2. Sykdommer
  3. Nevromuskulære sykdommer
  4. Sykdommer og symptomer
  5. Muskeldystrofier
print https://nevrologi.legehandboka.no

Muskeldystrofier

Sist oppdatert: 30.10.2021  |  Sist revidert: 09.02.2016
Sist godkjent av: Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi | Vis mer

Kort om

Muskeldystrofier er en heterogen gruppe genetiske muskelsykdommer som kjennetegnes klinisk av pareser og høy CK, og patologisk av muskelfiber degenerasjon, regenerasjon, og av at fibrene erstattes av fibrose og fettvev. Mange har også affeksjon av andre organer og vev. Mange av gendefektene er identifisert. For å finne tilgjengelige genetiske tester og hvor de skal sendes se Norsk portal for Medisinske genetiske analyser (her finnes også en fyldig beskrivelse av de forskjellige typene via GeneReviews), og EFNS guidelines1. Myopati og nevromuskulære transmisjonsforstyrrelser kan opptre samtidig i noen genotyper2.

Se norsk oversiktsartikkel, og guidelines fra AAN om medfødte muskeldystrofier3, Limb Girdle og distale dystrofier4, og facioscapulohumerale muskel dystrofier.

Dystrophia myotonica type 1 og 2

Se eget kapittel

Duchennes muskeldystrofi

Se oversiktsartikler 20205, 2021 (type 2)6, og Norsk oversiktartikkel 20147. 

Duchennes muskeldystrofi er en X-bundet recessiv sykdom (rammer gutter) som skyldes mutasjoner i dystrofingenet. Debut av proksimal kraftsvikt mellom to og fire års alder. Kraftsvikten progredierer og fører til tap av grovmotoriske ferdigheter og etter hvert til rullestolavhengighet tidlig i tenårene. Sykdommen rammer også andre organer enn muskulatur og er assosiert med symptomer fra CNS (mental retardasjon, autisme, ADHD, tvangslidelser), hjerte, lunge, tarm, urinveier, skjelett og ledd. Se oversiktsartikkel om ulike symptomer8. Tidligere døde de fleste i 20-årsalderen, men overlevelsen har økt med bruk av respirasjonshjelpemidler.

Diagnosen: baseres på klinikk, opplysninger om liknende sykdom hos mors brødre, gentest (se Norsk portal for Medisinske genetiske analyser), evt EMG, og evt muskelbiopsi.

Behandling av Duchenne: 

Tverrfaglig oppfølging mtp kardiomyopati, respirasjon, ernæring, fysioterapi, etc er viktig9. Respirasjonssvikt varierer med genotype10.

Skoliose11: korsett og kirurgi brukes i alvorlige tilfeller, men har usikker effekt12. Det er viktig med god tilpassing og støtte i rullestol.

Medikamenter:
- Steroider har dokumentert effekt på muskelstyrke (utsetter tid til rullestolbehov med opp til tre år) og lungefunksjon. Retninglinjer anbefaler prednisolon (0.75 mg/kg/dag)13-14. (Link til kontrollopplegg ved prednisolonbehandling. Bruk begrenses av bivirkninger, og bruk i praksis varierer15. 
- Ataluren (Translarna®) er et registrert peroralt mutasjonssupprimerende medikament som har dokumentert sikkerhet og effekt på gangfunksjon hos pasienter over 5 år som er oppegående og som har nonsens-mutasjon i dystrofin genet (gjelder ca 15%, må bekreftes med genetisk analyse)16-17. En fersk RCT viste kun effekt hos en subgruppe som hadde 6 min gangdistanse på 300-400 m18.
- Idebenone (Raxone "Santhera"®) er en syntetisk Coenzym Q10 analog som har dokumentert effekt på tap av respirasjonsfunksjon hos pasienter som ikke bruker steroider19- Eteplirsen er et uregistret antisens-oligonucleotid med lovende resultater i fase II studier20- Se ellers behandlinger "in pipeline"21-22
- Symptomatisk behandling23: Kretin kan muligens øke muskelstyrken ved muskeldystrofier24.

