Thoracic outlet syndrome (TOS)

Se oversiktsartikler (2017)12.

Klinikk

Thoracic outlet syndromer (TOS) omfatter en gruppe tilstander med kompresjon av en eller flere nevrovaskulære strukturer i overgangen mellom nakke og aksille. Deles ofte i tre hovedgrupper3: nevrogen, arteriell og venøs TOS

Nevrogen TOS2

  • Prevalens ca 1 per million. Utgjør 90% av alle TOS4.
  • Årsak: nedre del av pleksus brachialis er strukket/angulert oppover. Mange mulige årsaker bla cervikal ribbe, muskelhypertrofi, skade4
  • Klinikk: smerter og parestesier ulnart i armen, og langsomt progredierende pareser og atrofi i T1- og C8 innervert muskulatur dvs små håndmuskler, særlig thenart. Annet; tungt å jobbe over skulderhøyde, nakkesmerter, skuldersmerter, brystsmerter, occipital hodepine, parestesiere i fingrene
    Betydning av symptomprovoserende tester er omdiskutert, feks 
    • Upper Limb Tension Test of Elvey (ULTT) 
      Posisjon 1. Abduser begge armer til 90° med ekstenderte albuer og håndledd.
      Posisjon 2. Dorsalflekter begge håndledd.
      Posisjon 3. Tilt hodet til en side, øret mot skulder. Tilt så hodet til den andre siden. Ved positiv test vil posisjon 1 og 2 gi symptomer på ipsilateral side (smerter ned i armen og/eller parestesier i hånden), mens posisjon 3 gir symptomer på kontralateral side.
  • Utredning
    • Nevrofysiologi: funn forenelig med varierende grad av aksonal skade av fibre fra T1>C8.
      • Nevrografi viser typisk lav sensorisk ampl i ulnaris og mediale antebrachiale cutane nerve, og lav motorisk ampl i medianus (mer enn i ulnaris). Normale ledningshastigheter og F-responser.
        Oppsummert:
        • Redusert sensorisk amplitude og normal eller lett redusert motorisk amplitude i ulnaris.
        • Redusert motorisk amplitude og normal sensorisk amplitude i medianus.
      • EMG viser denerveringstegn særlig i thenar muskulatur. 
    • MR nakke og plexus brachialis kan vise strukket/angulert plexus og anatomiske forklaringer.MR med spesialsekvenser (nevrogram) kan være diagnostisk avklarende5
  • Differensialdiagnoser: cervikale radikulopatier, karpal tunnel syndrom, andre mononevropatier
  • Behandling4: Førstevalg er konservativ behandling (lite evidens) med pasientedukasjon (posturale mekanismer, vektkontroll, avslapningsøvelser), fysioterapi (strekking og målrettet styrketrening), og ev medikamenter mot smerte. 
    Dersom ikke effekt av konservative tiltak kan kirurgi vurderes (reseksjon av første ribben for å avlaste pleksus, typisk utført av vaskulær kirurg)
  • Prognose etter kirurgi: I en studie av idrettsutøvere som hadde nevrogen TOS og fikk fjernet fjernet første ribbe og gjort skalenotomi oppnådde de fleste bedret funksjon innen 6 mnd6.

Arteriell TOS1

  • Sjelden tilstand
  • Årsak: Kompresjon av a subclavia pga benanomali, deformert 1.ribbe, hypertrofi av skalenusmuskelen, eller fibrøse bånd
  • Klinikk: Iskemi i armen med anstrengelsesrelaterte smerter, trettbarhet, blekhet, kulde, parestesier, og evt nevrologiske symptomer sekundært til iskemi. Evt trombose og embolier distalt med akutte smerter og sårdannelse i hånden. Redusert puls, særlig ved elevert arm eller stillinger som øker kompresjonen. Evt pulserende masse pga aneurismedannelse
  • Utredning: Rtg thoraks, MR cervikalkolumna, Doppler. CT angiografi/MR angiografi viser redusert flow i a subclavia
  • Behandling: kirurgisk dekompresjpn 

Venøs TOS1

  • Årsak: Obstruksjon av vena subclavia (trombotisk eller nontrombotisk), pga anomali eller fysisk aktivitet med muskelhypertrofi og mye abduksjon (feks svømmere)
  • Klinikk: Hevelse av armen og cyanose, ofte smerter. 
  • Utredning: Venøs ultralyd, CT eller MR venografi
  • Behandling: Ofte konservativ med hvile, elevert arm, ev trombolyse eller trombektomi/stent.

Kilder

Referanser

  1. Ferrante MA, Ferrante ND. The thoracic outlet syndromes: Part 2. The arterial, venous, neurovascular, and disputed thoracic outlet syndromes.. Muscle Nerve 2016. pmid:28006856 PubMed
  2. Ferrante MA, Ferrante ND. The thoracic outlet syndromes: Part 1. Overview of the thoracic outlet syndromes and review of true neurogenic thoracic outlet syndrome.. Muscle Nerve. 2017. pmid:28006844 PubMed
  3. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Thoracic outlet syndrome: a review. Neurologist 2008; 14(6): 365-73. pmid:19008742 PubMed
  4. Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, Urits I, Green JB, Kendrick JB, Brunk AJ, Eng MR, Orhurhu V, Cornett EM, Kaye AD. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pain Ther. 2019 Jun;8(1):5-18. PMID: 31037504 PubMed
  5. Magill ST, Brus-Ramer M, Weinstein PR, Chin CT, Jacques L. Neurogenic thoracic outlet syndrome: current diagnostic criteria and advances in MRI diagnostics. Neurosurg Focus. 2015 Sep;39(3):E7 . pmid:26323825 PubMed
  6. Shutze W, Richardson B, Shutze R, Tran K, Dao A, Ogola GO, Young A, Pearl G. Midterm and long-term follow-up in competitive athletes undergoing thoracic outlet decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2017 Sep 21. . pmid:28943009 PubMed
  7. Povlsen B, Belzberg A, Hansson T, Dorsi M. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2010; 20: CD007218. Cochrane (DOI)
  8. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2007; 46(3): 601-4. pmid:17826254 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med
  • Leger ved nevrologisk avdeling, Sykehuset Telemark
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.