Gliomer

Se helsedirektoratets sider om pakkeforløp for kreft inkl hjernekreft. Her finnes både pasientinformasjon, diagnoseveiledere og forløpstider.

Se nasjonale retningslinjer for hjernesvulst

Kort om

Gliomer av typen astrocytom og oligodendrogliom er i hovedregel lokalt invasive. Begrepet "høygradig gliom" (HGG) er hyppig brukt og innbefatter anaplastisk gliom (WHO grad III) og glioblastom (WHO grad IV), mens begrepet "lavgradig gliom" (LGG) refererer til WHO grad I og II. Les mer om klassifisering og gradering.
Gliomer grad I skiller seg vesentlig fra svulster av grad II-IV når det gjelder biologisk aggressivitet og prognose, og kan oftest behandles kirurgisk med kurativ intensjon. Disse svulstene sees oftest hos barn og yngre voksne. I det følgende omhandles primært gliomer av grad II-IV.
Diffuse gliomer grad II er diffust avgrenset og vil i nesten alle tilfeller vise gjenvekst etter primærbehandling, enten med samme histologiske subtype og grad eller i form av et mer høygradig gliom (dedifferensiering; transformasjon til høyere grad). Gjenveksten er oftest lokal. Prognosen varierer avhengig av subtype.
Diffuse gliomer grad III har et mer aggressivt histologisk bilde og er også diffust avgrenset. Gjenvekst må påregnes også i denne gruppen. Prognosen varierer avhengig av subtype.
Diffuse gliomer grad IV er høygradig maligne svulster med svært alvorlig prognose. Grad IV svulster vokser også infiltrativt og mikroskopisk radikal reseksjon er derfor ikke mulig. De fleste gliomer vokser lokalt, men et mindretall kan utvikle satelittlesjoner. Rundt 20 % av gliomene i denne gruppen er transformert fra en lavere malignitetsgrad, de øvrige oppstår som primært høygradig gliom. Metastaser utenfor CNS forekommer bare i svært sjeldne tilfeller.

Gliomer er hyppigst hos menn (60 %) og opptrer i alle aldersgrupper, også hos barn, men øker i forekomst ved økende alder. Gjennomsnittsalder ved diagnose av høygradig gliom er 62 år. Glioblastom er den vanligste formen for gliom og utgjør ca 50% av tilfellene, mens lavgradige gliomer utgjør ca 30%. Insidensen har vært jevnt stigende de siste dekadene, men synes nå å ha flatet ut. Gliomer (alle typer) utgjør nå ca 40% av alle nye hjernesvulster, og i overkant av 200 personer får høygradig gliom hvert år i Norge1.

Risikofaktorer

Under 5% av gliomene er genetisk betinget og opptrer først og fremst ved arvelige syndromer som disponerer for kreftsykdommer (for eksempel neurofibromatose). Tidligere strålebehandling mot hjernen predisponerer for senere utvikling av hjernesvulster av flere typer, inkludert gliomer. Ellers er den ingen sikre risikofaktorer, spesielt er det ikke påvist noen sikker sammenheng mellom utvikling av hjernesvulst og langvarig mobiltelefonbruk. Astma/allergi har i flere studier vist seg å være assosiert med lavere forekomst av gliomer, uten at årsaken til dette er kjent2.

Risikofaktorer

Under 5% av gliomene er genetisk betinget og opptrer først og fremst ved arvelige svulst-predisponerende syndromer (for eksempel neurofibromatose). Tidligere strålebehandling mot hjernen predisponerer for senere utvikling av hjernesvulster av flere typer, inkludert gliomer. Ellers er det ingen sikre risikofaktorer, spesielt er det ikke påvist noen sikker sammenheng mellom utvikling av hjernesvulst og langvarig mobiltelefonbruk. Astma/allergi har i flere studier vist seg å være assosiert med lavere forekomst av gliomer, uten at årsaken til dette er kjent2.

Klassifikasjon - histologisk

Svulster i sentralnervesystemet (CNS) inkludert gliomer inndeles etter WHO sin klassifikasjon fra 20163.

Astrocytomer

Astrocytomer deles inn i velavgrensede (oftest barn) og diffuse (oftest voksne) svulster.

Velavgrensede astrocytomer

  • Pilocytisk astrocytom, WHO grad I — Opptrer vanligvis hos barn og unge voksne, med predileksjonssted i cerebellære hemisfærer, nervus opticus og hypothalamus. Varierende prognose. Hvis tumor kan fjernes i sin helhet er prognosen veldig god (helbredelse).
  • Pleomorft xanthoastrocytom, WHO grad II — Generelt god prognose hvis tumor kan fjernes i sin helhet, men kan residivere etter subtotal reseksjon og malignisere til mer høygradige svulster.

Diffuse astrocytomer

  • Diffust astrocytom, WHO grad II — Diffuse infiltrative gliomer med økt cellularitet men få mitoser. Vanligst hos yngre. Gjenvekst av svulst hos nær sagt alle pasientene. Dedifferensiering til svulst av høyere grad er vanlig over tid.
  • Anaplastisk astrocytom, WHO grad III — Høyere cellularitet, mer atypi, flere mitoser, men ikke endotelial proliferasjon og nekrose. Gjenvekst av svulst hos nær sagt alle pasientene.
  • Glioblastom, WHO grad IV — Høygradig cellulær svulst med mikrovaskulær proliferasjon og/eller nekrose. Den hyppigst forekommende astrocytomformen hos voksne, kan enten utvikles fra et gliom av lavere malignitetsgrad (sekundært glioblastom) eller oppstå de novo (primært glioblastom).

Diffuse oligodendrogliomer

Oligodendrogliomer er den nest største gruppen av diffust infiltrerende gliomer. Som de diffuse astrocytomene vokser oligodendrogliomene diffust infiltrerende i hjernevevet.

  • Oligodendrogliom, WHO grad II - Celler med runde kjerner og perinukleær halo (speilegg), lav mitotisk aktivitet.
  • Anaplastisk oligodendrogliom WHO grad III - Høyere mitotisk aktivitet og cellularitet, cytologisk atypi, mikrovaskulær proliferasjon og noen ganger nekrose.

Etter CNS-WHO 2016 er oligodendrogliom hos voksne per definisjon et diffust infiltrerende gliom med IDH-mutasjon og kombinert tap av kort arm på kromosom 1 (1p) og lang arm på kromosom 19 (19q). Dette genetiske avviket anses å være hovedårsaken til at prognosen er bedre for oligodendrogliomer enn diffuse astrocytomer.

