Periodiske paralyser

Se oversiktsartikler1-3

Kort om

Periodiske paralyser er sjeldne autosomalt dominante sykdommer som skyldes defekter i sarkolemmale ionekanaler. De best kjente og hyppigste er hypokalemisk periodisk paralyse og hyperkalemisk periodisk paralyse. Tilstanden kan også være sekundær til andre sykdommer.
Symptomene består av episoder/attakker med muskelsvakhet, evt myotoni, som oftest debuterer i barndom eller ungdom. Noen får etterhvert mer persisterende muskelsvakhet. Attakker trigges ofte av diett, hvile eller fysisk anstrengelse.
Diagnosen: Unormalt kaliumnivå under anfall. Primære typer har ofte påvisbar gendefekt og andre tilfeller i slekten, men ikke alle. Noen har myotoni på EMG, og nevrografi kan vise amplitudedekrement1-2,4. Muskelbiopsi er normal eller viser vakuolær myopati. 

Hyperkalemisk periodisk paralyse

Klinikk: Episoder med slappe lammelser som varer minutter til timer, ofte trigget av faste, kuldeeksp., hvile etter fysisk utmattelse, frukt eller annen kaliumrik mat. Klinisk eller subklinisk myotoni. De fleste debuterer i barndom (første dekade). Noen får progredierende myopati5

Supplerende prøver:
- s-K under anfall er forhøyet (ev. provosere anfall med 30 min løping på tredemølle)
- EMG viser ofte myotoni 
- Nevrografi kan vise amplitudedekrement > 40% fra max CMAP under eller etter muskelbruk (long exercise test)61,4 
- Muskelbiopsi er normal eller viser vakuolær myopati
- Ta EKG for å utelukke Andersens syndrom (se under). 
- Gentest: mutasjoner i natriumkanalgenet SCN4A genet. Link til labskjema OUS og Genetikkportalen.

Behandling
- Unngå triggere (faste, kuldeeksp., fysisk utmattelse, frukt eller annen kaliumrik mat). Forebygge paralytiske episoder med karbonanhydrasehemmer (lav evidens)7 (acetazolamid (Diamox) eller dichlorphenamide8), benroflumethazid, hydroklortiazid.

- Attakker kan behandles med karbohydratrik mat og salbutamol inhalasjon (Ventolin® (R03C C02)),

Hypokalemisk periodisk paralyse

Se oversiktsartikkel (2020)9

Klinikk: Episoder med slappe lammelser av timer til dagers varighet. Debuterer oftest i 1. eller 2.dekade. Attakkene kommer ofte ved oppvåkning om natten eller om morgenen, kan utløses av karbohydratrik mat, stress, alkohol, hvile etter fysisk anstrengelse, eller medikamenter. Paresene kan være milde, moderate eller alvorlige og i noen tilfeller omfatte okulær, bulbær eller respiratorisk muskulatur. Mange utvikler etterhvert en varig myopati. Attakkhyppigheten ved primær genetisk type går ofte ned etter 40-årsalder. Fenotypiske variasjoner i familier er vanlig10.

Tilstanden kan være sekundær (utgjør ca 40%) til thyrotoksikose11, hypothyreose , nyre sykdom, diare, Sjøgren12, Crohn's sykdom13,  hyperaldosteronisme, bruk av laxantia, medikamenter (diuretika, insulin, steroider, β agonister). 

Supplerende prøver: 
-
s-K under anfall er lavt (<3,5 mmol/L)
- Ev. provosere anfall med 30 min løping på tredemølle og så måle s- K og abduksjonskraft i lillefinger14.
- TSH og T4
- EMG kan vise myotoni
- Nevrografi kan vise amplitudedekrement > 40% fra max CMAP under eller etter muskelbruk (long exercise test)61,4. Muskelbiopsi er normal eller viser vakuolær myopati
- Ta EKG for å utelukke Andersens syndrom (se under). 
- Gentest på mutasjoner i kalsiumkanalgenet (CACNA1S) (hos 70-80%), natriumkanalgenet SCN4A,1–3 (hos 10%)15, KCNJ18 (ofte thyrotoksisk hypokalemisk)16 eller andre2,17.  Link til labskjema OUS og Genetikkportalen.

