Nevromyotoni

Kort om

Perifer nerve hypereksitabilitet omfatter et spekter av nevromuskulære kanalopatier som kjennetegnes klinisk av rykninger, kramper og stivhet i muskulaturen, og elektrofysiologisk av spontan motor-unit potensial aktivitet (nevromyotoni). Det finnes arvelige og akvirerte former. Akvirert nevromyotoni (også kalt Isaacs syndrom) er antatt autoimmun, og kan være paraneoplastisk1.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Symptomene består av lokaliserte rykninger (myokymi - "leamus"), og ofte ormeliknende bevegelser i muskulaturen, smertefulle muskelkramper, muskelstivhet, ofte økt svette, og av og til parestesier. De ufrivillige muskelbevegelsene kan komme spontant men øker ofte ved muskelbruk. Hemi-2 og fokal3 utbredelse er beskrevet, og ansiktsmyotoni, og okulær nevromyotoni med episodisk skjeling forekommer4.
Ved undersøkelsen kan man finne pseudomyotoni dvs forsinket muskelavslapning etter kontraksjon (be pasienten knytte hånda og strekke ut så fort som mulig) men ikke perkusjonsmyotoni (som er tegn på myotoni forårsaket av patologi i muskulære ionekanaler, feks dystrofia myotonika). Nevrologisk undersøkelse er som oftest ellers normal, men noen har assosierte sykdommer, feks nevropatier. Se bilde av fokal nevromyotoni i en hånd5.

Supplerende undersøkelser

EMG viser patologisk spontanaktivitet i form av uregelmessig opptredende dubletter, tripletter eller lengre serier av et enkelt motor unit potensiale som fyrer med svært høy "intraburst" frekvens (30-300Hz) (nevromyotoni). Nevromyotone utladninger starter og stopper plutselig og gir en karakteristisk lyd som kan vare i flere sekunder. Nevromyotone utladninger er ikke spesifikke for ionekanalsykdommene, kan også sees ved uttalt kronisk denervering som feks polio og SMA. Annen spontanaktivitet sees også; fascikulasjoner og fibrillasjonspotensialer.
Nevrografi: kan vise patologiske etterutladninger ved feks repetetiv stimulering av n tib 10Hz6.
Se oversiktsartikkel (2021) om nevrofysiologiske funn7.

Blodprøver: CK (normal til lett forhøyet), ANA, RF, T4, TSH, SSA, SSB.

VGKC complex (CASPR2 og LGI1) antistoffer er en sykdomsmarkør for Isaacs syndrom (40-45%)8 og Morvan syndrom (80%)9. Kan være paraneoplastisk7Link til remisse. Se tabell over antistoffmedierte nevromuskulære hypereksitabilitetssyndromer9.

Andre autoantistoffer: mtp assosierte autoimmune sykdommer eller differensialdiagnoser: GAD antistoffer (mtp stiff person), acetylcholin receptor antistoffer, GABA antistoffer10)

Spinalvæske: kan vise lette inflammasjonstegn (celler, oligoklonale bånd) ved autoimmun årsak

Malignitetsscreening: Nevromyotoni er assosiert med thymom, MG, småcellet lungecancer, ovariecancer11, lymfom, sarcom10Se oversikt over paraneoplastiske syndromer8

Gentester: ved mistanke om hereditær type. Flg gener er aktuelle12: HSPG2, HINT1, KCNA113, se tabell under

Differensialdiagnoser

Limbisk encefalitt, episodisk ataksi, stiff person syndrom, rippling muskel syndrom, ALS (motornevronsykdom) i tidlig fase.

Forskjellige sykdommer/tilstander som gir nevromyotoni

Se figur i oversiktsartikkel7.

Mekanisme Sykdom Kjennetegn
Autoimmun Isaac syndrom Se oversiktsartikler8,14.

-progressiv muskelstivhet med fasciculasjoner som fører til svakhet. Noen har smerter og autonome symptomer

-VGKC complex (CASPR2 og LGI1) antistoffer. 

Autoimmun

Morvan syndrom15-16

-fluktuerende encefalopati med hallusinasjoner, insomni, dysautonomi

- VGKC complex (CASPR2 og LGI1) antistoffer.

