014.
  2. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3. utg. Darian, IL; 2014.
  3. Bjorvatn B, Fiske E, Pallesen S.. A self-help book is better than sleep hygiene advice for insomnia: a randomized controlled comparative study.. Scand J Psychol 2011; Dec;52(6): 580-5. pmid:21790620 PubMed
  4. Riemann D1, Baglioni C1, Bassetti C2, Bjorvatn B3, Dolenc Groselj L4, Ellis JG5, Espie CA6, Garcia-Borreguero D7, Gjerstad M8, Gonçalves M9, Hertenstein E1, Jansson-Fröjmark M10, Jennum PJ11, Leger D12, Nissen C1,2,13, Parrino L14, Paunio T15, Pevernagie D16, Verbraecken J17, Weeß HG18, Wichniak A19, Zavalko I20, Arnardottir ES21, Deleanu OC22, Strazisar B23, Zoetmulder M24, Spiegelhalder K1.. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia.. J Sleep Res. 2017; Dec;26(6): 675-700. pmid:28875581 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Bjørn Bjorvatn, spesialist i søvnsykdommer. professor PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.