Metastaser i CNS

Link til pasientinfo om hjernemetastaser
Se helsedirektoratets sider om pakkeforløp for kreft inkl hjernekreft. Her finnes både pasientinformasjon, diagnoseveiledere og forløpstider.

Kort om

Hjerne metastaser fra systemisk cancer er opptil 10 x vanligere enn primære hjernetumores, og 20 - 40% av alle med kreft vil utvikle hjernemetastaser. De fleste er lokalisert i hemisfærene, 10-15% i cerebellum og 1-3% i hjernestammen. Tilstanden har sterk negativ effekt på pasientens livskvalitet og levetid, og håndteres best med multidisiplinær tilnærming1.
Ekstradurale intraspinale metastaser utvikles hos omlag 2-3% av alle med kreft, og må alltid tas i betraktning ved ryggsmerter hos kreftpasienter. Intramedullære metastaser er svært sjelden.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Hjernemetastaser: Klinisk presentasjon avhenger av størrelse, lokalisasjon, og antall metastaser. De fleste har en kombinasjon av "generelle" symptomer (hodepine, endret mental status) og "fokale" symptomer og tegn (pareser, ustøhet, klossethet, afasi, parestesier, nummenhet). Ca 15% presenterer seg med epileptiske anfall, og 10% får det etterhvert. Et mindretall presenterer seg med akutte sykdomsbilder forårsaket av blødning (særlig choriocarcinom og melanom) eller plutselig ekspansjon av metastaser.
Ca 25% har solitære, mens 75% har multiple metastaser.

Ryggmetastaser: Opp till 96% har smerter, andre symptomer er pareser, sensoriske utfall, og inkontinens. Les mer om tverssnittslesjoner og myelopati

Leptomeningeal metastasering: Insidensen av leptomeningeal metatasering er økende. Kliniske tegn er hodepine, meningisme, fokale nevrologiske utfall og spesielt hjernenerveutfall, endret bevissthetsnivå og radikulære utfall. Pasientene har oftest utbredt systemisk sykdom. Melanom, cancer mamma og SCLC er de vanligste tilgrunnliggende primærtumorene2.

Supplerende undersøkelser

  • MR caput: for å kartlegge antall hjernemetastaser, omfang og differensialdiagnostikk. På MR er hjernemetastasene som regel runde, velavgrensede, homogent utseende, kontrastoppladende og omgitt av et kraftig ødem. MR bør gjøres med tynne snitt (1-1,5 mm) og med kontrast for å detektere mikrometastaser. Det bør gjøres både T1- og T2-vektede bilder som et minimum. CT med og uten kontrast for deteksjon av metastaser i hjernen brukes kun unntaksvis og ved absolutt kontraindikasjon mot MR.
  • Cancer screening: identifisere og kartlegge primærtumor og systemisk sykdomsutbredelse. Sykdomsutbredelse har stor betydning for valg av behandlingsstrategi for hjernemetastasen. I prinsippet kan alle cancere spres til hjernen men de vanligste er lunge, mamma, melanom, nyre, og kolon/rektum. Melanom har den høyeste tendensen til å metastasere til hjernen3. Helkropps PET er aktuelt dersom ikke andre undersøkelser påviser primærtumor, og spesielt der hjernemetastasen ikke er tilgjengelig for biopsi eller reseksjon
  • Biopsi: Kan være aktuelt hvis MR ikke er avklarende.
  • MR medulla: Ved mistanke om spinale metastaser. Ta bilde av hele spinalavsnittet for å avdekke både symptomatiske og asymptomatiske metastaser. Inkluder conus ved spørsmål om leptomeningeal metastasering.
  • Spinalvæskeanalyse: ved mistanke om leptomeningeal metastasering. Cytologi må tas, men gjentatte undersøkelser kan være nødvendig for å påvise maligne celler.

Behandling av hjernemetastaser

Behandling består av total hjernebestråling, kirurgi, stereotaktisk bestråling, og symptomatisk behandling med steroider og evt antiepileptika. Valg avhenger av grunnsykdom, symptomer, generell tilstand, og metastasenes antall og lokalisasjon.
Diskuter/henvis til onkolog.