Akvirert - toksiner Toksinindusert nevromyotoni herbisider, insektisider, toluen, alkohol, gull
Genetisk Hereditær nevromyotoni

KCNA1 mutasjoner kan gi myokymi ass. med episodisk ataxi type 1. KCNQ2 mutasjoner kan gi et stort fenotypisk spekter med myokymi og epileptisk encefalopati, benigne familiære neonatale kramper, dyskinesier, feberinduserte dyskinesier.

Se tabell i artikkel9.

Stråler Stråleindusert nevromyotoni Ofte fokal i bestrålt område (feks øyemuskler, hals)
Sekundær til nerveskade Nevropatier, motornevron sykdom Andre tegn på nevropati
Annet Krampe-fasikulasjons syndrom muskelkramper og treningsintoleranse. Usikker etiologi (autoimmunt?) 
Infeksjon Bla MRSA17.  

Behandling

Lite evidens. Se fin oversiktsartikkel (2018) med doseringsforslag18.

Symptomatisk behandling14: Karbamazepin el fenytoin ev andre antiepileptika. Det finnes en kasuistikk om god effekt av cannabinoider 19

Immunmodulerende behandling14 hvis autoimmun type: IVIg el plasmautskiftning (best dokumentert) kan ha forbigående effekt. Må vanligvis følges av behandling med prednisolon, rituximab eller azathioprin. Takrolimus20

Se oversiktsartikkel om behandling av Isaacs' syndrom i svangerskap21.