Ependymomer

Ependymomer utgjør 8-10% av barnesvulstene i CNS og noe under 4% av CNS-svulstene hos voksne. De er oftest supratentorielle hos barn og medullære hos voksne og graderes I-III. Grad I ependymomer (myxopapillære, subependymomer) er kurable dersom man oppnår total fjernelse av svulsten ved kirurgi. Skillet mellom grad II og grad III er vanskelig histologisk; grad III svulster har høy cellularitet (anaplastisk ependymom) og i de fleste serier dårligere prognose enn grad II ependymomer. Spredning, oftest til andre deler av CNS, forekommer hos en mindre andel av pasientene. Også for ependymomer har molekylærbiologisk kunnskap økt betydelig de senere årene, og en inndeling på tvers av tidligere histologiske subtyper synes å gi bedre prognostisk informasjon4.

Behandling:
Lokalisasjon og grad av reseksjon er avgjørende for prognosen. Strålebehandling er aktuelt ved ependymomer; spesielt ved anaplastisk ependymom og ved inkomplett reseksjon. Medikamentell behandling inkludert kjemoterapi har ingen systematisk plass i behandlingen.

Ved mistanke om ependymom bør MR av hele neuraksen gjøres, da noen pasienter har spredning via spinalvæsken primært. Dette er likevel ikke så vanlig at man gir strålebehandling mot hele neuraksen slik man gjorde det tidligere.

Gliomatosis cerebri

Gliomatosis cerebri er en tidligere brukt benevnelse for et diffust infiltrerende gliom grad II-III, med affeksjon av hvit substans i flere enn to hjernelapper. Det er hyppig bilateral affeksjon, og oftest uten masseeffekt eller kontrastladning. Diagnosen kan være utfordrende, da MR-funn er uspesifikke og biopsi kan gi misvisende svar. Selv om diagnosen formelt ikke finnes etter CNS-WHO, brukes den fortsatt (sammen med vevsdiagnose) for å si noe om svulstutbredelse.

Behandling:
Strålebehandling brukes dersom ikke strålefeltet blir så omfattende at store deler av hjernen må bestråles. Hos pasienter med veldig utbredt sykdom kan kjemoterapi i form av temozolomidkurer forsøkes for å holde sykdommen i sjakk uten strålebehandling. Prognosen er dårlig med ettårsoverlevelse på under 50%, men langtidsoverlevere finnes.

 

Klassifikasjon - molekylærbiologisk

Den siste revisjonen av WHOs klassifisering av CNS-svulster har gjort omfattende endringer3. Den mest sentrale er at det nå stilles krav til at man ved diffuse gliomer krever både histopatologiske og molekylærgenetiske karakteristika for å stille flere diagnoser. Dermed inkorporeres både fenotypiske og genotypiske karakteristika og gir en mer objektiv diagnose med langt høyere presisjonsnivå enn tidligere, både for diffuse gliomer, astrocytomer og ependymomer. De så langt mest sentrale molekylærbiologiske markørene er mutasjonsstatus for IDH1 og IDH2 samt 1p/19q-kodelesjon (tap av kromosomarmene 1p og 19q). Disse er derfor inkorporert i klassifikasjonen av diffuse gliomer. Fravær av en mutasjon omtales som "wild-type".
Den nye klassifiseringen bidrar også til en bedre karakterisering av kliniske subgrupper. For eksempel har et IDH-wt astrocytom en like dårlig prognose som IDH-wt glioblastom, selv om svulsten fyller histologiske kriterier for en grad II eller III svulst5.
Fordi den molekylærbiologiske utviklingen går veldig raskt er det vanskelig for WHO å holde sin klassifisering oppdatert til enhver tid. Det er derfor etablert et konsortium - cIMPACT-NOW - som publiserer uoffisielle oppdateringer av hjernesvulstklassifikasjon6.

Se skjematisk klassifisering fra WHO3

Les mer om klassifisering her

Noen praktiske konsekvenser av revisjonen:

  • Terminologi av typen lavgradig og høygradig tumor samt grad II, III og IV bør i størst mulig grad erstattes av terminologi som også inkluderer molekylærgenetisk status.
  • Diagnosen "oligoastrocytom" brukes ikke lenger, da molekylærgenetiske teknikker, med få unntak, kan klassifisere disse svulstene som enten diffust astrocytom eller oligodendrogliom ut fra mutasjonsstatus.
  • Diagnosen "gliomatosis cerebri" er ikke lenger en del av CNS-WHO (men brukes av og til for å signalisere utbredt sykdom, se eget avsnitt).
  • Glioblastom med IDH1/2-mutasjon utgjør ca 10 % av glioblastomene. Når IDH1-mutasjon påvises oppfattes det som at det foreligger malign transformasjon fra IDH-muterte grad II og III diffuse gliomer. Tumor benevnes derfor "sekundært glioblastom".
  • Glioblastom IDH wild type utgjør ca 90% av glioblastomene og benevnes også "glioblastom de novo" eller "primært glioblastom".

De mest sentrale molekylære prognostiske markørene ved diffuse gliomer

  • MGMT metyleringsstatus: Metylert MGMT promotor finnes hos ca 25-50 % av glioblastomene og er en gunstig prognostisk faktor7.
  • Tap av 1p og 19q: Er diagnostisk for oligodendrogliom (sammen med IDH-mutasjon)7.
  • IDH1- eller IDH2- mutasjon: Nødvendig for å stille diagnosen oligodendrogliom. Gunstig prognostisk faktor ved astrocytomer7.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Vanlige debutsymptomer ved gliom er epileptiske anfall med fokal debut (forekommer hos 80-100 % ved grad I og II og hos 30-50 % ved grad III og IV), fokalnevrologiske utfall inkludert kognitive utfall/personlighetsendring, og hodepine med eller uten ledsagende trykksymptomer8. Den klassiske trykkhodepinen er verst om natten og morgenen og har ledsagende kvalme/oppkast, men de fleste pasientene har imidlertid mer diffus hodepine med migrenøst eller tensjonshodepinepreg. Forverring eller endring av preeksisterende hodepineplager er vanlig9.
Lavgradige svulster med langsom vekst debuterer oftest med epileptiske anfall og kan gi lite symptomer ellers, mens høygradige svulster oftest gir mer uttalt klinikk, fokale nevrologiske symptomer, kognitiv påvirkning og trykksymptomer.

 

Utredning

  • MR cerebrum (T1, T2, kontrastserier, FLAIR)10
  • Supplerende undersøkelser som funksjonell MR, traktografi, spektroskopi, diffusjon og perfusjon kan være aktuelt som preoperativ utredning, for eksempel ved svulster i nærheten av språkområde eller motorisk kortex
  • MR spinalkanal kan være aktuelt ved mistanke om ependymom
  • Ved mistanke om hjernemetastase(r) gjøres utredning for å påvise origo for primærtumor hvis pasienten ikke har kjent kreftsykdom. Ved kjent systemisk kreftsykdom kan utredning med tanke på sykdomsutbredelse være aktuelt.
  • Eventuell tilleggsutredning for å utelukke differensialdiagnoser som blant annet hjerneabcess, demyeliniserende lidelse og CNS lymfom

Henvisningsrutiner

Alle pasienter med radiologisk mistanke om primær hjernesvulst skal henvises til nærmeste nevrokirurgiske avdeling for vurdering med tanke på kirurgi og eventuelt diskusjon i multidisiplinært team (MDT). Det er lokale variasjoner i henvisningsrutiner, men som hovedregel bør alle pasienter med nydiagnostisert hjernesvulst eller residiv av tidligere diagnostisert hjernesvulst diskuteres i regionalt MDT-møte.

