Myasthenia Gravis (MG)

Se oversiktartikler fra 20151-3,  20164-5, og 20196

Kort om

MG er en autoimmun antistoffmediert sykdom som rammer acetylcholin reseptoren i den muskulære endeplaten. Det fører til redusert nevromuskulær transmisjon og gir fluktuerende svakhet og trettbarhet i tverrstripet muskulatur. Thymuskjertelen er involvert i patogenesen. Prevalensen er ca 20 per 100.000. Noen får sykdommen i ung alder, men de fleste er over 60 år.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Symptomer: Muskulær trettbarhet og fluktuerende svakhet, som blir verre etter muskelbruk og lindres av hvile. Kan ramme fokalt eller generalisert og gi:

  • Dobbeltsyn og tunge øyelokk: 60% debuterer med det. Ofte asymmetrisk. 
  • Tygge-/svelgvansker, utydelig tale med nasal stemme.
  • Svakhet i ekstremiteter, ofte symmetrisk, men kan være isolert til enkelte muskelgrupper. 
  • Svakhet i nakke ekstensorer (”drop head”). 
  • Svakhet i paraspinal muskulatur - camptocormia ("bent spine")7
  • Fatigue/kognitiv fatigue8
  • Pustevansker.

Funn: typiske funn er asymmetrisk svakhet i øyemuskler med dyskonjugerte øyebevegelser, asymmetrisk ptose, svakhet i ansiktsmuskulatur (f.eks øyelukking), og noe sjeldnere i ekstremiteter. Paresene blir mer tydelig, og kommer av og til bare frem etter bruk – test ev. trettbarhet med:

  • Holde armene ut i 3 min (test kraft før og etter).
  • 30 håndtrykk.
  • Telle til 100.
  • 15 knebøyninger (teste kraft før og etter).

Noen få har muskelatrofi eller kroniske distale pareser som kan ligne myopati9 eller motor nevron sykdom.

Okulær MG: se eget underkapittel 

Supplerende undersøkelser

  • Antistoffer i serum10-11:
    • AChR (acetylcholin receptor) er viktige i diagnostikken av MG. De finnes hos 80-90% med generalisert MG, og hos 40-70% med okulær MG12. Høy spesifisitet (99%). Link til remisse
    • MUSK (anti-muskel-spesifikk tyrosin kinase) antistoffer bør testes hos alle som er negative på AChR antistoffer. Finnes hos 40-70% AChR antistoff negative (vanligere hos afrikanere og middelhavsbefolkning enn i Norden), kan også finnes hos noen få med okulær MG. Link til remisse (Oxford)
    • Lrp4 (anti-lipoprotein related protein 4) antistoffer kan finnes hos 2-45% av de som er negative på både AchR og MUSK antistoffer (dobbel seronegative). Ofte milde symptomer13. Kan også forekomme ved ALS13. Analysen gjøres ikke i Norge.
    • Titin antistoffer er assosiert med thymom (finnes hos 75-95% med thymom), men finnes også hos en del med late-onset MG uten thymom. En studie viste at titin-antistoffer finnes hos 13,4 % med seronegativ MG (dvs ikke påvisbare antistoffer mot AChR eller MuSK). Link til remisse
    • Cortactin antistoffer finnes hos 20-30% uten MUSK antistoffer. Usikker patogenetisk betydning. Analysen gjøres ikke i Norge
    • Kv1.4 (anti-voltstyret kalium kanal antistoffer) finnes hos 10-20%, hos japanske pasienter assosiert med alvorlig MG og hos kakausiske pasienter med mild MG14. Usikker diagnostisk betydning. Analysen gjøres ikke i Norge
    • Ryanodinreceptor antistoffer finnes hos 70% med thymom og er assosiert med alvorlige symptomer. Analysen gjøres ikke i Norge
  • TSH, T4
  • Nevrofysiologi15:
    • Repetitiv nervestimulering (RNS) viser patologi hos 75% med generalisert MG, og hos ca 1/3 med okulær MG (link til praktisk gjennomføring). Obs - ofte normal RNS hos pasienter med akutt alvorlig MG16 , hos seronegative1718, og hos pas med MUSK antistoffer19
    • Single-fiber EMG er mer sensitiv (95–99%), men mindre spesifikk. 
    • Av differensialdiagnostiske hensyn gjøres både nevrografi og standard EMG undersøkelse i forkant av disse undersøkelsene.
  • Bedside tester:
    • Tensilon (edrophonium) test: sensitivitet 70-90%, ukjent spesifisitet men det er kjent at testen kan være positiv ved motor nevron sykdom, hjernestamme tumores, og kraniale nevropatier. 
    • Is test: enkel, ikke-invasiv diagnostisk test som er aktuell ved ptose, har sensitivitet på ca 80-90% og spesifisitet på 94%20
      (link til råd om praktisk gjennomføring av begge tester)
  • MR av CNS for å utelukke andre årsaker til okulære og bulbære symptomer
  • CT thorax
    • for å se etter thymom som finnes hos ca 15% av MG pasienter 
    • thymus hyperplasi som ved patologisk us finnes ca 70% med early onset MG er som oftest ikke synlig på CT eller MR. 

Klassifisering av MG

Subklassifisering basert på antistoff (AChR, MuSK, seronegativ), thymus histologi (thymushyperplasi, thymom, atrofi), alder ved debut (barn, < eller > 50 år), og klinisk type (okulær eller generalisert), kan ha terapeutiske konsekvenser og bør gjøres hos alle 21.

  • Okulær MG (20%): se eget underkapittel.
  • Juvenil onset MG (< 19 år)21: ofte thymushyperplasi
  • Early-onset MG (< 50 år): ofte thymushyperplasi
  • Late-onset MG (> 50 år): ofte normal/atrofisk thymus
  • MG med thymom; paraneoplastisk
  • MG med MUSK antistoffer19: ofte alvorlige bulbære symptomer, ofte svakhet i nakke og pustemuskler. Noen har atrofi av kranial muskulatur (tunge, masseter mm) og kan likne ALS2223
  • MG uten antistoffer - seronegativ MG: Heterogen gruppe, viktig å utelukke diff.diagnoser, bla kongenitte myasthene syndromer som kan debutere i voksen alder.

Differensialdiagnoser

Modifisert fra oversiktsartikkel i Lancet Neurology24.

  Differensierende tips:
LEMS Sjelden affeksjon av okulære muskler, hyporefleksi, autonome symptomer, lav CMAP ved nevrografi. MG LEMS overlap syndrom finnes25.
Botulisme Raskt descenderende forverring, pupilleaffeksjon, autonome symptomer
ALS Corticobulbære funn, fascikulasjoner, atrofi, pyramidebanetegn
Mitokondriesykdommer Gradvis debut, ingen fluktuasjon, symmetrisk svakhet, ofte ingen diplopi til tross for uttalt oftalmoplegi.
AIDP (Guillain Barré) Ingen fluktuasjon, arefleksi, akutt start
Kongenitte myasthene syndromer Kan likne seronegativ MG.
CNS sykdom med hjernenerveutfall Andre CNS utfall, evt nedsatt bevissthet.

MG pasienter har økt risiko for andre autoimmune sykdommer: thyroidea, SLE, RA, cardiomyositt26.