Behandling som avhenger av antall hjernemetastaser (bestråling og kirurgi)

Multiple hjernemetastaser

Total hjernebestråling (se oncolex for nærmere beskrivelse) gir forlenget levetid til gjennomsnittlig 3-6 mnd. For pasienter med langt framskreden sykdom og dårlig almentilstand kan imidlertid gevinsten være liten4. En studie viste at ved inoperable hjernemetastaser fra ikke-småcellet lungekreft ga ikke total hjernebestråling tilleggsgevinst i forhold symptomatisk behandling og steroider med tanke på overlevelse og livskvalitet, ihvertfall ikke hos eldre pasienter5.

Stereotaktisk strålebehandling er et godt alternativ til helhjernebestråling, og gir like god helsegevinst bedømt per gjenværende levetid – uten å gi like omfattende langtidsbivirkninger som helhjernebestråling (mindre kognitive bivirkninger, bedre livskvalitet6) . Stereotaktisk strålebehandling er oftest også mulig å gi som enkeltfraksjonert eller hypofraksjonert behandling (1-3 dager), mot typisk 10 dagers behandling hvis helhjernebestråling (3 Gy x 10 arbeidsdager = 2 ukers behandling). Stereotaktisk strålebehandling bør vurderes hvis det samlede tumorvolum er < 20 cm3 og antallet metastaser er < 10. I praksis og som tommelfingerregel kan metastaser med diameter opp til 3 cm (= 14,1 cm3 hvis kulerund) behandles stereotaktisk, men lokalisasjon og nærhet til kritiske strukturer er også avgjørende. Onkolog og/eller nevrokirurg kan vurdere dette. Gitt fordelaktig kognitiv bivirkningsprofil og bedret livskvalitet er det en trend at flere og flere pasienter med metastaser til hjernen behandles med stereotaksi (fremfor helhjernebestråling).

Solitær hjernemetastase

Kirurgisk reseksjon7 kombinert med hel hjernebestråling eller stereotaktisk stråling av reseksjonshulen, eller stereotaktisk bestråling alene8 (lineær akselerator eller gammakniv, se oncolex for nærmere beskrivelse) hvis utilgjengelig for operasjon. Slik behandling gir forlenget levetid til gjennomsnittlig 9-14 mnd. Hel hjernebestråling i tillegg til sterotaktisk bestråling gir ingen tilleggsgevinst4. Hel hjernebestråling har skadelig effekt på hjernen og gir nevrokognitive utfall9

Begrenset antall hjerne metastaser 

Se over. Behandling med stereotaktisk bestråling10 (lineær akselerator eller gammakniv, se oncolex for nærmere beskrivelse) eller total hjernebestråling. Hel hjernebestråling har skadelig effekt på hjernen og gir nevrokognitive utfall9.

For vurdering av stereotaktisk strålebehandling trenger onkolog/nevrokirurg oppdatert MR (se over) og beskrivelse av grunnsykdom, behandlingsmål/-nivå, symptomer og generell tilstand/funksjonsnivå (f.eks. ECOG). Stereotaktisk strålebehandling forutsetter videre kontroller/oppfølging med MR-undersøkelser, ettersom opptil 50 % av disse pasientene får nye metastaser til hjernen.

Kjemoterapi

Rutinemessig bruk av kjemoterapi i tillegg til strålebehandling for hjernemetastaser anbefales ikke11. Kjemoterapi kan være aktuelt ved enkelte cancerformer, som non-SCLC og mammacancer, mulig effekt ved andre tumortyper kan ikke utelukkes. Effekten av immunterapi ved hjernemetastaser generelt er usikker, men kan være aktuelt, spesielt ved malignt melanom12.
Ny fase II studie (begrenset dokumentasjon) viste mulig effekt av kombinasjonen helhjernebestråling pluss "3-D conformal boost irradiation" pluss topotecan kjemoterapi ved metastaser fra lungecancer.
Intratekal kjemoterapi kan være aktuelt ved leptomeningeal metastasering, men effekten er usikker2.

