Hypofyse adenom

Kort om

Hypofyseadenomene utgjør 8–10 % av intrakraniale svulster. De kan presentere seg med synsfeltsutfall, hormonforstyrrelser (amenorre, infertilitet, akromegali) og hodepine, og en del oppdages tilfeldig.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

  • Synsproblemer (pga trykk på chiasma som ligger over og foran hypofysen): bitemporal hemianopsia. bitemporale skotomer, asymmetrisk visustap, tåkesyn. Diplopi pga trykk på andre hjernenerver som går i sinus cavernosus (III, IV, VI) og affeksjon av øvre trigeminusgrener kan forekomme ved vekst til sidene.
  • Økt hormonproduksjon:
    • økt prolaktin (prolaktinom) kan gi amenorre, infertilitet, og galactorre hos kvinner men er oftest asymptomatisk hos menn, evt impotens.
    • økt veksthormon kan gi akromegali
    • økt ACTH og kortisol kan gi Cushing sykdom med hirsutisme, striae, hypertension, hypokalemia, akne, central fedme, muskelsvakhet, og psykose.
  • Hypofysesvikt: pga kompresjon, gir tretthet, nedsatt libido.
  • Hypofyse apoplexi: en uvanlig presentasjon med akutt hodepine, synstap, diplopi, endret bevissthet, og ofte CSF funn (blod, pleocytose) pga hemorrhagisk infarkt med masseeffekt. Potensielt livstruende tilstand som må behandles raskt (les mer).
  • Hodepine: vanlig ved makroademoner; klasehodepine og andre hodepinetyper.
  • Andre sjeldne: autonom dysregulering pga hypotalamusaffeksjon - hypotermi, diabetes insipidus, somnolens, hydrocefalus, CSF rhinorre, epiletiske anfall.

Utredning

  • MR av hypofysen
  • Synsundersøkelse
  • Hormonmåling i serum: prolaktin, veksthormon (IGF-1), ACTH, morgen-cortisol,  LH, FSH, THS, T4 
  • Cortisol i døgnurin

Differensialdiagnoser

  • Andre tumores i relasjon til sella: kraniofaryngeom, germinalcelletumor, meningeom, hypothalamisk gliom
  • Rathkes cyste, dermoid og epidermoid cyste
  • Empty sella syndrom
  • Karotisaneurisme
  • Pituitær metastase (kan være vanskelig å skille på MR, men er ofte assosiert med diabetes insipidus), lymfom, teratom
  • Pituitær abscess
  • Lymfocytær hypofysitt, en inflammatorisk sykdom særlig hos kvinner postpartum
  • Sarcoidose, Wegener granulomatose

Klassifisering

Etter hormonproduksjon:
- ikke-hormonproduserende (20–25 %)
- prolaktinproduserende (prolaktinom) (25–30 %)
- veksthormonproduserende
- ACTH produserende
- prolaktin- og veksthormonproduserende
- gonadotropinproduserende (FSH og LH)
- TSH-produserende (svært sjelden)

Etter størrelse:
- Mikroadenom (<10mm)
- Makroadenom (≥10mm)

Etter histologi - 2017 WHO klassifisering1

- Basert på mmunhistokjemi og malignitetsmarkører: Pituitary adenoma, Somatotroph adenoma, Lactotroph adenoma, Thyrotroph adenoma, Corticotroph adenoma, Gonadotroph adenoma, Null cell adenoma, Plurihormonal and double adenoma, Pituitary carcinoma, Pituitary blastoma 

- Omkring 10% lokalt invasive. Infiltrasjonen skjer først og fremst i veggene i sella turcica (sinus cavernosus). Metastaserende hypofysecarcinom er ekstremt sjelden.

Behandling

Målet er å avlaste synsnerver/chiasma, redusere hormonoverproduksjon og bevare hypofysefunksjonen. Individuell tilnærming pga sykdommen heterogenisitet.

Medikamentell behandling

Prolaktinomer behandles medikamentelt2 (også hvis synsnerveaffeksjon) med dopamin agonist feks carbagolin (Dostinex® (G02C B03)) som hindrer syntese av prolaktin og gir rask skrumping av adenomet hos de aller fleste. Henvis til endokrinolog for oppfølging. Kirurgi hvis utilstrekkelig effekt.