Skåring av symptombyrde

  • Det finnes flere validerte skåringsverktøy for MG: QMGS, MGFA m. fl
  • En studie viste at flg enkle spørsmål "hvor stor prosent av normalen føler du deg mht til din MG (0-100%)?" var praktisk og valid, korrelerte både med subjektiv og objektive mål på sykdomsalvorlighet, og ble foreslått til bruk i en travel klinisk hverdag27

Behandling av generalisert MG

Se oversiktsartikkel 202028

Behandlingen består av 4 hovedkomponenter:

  • Symptomatisk behandling med acetylcholinesterasehemmer (pyridostigmin)
  • Immunmodulerende behandling med steroider og/eller andre midler
  • Rask immunmodulering med IVIG eller plasmautskiftning ved alvorlige symptomer
  • Thymektomi: Kirurgisk fjerning av thymus

Behandlingsmålet er å få pasienten i remisjon med minimale symptomer. 

  • Syptomene kan svinge raskt. Rask forverring, alvorlige bulbære symptomer eller affeksjon av respirasjonen kreve særskilt overvåking og rask immunmodulering. Se kapittel om myasten krise og kapittel nedenfor om rask immunmodulering
  • Fysisk trening anbefales hos alle ved velregulert sykdom29. Unngå overvekt.
  • Infeksjoner kan gi forverring og bør behandles tidlig og effektivt30.
  • Søvnapne, som er vanlig ved MG, bør behandles28

Se flytskjema for behandlingsvalg (utarbeidet av norsk arbeidsgruppe i regi av Nevromuskulær Interessegruppe), EFNS guidelines31og internasjonale (MGFA) guidelines32. Anbefalingene er basert på klinisk erfaring og små studier, mangelfull evidens.

Symptomatisk behandling

  • Pyridostigmin (Mestinon® (N07A A02)) tbl er førstevalg
    • Dosering1:
      • Start med 30mg x 3-4 i 2-4 dager
      • Ved utilstrekkelig effekt øk til 60mg x 4 i 5 dager
      • Ved utilstrekkelig effekt øk til 90mg x 4
    • Bruk laveste effektive dose
    • Hvis utilstrekkelig effekt start med prednisolon (se nedenfor).
    • Nedtrapping kan vurderes hvis hvis pasienten blir asymptomatisk etter introduksjon av prednisolon. Trapp langsomt ned med 30-60 mg per uke til seponering
  • Hvis pasienten ikke kan ta tbl: Neostigmin im, iv eller sc, 0,5-2,5 mg hver 1-3 time, maks 10 mg per dag (60 mg Mestion sv. til 1 mg Neostigmin)
  • Hvis pasienten ikke tåler Mestinon kan flg vurderes:
    • 3,4-diaminopyridin32, som tilsvarer amifamprididin (Firdapse® (N07X X05)), brukes som symptomatisk behandling av LEMS, men det kan også lindre MG symptomer (lav evidens)28
    • Salbutamol, en selektiv beta 2 adrenerg agonist, brukes ved kongenital MG, men kan også ha effekt ved autoimmun MG (lav evidens), en liten studie har også vist effekt av Efedrin28

Immunmodulerende behandling

Målet et komplett stabil remisjon av sykdommen. Se oversiktsartikkel 2020

  • Prednisolon er 1.valg hvis symptomer tross pyridostigmin, gir effekt ila uker. Se kontrollopplegg ved prednisolon og pasientinfo. Anbefalt doseregime er å trappe gradvis opp til høy dose fulgt av nedtrapping1. Et alternativt regime er å holde prednisolondosen lav (10-20mg), og heller legge til annet immunmodulerende middel tidlig hvis lav dose ikke har tilstrekkelig effekt33 (se under). 
    Alternativer: 
    • Opptrapping til høy dose fulgt av nedtrapping: 
      • Opptrapping av prednisolon til laveste effektive dose (dosen trappes langsomt opp fordi høye doser initialt kan gi forverring1,31,34)
        • Forslag til opptrappingsplan1: Start med 10 mg annenhver dag (ahd), og øk med 10 mg hver 5. dag til symptomene bedrer seg markert.
            • Eksempel:
              Dag 1-4: 10mg-0-10mg-0
              Dag 5-8: 20mg-0-20mg-0
              Dag 9-12: 30mg-0-30mg-0
              etc
            • Maks dose er ca 100mg ahd eller 1,5mg/kg/ahd.
        • Hold dosen til symptomene går helt tilbake. Ved manglende bedring innen 2-3 mnd bør man vurdere annen behandling (se under)/konferere ekspert
      • Nedtrapping av prednisolon startes først når pasienten har vært i remisjon i 2-3 mnd. 
        • Forslag til nedtrappingsplan:
        • reduser med 10mg per måned ned til 40mg ahd
          • Eksempel: 
            fom 1.jan: red fra 80mg ahd til 70mg ahd
            fom 1.feb: red til 60mg ahd osv
        • reduser så med 5mg ahd per måned ned til 20mg ahd
        • reduser så med 2,5mg ahd per måned ned til 10mg ahd
        • man kan så forsøke å redusere med 2,5 mg ahd hver 3 måned til lav vedlikeholdsdose. 
        • ved tilbakefall trappes opp etter skjema over
      • Vedlikeholdsdosen bør tilstrebes å ligge på maks 5 mg daglig/10mg ahd. De fleste trenger en lav vedlikeholdsdose i mange år, evt varig.
    • Lavdosert prednisolon: Titrer dosen opp til maks 20mg daglig. Hvis det ikke har effekt legg til andre immunsupprimerende midler. 
  • Andre immunsupprimerende midler: Langvarig behandling med steroider har mange bivirkninger. Andre immunsuprimerende midler aktuelle hvis prednisolon nedtrapping til 5 mg daglig/10mg ahd gir tilbakefall, ved intolerable prednisolonbivirkninger, ved sykdom som gir økt risiko for prednisolonbivirkninger (diabetes, overvekt, osteoporose, hjertesykdom), og ved utilstrekkelig effekt av prednisolon (10-15%). 
    • "Konvensjonelle" medikamenter: AAN guidelines (2016)32 anbefaler følgende medikamenter (basert på data fra ukontrollerte studier). Effekten kommer sent, etter 1-12 mnd
      • Mycofenolat mofetil (CellCept® (L04A A06)). For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: se CellCept behandling og pasientinfo.
      • Azatioprin (Imurel® (L04A X01))1,35. For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: se Imurel behandling og pasientinfo. Dosen økes over en mnd til vedlikeholdsdose på 2,5mg/kg. 
      • Ciklosporin (Sandimmun Neoral®(L04A D01)). For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: se Sandimmun behandling og pasientinfo
      • Methotrexat (Methotrexat® (L04A X03)). For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: se Methotrexat behandling og pasientinfo
      • Tacrolimus (Advagraf® (L04A D02)), (Prograf® (L04A D02)) 36-38.
    • Rituximab (MabThera® (L01X C02) m. fl.) (Link til rituximab behandling) brukes i økende grad basert på data fra mange åpne studier3940-46som har vist varig effekt opptil 5 år47-48, effekt ved MuSK MG49og ved MG indusert av pembrolizumab (middel mot cancer)50. Venter resultater av pågående RCT i 2021. 
      • Indikasjon: har tradisjonelt blitt brukt hvis en eller flere av de konvensjonelle midlene ikke har gitt remisjon (terapiresistent MG). Resultater fra en retrospektiv kohort studie fra 202051 kan imidlertid tyde på at tidlig behandling raskt etter diagnose (induksjonsbehandling) kan gi bedre utkomme enn tradisjonell tilnærming51.  
      • Dosering: varierende praksis mht til dose og antall sykluser. Alternativer: 
        • 500mg IV, gjentatt etter 6 mnd51
        • 600mg IV hver 6. mnd x 352
        • 2 infusjoner a 1000 mg med 14 dagers mellomrom, fulgt av 1000mg etter 6mnd, deretter nye infusjoner hvis tilbakefall, eller opptil 5 infusjoner totalt med 6 mnd mellorom
    • Eculizumab (Soliris®) en komplement C5 blokker, som nylig er godkjent for bruk ved refraktær MG med AChR antistoffer (FK), (bl. a. basert på en RCT som viste effekt på flere relevante sekundærendepunkter men ikke primært endepunktet)53-54. Nødvendig med forebygging av menigokokksykdom. 
    • IVIg vedlikeholdsbehandling (feks initialt 0,4 g/kg per dag i 5 dager fulgt av 0,4 g/kg som en dose hver 4.-6.uke55) kan være et effektivt alternativ hos pasienter som ikke reponderer på eller tolererer annen behandling (evidens basert på liten randomisert studie56)
    • Cyklofosfamid (Sendoxan® (L01A A01)). Effekt iflg Cochrane 200735. Et behandlingsopplegg med cycklofosfamid (0,75 g/m2 (maks 1500mg) hver 4. uke i 6 sykluser fulgt av peroral immunmod beh med mycophenolat mofetil, azatioprin eller metotrexat (oppstart en mnd etter siste syklus) viste god effekt og tolerabilitet i en pasientserie57. For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: link til Sendoxan behandling og pasientinfo
    • Autolog hematopoietisk stamcelle transplantasjon (HSCT) ahdde effekt i en pasientserie med alvorlig behandlingsrefraktær MG58
    • Leflunomid (Arava® (L04A A13)) 20mg daglig viste lovende effekt i en liten pilotstudie av steroidavhengige MG pasienter56
    • Tocilizumab (RoActemra®) hadde effekt hos to pas som ikke responderte på rituximab59

