Polynevropati (PN) - utredning

Se oversiktsartikkel 20191
Link til hjelpeark for basal kartlegging

Link til hjelpeark for årsaksutredning

Kort om

Polynevropati (PN) er en samlebetegnelse på forskjellige sykdommer som rammer perifere nerver. Der er mange forskjellige kliniske fenotyper og årsaker. Kartlegging av klinisk utfallsmønster (klinisk fenotype) og nevrografifunn kan gi pekepinn mot hvilke årsaker som er mest sannsynlige.

Diagnostikk av PN

Diagnostikk av polynevropati baserer seg på klinikk støttet av nevrografi/EMG.

Kliniske trekk

Symptomer: Smerter og/eller nummenhet distalt i ekstremitetene, ataksi, ustøhet, gangvansker, pareser, kramper, autonome symptomer. 
Funn: Nedatt sensibilitet, pareser (proksimale/distale, symmetrisk/asymmtrisk), ataxi, hyporefleksi.

Et enkelt spørreskjema kalt Erasmus polynevropati symptom skår ble nylig validert; nummenhet og parestesier i føttene hadde høyest diagnostisk sensitivitet og følelse av å gå på bomull og allodyni hadde høyest spesifisitet2.

Supplerende undersøkelser 

  • Nevrografi: Typisk patologi bekrefter diagnosen, og kan bidra til å kartlegge årsak (aksonal vs demyeliniserende, selektiv sensorisk vs selektiv motorisk). Radialis SNAP (og tibialis CMAP) egner seg best til å gradere alvorlighet av polynevropati og kan trolig brukes til å monitorere sykdomsprogresjon og behandlingsrespons3. NB! Nevrografien kan være normal hvis bare tynne sensoriske fibre er rammet – se tynnfibernevropati, og i sjeldene tilfeller av atypisk CIDP (selektiv sensorisk med affeksjon av sensoriske røtter) 
  • MR av medulla: er ofte aktuelt for å utelukke differensialdiagnoser (feks myelopati, lumbal spinal stenose (særlig ved symptomer begrenset til underekstremiteter))

Finne årsaken til PN

  • Det er mange mulige årsaker til PN (liste over årsaker); metabolske, toksiske, autoimmune, genetiske og idiopatisk4
  • Det er viktig å klassifisere polynevropatien klinisk og nevrografisk (link til hjelpeark for basal kartlegging) før man vurderer årsak og ev årsaksutredning utover standard undersøkelser
  • Standardundersøkelser mtp vanligste årsaker:
    • Anamnese mtp: diabetes, nyresvikt, andre sykdommer/symptomer, alkohol, medikamenter, toksineksposisjon, andre tilfeller i slekten.
    • Blodprøve screening: f-glukose, evt HbA1c, leukocytter, trombocytter, CRP, kreatinin, ALAT, GT, vit B12, TSH, s-elektroforese. På mistanke: oral glukose toleranse, ANA, RF, coeliaki prøver, Bence-Jones i urin, HIV-antistoff, borrelia-antistoff, ACE, rtg thoraks
  • Hvis standardutredning ikke gir årsaksavklaring er det en god strategi å velge videre utredning basert på klinisk og nevrografisk kartlegging. Link til hjelpeark for årsaksutredning. 
    • Noen poenger:
      • Kronisk idiopatisk aksonal polynevropati (CIAP) kan diagnostiseres uten videre utredning5 (kjennetegnes av langsomt progredierende symmetriske sensoriske symptomer som debuterer etter 55-årsalder, distalt i føttene ("numb feet"), har lite fremtredende pareser, men nevrografi kan vise subklinisk aksonal motorisk affeksjon).
      • Hvis nevrografi viser ren demyeliniserende patologi er årsaksspekteret begrenset til auotimmun (CIDP), genetisk (CMT) eller toksisk.
      •  Alle progredierende polynevropatier bør nøye vurderes mtp CIDP varianter fordi tidlig innsatt immunologisk behandling kan hindre varig funksjonssvikt. 