- MR av muskulatur kan vise fettinfiltrasjon, også hos pasienter uten permanente pareser18

Behandling:

Attakkbehandling: peroral kalium (0.2-0.4mEq/kg hver 30.minutt, men ikke over 200-250 mEq/dag2), evt IV kalium 40 mEq/L i 5% mannitol løsning maks 20 mEq/h, ikke over 200- 250 mEq/dag. Unngå kalium i glukose- og saltvannsløsninger fordi det kan forverre pareser3.

Forebygging av attakker: diett (lavt innhold av karbohydrater og natrium), kalium tabletter (10-20 mEq inntil 3 x daglig), karbonanhydrasehemmer  (acetazolamid (Diamox)19 eller dichlorphenamide8(klasse I evidens20)) amilorid (Moduretic), topiramat (Topimax)21 , kaliumsparende diuretika (spironolactone (Aldactone, Spirix)). Coenzyme Q10 hadde effekt hos to pasienter22. Behandle ev. thyrotoksikose.

Atypisk periodisk paralyse og myalgi

Nylig rapportert tre pasienter med episodisk paralyse og myopati med mutasjon i ryanodin receptor genet (RYR1)23. Sykommen debuterte sent og var ledsaget av uttalt myalgi og kramper.

Andersen syndrom

Sjelden tilstand med triaden periodiske paralyser, ventrikkelarytmier og dysmorfe trekk. Endel har forlenget QT tid på EKG. Kaliumnivået kan være lavt, normalt eller forhøyet under anfall. Kan skyldes mutasjoner i KCNJ2 genet (2/3) eller andre17.

Differensialdiagnoser

Myasthenia Gravis, metabolske myopatier, sekundær hypokalemi (har ofte metabolsk acidose eller alkalose)