Rask immunmodulering ved alvorlige symptomer 

Pasienter med pustevansker eller svelgvansker kan raskt gå i respirasjonssvikt (myasthen krise se eget dokument og akuttveileder), selv om armer og bein er sterke og pasienten kan gå. Slike pasienter bør overvåkes i intensivavdeling med monitorering av respirasjon.
For evaluering av respirasjon på sengepost bruk forsert vital kapasitet eller singel breath count test (>25 er normalt)60. Puls oksymetri og blodgasser er lite egnet i diagnostikken fordi O2 metning faller og pCO2 stiger sent, og normal O2 metning og pCOutelukker ikke en myasten krise. Vitalkapasitet <10-20ml/kg eller negativ inspirasjonskraft < - 20 - 30 cmH2O er tegn på resp svikt.

Ved alvorlige symptomer velges behandling som virker raskt:
Intravenøs immunglobulin (IVIg)61 eller Plasmautskiftning (PE). IVIg er lettest å administrere, effekten kommer ila 1-2 uker. PE virker kanskje raskere (noen dager) og bedre (ekspertoppfatning32), og kan ha god effekt hos pasienter som ikke responderer på IVIg.

  • Ventilerte pasienter:
    • Start Intravenøs immunglobulin straks
    • Start prednisolon 100 mg ahd (anbefales oppstart etter IvIG62)
    • Unngå IV magnesium
    • Vurder å seponere pyridostigmin/neostigmin fordi det kan gi økt slimsekresjon
  • Ikke-ventilerte pasienter
    • Start Intravenøs immunglobulin straks
    • Start prednisolon i langsom opptrapping som skissert ved poliklinisk opplegg (anbefales oppstart etter IVIg62)
    • Vurder å seponere pyridostigmin/neostigmin fordi det kan gi økt slimsekresjon

MG med MUSK antistoffer

Responderer ofte dårlig på pyridostigmin eller får mye bivirkninger. Responderer ofte bra på prednisolon, og på PE, men mindre bra på IVIG (lavt evidensnivå). Rituximab har vist god effekt i en liten multisenter blindet studie (klasse IV evidens)63, og bør vurderes i tidlig fase32. En behandlingsrefraktær pasient hadde effekt av bortezomid64.

Seponering hos symptomfrie pasienter

Mangelfull evidens. Hvis pasienter har vært symptomfrie/i remisjon i flere år (feks 5 år) kan man vurdere å gradvis redusere dosen av vedlikeholdsbehandling til seponering, men det bør skje over lang tid (evt gradvis reduksjon med 1/4 av dosen hver 12.mnd)65. Noen hevder at de fleste MG pasienter trenger livslang immunsuppressiv behandling66. Ukontrollerte studier kan tyde på at 2-3 rituximab kurer kan gi gi varig remisjon (se ref. i avsnitt om rituximab). 

Okulær MG

Se oversiktsartikler67,28 .

MG debuterer med øyesymptomer hos ca 60%. De fleste blir etterhvert generaliserte, men hos ca 15% holder de seg begrenset til øynene. Hvis fortsatt bare øyesymptomer 3 år etter debut dreier det seg sannsynligvis om okulær MG. 

Diagnostikk

Diagnostikken kan være vanskelig fordi antistoff tester- og repetiviv nervestimulering ofte er normale. Gjenkjenning av typisk klinikk  er derfor viktig. 

Klinikk

Pasienten klager over hengende øyelokk og/eller dobbeltsyn. Trettbarhet er et nøkkeltrekk, ofte minst symptomer  om morgenen og verst om kvelden, ev fluktuasjoner ila dagen. 
Funn: oftalmoplegi/øyemuskelpareser i alle varianter. Typisk med trettbarhet; dvs diplopi endrer seg ved vedvarende blikk i en retning (ikke 100% spesifikt). Ptosen kan være bilateral eller unilateral, ensidig ptose som skifter side er typisk. Passiv løfting av øyelokket ved tilsynelatende ensidig ptose kan avdekke lett ptose på det andre øyet (gardin tegn). Svakhet i orbikularis okuli som fører til svak eller inkomplett øyelukking er typisk. Pupillene er normale.  

Diagnostiske tester

Se over om diagnostikk av generalisert MG

  • Antistoff tester og repetitiv nervestimulering er ofte normale (hos mer enn halvparten). 
  • Tensilon test (obs kan være falsk positiv) og istest ved ptose (link til råd om praktisk gjennomføringa av begge
  • Single fiber EMG (SFEMG): pos SFEMG kombinert med pos istest har høy positiv prediktiv verdi, gir bedre spesifisitet enn når testene brukes alene67
  • CT thoraks mtp thymom

Differensialdiagnoser

  • Mitokondriemyopati: kronisk progressiv ekstern oftalmoplegi (CPEO) gir bilateral, symmetrisk ptose og alvorlig innskreket øyemotilitet. Diplopi mangler ofte. Ved retinal eller cerebellar patologi i tillegg, tenk Kearns-Sayre
  • Thyroid oftalmopati: kan gi øyemuskelpareser men sjeldent ptose 
  • Kraniale nevropatier: prosesser som rammer 3., 4. eller 6.hjernenerve, hjernestammeinfarkt, traume, infeksjon, Miller-Fisher variant av AIDP
  • Okulofaryngeal muskeldytrofi: snikende debut, kan gi asymmetrisk ptose, sjeldent diplopi, ofte dysfagi og dysartri
  • Dystrofia myotonika type 1
  • Kongenitalt mystent syndrom: kan debutere i voksen alder, bør mistenkes ved suspekte MG symptomer som ikke responderer på behandling
  • Dekompensert skjeling: underliggende tendens til mild skjeling er vanlig i befolkningen, og kompenseres vanligvis. Men kompenseringen kan avta over tid og føre til episoder med tåkesyn eller dobbeltsyn
  • Konvergens insuffisiens: kan gi diplopi pga manglende evne til å opprettholde binokulær samling ved nærsyn. Det er ofte en idiopatisk tilstand, men kan være sekundær til lesjoner i CNS. 