Alle pasienter hvor det er klinisk mistanke om høygradig hjernesvulst eller MR viser høygradig hjernesvulst eller lavgradig diffust gliom skal snarest henvises til «Pakkeforløp for hjernekreft». Lavgradige gliomer er nå tatt inn i pakkeforløpet ved siste revisjon. LENKE til pakkeforløp for hjernekreft.

Behandling

Behandlingen av diffuse gliomer er multidisiplinær og krever ulike ulike tilnærminger på ulike tidspunkt i sykdomsforløpet. Molekylærbiologiske og radiologiske fremskritt har bidratt til at behandlingen nå er langt mer persontilpasset enn tidligere, og de neste årene forventes det at denne utviklingen kommer til å fortsette11.

Kirurgi

Tumorreseksjon

Radikal kirurgisk fjerning av diffuse gliomer er ikke mulig. Fjerning av alle MR-synlige tumormanifestasjoner er likevel ønskelig. Pre- og peroperative hjelpemidler (MR, mikrokirurgi, ultralydaspirator, ultralyd, funksjonell MR, våken kraniotomi med kortikal og subkortikal stimulering, nevronavigasjon, Gliolan) brukes for å oppnå så radikal kirurgi som mulig med godt funksjonelt resultat. Postoperativ MR bør gjøres innen 48 timer for å vurdere operativ radikalitet og danne sammenligningsgrunnlag for senere undersøkelser.
Ved anaplastisk gliom og glioblastom vil så radikal fjerning som mulig (debulking) både kunne avhjelpe symptomer, redusere steroidbehov og gi forlenget overlevelse. I tillegg får man et histologisk korrelat til den radiologiske diagnosen.
Ved diffuse grad II gliomer med symptomer skal kirurgisk behandling alltid gjøres hvis mulig. Hvis dette ikke er mulig må biopsi tilstrebes og alternativ behandling diskuteres med onkolog. Asymptomatiske, radiologisk antatte diifuse grad II gliomer påvises av og til, ikke minst som tilfeldig funn. Behandlingen av slike funn er omdiskutert. Alternativene er primær kirurgi; biopsi med oppfølging over tid og behandling ved vekst og/eller symptomer; klinisk oppfølging med regelmessig MR-kontroll og behandling ved vekst og /eller symptomer, og i noen tilfeller onkologisk ikke-kirurgisk behandling med eller uten kirurgi eller biopsi først. Som regel vil det være en case-by-case-vurdering av hva som er riktigst tilnærming, avhengig av bl.a. lokalisasjon, alder og grad av radiologisk sikkerhet. Vurdering i MDT-møte anbefales.
I en norsk studie av diffuse grad II gliomer fant man at tidlig kirurgisk reseksjon der det var mulig, ga signifikant lenger overlevelse enn initial biopsi og såkalt watchful waiting12. Denne gevinsten var også tydelig i en oppfølgingsstudie av den samme kohorten, hvor svulstene ble reklassifisert etter WHO-201613. Utviklingen går derfor nå stadig mer i retning av tidlig kirurgisk reseksjon av antatte diffuse grad II gliomer, ofte med våken pasient, for å oppnå størst mulig reseksjon med minst mulig utfall14-15.

Der kirurgi allikevel avventes må pasienter med radiologisk mistenkt diffust grad II gliom følges klinisk og radiologisk over tid. Det anbefales at første billedmessige kontroll gjøres etter 3 måneder, for å fange opp tidlig vekst/transformasjon. Intervaller mellom MR-kontroller og varighet av oppfølging må vurderes case-by-case i mangel av sikker evidens. Alle MR-undersøkelser bør som minimum alltid sammenlignes med første og forrige MR-undersøkelse, for å ikke overse langsom vekst.

Biopsi

Dersom en svulst er inoperabel, bør biopsi tilstrebes hvis mulig for histologisk diagnose og optimalt valg av svulstrettet onkologisk behandling.

  • Endoskopisk biopsi: Gjøres ved symptomgivende lesjoner i sideventrikler eller 3. hjerneventrikkel. Endoskop føres gjennom et lite borehull og navigeres via skjermbilder til ventrikkelsystemet og tumor.
  • Stereotaktisk biopsi: Gjøres ved symptomgivende lesjoner i hjerneparenkymet. Innstikksted lokaliseres via rammekoordinater, biopsinålen føres inn via borehull og liten kortikotomi.
  • Nevronavigasjonsveiledet åpen biopsi: Gjøres ved symptomgivende lesjoner i hjerneparenkymet hvor endoskopisk eller stereotaktisk biopsi ikke er mulig. Det sages ut fri benlapp og tumor lokaliseres via nevronavigasjon.

Stråleterapi

Strålebehandling er vist å forlenge overlevelsen til pasienter med høygradige gliomer og er standard for alle pasienter, enten som postoperativ behandling eller i sjeldne tilfeller uten forutgående kirurgi. Ved lavgradige gliomer har man ingen studie som viser at strålebehandling gir sikkert forlenget overlevelse, men de fleste regner det som sannsynlig at så er tilfelle. Man har en studie som viser at strålebehandling med etterfølgende kjemoterapi gir bedre overlevelse enn strålebehandling alene, dette for pasienter over 40 år og/eller med restsvulst etter kirurgi. For de pasientene man ikke vil gi kjemoterapi, har man vist at strålebehandling kan utsettes uten at det får konsekvenser for prognosen1617. Ofte vil man da vente med strålebehandling til pasienten får tilbakefall, dette for å unngå uheldige langtidseffekter (spesielt kognitiv påvirkning)18. Således blir det ofte individuelle vurderinger for pasienter med lavgradige gliomer.

Bestrålt vevsvolum, antall strålefraksjoner, strålefraksjonsdose og totaldose tilpasses den aktuelle pasient ut fra alder, svulsttype, intrakranial tumorlokalisasjon og normalvevets toleransegrenser for stråling. Generelt vil totaldoser mellom 30 og 60 Gy, gitt med fraksjonsdose 1,8–3.4 Gy over en behandlingstid på 2–7 uker, tolereres hos voksne pasienter.

Strålebehandling av pasienter i svært redusert almentilstand, pasienter som ikke kan samarbeide eller som er fullt sengeliggende før oppstart av behandling er oftest ikke indisert.