Betydning av ulike kliniske trekk

Kliniske trekk: Mest aktuelle
årsaker
:
Subakutt debut Les mer
Distal symmetrisk dominerende sensorisk med start i føttene (”numb feet”) Les mer
Smerter dominerer Les mer
Pareser dominerer Les mer
Asymmetrisk utbredelse  Les mer
Proksimale pareser   Les mer
Affeksjon av facialisnerven Les mer
Ataksi /ustøhet Les mer
Autonome symptomer Les mer
Affeksjon av hud, hår og negler Les mer

Ved alle progredierende polynevropatier - vurder røde flagg CIDP6:
- Ung debutalder (< 55 år)
- subakutt debut
- tidl. involvering av overekstr
- affeksjon av proksimal muskulatur
- dominerende motorisk
- affeksjon av hjernenerver eller trunkus
- markert ustøhet
generalisert arefleksi

Betydning av nevrografiske funn

Nevrografiske trekk: Mest aktuelle årsaker:
Demyeliniserende patologi CIDP, genetiske (CMT, amyloid ATTR), (enkelte toksiske: difteri, hexan, arsenikk, amiodarone)
Aksonal sensorimotorisk De fleste andre inkl idiopatiske
Aksonal selektiv sensorisk (nevronopati) Sjögren, paraneoplastisk, vit B6 overdose, virus ( HIV, EBV, VZV, HTLV), genetisk (Friedreich), idiopatisk

Noen CIDP tilfeller har sparsomme/uspesifikke funn. Ved klinisk mistanke sjekk røde flagg CIDP7
- red. motorisk ledn. hastighet i en el. to nerver som er mer enn det som kan tilskrives aksontap
- ledningsblokk i n. medianus på underarmen
- normal distal mot. aksjonspot. i svak muskel
- sensoriske amplityder mer red. i over- enn underekstr.
- betydelig red. sens. ledn. hastigheter
- markerte sensoriske plager men normale sensoriske aksjonspotensialer

Eventuell videre utredning (basert på kliniske og nevrografiske funn)

  • Spinalpunksjon ved mistanke om borreliose (høyt celletall, antistoffer), CIDP (høyt protein), paraneoplasi (lett økt celletall, olgoklonale bånd)
  • Malignitetsutredning ved mistanke om paraneoplastisk årsak. Følgende trekk er assosiert med paraneoplastisk årsak: subakutt debut, rask progresjon, smertefull, selektiv sensorisk eller selektiv motorisk, asymmetrisk, M-komponent, assosiert med encefalopati, myelopati, cerebellar ataxi eller uveitt. Les mer om paraneoplastisk nevropati
    • Nevron antistoffer (Link til remisse). Pos prøve er veldig spesifikk for cancer, men lite sensitiv (negativ prøve utelukker ikke cancer!)
    • Rtg/CT thorax og CT abdomen, mammografi, GU
    • evt PET scan 
  • Nerveantistoffer: Nerveantistoffer i serum kan bekrefte mistanke om inflammatorisk/autoimmun PN (Link til remisse), eller bidra til klassifisering av autoimmun PN (GBS, MMN, CIDP)
    • Antistoff mot myelin-assosiert glykoprotein (MAG-antistoffer): aktuelt ved påvist IgM-M-komponent (paraproteinemisk polynevropati), og ved kronisk demyeliniserende polynevropati med distale symmetriske utfall/ataksi. MAG-antistoffer kan forekomme uten M-komponent8.
    • Anti-gangliosidantistoffer:
      • GM1-antistoffer: ved mistanke om multifokal motorisk nevropati (MMN) som kjennetegnes av asymmetriske, langsomt progredierende, rent motoriske utfall. Høyt nivå av GM1 (IgM) antistoffer støtter diagnosen.
        GM1-antistoffer (IgG) kan også finnes ved GBS (særlig aksonal variant - AMAN) og CIDP.
      • GQ1b-antistoffer: ved mistanke om Miller-Fisher syndrom, en GBS variant med øyemotilitetsforstyrrelser og ataksi
      • GD1b IgM eller IgG antistoffer: kan finnes hos et mindretall med immunmedierte polynevropatier (GBS, Miller-Fisher, MGUS-paraproteinemisk PN, paraneoplastisk Pn, CDP)9.
    • Antistoffer mot LGI1 og CASPR2 (tidligere kalt VGKC complex antistoffer)10 : ved smertefull polynevropati og ofte andre nevrologiske fenomener (fokale anfall, amnesi, dysautonomi, neuromyotoni)1112
    • Anti-neurofascin antistoffer ved CIDP, evt kombinerrt med 
    • Nevron antistoffer ved mistanke om paraneoplasi 
    • Amfifysin-IgG antistoffer: sterkt assosiert med brystkreft, kan også forekomme ved autoimun polynevropati uten cancer13
  • Genetisk us (bloprøve): Arvelige polynevropatier kan ha negative slektsanamnese. Mange mulige mutasjoner. Rekvirer "genpanel arvelig polynevropati"14, ev først teste på mistenkte mutajoner feks PMP 22 og GJB1 ved mistanke om CMT, og TTR genet ved mistanke om amyloidose, se arvelige nevropatier
    Link til lab rekvisisjon sykehuset Telemark.
  • Nervebiopsi (suralis): Biopsi av n.suralis i leggen er nyttig ved mistanke om vaskulitt nevropati (aksonal polynevropati med subakutt debut, progredierende pareser eller asymmetriske utfall), lepra, lymfominfiltrasjon, og kan være nyttig ved CIDP.
    Link til prosedyre for suralisnervebiopsi
    Link til pasientinformasjon om nervebiopsi
  • Ultralyd av nerve: Teknikker og forståelse av funn er i utvikling. Kan måle nervestørrelse, fascikkelmønster og vaskularisering. Se oversiktsartikler1516
  • MR: MR kan påvise hypertrofi av nerver og skille normale nerver fra unormale. MR nevrografi kan måle nervestørrelse, forløp, fascikkelmønster og signalintensitet6.
  • Se oversiktsartikkel fra Nature om ny teknologi i polynevropatidiagnostikk17.