Medikamentell behandling

  1. Pyridostigmin tbl (Mestinon® (N07A A02))  Best effekt på ptose. Samme dosering som ved generalisert MG. Bare 20-40% har tilstrekkelig effekt.
  2. Prednisolon er aktuelt når Mestinon ikke gir nok symptomlindring. Lite evidens Se kontrollopplegg ved prednisolon. Anbefalt doseregime er å trappe opp til høy dose fulgt av nedtrapping for å oppnå remisjon. Et nylig foreslått alternativt regime er å holde prednisolondosen lav (5-10-20mg), og heller legge til annet immunmodulerende middel tidlig hvis lav dose ikke har tilstrekkelig effekt68
    • Opptrapping til høy dose fulgt av nedtrapping: Start med 5 mg annenhver dag (ahd) i og øk med 5 mg hver 5.dag  til symptomene bedrer seg (se eksempel på opptrappingsplan ved generalisert MG og halver dosene). Maks dose er 0,75mg/kg/ahd.
      Etter oppnådd remisjon  i 2-3 mnd trappes ned til laveste effektive dose eller seponering.
      • reduser med 5mg ahd per måned ned til 20mg ahd
      • reduser med 2,5mg ahd per måned ned til 10mg ahd
      • man kan så forsøke å redusere med 2,5 mg hver 3 måned til lav vedlikeholdsdose.
      • ved tilbakefall trappes opp etter skjema over
      • Vedlikeholdsdosen bør tilstrebes å ligge på maks 5 mg daglig/10mg ahd. De fleste trenger en  lav vedlikeholdsdose i mange år, evt varig.
    • Lavdosert prednisolon: En liten randomisert studie viste at startdose med 10mg ahd, og langsommere opptrapping (økning m 10mg ahd hver 14.dag) ga maks effekt etter 14 uker (median), at gjennomsnittlig vedlikeholdsdose av prednisolondose var 15mg/dag, og det var lite bivirkninger66
  3. Vurder immunsuppresjon hvis manglende effekt av prednisolon  eller vedlikeholdsdose ligger over 15-20mg ahd. Se behandlingsopplegg ved generalisert MG for detaljer.

Observasjonsstudier tyder på at steroider og azathioprin kan redusere risikoen for utvikling til generalisert MG69

Ikke-medikamentell behandling

Ikke-medikamentell behandling av ptose: Mekaniske hjelpemidler for å holde øyelokkene oppe kan være nyttig i korte tidsrom. Kirurgisk korreksjon av ptose med bakre tilgang kan være aktuelt70.
Ikke-medikamentell behandling av diplopi: Prismer kan være nyttige ved mild diplopi. Øyemuskelkirurgi kan være aktuelt ved stabil øyemuskelparese (6mnd stabil). Tildekking av ett øye med lapp eller kontaktlinse kan være nyttig.

Thymektomi

  • Alltid ved thymom
  • Pasienter uten thymom: Thymektomi pluss prednisolon ga bedre behandlingseffekt hos pasienter mellom 18 og 65 år med generalisert MG og acetylcholinreceptorantistoffer enn prednisolon alene i en RCT71 og ved langtidoppfølging72
    • Kan også vurderes ved alvorlig terapiresistent okulær MG hos unge, og ved seronegativ MG.
    • Usikker effekt ved MG og MUSK antistoffer (hvis ikke det foreligger thymom)73, okulær MG, ved late-onset MG med atrofisk thymus, eller med debut etter 60-65 år
    • Effekten er sannsynlig best hvis det gjøres tidlig (innen 2 år etter symptomdebut)
    • Effekten kommer først etter noen mnd, opptil 2 år postoperativt
    • Usikker effekt hos barn, men kan vurderes32
  • Kirurgisk metode: effekten er dokumentert med transsternal tilgang. Usikkert om minimalt invasiv teknikk har samme effekt74.

MG og graviditet

Se retningslinjer7532og oversiktsartikler7677. Lavt evidensnivå for anbefalinger.
Svangerskap bør planlegges for optimalisering av symptomkontroll og for seponering av teratogene medikamener i tide.

  • Svangerskap ser ikke ut til å påvirke MG i særlig grad76.
  • Medikamenter under svangerskap76:
    • Følgende vurderes som trygt å gi: Mestinon, prednisolon (lavest mulig dose), azatioprin,  IVIG og PE.
    • følgende er tratogne: Metothrexat, Mycofenolat mofetil og cysclofosfamid.
    • Cyclosporin og tacrolimus er assosiert med for tidlig fødsel og lav fødselsvekt
    • Rituximab: svangerskap bør unngås 1 år etter behandling. 
    • Eculizumab: usikkert, lite data
  • Fødsel78: bør skje ved avdeling som har erfaring med nyfødtintensivmedisin. MG påvirker ikke uterus muskulaturen. 
    • Fødemåte: Vaginal fødsel foretrekkes fremfor keisersnitt hos pasienter med milde eller moderate symptomer. Kvinnen skal fortsette vanlig MG medikasjon gjennom fødsel. Kvinner på langvarig behandling med orale steroider (>7.5 mg dgl eller >15 mg ahd) bør få stress dose med parenteral hydrocortison under fødsel. Pasienter med alvorlige bulbære symptomer/påvirket respirasjon bør ha keisersnitt i narkose
    • Anestesi: Regional anestesi anbefales ved mild-moderat sykdom, epidural eller spinal, helst lidokain. Kan også brukes ved keisersnitt. Ved narkose anbefales inhalasjonsmidler (isofluran, sevofluran) eller IV propofol og fentanyl. Bruk av muskelrelakserende bør unngåes hvis ikke absolutt nødvendig, Sugammadex kan brukes for å reversere nevromuskulær blokkade. 
  • Magnesium sulfat for eklampsi kan gi MG krise og er kontraindisert
  • Postpartum: Forbigående neonatal myastheni rammer ca 15%. Barnet må derfor observeres nøye i 4 døgn (oftest forbigående symptomer 1. døgn). Kan behandles med Prostigmin (neostigmin) (2,5 mg/ml) 0,01-0,04 mg/kg/dose sc/im x 6, evt IVIG i alvorlige tilfeller. Noen barn kan ha artrogrypose (bøyde,stive ledd). Ved tidligere artrogrypose, AChR antistoff indusert dødfødsel, eller gjentatte aborter kan man behandle med IVIG eller PE under svangerskap2
  • Amming: Pyridostigmin, prednisolon og azatioprin vurderes som trygt. Cyclosporing og tacrolimus vurderes også som relativt trygt. Øvrige (inkl rituximab) er ikke anbefalt 

MG og anestesi

Lokal eller regional (epidural eller spinal) anestesi foretrekkes. Lidokain foretrekkes. Bruk nevromuskulær blokkade med forsiktighet. Selv lave doser ikke-depolariserende midler (tubocurarin og pancuronium) gir langvarig blokkade med langvarig behov for postoperativ assistert ventilasjon. Depolariserende midler (succinylcholin) må også brukes med forsiktighet. Sugammadex kan brukes for å reversere nevromuskulær blokkade.
Ved narkose anbefales inhalasjonsmidler (isofluran, sevofluran) eller IV propofol og fentanyl. 