Kjemoterapi

Ved diffuse gliomer er to typer kjemoterapi i vanlig bruk: temozolomid (Temodal® (L01A X03)) og kombinasjonsbehandling med procarbazin, CCNU, og vinkristin (PCV-kur).
Les mer om praktisk opplegg ved temodalbehandling og om PCV-behandling (Lenker til handlingsprogram)
Pasienter med grad II gliomer har tradisjonelt ikke fått kjemoterapi i primærsituasjonen. Basert på data fra en nord-amerikansk studie som viser forlenget overlevelse ved strålebehandling kombinert med kjemoterapi, behandles nå flere pasienter med PCV. Dette gjelder inoperable pasienter, pasienter som er over 40 år og/eller har makroskopisk synlig svulstrest, eller som har rask progresjon. Ved gjenvekst av svulst vil behandling med temozolomid eller PCV-kur ofte vurderes.
Grad III oligodendrogliomer får kjemoterapi, oftest PCV (6 kurer), etter strålebehandling. Et alternativ som benyttes noen steder i Norge er å gi to konkomitante PCV-kurer i henholdsvis første og siste uken av en 6-ukers strålebehandlingsperiode, eventuelt etterfulgt av 2-4 adjuvante PCV-kurer.

En fersk studie viste økt overlevelse av 12 ukers adjuvant temozolomidbehandling etter stråling ved anaplastisk (grad III) gliom uten tap av 1p/19q (det man i dag diagnostiserer som astrocytom)19. Dette er standardbehandling ved anaplastisk astrocytom i dag. Ved kliniske forhold og/eller radiologiske funn som antyder mer aggressiv sykdom, spesielt når tumor kun er biopsert og tumor i tillegg er IDH-wt, bør behandling som ved glioblastom vurderes.

Grad IV astrocytom (glioblastom): Ved astrocytom grad IV (glioblastom)er postoperativ temozolomid livsforlengende (median 3 måneder) og øker sannsynligheten for 2-års overlevelse til 25–30%, og 5-års overlevelse til ca 10%.
Standard i Norge er temozolomid daglig i lavdose (konkomitant bruk) under hele stråleperioden (6 uker) og deretter adjuvante 5-dagers kurer med 4 ukers intervaller (Stupp-regimet). 6 adjuvante kurer anbefales, forutsatt adekvat hematologisk toleranse og fravær av tumorprogresjon under kjemoterapi.

Behandlingsformer som er under utprøving inkluderer onkolytiske virus, nye strålebehandlingsteknikker, målrettede medikamenter inkludert ulike former for immunterapi, og modulering av cancerstamceller20-21. Såkalt tumor-treating fields (TTFields) (dvs lavintensitets, alternerende elektriske felter levert via transduser gjennom skallen) er vist å gi bedret overlevelse for pasienter med glioblastom22. Denne siste behandlingen er ikke godkjent for bruk i norske sykehus.

Annen behandling

  • Anti-ødembehandling Les mer
  • Hydrocefalus Les mer
  • Epilepsi: Primærprofylaktisk bruk av antiepileptika ved gliomer frarådes. Ved ett eller flere epileptiske anfall anbefales oppstart med antiepileptikum. Nyere antiepileptika bør foretrekkes for å unngå sedasjon og interaksjonsproblematikk, men den anfallsforebyggende effekten er sannsynligvis jevngod ved de ulike midlene. De nyere medikamentene kan imidlertid gi nevropsykiatriske bivirkninger, særlig ved tumor i frontallappene23. Norske data viser ikke forlenget overlevelse ved bruk av valproat selv om dette har vært diskutert tidligere24-25. Kombinasjonsbehandling med flere antiepileptika kan være nødvendig. Seponering av antiepileptika kan vurderes hos anfallsfrie pasienter med vellykket behandlet lavgradig gliom, for eksempel etter 3 – 5 års anfallsfrihet26.
  • Nevrologiske utfall: alle pasienter bør vurderes med tanke på rehabiliterende behandling, tilpasset den enkeltes behov og ønske, samt hensiktsmessighet i forhold til kreftbehandling og prognose.
  • Sosialmedisinske tiltak: Pasient/pårørende må få tilbud om veiledning av sosionom eller annet personell med erfaring med sosialmedisinske behov. Mindreårige barn må ivaretas spesielt. Primærhelsetjeneste og kreftkoordinator i kommunen bør kobles inn tidlig, særlig ved høygradige hjernesvulster med dårlig prognose.
  • Kvalme
    • Behandle evt smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcus.
    • Kvalme som oppstår de første 24 timene etter kjemoterapi: serotonin-antagonist (ondansetron (Zofran® (A04A A01)), eventuelt kombinert med steroider eller dopaminantagonister (metoklopramid (Afipran® (A03F A01)). En retrospektiv pasientserie (11 pas) viste redusert vasogent ødem hos glioblastompasienter som brukte angiotensin II hemmere27
    • Ved uttalt kvalme/oppkast med lite effect av steroider og serotonin-antagonister kan det suppleres med aprepitant (Emend Ivemend® (A04A D12)).
  • Nøytropen feber (sjelden forekommende): Skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og gram-positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt. Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Obs: noen blir septiske uten feber.
  • End-of-life symptomer: Se oversiktsartikkel28. Fokuser på symptomatisk behandling av smerter, angst, kvalme og epilepsi. Hovedmål er opprettholdelse av livskvalitet. Hvis mulig anbefales det at end-of-life beslutninger tas sammen med pasienten i form av ACP (advanced care planning).

 

 

Tumorgjenvekst etter primærbehandling

Residiv av svulst er hovedregelen hos nær sagt alle pasienter med høygradig gliom og de fleste med lavgradig gliom.

Lavgradig gliom kan residivere med samme histologi eller med transformasjon til en høyere malignitetsgrad. Ved radiologisk mistanke om residiv bør pasienten henvises til diskusjon i MDT-møte eller henvisning til nevrokirurgisk avdeling/kreftavdeling, avhengig av lokale rutiner. Pasienten bør vurderes for ny reseksjon eller diagnostisk biopsi.

Ved betydelig svekket funksjonsnivå, tidlig gjenvekst (<6 måneder etter primæroperasjon) og/eller høy alder velger man som regel å avstå fra aktiv tumorrettet behandling ved høygradige gliomer.