 Mer om noen årsakstyper

Alkohol-relatert polynevropati18: forekommer hos ca 46% med alkoholmisbruk, presenterer seg oftest som en langsomt progredierende, dominerende sensorisk, aksonal, lengdeavhengig polynevropati. Hvis kombinert med tiaminmangel kan polynevropatien debutere akutt. Behandles med alkohol avhold og multi B-vitamin tilskudd18.

Arvelige polynevropatier (CMT, porfyri, amyloidose, Refsum m fl): ofte negativ slektsanamnese. Les mer

Autonom nevropati: autonome symptomer. Les mer

Kronisk idiopatisk aksonal polynevropati
Kjennetegn:
- kroniske distale symmetriske og dominerende sensorisk symptomer med start i bena (”numb feet ”, evt smerter) 
- snikende debut og svært langsom progresjon (NB! ved rask progresjon anbefales forsøk med immunoterapi mtp inflammatorisk årsak
- alder over 50 år ved symptomdebut (obs snikende debut)
- nevrografi viser aksonal type 
- ingen andre symptomer
Les mer

Kronisk inflammatorisk aksonal polynevropati (CIAP): progredierende symptomer som kan likne CIDP, men har aksonal patologi på nevrografi. Kan respondere på immunologisk behandling. Les mer

CIDP (kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati): ofte subakutt med proksimale symmetriske pareser, men atypiske varianter finnes. Les mer

Critical illness polynevropati: hos pasienter som har vært intensivbehandliet for kritisk sykdom. Les mer

Diabetisk nevropati: ofte subklinisk diabetes Les mer

Infeksiøse polynevropatier: ofte asymmetrisk Les mer 

Kryoglobulinemi og polynevropati: Kryoglobuliner (pga hematologisk sykdom, hepatitt C eller autoimmun sykdom) kan gi distal symmetrisk smertefull polynevropati eller subakutt asymmetrisk sensorimotorisk polynevropati (pga vaskulitt). Les mer

Polynevropati og Sjögren: ofte smerter (tynnfiber) eller ataktisk (ren sensorisk). Les mer

Paraproteinemisk polynevropati: ofte distal symmetrisk, men kan også likne CIDP.  Les mer