Medikamenter som kan forverre MG

Liste over de vanligste medikamentene som kan utløse eller forverre MG79.

  1. Kontraindisert: D-penicillamin.
  2. Bør unngås: Interferon, Curare, botulinumtoksin
  3. Gir hyppig forverring, pasienter må ev. følges nøye ved bruk:
    • Antibiotika
      • Aminoglykosider (gentamycin, kanamycin, neomycin, og streptomycin)
      • Makrolider (erythromycin, azithromycin) og ketolider (særlig telithromycin)
      • Kinoloner (ciprofloxacin, levofloksacin)
      • Amoxicillin80
    • Visse antiepileptika (fenytoin, barbiturater, etsosuksimid, karbamazepin og benzodiazepiner)
    • Magnesium salter (avføringsmidler og syrenøytraliserende med høye Mg2+ konsentrasjoner)
    • Iodinerte kontrastmidler
  4. Kan forverre tilstanden
    • Endel antibiotika
    • Steroider (ved hypokalemi)
    • Beta-blokkere (tabletter og øyedråper): propranolol, timolol maleat
    • Kalsium-kanal blokkere
    • Diuretika
    • Statiner (Pasienter med MG bør vurderes for behandling med statiner på lik linje med andre, men de må få grundig informasjon, og ved evt muskelsvakhet bør statinet seponeres)
    • Litium
  5. Mange andre medikamenter er rapportert å kunne gi forverring hos enkelte. Alle med MG bør være obs på forverring ved nye medikamenter. En oppdatert liste over alle medikamenter som kan innvirke finnes på web siden til den amerikanske MG foreningen (Link til).
  6. Levende vaksiner bør kun gis ved meget velbegrunnede indikasjoner. Inaktiverte vaksiner eller toksiodvaksiner fører vanligvis ikke til forverring av myasteni. Influensavaksiner kan gis til stabile MG pasienter.
  7. Infeksjoner kan forverre MG

Prognose

Prognosen er god. De fleste MG responderer godt på behandling og lever yrkesaktive liv med få eller ingen symptomer. Ca 44% av pasienter som har oppnådd remisjon med eller uten medikamenter (normal muskelkraft og evt kun minimale øyesymptomer) plages imidlertid av vedvarende fysisk og kognitiv fatigue81-82. Årsaken til slik fatigue er usikker, den bør ikke behandles med intensivering av immunmodulerende midler.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