  • Kirurgi: Reoperasjon er forbundet med høyere morbiditet og mortalitet enn primæroperasjon, men bør alltid vurderes hos pasienter i god allmentilstand, ved lang progresjonsfri overlevelse og kirurgisk tilgjengelig tumor. Reoperasjon har vist en overlevelsesgevinst i retrospektive studier av pasienter med god performance status29.
  • Strålebehandling: Ny ekstern (fraksjonert) strålebehandling mot samme område som tidligere kan være aktuelt, spesielt hos yngre individer i god eller relativt god allmentilstand, hvis opprinnelig strålevolum var lite og det har gått lang tid (minst 1 – 2 år) etter første strålebehandling, men av og til kan også andre ha overraskende god effekt30. Det kan også være aktuelt med strålebehandling av tilbakefall i nytt område, selv om det er sjelden forekommende.
    Stereotaktisk strålebehandling (SRS, «gammakniv») er et alternativ ved mindre residiver, og kjemoterapi kan vurderes gitt i etterkant ved indikasjon. Det er få studier av langtidsresultater for denne typen behandling ved recidiv av lavgradig eller høygradig gliom, men behandlingen er godt tolerert3132.
  • Temozolomid: Det er ingen etablert øvre grense for antall kurer med temozolomid. Dette avgjøres ut fra toleranse og effekt. Imidlertid er det heller ikke vist at overlevelsen bedres ved langvarig vedlikeholdsbehandling med temozolomid i primærsituasjonen33. Ved svulstgjenvekst (både høygradige og lavgradige gliomer34-35) gir man ofte nye kurer (re-challenge) dersom pasienten hadde god effekt og toleranse av temozolomid ved tidligere behandling. I en metaanalyse fant man at ca 50% av pasientene med tilbakefall av glioblastom hadde fordel av gjentatt temozolomidbehandling og 6 mnd progresjonsfri overlevelse var 18-48%. Behandlingen gis vanligvis syklisk på samme måte som primærbehandlingen, med regelmessig MR-evaluering. Ofte velger man 3-4 kurer temozolomid mellom hver evaluering, og ofte 7-8 kurer totalt pr behandlingsrunde. PCV er trolig ikke mer effektivt en temozolomid36.
  • Bevacizumab: Bevacizumab (Avastin® (L01X C07)) er et anti-angiogenetisk medikament, som har vært utprøvd som residivbehandling. Bevacizumab alene eller i kombinasjon med andre medikamenter, henholdsvis irinotecan35og lomustin37 til pasienter med residiv øker progresjonsfri overlevelse, men gir ingen signifikant forlenget totaloverlevelse. En cochrane-rapport konkluderer med at det ikke er nok evidens til å anbefale slik behandling ved nydiagnostisert eller recidiverende glioblastom38. Avastin er følgelig ikke registrert for bruk ved residiv i Europa, men brukes off-label til utvalgte pasienter med residiv ved noen sentre, når gjentatt temozolomidbehandling ikke har effekt.
  • PCV er aktuelt ved residiv av lavere grad diffuse gliomer og i sjeldne tilfeller ved glioblastom37. Oftest vil man gi 2 og 2 kurer etterfulgt av radiologisk responsevaluering. Total varighet individualiseres. Et mye brukt alternativ, spesielt ved glioblastom, er monoterapi CCNU/lomustin. Monoterapi CCNU er det de fleste vil oppfatte som standardbehandling.

Oppsummert om primærbehandling av diffuse lavgradige og høygradige gliomer (LENKE til handlingsprogram)

Ved bildemessig ødem med symptomer på diagnosetidspunktet anbefales preoperativ behandling med steroider.

Tidlig operasjon anbefales til alle (mest mulig komplett reseksjon av radiologisk synlige tumorkomponenter). Hvis reseksjon ikke er mulig bør biopsi tilstrebes.

Videre kreftbehandling avhenger av histopatologisk diagnose og molekylærbiologiske markører.

Oppsummert om kreftbehandling ved gliomer grad II-IV
(Lenke til handlingsprogram)

Pasienter med lavgradig diffust gliom såvel som høygradig gliom skal ha en individuell vurdering39.

Pasienter med lavgradig diffust gliom over 40 år og/eller med synlig restsvulst skal tilbys stråleterapi etterfulgt av 6 PCV-kurer. For andre pasienter velger man ofte ekspektans med regelmessige kontroller.

Pasienter med inoperable diffuse gliomer anbefales stråleterapi og kjemoterapi etter individuell vurdering. Biopsi bør tilstrebes for sikring av diagnosen og molekylærbiologisk profil.

Pasienter med anaplastiske oligodendrogliomer anbefales postoperativ strålebehandling 1.8 Gy x 33 og 6 adjuvante PCV-kurer (forutsatt akseptabel toleranse).
Pasienter med anaplastiske astrocytomer anbefales postoperativ strålebehandling 1.8 Gy x 33 og 6-12 adjuvante temozolomid-kurer (forutsatt akseptabel toleranse).
Pasienter under 70 år med glioblastom og allmenntilstand svarende til ECOG 2 eller bedre, bør postoperativt ha strålebehandling 2 Gy x 30 med daglig konkomitant og 6 kurer adjuvant temozolomid (forutsatt akseptabel toleranse).
Pasienter over 70 år med glioblastom og allmenntilstand svarende til ECOG 2 eller bedre, anbefales postoperativ hypofraksjonert strålebehandling 2.67 Gy x 15 med konkomitant og adjuvant temozolomid (alternativt 3.4 Gy x 10).
Hos eldre pasienter og/eller pasienter med allmenntilstand svarende til ECOG 3-4 individualiseres behandlingen40-41.

Oppfølgning

Lavgradige gliomer som ikke er behandlet med stråling og kjemoterapi postoperativt

Første MR-kontroll gjøres 3 måneder etter operasjon. Operatør anbefaler videre kontrollopplegg i tråd med vurdering i MDT-møte, vanligvis i regi av nevrologisk avdeling i pasientens hjemfylke. Kontrollintervallene bør individualiseres, men følgende er et godt utgangspunkt:

  • Dersom MR ved 3 måneders kontroll ikke viser tegn til gjenvekst av svulst anbefales neste kontroll etter 6 måneder, deretter årlige MR-kontroller.
  • Dersom MR ved 3 måneders kontroll viser gjenvekst av svulst bør onkolog konsulteres. Nevrokirurg og onkolog vil så beslutte om det skal gjøres ytterligere kirurgi og/eller onkologisk behandling. Dersom det velges videre observasjon i disse tilfellene, vil det bli gitt anbefaling om videre kontrollintervaller, som må være kortere enn skissert over.

 

Høygradige gliomer

Etter endt primærbehandling (kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi) anbefales kliniske kontroller hver 3.–6. måned. Første MR bør gjøres 3 mnd etter avsluttet stråleterapi, videre med 3 - 6 mndrs intervaller eller etter individuell vurdering.

Pseudoprogresjon

Pseudoprogresjon er MR-forandringer som likner tumorprogresjon og som oftest oppstår i tidlig fase etter kombinert strålebehandling og temozolomid (median 4 uker)42 hos opptil 30 % av pasientene. Forandringene kan vedvare i flere måneder, men går deretter vanligvis tilbake. Pasienten er ofte klinisk bedre enn MR-forandringene tilsier, men noen har behov for steroidbehandling. Pseudoprogresjon kan være et prognostisk gunstig tegn.