Paraneoplastisk polynevropati: ofte subakutt, smertefull og asymmetrisk Les mer

Tynnfiber nevropati: mye smerter. Les mer

Vaskulitt nevropati: ofte subakutt og asymmetrisk Les mer

Vitaminmangel: ofte assosierte symptomer. Les mer

Pasientinformasjon

Link til pasientinformasjon

Kilder

Kompetansemiljø

Referanser

  1. Siao P, Kaku M.. A Clinician's Approach to Peripheral Neuropathy.. Semin Neurol. 2019; Oct;39(5):: 519-530. pmid:31639835 PubMed
  2. Hanewinckel R, van Oijen M, Taams NE, Merkies ISJ, Notermans NC, Vrancken AFJE, Ikram MA, van Doorn PA. Diagnostic value of symptoms in chronic polyneuropathy: The Erasmus Polyneuropathy Symptom Score. J Peripher Nerv Syst. 2019 Sep;24(3):235-241. PMID: 31172622 PubMed
  3. Zis P, Hadjivassiliou M, Rao DG, Sarrigiannis PG. Electrophysiological determinants of the clinical severity of axonal peripheral neuropathy. Muscle Nerve. 2019 Apr;59(4):491-493. PMID: 30680742 PubMed
  4. ygland A1, Monstad P.. Chronic polyneuropathies in Vest-Agder, Norway.. Eur J Neurol. ; Mar;8(2):.: 157-65. pmid:11284994 PubMed
  5. Callaghan BC et al. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA. 2015; Nov 24;314(20): 2172-81. pmid:26599185 PubMed
  6. Khadilkar SV, Yadav RS, Soni G. A practical approach to enlargement of nerves, plexuses and roots. Pract Neurol. 2015 Apr;15(2):105-15 . pmid:25573343 PubMed
  7. Viala K.. Diagnosis of atypical forms of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a practical overview based on some case studies.. Int J Neurosci. 2016; Sep;126(9):: 777-85. pmid: 26392214 PubMed
  8. Svahn J, Petiot P, Antoine JC. Anti-MAG antibodies in 202 patients: clinicopathological and therapeutic features. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017. pmid:29070644 PubMed
  9. Taams NE, Notermans NC, Fokkink WR, Tio-Gillen AP, Huizinga R, Schreurs MWJ, Jacobs BC. Clinical relevance of serum antibodies to GD1b in immune-mediated neuropathies. J Peripher Nerv Syst 2018. pmid:3010143 PubMed
  10. Michael S, Waters P, Irani SR. Stop testing for autoantibodies to the VGKC-complex: only request LGI1 and CASPR2. Pract Neurol 2020. pmid:32595134 PubMed
  11. Gadoth A, Pittock SJ, Dubey D, McKeon A, Britton JW, Schmeling JE, Smith A, Kotsenas AL, Watson RE, Lachance DH, Flanagan EP, Lennon VA, Klein CJ. Expanded phenotypes and outcomes among 256 LGI1/CASPR2-IgG-positive patients. Ann Neurol 2017. pmid:2017 PubMed
  12. Binks SNM, Klein CJ, Waters P, et al. LGI1, CASPR2 and related antibodies: a molecular evolution of the phenotypes. J Neurol Neurosurg Psychiatry Published Online First: 21 October 2017 . pmid:29055902 PubMed
  13. Dubey D, Jitprapaikulsan J, Bi H, Do Campo RV, McKeon A, Pittock SJ, Engelstad JK, Mills JR, Klein CJ. A recognizable clinicopathologic syndrome. Neurology 2019. pmid:31624089 PubMed
  14. Høyer H, Busk ØL, Holla ØL, Strand L, Russell MB, Skjelbred CF, Braathen GJ. Hereditary peripheral neuropathies diagnosed by next-generation sequencing. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015. pmid:26534810 PubMed
  15. Telleman JA et al. Muscle Nerve. 2018; May;57(5): 716-728. pmid:29205398 PubMed
  16. Gallardo E, Noto Y, Simon NG. Ultrasound in the diagnosis of peripheral neuropathy: structure meets function in the neuromuscular clinic. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Oct;86(10):1066-74 . pmid:25653385 PubMed
  17. Gasparotti R, Padua L, Briani C, Lauria G. New technologies for the assessment of neuropathies. Nat Rev Neurol. 2017 Apr;13(4):203-216. doi: 10.1038/nrneurol.2017.31. Epub 2017 Mar 17. Review. PMID: . pmid:28303912 PubMed
  18. Julian T et al. Alcohol-related peripheral neuropathy: a systematic review and meta-analysisv. J Neurol. 2018. pmid:30467601 PubMed
  19. Callaghan BC, Price RS, Chen KS, Feldman EL. The Importance of Rare Subtypes in Diagnosis and Treatment of Peripheral Neuropathy: A Review. JAMA Neurol. 2015 Oct 5:1-10 . pmid:26437251 PubMed
  20. Mygland A. Kronisk polynevropati - utredning og diagnostikk. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 291-5. Tidsskrift for Den norske legeforening
  21. Sommer C, Geber C, Young P, Forst R, Birklein F, Schoser B.. Polyneuropathies.. Dtsch Arztebl Int 2018; Feb 9;115(6):: 83-90. pmid:29478436 PubMed
  22. Brown JD1. Leprosy as a Cause of Distal Symmetric Polyneuropathy.. JAMA. 2016 May 17;315(19):2123. pmid:27187310 PubMed
  23. Koike H, Takahashi M, Ohyama K, Hashimoto R, Kawagashira Y, Iijima M, Katsuno M, Doi H, Tanaka F, Sobue G. Clinicopathologic features of folate-deficiency neuropathy. Neurology. 2015 Mar 10;84(10):1026-33. pmid:25663227 PubMed
  24. Thawani SP, Brannagan TH 3rd, Lebwohl B, Green PH, Ludvigsson JF. Risk of Neuropathy Among 28,232 Patients With Biopsy-Verified Celiac Disease. JAMA Neurol. 2015 Jul;72(7):806-11 . pmid:25962148 PubMed
  25. Farhad K et al. Causes of neuropathy in patients referred as "idiopathic neuropathy". Muscle Nerve. 2016 Jun;53(6):856-61. pmid: 26561790 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Kvalitetsutvalget NFKNF
  • Margitta Kampman, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.