Symptomlindrende behandling

Steroider (glukokortikoider): bør gis til alle med symptomgivende metastaser, virker ved å redusere ødem i hjernevevet. Vanlig brukt er solumedrol (Medrol® (H02A B04), evt dexametason. Dosering er avhengig av alvorlighetsgrad av de nevrologiske symptomene og skal alltid forsøkes trappet ned til laveste dose som gir effektiv symptomlindring. Les mer

Antiepileptisk behandling: prinsippene for valg av medikament er som ved andre typer fokal epilepsi, se link til kapittel om epilepsi. Det kan være fornuftig å velge medikament med lite interaksjonsproblemer, feks levetirazetam (Keppra® (N03A X14)) .

Behandling av spinale metastaser

Gi umiddelbart steroider iv i fulldose, behandle smerte, urinretensjon/inkontinens og obstipasjon, tromboseprofylakse. Kontakt ortoped for vurdering av kirurgi og om det foreligger ustabile patologiske frakturer. Alternativet er konvensjonell stråleterapi, evt stereotaktisk radioterapi. Behandling av spinale metastaser med truende tverrsnittslesjon er en øyeblikkelig hjelp situasjon. Behandling av systemisk cancer kan være aktuelt. Målene med behandling er å beholde nevrologisk funksjon og forhindre ytterligere utfall, gi god smertebehandling og opprettholde livskvalitet. For detaljer se akuttveileder og oncolex13.

Prognose

Prognosen ved hjernemetastaser avhenger av histologisk type, grunnsykdommens utbredelse, nevrologisk funksjonsstatus og antall hjernemetastaser. 

- Uten tumorrettet behandling (strålebehandling og kirurgi) er gj.sn. levetid ca 1 mnd14, ved bruk av steroider øker den til ca 2 mnd.
- Total hjernebestråling øker gj.sn. levetid til 3-6 mnd14.
- Kirurgi og total hjernebestråling, evt stereotaktisk bestråling for en enkelt metastase gir gj.sn. levetid på 9-14 mnd14.
Gode prognostiske faktorer: lav alder (<65), lavt antall hjernemetastaser, høy Karnofsky skår, ingen ekstrakranielle metastaser15.
En liten andel har lang overlevelse (2,5% levde >5 år i en serie16).

Viktigste prognostiske faktor ved spinale metastaser er nevrologisk funksjonsnivå ved behandlingsstart.

Pasienter med leptomeningeal metastasering har en svært alvorlig prognose, vanligvis er median overlevelse på kun få måneder2.

Oppfølging

Ingen etablerte retningslinjer for oppfølging av symptomfattige pasienter.

Etter behandling med stråler/kirurgi/stereotaktisk bestråling kan det være fornuftig med kontroll MR etter 2-3 mnd og hver 4.mnd første året, deretter avh. av klinisk tilstand.

Pasientene har vanligvis et forløp i organspesifikk avdeling, avhengig av primærtumor.