Radiologisk er det vanskelig å skille mellom pseudoprogresjon og tumorprogresjon.
RANO-kriteriene for MR-tolkning kan være til noe hjelp43:

  • De første 12 ukene etter avsluttet radiokjemoterapi kreves det kontrastoppladning utenfor strålefeltet eller histologisk verifisert tumor for å si at det er sykdomsprogresjon og ikke pseudoprogresjon.
  • Etter de første 12 ukene er kriteriene for radiologisk sykdomsprogresjon ny kontrastoppladning utenfor strålefeltet eller størrelsesøkning av eventuell restlesjon.

Der det foreligger sikker pseudoprogresjon, eller der det er usikkert om det er pseudoprogresjon, reell progresjon eller begge deler, bør man kontinuere pågående kjemoterapi, dersom ikke forverret klinikk eller intoleranse for behandlingen tilsier noe annet. Fremskyndet billedkontroll er ofte nødvendig.

Bevissthetspåvirkning eller andre nye, ofte progredierende, nevrologiske symptomer flere år (9mnd - 17 år i en studie) etter hjernebestråling kan skyldes steroidresponsiv encefalopati med multiple subkortikale flekkvise oppladende lesjoner på MR og normal CSF44, eller stroke-like migraine attacks after radiation therapy (SMART syndrom) med migreneliknende anfall og kontrastopptak i affiserte hjernehalvdel45.

Prognose

En retrospektiv undersøkelse av 430 pasienter viste at median overlevelse ved glioblastom var 8,8 mnd46.
Overlevelsestabell fra Oncolex:

Svulsttype 1 år 5 år 10 år
Astrocytom WHO grad II 90% 50% 25%
Astrocytom WHO grad III (anaplastisk) 75% 30% 15%
Astrocytom WHO grad IV (glioblastom) 60% <5% <2%
Oligodendrogliom WHO grad II >90% 70% 50%
Oligodendrogliom WHO grad III (anaplastisk) 85% 40% 25%


Følgende faktorer er prognostisk gunstige: ung alder, minimal restsvulst etter primæroperasjon, lite nevrologiske utfall, ikke steroidavhengighet, og gunstig molekylærbiologisk profil47

Klassifisering etter molekylærbiologiske markører i tillegg til histologien gir et mye mer differensiert bilde av prognosen enn en inndeling utelukkende basert på histologiske kjennetegn. For eksempel vil differensiering med henblikk på IDH1 mutasjon vise signifikante forskjeller i prognose for ulike subtyper. For utdypende informasjon vises til de kommende nasjonale retningslinjene for hjernesvulst.

Pasientinformasjon

Om Temodal ved strålebehandling (oncolex)