  • Foreningen for muskel syke (FFM): www.ffm.no
    Fekjan 7F 1394 Nesbru

    Epost: ffm@ffm.no

Kilder

Referanser

  1. Sussman J, Farrugia ME, Maddison P, Hill M, Leite MI, Hilton-Jones D.. Myasthenia gravis: Association of British Neurologists' management guidelines.. Pract Neurol. 2015; Jun;15(3):: 199-206. pmid:25977271 PubMed
  2. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol. 2015 Oct;14(10):1023-36 . pmid:26376969 PubMed
  3. Binks S1, Vincent A1, Palace J2.. Myasthenia gravis: a clinical-immunological update. J Neurol. 2015. pmid:26705120 PubMed
  4. Melzer N1, Ruck T2, Fuhr P3, Gold R4, Hohlfeld R5, Marx A6, Melms A7, Tackenberg B8, Schalke B9, Schneider-Gold C4, Zimprich F10, Meuth SG2, Wiendl H11.. Clinical features, pathogenesis, and treatment of myasthenia gravis: a supplement to the Guidelines of the German Neurological Society. J Neurol. 2016. pmid: 26886206 PubMed
  5. Gilhus NE, Kerty E, Løseth S, Mygland Å, Tallaksen C. Myasthenia gravis - optimal treatment and accurate diagnosis. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016; Jul 5;136: 12-13. pmid: 27381787 PubMed
  6. Gilhus NE, Tzartos S, Evoli A, Palace J, Burns TM, Verschuuren JJGM. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers. 2019 May 2;5(1):30. PMID: 31048702 PubMed
  7. Sato T1, Natori T1, Hata T1, Yamashiro N1, Shindo K1, Takiyama Y2.. of print Camptocormia as an onset symptom of myasthenia gravis.. Neurol Sci. 2016 Nov 3. . pmid:27812759 PubMed
  8. Jordan B, Schweden TL, Mehl T, Menge U, Zierz S.. Cognitive fatigue in patients with myasthenia gravis.. Muscle Nerve. 2016. pmid:28033668 PubMed
  9. Fearon C1, Mullins G, Reid V, Smyth S.. Distal myasthenia gravis presenting as isolated distal myopathy. Muscle Nerve. 2015 . pmid:25759217 PubMed
  10. Gilhus NE, Skeie GO, Romi F, Lazaridis K, Zisimopoulou P, Tzartos S.. Myasthenia gravis - autoantibody characteristics and their implications for therapy.. Nat Rev Neurol. 2016 May;12(5):259-68. pmid: 27103470 PubMed
  11. Nagappa M, Mahadevan A, Gangadhar Y, Patil SA, Bokolia S, Bindu PS, Sinha S, Taly AB. Autoantibodies in acquired myasthenia gravis: Clinical phenotype and immunological correlation. Acta Neurol Scand. 2019 Jan 28. PMID: 30693486 PubMed
  12. Peeler CE, De Lott LB, Nagia L, Lemos J, Eggenberger ER, Cornblath WT. Clinical Utility of Acetylcholine Receptor Antibody Testing in Ocular Myasthenia Gravis. JAMA Neurol. 2015 Oct 1;72(10):1170-4 . pmid:26258604 PubMed
  13. Evoli A. Myasthenia gravis: new developments in research and treatment. Curr Opin Neurol. 2017 Oct;30(5):464-470 . pmid:28654435 PubMed
  14. Romi F1, Suzuki S, Suzuki N, Petzold A, Plant GT, Gilhus NE. Anti-voltage-gated potassium channel Kv1.4 antibodies in myasthenia gravis. J Neurol. 2012; Jul;259(7):: 1312-6.. pmid:22167224 PubMed
  15. Chiou-Tan FY, Gilchrist JM. Repetitive nerve stimulation and single-fiber electromyography in the evaluation of patients with suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome: Review of recent literature. Muscle Nerve. 2015 Sep;52(3):455-62 . pmid:26109387 PubMed
  16. Liik M1, Punga AR2.. Repetitive nerve stimulation often fails to detect abnormal decrement in acute severe generalized Myasthenia Gravis. Clin Neurophysiol. 2016 Nov;127(11):3480-3484. . pmid:27744133 PubMed
  17. Nikolic AV, Bojic SD, Rakocevic Stojanovic VM, Basta IZ, Lavrnic DV.. Electrophysiological findings in patients with low density lipoprotein receptor related protein 4 positive myasthenia gravis.. Eur J Neurol. 2016 Nov;23(11):1635-1641. . pmid:27415961 PubMed
  18. Kim SW, Sunwoo MK, Kim SM, Shin HY, Sunwoo IN.. Repetitive Nerve Stimulation in MuSK-Antibody-Positive Myasthenia Gravis.. J Clin Neurol 2017. pmid:28516744 PubMed
  19. Morren J1, Li Y1.. Myasthenia gravis with muscle-specific tyrosine kinase antibodies: A narrative review. Muscle Nerve. 2018; Sep;58(3):: 344-358. pmid:29461627 PubMed
  20. Fakiri MO1, Tavy DL, Hama-Amin AD, Wirtz PW. Accuracy of the ice test in the diagnosis of myasthenia gravis in patients with ptosis. Muscle Nerve. 2013; Dec;48(6):: 902-4. pmid:23536427 PubMed
  21. Gilhus NE. Autoimmune myasthenia gravis. Expert Rev Neurother 2009; 9: 351-8.
  22. Evoli A, Alboini PE, Iorio R, Damato V, Bartoccioni E. Pattern of ocular involvement in myasthenia gravis with MuSK antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Sep;88(9):761-763 . pmid:28601810 PubMed
  23. Furuta N, Ishizawa K, Shibata M, Tsukagoshi S, Nagamine S, Makioka K, Fujita Y, Ikeda M, Yoshimura S, Motomura M, Okamoto K, Ikeda Y. Anti-MuSK Antibody-positive Myasthenia Gravis Mimicking Amyotrophic Lateral Sclerosis. Intern Med. 2015;54(19):2497-501 . pmid:26424311 PubMed
  24. Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol 2009; 8: 475-90.
  25. Oh SJ. Myasthenia gravis Lambert-Eaton overlap syndrome. Muscle Nerve. 2016 Jan;53(1):20-6 . pmid:26418033 PubMed
  26. Gilhus NE, Nacu A, Andersen JB, Owe JF. Myasthenia gravis and risks for comorbidity. Eur J Neurol. 2015 Jan;22(1):17-23 . pmid:25354676 PubMed
  27. Abraham A1, Breiner A1, Barnett C1, Katzberg HD1, Bril V1.. The utility of a single simple question in the evaluation of patients with myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2018; Feb;57(2): 240-244. pmid:28590545 PubMed
  28. Tannemaat MR, Verschuuren JJGM. Emerging therapies for autoimmune myasthenia gravis: Towards treatment without corticosteroids. . Neuromuscul Disord. Neuromuscul Disord 2020. pmid:32007304 PubMed
  29. Westerberg E1,2, Molin CJ1, Lindblad I1, Emtner M3,4, Punga AR1.. Physical exercise in myasthenia gravis is safe and improves neuromuscular parameters and physical performance-based measures: A pilot study. Muscle Nerve. 2016. pmid:27935072 PubMed
  30. Gilhus NE, Romi F, Hong Y, Skeie GO.. Myasthenia gravis and infectious disease.. J Neurol 2018; Jun;265(6):: 1251-1258. pmid:29372387 PubMed
  31. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Harms L, Hilton-Jones D, Melms A, Verschuuren J, Horge HW;. Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders.. Eur J Neurol. 2010; Jul;17(7):: 893-902. pmid:20402760 PubMed
  32. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Kuntz N, Massey JM, Melms A, Murai H, Nicolle M, Palace J, Richman DP, Verschuuren J, Narayanaswami P.. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary.. Neurology. 2016 Jul 26;87(4):419-25. . pmid:27358333 PubMed
  33. Murai H, Utsugisawa K, Nagane Y, Suzuki S, Imai T, Motomura M.. Rationale for the clinical guidelines for myasthenia gravis in Japan.. Ann N Y Acad Sci. 2018; Feb;1413(1): 35-40. pmid:29377151 PubMed
  34. Hoffmann S1, Kohler S, Ziegler A, Meisel A.. Glucocorticoids in myasthenia gravis - if, when, how, and how much?. Acta Neurol Scand. 2014; Oct;130(4): 211-21. pmid:25069701 PubMed
  35. Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 17: CD005224. Cochrane (DOI)
  36. Long-term treatment of generalised myasthenia gravis with FK506 (tacrolimus). Konishi T, Yoshiyama Y, Takamori M, Saida T. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Mar;76(3):448-50. PMID: 15716549 PubMed