Gigant prolaktinom er sjeldne (2-3% av alle prolaktinomer) og defineres som størrelse over 40  mm, betydelig ekstrasellulær utbredelse, veldig høyt prolaktinnivå (vanligvis > 1000  μg/l), og ikke samtidig forhøyet VH eller ACTH. Behandles som vanlige prolaktinomer, men stråling og temozolomid kan være nyttig adjuvant behandling hos noen få pasienter3.

Operasjon - transsphenoidal reseksjon

De fleste hypofysesvulster kan opereres med transsphenoidal tilgang gjennom nesen. Unntaksvis må de største svulstene opereres med kraniotomi og subfrontal tilgang for å redde syn.

  • Indikasjoner:
    • Svulster (unntatt prolaktinomer) som løfter og komprimerer synsapparatet.
    • Hormonproduserende svulster (unntatt prolaktinomer)
    • Prolaktinomer som ikke skrumper ved medikamentell behandling
  • Om inngrepet: Foregår i narkose. Svulstens konsistens og utbredelse ut over sella tursica (hypofysegropen) har betydning for hvor mye av svulsten som kan fjernes. Svulstkapselen blir satt igjen for å hindre spinalvæske lekkasje. Pasientene ligger på avdelingen i 2 dager etter operasjon, før overflytning til lokalsykehuset. Dersom hypofysefunksjonen er normal før operasjonen er det relativt sjelden at pasienten får hypofysesvikt som følge av inngrepet.
  • Komplikasjoner er sjeldne: cerebrospinalvæske lekkasje fra nese/svelg, diabetes insipidus, hyponatremi, blødning, synsnerveskade, infeksjon (meningitt).
  • Kontroller gjøres ved endokrinologisk avdeling etter 3 måneder, omfatter hormonundersøkelse, synsundersøkelse og MR. Endokrinologisk avdeling følger pasienten videre. Omkring 20 % får gjenvekst av svulsten og trenger ny operasjon. Pasienter som blir operert gjentatte ganger vil bli vurdert for strålebehandling.

Strålebehandling

Strålebehandling (evt strålekniv) kan være aktuelt som tilleggsbehandling etter inkomplett kirurgi, tumor residiv, eller manglende effekt av medisinsk behandling4.

Observasjon

Asymptomatiske mikroprolaktinomer og andre mikroadenomer trenger ingen behandling, og langtidsoppfølging viser at progresjon er uvanlig2. Noen anbefaler kontroll CT/MR etter 2 år.

Fra Up to Date.
For pasienter med tilfeldig påvist hypofyseincidentalom <10 mm:

  • mål kun serumprolaktin hvis ikke klinisk mistanke om hormonforstyrrelse
  • 2-4 mm- ikke flere bilder
  • 5-9 mm - MR årlig i to år, hvis stabilt i denne perioden, kan kontrollhyppigheten reduseres.

For pasienter med hypofyselesjoner ≥10 mm uten nevrologiske symptomer eller hormonforstyrrelser anbefales hormontesting, synstesting og MR av hypofyse etter 6 og 12 mnd og siden årlig i flere år.

Pasientinformasjon

Om hypofysesykdommer

Kilder

Medlink, Oncolex

Referanser

  1. Inoshita N1,2, Nishioka H3,4.. The 2017 WHO classification of pituitary adenoma: overview and comments. Brain Tumor Pathol. 2018. pmid: 29687298 PubMed
  2. Cook, DM. Long-term management of prolactinomas-use of long-acting dopamine agonists. Rev Endocr Metab Disord 2005;6:15-21. PMID: 15711910 PubMed
  3. Maiter D, Delgrange E. Therapy of endocrine disease: the challenges in managing giant prolactinomas. Eur J Endocrinol 2014; 170: R213-27. pmid:24536090 PubMed
  4. Ding D, Starke RM, Sheehan JP. Treatment paradigms for pituitary adenomas: defining the roles of radiosurgery and radiation therapy. J Neurooncol. 2013. pmid:24122025 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.