Kilder

Oncolex

UpToDate

Referanser

  1. https://www.kreftregisteret.no/globalassets/cancer-in-norway/2018/cin2018.pdf
  2. Ostrom QT, Bauchet L, Davis FG, Deltour I, Fisher JL, Langer CE, Pekmezci M, Schwartzbaum JA, Turner MC, Walsh KM, Wrensch MR, Barnholtz-Sloan JS. The epidemiology of glioma in adults: a "state of the science" review. Neuro Oncol. 2014 Jul;16(7):896-913. doi: 10.1093/neuonc/nou087 DOI
  3. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803-20. doi: 10.1007/s00401-016-1545-1. Epub 2016 May 9.PMID: 27157931 PubMed
  4. Pajtler KW, Witt H, Sill M, et al. Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups. Cancer Cell. 2015;27(5):728-743. doi:10.1016/j.ccell.2015.04.002 DOI
  5. Molinaro AM, Taylor JW, Wiencke JK, Wrensch MR. Genetic and molecular epidemiology of adult diffuse glioma.Nat Rev Neurol. 2019 Jul;15(7):405-417. doi: 10.1038/s41582-019-0220-2. Epub 2019 Jun 21.PMID: 31227792 PubMed
  6. Louis DN, Aldape K, Brat DJ, et al. cIMPACT-NOW (the consortium to inform molecular and practical approaches to CNS tumor taxonomy): a new initiative in advancing nervous system tumor classification. Brain Pathol. 2017;27(6):851-852. doi:10.1111/bpa.12457 DOI
  7. Reifenberger G, Wirsching HG, Knobbe-Thomsen CB, Weller M. Advances in the molecular genetics of gliomas - implications for classification and therapy. Nat Rev Clin Oncol. 2017 Jul;14(7):434-452. doi: 10.1038/nrclinonc.2016.204. Epub 2016 Dec 29.PMID: 28031556 PubMed
  8. Chen DY, Chen CC, Crawford JR, Wang SG. Tumor-related epilepsy: epidemiology, pathogenesis and management. J Neurooncol. 2018 Aug;139(1):13-21. doi: 10.1007/s11060-018-2862-0. Epub 2018 May 24.PMID: 29797181 PubMed
  9. Taylor LP. Mechanism of brain tumor headache. Headache. 2014 Apr;54(4):772-5. doi: 10.1111/head.12317. Epub 2014 Mar 13.PMID: 24628259 PubMed
  10. Larsen J, Hoggard N, McKevitt FM. Imaging in low-grade glioma: a guide for neurologists. Pract Neurol. 2018 Feb;18(1):27-34. doi: 10.1136/practneurol-2017-001686. Epub 2017 Dec 5. Review. PMID: 29208728 PubMed
  11. Weller M, van den Bent M, Tonn JC, Stupp R, Preusser M, Cohen-Jonathan-Moyal E, Henriksson R, Le Rhun E, Balana C, Chinot O, Bendszus M, Reijneveld JC, Dhermain F, French P, Marosi C, Watts C, Oberg I, Pilkington G, Baumert BG, Taphoorn MJB, Hegi M, Westphal M, Reifenberger G, Soffietti R, Wick W; European Association for Neuro-Oncology (EANO) Task Force on Gliomas. European Association for Neuro-Oncology (EANO) guideline on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas. Lancet Oncol. 2017 Jun;18(6):e315-e329. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30194-8. Epub 2017 May 5.PMID: 28483413 PubMed
  12. Jakola AS, Myrmel KS, Kloster R, Torp SH, Lindal S, Unsgård G, Solheim O. Comparison of a Strategy Favoring Early Surgical Resection vs a Strategy Favoring Watchful Waiting in Low-Grade Gliomas. JAMA 2012: 1-8. doi: 10.1001/jama.2012.12807. PMID:24043414 PubMed
  13. Jakola AS, Skjulsvik AJ, Myrmel KS, Sjåvik K, Unsgård G, Torp SH, Aaberg K, Berg T, Dai HY, Johnsen K, Kloster R, Solheim O. Surgical resection versus watchful waiting in low-grade gliomas. Ann Oncol. 2017 Aug 1;28(8):1942-1948. doi: 10.1093/annonc/mdx230.PMID: 28475680 PubMed
  14. Hayhurst C. Contemporary management of low--grade glioma: a paradigm shift in neuro-oncology. Pract Neurol. 2017 Jun;17(3):183-190. doi: 10.1136/practneurol-2017-001604. Epub 2017 Mar 18. Review. . pmid:28315827 PubMed
  15. Antonsson M, Jakola A, Longoni F, Carstam L, Hartelius L, Thordstein M, Tisell M. Post-surgical effects on language in patients with presumed low-grade glioma. Acta Neurol Scand. 2017 Dec 18. doi: 10.1111/ane.12887. Epub ahead of print PMID: 29265169 PubMed
  16. Buckner JC, Shaw EG, Pugh SL, Chakravarti A, Gilbert MR, Barger GR, Coons S, Ricci P, Bullard D, Brown PD, Stelzer K, Brachman D, Suh JH, Schultz CJ, Bahary JP, Fisher BJ, Kim H, Murtha AD, Bell EH, Won M, Mehta MP, Curran WJ Jr. V. Radiation plus Procarbazine, CCNU, and Vincristine in Low-Grade Glioma. N Engl J Med. 2016 Apr 7;374(14):1344-55. doi: 10.1056/NEJMoa1500925.PMID: 27050206 PubMed
  17. van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, Ben Hassel M, Schraub S, Hoang-Xuan K, Malmström PO, Collette L, Piérart M, Mirimanoff R, Karim AB; EORTC Radiotherapy and Brain Tumor Groups and the UK Medical Research Council. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-gradeastrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial. Lancet. 2005 Sep 17-23;366(9490):985-90. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67070-5.PMID: 16168780 PubMed
  18. Karim AB, Afra D, Cornu P, Bleehan N, Schraub S, De Witte O, Darcel F, Stenning S, Pierart M, Van Glabbeke M.. Randomized trial on the efficacy of radiotherapy for cerebral low-grade glioma in the adult: European Organization for Research and Treatment of Cancer Study 22845 with the Medical Research Council study BRO4: an interim analysis.. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; 52(2): 316-24. pmid:11872276 PubMed
  19. van den Bent MJ, Baumert B, Erridge SC, Vogelbaum MA, Nowak AK, Sanson M, Brandes AA, Clement PM, Baurain JF, Mason WP, Wheeler H, Chinot OL, Gill S, Griffin M, Brachman DG, Taal W, Rudà R, Weller M, McBain C, Reijneveld J, Enting RH, Weber DC, Lesimple T, Clenton S, Gijtenbeek A, Pascoe S, Herrlinger U, Hau P, Dhermain F, van Heuvel I, Stupp R, Aldape K, Jenkins RB, Dubbink HJ, Dinjens WNM, Wesseling P, Nuyens S, Golfinopoulos V, Gorlia T, Wick W, Kros JM. Interim results from the CATNON trial (EORTC study 26053-22054) of treatment with concurrent and adjuvant temozolomide for 1p/19q non-co-deleted anaplastic glioma: a phase 3, randomised, open-label intergroup study. Lancet. 2017 Aug 8. pii: S0140-6736(17)31442-3 . pmid:28801186 PubMed
  20. Prados MD, Byron SA, Tran NL, Phillips JJ, Molinaro AM, Ligon KL, Wen PY, Kuhn JG, Mellinghoff IK, de Groot JF, Colman H, Cloughesy TF, Chang SM, Ryken TC, Tembe WD, Kiefer JA, Berens ME, Craig DW, Carpten JD, Trent JM. Toward precision medicine in glioblastoma: the promise and the challenges. Neuro Oncol. 2015 Aug;17(8):1051-63. doi: 10.1093/neuonc/nov031. Epub 2015 May 1.PMID: 25934816 PubMed
  21. Lim M, Xia Y, Bettegowda C, Weller M. Current state of immunotherapy for glioblastoma. Nat Rev Clin Oncol. 2018 Jul;15(7):422-442. doi: 10.1038/s41571-018-0003-5.PMID: 29643471 PubMed
  22. Stupp R, Taillibert S, Kanner A, Read W, Steinberg DM, Lhermitte B, Toms S, Idbaih A, Ahluwalia MS, Fink K, Di Meco F, Lieberman F, Zhu JJ, Stragliotto G, Tran DD, Brem S, Hottinger AF, Kirson ED, Lavy-Shahaf G, Weinberg U, Kim CY, Paek SH, Nicholas G, Burna J, Hirte H, Weller M, Palti Y, Hegi ME, Ram Z. Effect of Tumor-Treating Fields Plus Maintenance Temozolomide vs Maintenance Temozolomide Alone on Survival in Patients With Glioblastoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Dec 19;318(23):2306-2316. doi: 10.1001/jama.2017.18718. PMID: 29260225 PubMed
  23. Bedetti C, Romoli M, Maschio M, Di Bonaventura C, Nardi Cesarini E, Eusebi P, Siliquini S, Dispenza S, Calabresi P, Costa C. Neuropsychiatric adverse events of antiepileptic drugs in brain tumour-related epilepsy: an Italian multicentre prospective observational study. Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1283-1289 . pmid:28796376 PubMed