Kilder

Referanser

  1. Lu-Emerson C, Eichler AF.Brain metastases.Continuum (Minneap Minn). 2012 Apr;18(2):295-311. Review.PMID:22810128 PubMed
  2. Le Rhun E, Preusser M, van den Bent M, et al. How we treat patients with leptomeningeal metastases. ESMO Open 2019;4:e000507. doi: 10.1136/esmoopen-2019-000507 DOI
  3. Johnson JD, Young B. Demographics of brain metastasis. Neurosurg Clin N Am 1996;7:337–44. PMID:8823767 PubMed
  4. Tsao MN, Lloyd N, Wong RK, Chow E, Rakovitch E, Laperriere N, Xu W, Sahgal A.Whole brain radiotherapy for the treatment of newly diagnosed multiple brain metastases.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD003869. Review.PMID:22513917 PubMed
  5. Mulvenna P, Nankivell M, Barton R, Faivre-Finn C, Wilson P, McColl E, Moore B, Brisbane I, Ardron D, Holt T, Morgan S, Lee C, Waite K, Bayman N, Pugh C, Sydes B, Stephens R, Parmar MK, Langley RE. Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):2004-2014 . pmid:27604504 PubMed
  6. Tsao MN, Xu W, Wong RKS, Lloyd N, Laperriere N, Sahgal A, Rakovitch E, Chow E. Whole brain radiotherapy for the treatment of newly diagnosed multiple brain metastases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 1. Art. No.: CD003869. DOI: 10.1002/14651858.CD003869. DOI
  7. Sankey EW, Tsvankin V, Grabowski MM, Nayar G, Batich KA, Risman A, Champion CD, Salama AKS, Goodwin CR, Fecci PE. Operative and peri-operative considerations in the management of brain metastasis. Cancer Med. 2019 Sep 30. PMID: 31568689 PubMed
  8. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM et al. Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone orcombined with neurosurgery? Ann Neurol 1993;33:583–90. PMID: 8498838 PubMed
  9. McDuff SG, Taich ZJ, Lawson JD, Sanghvi P, Wong ET, Barker FG 2nd, Hochberg FH, Loeffler JS, Warnke PC, Murphy KT, Mundt AJ, Carter BS, McDonald CR, Chen CC. Neurocognitive assessment following whole brain radiation therapy and radiosurgery for patients with cerebral metastases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 1384-91. pmid:23715918 PubMed
  10. Linskey ME, Andrews DW, Asher AL et al. The role of stereotactic radiosurgery in the management of patients with newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol2010;96:45–68. PMID:19960227 PubMed
  11. Mehta MP, Paleologos NA, Mikkelsen T, Robinson PD, Ammirati M, Andrews DW, Asher AL, Burri SH, Cobbs CS, Gaspar LE, Kondziolka D, Linskey ME, Loeffler JS, McDermott M, Olson JJ, Patchell RA, Ryken TC, Kalkanis SN.The role of chemotherapy in the management of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline.J Neurooncol. 2010 Jan;96(1):71-83. Epub 2009 Dec 4. Review.PMID:19960229 PubMed
  12. Amaral T, Tampouri I, Eigentler T, Keim U, Klumpp B, Heinrich V, Zips D, Paulsen F, Gepfner-Tuma I, Skardelly M, Tatagiba M, Tabatabai G, Garbe C, Forschner A. Immunotherapy plus surgery/radiosurgery is associated with favorable survival in patients with melanoma brain metastasis. Immunotherapy. 2019 Mar;11(4):297-309. PMID: 30606066 PubMed
  13. Ori Barzilai, Charles G Fisher, Mark H Bilsky, State of the Art Treatment of Spinal Metastatic Disease, Neurosurgery, Volume 82, Issue 6, June 2018, Pages 757–769 PMID: 29481645 PubMed
  14. Rogne SG, Rønning P, Helseth E, Johannesen TB, Langberg CW, LoteK, Scheie D, Meling TR. Craniotomy for brain metastases: aconsecutive series of 316 patients.Acta Neurol Scand: 2012: 126: 23–31. PMID: 21902675 PubMed
  15. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4,259 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(3):655-61. PMID:19942357 PubMed
  16. Chao ST, Barnett GH, Liu SW, et al. Five-year survivors of brain metastases: a single-institution report of 32 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(3):801-9. PMID:16904847 PubMed
  17. Ge XH, Lin Q, Ren XC, Liu YE, Chen XJ, Wang DY, Wang YQ, Cao B, Li ZG, Liu ML.. Phase II clinical trial of whole-brain irradiation plus three-dimensional conformal boost with concurrent topotecan for brain metastases from lung cancer.. Radiat Oncol. 2013; 8: 238. pmid:24125485 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Anette Storstein, spesialist i nevrologi, PhD
  • Øystein Tveiten,spesialist i nevrokirurgi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.