  37. Randomised, double-blind, placebo-controlled study of tacrolimus in myasthenia gravis.Yoshikawa H, Kiuchi T, Saida T, Takamori M.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Sep;82(9):970-7. doi: 10.1136/jnnp-2011-300148. Epub 2011 Jul 22. Erratum in: J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Oct;82(10):1180. PMID: 21784757 PubMed
  38. Ahn SW, Joo IS, Kim BJ, Sung JJ, Kang SY, Oh J, Minn YK, Suh BC, Oh SY, Hong YH, Nam TS, Seok JI, Park YE, Shin HY, Cho EB, Shin JY, Seok HY, Park JS, Min JH, Seok JM, Kim BJ. A multicenter prospective observational study on the safety and efficacy of tacrolimus in patients with myasthenia gravis. J Neurol Sci. 2017 Aug 15;379:271-275 . pmid:28716258 PubMed
  39. Dos Santos A, Noury JB, Genestet S, Nadaj-Pakleza A, Cassereau J, Baron C, Videt D, Michel L, Pereon Y, Wiertlewski S, Magot A. . Efficacy and safety of rituximab in myasthenia gravis: a French multicentre real-life study. . Eur J Neurol 2020. pmid:32526053 PubMed
  40. Beecher G, Anderson D, Siddiqi ZA.. Rituximab in refractory myasthenia gravis: Extended prospective study results.. Muscle Nerve. 2018; Sep;58(3):452-455: 452-455. pmid: 29742795 PubMed
  41. Stieglbauer K, Pichler R, Topakian R.. 10-year-outcomes after rituximab for myasthenia gravis: Efficacy, safety, costs of inhospital care, and impact on childbearing potential.. J Neurol Sci. 2017. pmid: 28320139 PubMed
  42. Afanasiev V1, Demeret S2, Bolgert F2, Eymard B3, Laforêt P3, Benveniste O4.. Resistant myasthenia gravis and rituximab: A monocentric retrospective study of 28 patients. Neuromuscul Disord. 2017. pmid:28082209 PubMed
  43. Tandan R1, Hehir MK 2nd1, Waheed W1, Howard DB2.. Rituximab treatment of myasthenia gravis: A systematic review. Muscle Nerve. 2017. pmid:28164324 PubMed
  44. Robeson KR1, Kumar A1, Keung B1, DiCapua DB1, Grodinsky E2, Patwa HS1, Stathopoulos PA1, Goldstein JM2, O'Connor KC1, Nowak RJ1.. Durability of the Rituximab Response in Acetylcholine Receptor Autoantibody-Positive Myasthenia Gravis.. JAMA Neurol. 2017. pmid:27893014 PubMed
  45. Iorio R, Damato V, Alboini PE, Evoli A. Efficacy and safety of rituximab for myasthenia gravis: a systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2015 May;262(5):1115-9 . pmid:25308632 PubMed
  46. Topakian R, Zimprich F, Iglseder S, Embacher N, Guger M, Stieglbauer K, Langenscheidt D, Rath J, Quasthoff S, Simschitz P, Wanschitz J, Windisch D, Müller P, Oel D, Schustereder G, Einsiedler S, Eggers C, Löscher W. High efficacy of rituximab for myasthenia gravis: a comprehensive nationwide study in Austria. J Neurol. 2019 Mar;266(3):699-706. PMID: 30649616 PubMed
  47. Keung B1, Robeson KR, DiCapua DB, Rosen JB, O'Connor KC, Goldstein JM, Nowak RJ.. Long-term benefit of rituximab in MuSK autoantibody myasthenia gravis patients.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 ; Dec;84(12: 1407-9. pmid:23761915 PubMed
  48. Chan F, Swayne A, Gillis D, Walsh M, Henderson RD, McCombe PA, Wong RC, Blum S. Long-term follow-up of patients with myasthenia gravis treated with low-dose rituximab. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Nov 19. pii: jnnp-2018-319410. PMID: 30455407 PubMed
  49. Díaz-Manera J, Martínez-Hernández E, Querol L, Klooster R, Rojas-García R, Suárez-Calvet X, Muñoz-Blanco JL, Mazia C, Straasheijm KR, Gallardo E, Juárez C, Verschuuren JJ, Illa I.. Long-lasting treatment effect of rituximab in MuSK myasthenia. Neurology.2012 ; 78(3): 189-93. pmid:22218276 PubMed
  50. Crusz SM1, Radunovic A2, Shepherd S3, Shah S3, Newey V3, Phillips M4, Lim L4, Powles T4, Szlosarek PW4, Shamash J4, Rashid S4.. Rituximab in the treatment of pembrolizumab-induced myasthenia gravis.. Eur J Cancer. 2018; Oct;102:: 49-51. pmid:30138772 PubMed
  51. Brauner S, Eriksson-Dufva A, Hietala MA, Frisell T, Press R, Piehl F. Comparison Between Rituximab Treatment for New-Onset Generalized Myasthenia Gravis and Refractory Generalized Myasthenia Gravis. JAMA Neurol 2020. pmid:32364568 PubMed
  52. Lu J, Zhong H, Jing S, Wang L, Xi J, Lu J, Zhou L, Zhao C. Low-dose rituximab every 6 months for the treatment of acetylcholine receptor-positive refractory generalized myasthenia gravis. Muscle Nerve 2020. pmid:31875994 PubMed
  53. Juel VC, Sanders DB, Hobson-Webb LD, Massey JM, Guptill JT, O'Brien F, Wang JJ, Howard JF Jr.. Marked clinical and jitter improvement after eculizumab in refractory myasthenia.. Muscle Nerve. 2017. pmid:28214342 PubMed
  54. Howard JF Jr, Utsugisawa K, Benatar M, Murai H, Barohn RJ, Illa I, Jacob S, Vissing J, Burns TM, Kissel JT, Muppidi S, Nowak RJ, O'Brien F, Wang JJ, Mantegazza R; REGAIN Study Group. Safety and efficacy of eculizumab in anti-acetylcholine receptor antibody-positive refractory generalised myasthenia gravis (REGAIN): a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre study. Lancet Neurol. 2017 Oct 20. pii: S1474-4422(17)30369-1 . pmid:29066163 PubMed
  55. Eienbröker C1, Seitz F, Spengler A, Kurz H, Seipelt M, Sommer N, Oertel WH, Timmesfeld N, Tackenberg B.. IVIg maintenance treatment in myasthenia gravis - a RCT sample size simulation. Muscle Nerve. 2014 . pmid:24710856 PubMed
  56. Chen P1, Feng H1, Deng J1, Luo Y1, Qiu L1, Ou C1, Liu W2.. Leflunomide treatment in corticosteroid-dependent myasthenia gravis: an open-label pilot study. J Neurol. 2016; Jan;263(1):: 83-8. pmid:26514837 PubMed
  57. Induction IV cyclophosphamide followed by maintenance oral immunosuppression in refractory myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2014. pmid:25487528 PubMed
  58. Bryant A1, Atkins H2, Pringle CE3, Allan D2, Anstee G4, Bence-Bruckler I5, Hamelin L4, Hodgins M6, Hopkins H7, Huebsch L8, McDiarmid S4, Sabloff M2, Sheppard D5, Tay J2, Bredeson C2.. Myasthenia Gravis Treated With Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation. JAMA Neurol 2016. pmid:27043206 PubMed
  59. on DI1, Pirskanen R2, Piehl F3.. Beneficial effect of tocilizumab in myasthenia gravis refractory to rituximab. Neuromuscul Disord. 2017. pmid:28433474 PubMed
  60. Elsheikh B, Arnold WD, Gharibshahi S, Reynolds J, Freimer M, Kissel JT. Correlation of single-breath count test and neck flexor muscle strength with spirometry in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2015 Oct 6 . pmid:26437790 PubMed
  61. Donofrio PD, Berger A, Brannagan TH 3rd, Bromberg MB, Howard JF, Latov N, Quick A, Tandan R. Consensus statement: The use of intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular conditions report of the aanem AD HOC committee. Muscle Nerve 2009; 40: 890-800. PMID: 19768755 PubMed
  62. Roper J, Fleming ME, Long B, Koyfman A. Myasthenia Gravis and Crisis: Evaluation and Management in the Emergency Department. J Emerg Med. 2017 Sep 12 . pmid:28916122 PubMed
  63. Hehir MK, Hobson-Webb LD, Benatar M, Barnett C, Silvestri NJ, Howard JF Jr, Howard D, Visser A, Crum BA, Nowak R, Beekman R, Kumar A, Ruzhansky K, Chen IA, Pulley MT, LaBoy SM, Fellman MA, Greene SM, Pasnoor M, Burns TM. Rituximab as treatment for anti-MuSK myasthenia gravis: Multicenter blinded prospective review. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1069-1077 . pmid:28801338 PubMed