  24. Yuan Y, Xiang W, Qing M, Yanhui L, Jiewen L, Yunhe M. Survival analysis for valproic acid use in adult glioblastoma multiforme: A meta-analysis of individual patient data and a systematic review. Seizure 2014. pmid:25066904 PubMed
  25. Knudsen-Baas KM, Engeland A, Gilhus NE, Storstein AM, Owe JF. Does the choice of antiepileptic drug affect survival in glioblastoma patients? J Neurooncol. 2016 Sep;129(3):461-469. doi: 10.1007/s11060-016-2191-0. Epub 2016 Jul 4.PMID: 27377653 PubMed
  26. Kerkhof M, Koekkoek JAF, Vos MJ, van den Bent MJ, Taal W, Postma TJ, Bromberg JEC, Kouwenhoven MCM, Dirven L, Reijneveld JC, Taphoorn MJB. Withdrawal of antiepileptic drugs in patients with low grade and anaplastic glioma after long-term seizure freedom: a prospective observational study. J Neurooncol. 2019 May;142(3):463-470 PubMed
  27. Kourilsky A, Bertrand G, Ursu R, Doridam J, Barlog C, Faillot T, Mandonnet E, Belin C, Levy C, Carpentier AF. Impact of Angiotensin-II receptor blockers on vasogenic edema in glioblastoma patients. J Neurol. 2016 Mar;263(3):524-30 . pmid:26754004 PubMed
  28. Dirven L, Sizoo EM, Taphoorn MJ. Anaplastic gliomas: end-of-life care recommendations. CNS Oncol. 2015 Oct;4(5):357-65 . pmid:26509292 PubMed
  29. Wann A, Tully PA, Barnes EH, Lwin Z, Jeffree R, Drummond KJ, Gan H, Khasraw M. Outcomes after second surgery for recurrent glioblastoma: a retrospective case-control study. J Neurooncol. 2018 Apr;137(2):409-415. doi: 10.1007/s11060-017-2731-2. Epub 2018 Jan 2.PMID: 29294233 PubMed
  30. Zwirner K, Paulsen F, Schittenhelm J, Borchers C, Skardelly M, Zips D, Eckert F. Prognostic parameters and outcome after re-irradiation for progressive glioblastoma. Acta Neurol Scand. 2017 Sep;136(3):239-245 . pmid:28025828 PubMed
  31. Niranjan A, Faramand A, Lunsford LD. Stereotactic Radiosurgery for Low-Grade Gliomas. Prog Neurol Surg. 2019;34:184-190. doi: 10.1159/000493063. Epub 2019 May 16.PMID: 31096253 PubMed
  32. Niranjan A, Kano H, Monaco Iii EA, Lunsford LD. Salvage Leksell Stereotactic Radiosurgery for Malignant Gliomas. Prog Neurol Surg. 2019;34:191-199. doi: 10.1159/000493064. Epub 2019 May 16.PMID: 31096255 PubMed
  33. Hottinger AF, Homicsko K, Negretti L, Lhermitte B, Stupp R. Decision making and management of gliomas: practical considerations. Ann Oncol 2012; 23 Suppl 10:x33-40. PMID:22987986 PubMed
  34. Pace A, Vidiri A, GalièE, Carosi M, Telera S, Cianciulli AM, Canalini P, Giannarelli D, Jandolo B, Carapella. Temozolomide chemotherapy for progressive low-grade glioma: clinical benefits and radiological response. Ann Oncol 2003;14(12):1722.
  35. Seystahl K, Wick W, Weller M. Therapeutic options in recurrent glioblastoma--An update. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Mar;99:389-408. doi: 10.1016/j.critrevonc.2016.01.018. Epub 2016 Jan 21.PMID: 26830009 PubMed
  36. Parasramka S, Talari G, Rosenfeld M, Guo J, Villano JL. Procarbazine, lomustine and vincristine for recurrent high-grade glioma. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 26;7:CD011773 . pmid:28744879 PubMed
  37. Wick W, Gorlia T, Bendszus M, Taphoorn M, Sahm F, Harting I, Brandes AA, Taal W, Domont J, Idbaih A, Campone M, Clement PM, Stupp R, Fabbro M, Le Rhun E, Dubois F, Weller M, von Deimling A, Golfinopoulos V, Bromberg JC, Platten M, Klein M, van den Bent MJ. Lomustine and Bevacizumab in Progressive Glioblastoma. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1954-1963. doi: 10.1056/NEJMoa1707358. PMID: 29141164 PubMed
  38. Khasraw M, Ameratunga MS, Grant R, Wheeler H, Pavlakis N. Antiangiogenic therapy for high-grade glioma. Cochrane Database Syst Rev 2014. pmid:25242542 PubMed
  39. Schiff D, Van den Bent M, Vogelbaum MA, Wick W, Miller CR, Taphoorn M, Pope W, Brown PD, Platten M, Jalali R, Armstrong T, Wen PY. Recent developments and future directions in adult lower-grade gliomas: Society for Neuro-Oncology (SNO) and European Association of Neuro-Oncology (EANO) consensus. Neuro Oncol. 2019 Jul 11;21(7):837-853. doi: 10.1093/neuonc/noz033.PMID: 30753579 PubMed
  40. Malmström A, Grønberg BH, Marosi C, Stupp R, Frappaz D, Schultz H, Abacioglu U, Tavelin B, Lhermitte B, Hegi ME, Rosell J, Henriksson R; Nordic Clinical Brain Tumour Study Group (NCBTSG).. Temozolomide versus standard 6-week radiotherapy versus hypofractionated radiotherapy in patients older than 60 years with glioblastoma: the Nordic randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2012 ; 9: 916-26. pmid: 22877848 PubMed
  41. Rusthoven CG, Koshy M, Sher DJ, Ney DE, Gaspar LE, Jones BL, Karam SD, Amini A, Ormond DR, Youssef AS, Kavanagh BD. Combined-Modality Therapy With Radiation and Chemotherapy for Elderly Patients With Glioblastoma in the Temozolomide Era: A National Cancer Database Analysis. JAMA Neurol. 2016 Jul 1;73(7):821-8 . pmid:27214765 PubMed
  42. Ellingson BM, Chung C, Pope WB, Boxerman JL, Kaufmann TJ. Pseudoprogression, radionecrosis, inflammation or true tumor progression? challenges associated with glioblastoma response assessment in an evolving therapeutic landscape. J Neurooncol. 2017 Sep;134(3):495-504. doi: 10.1007/s11060-017-2375-2. Epub 2017 Apr 5.PMID: 28382534 PubMed
  43. Wen PY, Macdonald DR, Reardon DA, Cloughesy TF, Sorensen AG, Galanis E, Degroot J, Wick W, Gilbert MR, Lassman AB, Tsien C, Mikkelsen T, Wong ET,Chamberlain MC, Stupp R, Lamborn KR, Vogelbaum MA, van den Bent MJ, Chang. Updated response assessment criteria for high-grade gliomas: response assessment in neuro-oncology working group. J Clin Oncol 2010; 28: 1963.PMID: 20231676 PubMed
  44. Di Stefano AL, Berzero G, Vitali P, Galimberti CA, Ducray F, Ceroni M, Bastianello S, Colombo AA, Simoncelli A, Brunelli MC, Giometto B, Diamanti L, Gaviani P, Salmaggi A, Silvani A, Marchioni E. Acute late-onset encephalopathy after radiotherapy: an unusual life-threatening complication. Neurology 2013; 81: 1014-7. pmid:23935180 PubMed
  45. Jia W, Saito R, Kanamori M, Iwabuchi N, Iwasaki M, Tominaga T. SMART (stroke-like migraine attacks after radiation therapy) syndromeresponded to steroid pulse therapy: Report of a case and review of the literature. eNeurologicalSci. 2018 May 23;12:1-4. doi: 10.1016/j.ensci.2018.05.003. eCollection 2018 Sep.PMID: 30003148 PubMed
  46. Fekete B, Werlenius K, Örndal C, Rydenhag B. Prognostic factors for glioblastoma patients - a clinical population-based study. Acta Neurol Scand. 2015. pmid: 26358197 PubMed
  47. Pignatti F, van den Bent M, Curran D, Debruyne C, Sylvester R, Therasse P, Afra D, Cornu P, Bolla M, Vecht C, Karim AB; European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Cooperative Group; European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy Cooperative Group. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma. J Clin Oncol. 2002 Apr 15;20(8):2076-84. doi: 10.1200/JCO.2002.08.121.PMID: 11956268 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Anette Storstein, spesialist i nevrologi, dr med
  • Petter Brandal, spesialist i onkologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.