Kilder

Referanser

  1. Dardiotis E, Ralli S. Images in clinical medicine. Paraneoplastic neuromyotonia. N Engl J Med. 2015 Apr 30;372(18):e24. pmid:25923574 PubMed
  2. Komakulu S, Gupta P, Anand A, Das A, Pandit AK, Srivastava AK. A Case of Hemi-Isaac's Syndrome. Mov Disord Clin Pract. 2021 Aug 26;8(7):1126-1128. PMID: 34631950 PubMed
  3. Samogalskyi V, Alcalay Y, Gadoth A, Eilam A, Gilad R. Case report: Isolated muscle neuromyotonia, as presenting feature of Isaacs' syndrome. J Neuroimmunol. 2021 Apr 15;353:577491. PMID: 33549944. PubMed
  4. Strabismus. 2013 Jun;21(2):131-6. doi: 10.3109/09273972.2013.787635.Ocular neuromyotonia: differential diagnosis and treatment.Roper-Hall G, Chung SM, Cruz OA. PMID: 23713937 PubMed
  5. Dhanapalaratnam R, Schwartz R, Huynh W. Teaching Video NeuroImage: Clenched Fists as an Unusual Presentation of Focal Neuromyotonia. Neurology. 2021 Jul 27;97(4):e429-e430. PMID: 33903188. PubMed
  6. Bodkin CL1, Kennelly KD, Boylan KB, Crook JE, Heckman MG, Rubin DI. Defining normal duration for afterdischarges with repetitive nerve stimulation: a pilot study. J Clin Neurophysiol. 2009; Feb;26(1): 45-9. pmid:19151616 PubMed
  7. Hutto SK, Harrison TB. Electrodiagnostic Assessment of Hyperexcitable Nerve Disorders. Neurol Clin. 2021 Nov;39(4):1083-1096. PMID: 34602216. PubMed
  8. Park SB, Thurbon R, Kiernan MC. Isaacs syndrome: the frontier of neurology, psychiatry, immunology and cancer. J Neurol Neurosurg 2020. pmid:32878974 PubMed
  9. De Wel B, Claeys KG. Neuromuscular hyperexcitability syndromes. Curr Opin Neurol. 2021 Oct 1;34(5):714-720. PMID: 34914668. PubMed
  10. Zhao B, Lin J, Liu X, Zeng Y, Jia C, Guo W, Gong X, Zhou D, Hong Z, Shang H. Isaacs syndrome associated with GABAB and AChR antibodies in sarcomatoid carcinoma.. Neurology. 2018; Oct 2;91(14):: 663-665. pmid:30158161 PubMed
  11. Issa SS, Herskovitz S, Lipton RB. Acquired neuromyotonia as a paraneoplastic manifestation of ovarian cancer. Neurology. 4;76(1): 100-1. pmid:21205699 PubMed
  12. Camelo CG, Silva AMS, Moreno CAM, Matsui-Júnior C, Heise CO, Pedroso JL, Zanoteli E. . Facial myokymia in inherited peripheral nerve hyperexcitability syndrome. Pract Neurol 2020. pmid:32184343 PubMed
  13. Wuttke TV, Jurkat-Rott K, Paulus W, Garncarek M, Lehmann-Horn F, Lerche H. . Peripheral nerve hyperexcitability due to dominant-negative KCNQ2 mutations. . Neurology 2007. pmid:17872363 PubMed
  14. Ahmed A, Simmons Z. Isaacs syndrome: A review. Muscle Nerve. 2015 Jul;52(1):5-12. pmid:25736532 PubMed
  15. Singh R, Das P, Kaur U, Misra A, Choudhury A, Manna S, Gaude R, Gautam D, Gambhir IS, Chakrabarti SS. Morvan's syndrome-is a pathogen behind the curtain? Neurol Sci. 2018 Nov;39(11):1965-1969. PMID: 30090985 PubMed
  16. Swayang PS, Nalini A, Preethish-Kumar V, Udupa K, Yadav R, Vengalil S, Reshma SS, Polavarapu K, Nashi S, Sathyaprabha TN, Treesa Thomas P, Maya B, Jamuna R, Mahadevan A, Netravathi M. CASPR2-Related Morvan Syndrome: Autonomic, Polysomnographic, and Neuropsychological Observations. Neurol Clin Pract. 2021 Jun;11(3):e267-e276. PMID: 34484901 PubMed
  17. Sivadasan A, Nair A, Miraclin A, Mani AM, Prabhakar AT, Jude Prakash JA, Mathew V. Infection-Associated Peripheral Nerve Hyperexcitability: An Under-Recognized Entity. Ann Indian Acad Neurol. 2021 Mar-Apr;24(2):243-246. PMID: 34220070 PubMed
  18. Elangovan C, Morawo A, Ahmed A. Current Treatment Options for Peripheral Nerve Hyperexcitability Syndromes. Curr Treat Options Neurol. 2018 May 28;20(7):23. PMID: 29808385 PubMed
  19. Meyniel C, Ollivier Y, Hamidou M, Péréon Y, Derkinderen P.. Dramatic improvement of refractory Isaacs' syndrome after treatment with dronabinol. Clin Neurol Neurosurg. 2011; 113(4): 323-4. pmid:21144646 PubMed
  20. Liu C, Ji S, Bi Z, Shang K, Gao H, Bu B. Tacrolimus as a therapeutic option in patients with acquired neuromyotonia. J Neuroimmunol. 2021 Jun 15;355:577569. PMID: 33853015. PubMed
  21. Lide B, Singh J, Haeri S. Isaacs' syndrome in pregnancy. BMJ Case Rep. 2014 Oct 9;2014. pmid:25301428 PubMed
  22. Song J, Jing S, Quan C, Lu J, Qiao X, Qiao K, Lu J, Xi J, Zhao C. Isaacs syndrome with CASPR2 antibody: A series of three cases. J Clin Neurosci. 2017; Jul;41: 63-66. pmid:28438465 PubMed
  23. Balint B, Vincent A, Meinck HM, Irani SR, Bhatia KP. Movement disorders with neuronal antibodies: syndromic approach, genetic parallels and pathophysiology. Brain. 2018 Jan 1;141(1):13-36. PMID: 29053777 PubMed
  24. Lang B, Makuch M, Moloney T, Dettmann I, Mindorf S, Probst C, Stoecker W, Buckley C, Newton CR, Leite MI, Maddison P, Komorowski L, Adcock J, Vincent A, Waters P, Irani SR. Intracellular and non-neuronal targets of voltage-gated potassium channel complex antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Apr;88(4):353-361 . pmid:28115470 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.