Referanser

  1. Suetterlin K, Männikkö R, Hanna MG. Muscle channelopathies: recent advances in genetics, pathophysiology and therapy. Curr Opin Neurol 2014 ; Oct;27(5): 583-90. pmid:25188014 PubMed
  2. Statland JM, Fontaine B, Hanna MG, Johnson NE, Kissel JT, Sansone VA, Shieh PB, Tawil RN, Trivedi J, Cannon SC, Griggs RC. Review of the Diagnosis and Treatment of Periodic Paralysis. Muscle Nerve. 2017 Nov 10. PMID: 29125635 PubMed
  3. Phillips L1, Trivedi JR2. Skeletal Muscle Channelopathies. Neurotherapeutics. 2018. pmid:30341599 PubMed
  4. Heatwole CR, Statland JM, Logigian EL. the diagnosis and treatment of myotonic disorders. Muscle & Nerve 2012. PMID: 23536309 PubMed
  5. Lee YH, Lee HS, Lee HE, Hahn S, Nam TS, Shin HY, Choi YC, Kim SM. Whole-Body Muscle MRI in Patients with Hyperkalemic Periodic Paralysis Carrying the SCN4A Mutation T704M: Evidence for Chronic Progressive Myopathy with Selective Muscle Involvement. J Clin Neurol. 2015 Oct;11(4):331-8 . pmid:26256659 PubMed
  6. Simmons DB et al. Long Exercise Test in Periodic Paralysis: A Bayesian Analysis. Muscle Nerve. 2 2019; an;59(1): 47-54. pmid:29752813 PubMed
  7. Sansone VA, Burge J, McDermott MP, Smith PC, Herr B, Tawil R, Pandya S, Kissel J, Ciafaloni E, Shieh P, Ralph JW, Amato A, Cannon SC, Trivedi J, Barohn R, Crum B, Mitsumoto H, Pestronk A, Meola G, Conwit R, Hanna MG, Griggs RC; Muscle Study Group. Randomized, placebo-controlled trials of dichlorphenamide in periodic paralysis. Neurology. 2016 Apr 12;86(15):1408-16 . pmid:26865514 PubMed
  8. Greig SL.. Dichlorphenamide: A Review in Primary Periodic Paralyses. Drugs 2016; Mar;76(4): 501-7. pmid:26941026 PubMed
  9. Weber F, Lehmann-Horn F.. Hypokalemic Periodic Paralysis. GeneReviews 2020. pmid:20301512 PubMed
  10. Chalissery AJ, Munteanu T, Langan Y, Brett F, Redmond J. Diverse phenotype of hypokalaemic periodic paralysis within a family. Pract Neurol. 2017 Sep 28 . pmid:28972032 PubMed
  11. Chaudhry MA1.. Thyrotoxic periodic paralysis: The immovable truth? A concise review of the literature. Curr Rheumatol Rev. 2016 Apr 4. pmid: 27041083 PubMed
  12. Shree R, Goyal MK, Singh R, Modi M, Lal V, Kakkar N. Pearls & Oy-sters: An unusual cause of hypokalemic paralysis. Neurology. 2016 Oct 11;87(15):e174-e177 No abstract available. PMID: pmid:27765828 PubMed
  13. Jandhyala SN, Madireddi J, Belle J, Rau NR, Shetty R. Hypokalaemic Periodic Paralysis- A Prospective Study of the Underlying Etiologies. J Clin Diagn Res. 2015 Sep;9(9):OC17-9. pmid:26500936 PubMed
  14. Zhang L, Niu J, Li Y, Guan Y, Cui L, Liu M. Abduction range: A potential parameter for the long exercise test in hypokalemic periodic paralysis during inter-attack periods. Muscle Nerve. 2019 Oct 6. PMID: 31587332 PubMed
  15. Wang XY, Ren BW, Yong ZH, Xu HY, Fu QX, Yao HB. Mutation analysis of CACNA1S and SCN4A in patients with hypokalemic periodic paralysis. Mol Med Rep. 2015 Oct;12(4):6267-74. pmid:26252573 PubMed
  16. Zheng J, Liang Z, Hou Y, Liu F, Hu Y, Lin P, Yan C. A novel Kir2.6 mutation associated with hypokalemic periodic paralysis.. Clin Neurophysiol. 2016 Jun;127(6):2503-8. PMID: 27178871 PubMed
  17. Song IW et al. Novel susceptibility gene for nonfamilial hypokalemic periodic paralysis. Neurology. 2016 Mar 29;86(13):1190-8. . pmid:26935888 PubMed
  18. Holm-Yildiz S, Witting N, Dahlqvist J, de Stricker Borch J, Solheim T, Fornander F, Eisum AS, Duno M, Soerensen T, Vissing J. . Permanent muscle weakness in hypokalemic periodic paralysis. Permanent muscle weakness in hypokalemic periodic paralysis. . Neurology 2020. pmid:32580975 PubMed
  19. Matthews E, Portaro S, Ke Q, Sud R, Haworth A, Davis MB, Griggs RC, Hanna MG. Acetazolamide efficacy in hypokalemic periodic paralysis and the predictive role of genotype. Neurology 2011; 77(22): 1960-4. pmid:22094484 PubMed
  20. Fontaine B1, Phillips LH 2nd2. A newly approved drug for a rare group of diseases: Dichlorphenamide for periodic paralysis. Neurology. 2016. pmid: 26865522 PubMed
  21. García-Sobrino T, Pardo J. Successful treatment of hypokalemic periodic paralysis with topiramate. Eur J Neurol 2014; Sep;21(9):: e73-4. pmid:25065459 PubMed
  22. Da Y, Lei L, Jurkat-Rott K, Lehmann-Horn F. Successful treatment of periodic paralysis with coenzyme Q10: two case reports. Acta Myol. 2016 Oct;35(2):107-108. pmid:28344441 PubMed
  23. Matthews E, Neuwirth C, Jaffer F, Scalco RS, Fialho D, Parton M, Raja Rayan D, Suetterlin K, Sud R, Spiegel R, Mein R, Houlden H, Schaefer A, Healy E, Palace J, Quinlivan R, Treves S, Holton JL, Jungbluth H, Hanna MG. Atypical periodic paralysis and myalgia: A novel RYR1 phenotype. Neurology. 2018 Jan 30;90(5):e412-e418. PMID: 29298851 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.