  64. Schneider-Gold C, Reinacher-Schick A, Ellrichmann G, Gold R. Bortezomib in severe MuSK-antibody positive myasthenia gravis: first clinical experience. Ther Adv Neurol Disord. 2017 Oct;10(10):339-341 . pmid:28966662 PubMed
  65. Can mycophenolate mofetil be tapered safely in myasthenia gravis? A retrospective, multicenter analysis. Muscle Nerve. 2015. pmid:25906756 PubMed
  66. Benatar M, Mcdermott MP, Sanders DB, Wolfe GI, Barohn RJ, Nowak RJ, Hehir M, Juel V, Katzberg H, Tawil R; Muscle Study Group (MSG).. Efficacy of prednisone for the treatment of ocular myasthenia (EPITOME): A randomized, controlled trial.. Muscle Nerve 2015; Mar;53(3): 363-9. pmid:26179124 PubMed
  67. Giannoccaro MP, Paolucci M, Zenesini C, Di Stasi V, Donadio V, Avoni P, Liguori R. Comparison of ice pack test and single-fiber EMG diagnostic accuracy in patients referred for myasthenic ptosis. Neurology. Neurology 2020. pmid:32788239 PubMed
  68. Imai T, Utsugisawa K, Murai H, Tsuda E, Nagane Y, Suzuki Y, Minami N, Uzawa A, Kawaguchi N, Masuda M, Konno S, Suzuki H, Akaishi T, Aoki M.. Oral corticosteroid dosing regimen and long-term prognosis in generalised myasthenia gravis: a multicentre cross-sectional study in Japan.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018; May;89(5):513-517: 513-517. pmid:29175893 PubMed
  69. Medical and surgical treatment for ocular myasthenia. Benatar M, Kaminski H. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD005081 PMID: 23235620 PubMed
  70. Belliveau MJ, Oestreicher JH.. Ptosis Repair in Ocular Myasthenia Gravis.. Semin Ophthalmol. 2016 May 18:1-5 . pmid:27191622 PubMed
  71. Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo HC, Marx A, Ströbel P, Mazia C, Oger J, Cea JG, Heckmann JM, Evoli A, Nix W, Ciafaloni E, Antonini G, Witoonpanich R, King JO, Beydoun SR, Chalk CH, Barboi AC, Amato AA, Shaibani AI, Katirji B, Lecky BR, Buckley C, Vincent A, Dias-Tosta E, Yoshikawa H, Waddington-Cruz M, Pulley MT, Rivner MH, Kostera-Pruszczyk A, Pascuzzi RM, Jackson CE, Garcia Ramos GS, Verschuuren JJ, Massey JM, Kissel JT, Werneck LC, Benatar M, Barohn RJ, Tandan R, Mozaffar T, Conwit R, Odenkirchen J, Sonett JR, Jaretzki A 3rd, Newsom-Davis J, Cutter GR; MGTX Study Group.. Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis.. N Engl J Med 2016; Aug 11;375(6): 511-22. pmid:27509100 PubMed
  72. Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo HC, Marx A, Ströbel P, Mazia C, Oger J, Cea JG, Heckmann JM, Evoli A, Nix W, Ciafaloni E, Antonini G, Witoonpanich R, King JO, Beydoun SR, Chalk CH, Barboi AC, Amato AA, Shaibani AI, Katirji B, Lecky BRF, Buckley C, Vincent A, Dias-Tosta E, Yoshikawa H, Waddington-Cruz M, Pulley MT, Rivner MH, Kostera-Pruszczyk A, Pascuzzi RM, Jackson CE, Verschuuren JJGM, Massey JM, Kissel JT, Werneck LC, Benatar M, Barohn RJ, Tandan R, Mozaffar T, Silvestri NJ, Conwit R, Sonett JR, Jaretzki A 3rd, Newsom-Davis J, Cutter GR; MGTX Study Group.. Long-term effect of thymectomy plus prednisone versus prednisone alone in patients with non-thymomatous myasthenia gravis: 2-year extension of the MGTX randomised trial. . Lancet Neurol 2019. pmid:30692052 PubMed
  73. El-Salem K1, Yassin A, Al-Hayk K, Yahya S, Al-Shorafat D, Dahbour SS.. Treatment of MuSK-Associated Myasthenia Gravis. Curr Treat Options Neurol. 2014; Apr;16(4):: 283. pmid:24504626 PubMed
  74. Gronseth GS, Barohn R, Narayanaswami P. . Practice advisory: Thymectomy for myasthenia gravis (practice parameter update): Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2020. pmid:32213645 PubMed
  75. Norwood F1, Dhanjal M, Hill M, James N, Jungbluth H, Kyle P, O'Sullivan G, Palace J, Robb S, Williamson C, Hilton-Jones D, Nelson-Piercy C.. Myasthenia in pregnancy: best practice guidelines from a U.K. multispecialty working group. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014; May;85(5: 538-43. pmid:23757420 PubMed
  76. Grover KM, Sripathi N. Myasthenia gravis and pregnancy. Muscle Nerve 2020. pmid:32929722 PubMed
  77. Gilhus NE, Hong Y.. Maternal myasthenia gravis represents a risk for the child through autoantibody transfer, immunosuppressive therapy and genetic influence.. Eur J Neurol. 2018. pmid:30133097 PubMed
  78. Tsurane K, Tanabe S, Miyasaka N, Matsuda M, Takahara M, Ida T, Kohyama A. Management of labor and delivery in myasthenia gravis: A new protocol. J Obstet Gynaecol Res. 2019 May;45(5):974-980. PMID: 30806001 PubMed
  79. Tidsskr Nor Laegeforen. 2013 Feb 5;133(3):296-9. doi: 10.4045/tidsskr.12.0624.Drugs that may trigger or exacerbate myasthenia gravis.Article in NorwegianElsais A, Popperud TH, Melien Ø, Kerty E. PMID: 10874911 PubMed
  80. Vacchiano V, Solli P, Bartolomei I, Lai G, Liguori R, Salvi F. xacerbation of myasthenia gravis after amoxicillin therapy: a case series. Neurol Sci. 2020. pmid:32296986 PubMed
  81. Elsais A, Wyller VB, Loge JH, Kerty E. Fatigue in myasthenia gravis: is it more than muscular weakness?. BMC Neurol. 2013 . pmid:24088269 PubMed
  82. Jordan B, Schweden TLK, Mehl T, Menge U, Zierz S. Cognitive fatigue in patients with myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2017 Sep;56(3):449-457. pmid:28033668 PubMed
  83. Heckmann JM, Rawoot A, Bateman K, Renison R, Badri M. A single-blinded trial of methotrexate versus azathioprine as steroid-sparing agents in generalized myasthenia gravis. BMC Neurol 2011; 11: 97. pmid:21819556 PubMed
  84. Pasnoor M, He J, Herbelin L, Burns TM, Nations S, Bril V, Wang AK, Elsheikh BH, Kissel JT, Saperstein D, Shaibani JA, Jackson C, Swenson A, Howard JF Jr, Goyal N, David W, Wicklund M, Pulley M, Becker M, Mozaffar T, Benatar M, Pazcuzzi R, Simpson E, Rosenfeld J, Dimachkie MM, Statland JM, Barohn RJ; . A randomized controlled trial of methotrexate for patients with generalized myasthenia gravis.. Neurology. 2016 Jul 5;87(1):57-64 . pmid:27306628 PubMed
  85. Jing S, Song Y, Song J, Pang S, Quan C, Zhou L, Huang Y, Lu J, Xi J, Zhao C. Responsiveness to low-dose rituximab in refractory generalized myasthenia gravis. J Neuroimmunol. 2017 Oct 15;311:14-21 . pmid:28789841 PubMed
  86. Roda RH, Doherty L, Corse AM. Stopping oral steroid-sparing agents at initiation of rituximab in myasthenia gravis. Neuromuscul Disord. 2019 Jul;29(7):554-561. PMID: 31296355 PubMed
  87. Evoli A, Alboini PE, Damato V, Iorio R.. 3,4-Diaminopyridine may improve myasthenia gravis with MuSK antibodies.. Neurology 2016; Mar 15;86(11):: 1070-1.. pmid:26873957 PubMed
  88. Drachman DB.. Treatment for Refractory Myasthenia Gravis-New Lymphs for Old. JAMA Neurol 2016. pmid: 27044034 PubMed
  89. O'Hare M, Doughty C. Update on Ocular Myasthenia Gravis. Semin Neurol 2019. pmid:31847046 PubMed
  90. Melson AT, McClelland CM, Lee MS. Ocular myasthenia gravis: updates on an elusive target. . Curr Opin Neurol 2020. pmid:31789705 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Kvalitetsutvalget NFKNF
  • Emilia Kerty, spesialist i nevrologi og øyesykdommer, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.