Beckers muskeldystrofi

Beckers muskeldystrofi er som Duchenne en X-bundet recessiv sykdom som skyldes mutasjoner i dystrofingenet. Utbredelse av pareser og andre assosierte symptomer som ved Duchenne, men forløpet er mer variabelt og ofte mildere. Debuterer mellom 5 til 60 årsalder. Mange har bevart gangfunksjon. Hjerteaffeksjon er ofte et fremtredende trekk. 

Diagnosen: baseres på klinikk, og gentest (se Norsk portal for Medisinske genetiske analyser), evt EMG, og evt muskelbiopsi.

Facioskapulohumoral muskeldystrofi (FSHD)

Se oversiktsartikler (2020)25 og (2016)11. FSDH er en autosomal dominant muskeldystrofi som debuterer i 10–20-års alder. Rammer særlig muskulatur i ansikt, rundt skulderblad og overarm. Kan være asymmetrisk og gir ofte smerter. Etterhvert kan det komme pareser og atrofier i underekstremitetene, og trunkus med Beevor's tegn (en oppover bevegelse av navlen ved nakkefleksjon i liggende stilling, fordi distale del av m rectus abd er svakere enn den proksimale delen). Noen får hørselstap og retinale telangiektasier. I sjeldne tilfeller er sykdommen kongenital, og da kan det være CNS affeksjon i tillegg (mental retardasjon, epilepsi). Mange har fatigue. Respirasjonssvikt er sjelden, men kan forekomme, og lungefunksjonen bør følges regelmessig. Ca 20% blir avh. av rullestol. Hjertescreening er bare nødvendig ved kardiale symptomer. Øyeus mtp eksudativ retinopati anbefales. Hørselstest hos barn.
Diagnosen baseres på klinikk, EMG, evt muskelbiopsi, og gentest (utføres ikke i Norge, Telemark har tilbud om videresending til Århus (se genetikkportalen), ev. sende til  Bristol, se link). MR av benmuskulatur kan si noe om sykdommens alvorlighetsgrad12.
Behandling: Noen har nytte av kirurgi for å stabilisere scapula. Fatigue kan bedres av trening og kognitiv adferdsterapi26. Ingen effektiv medikamentell behandling. Lavintensitets aerob trening er trygt og sannsynligvis effektivt27.

Skulder-hofte-muskeldystrofi (limb-girdle muskel dystrofi - LGMD)

En heterogen gruppe sykdommer som har kliniske fellestrekk, med symmetrisk og proksimal muskelaffeksjon i både skulder- og bekkenmuskulaturen4,16. Kan debutere i voksen alder. Mange forskjellige gendefekter. Vanligvis autosomalt recessiv arvegang (LGMD2A-2Z), men autosomalt dominante former (LMGD1A-1H) finnes. Noen kan utvikle respirasjonssvikt og kardiomypati. Nylig er det beskrevet en kohort av pasienter med LGMD2N (mutasjon i POMT2) der alle hadde kognitiv svikt28. Se oversiktsartikkel som beskriver undertypene29. Pasienter med LGMB2A (calpainopati) kan utvikle alvorlig respirasjonssvikt, men hjerte dysfunksjon er sjelden30. 

Diagnosen baseres på klinikk, EMG, muskelbiopsi, gentest (se Norsk portal for Medisinske genetiske analyser). MR ved LMGD 2C-F (sarcoglycanopatier) viser typisk affeksjon av muskler i lår og relativ sparing av muskler i legg31.

Differensialdiagnoser:
- Anti-HMGCR myositt kan ligne limb-girdle muskel dystrofi. Det anbefales å måle anti-HMGCR antistoffer (link til remisse) hos alle med mistanke om limb-girdle muske dystrofi som har negative gentester og negativ familieanamnese32. Anti-HMGCR myositt responderer på immunologisk behandling.
- AL amyloidose (amyloidose som skydes nedfelling av lette imm glob kjeder sek til palsmacellesykdom) kan presentere seg med limb-girdle myopati33. 
- LEMS, myasthenia gravis og kongenitt myastent syndrom: repetetiv nervestimulering kan være avklarende

Behandling: Tverrfaglig oppfølging mtp kardiomyopati, respirasjon, ernæring, fysioterapi, etc. Se evidensbaserte retninglinjer (2014 AAN) for diagnostikk og behandling av limb-girdle og distale dystrofier4. Studier på genterapi pågår34.

Oculopharygeal muskeldystrofi (OPMD)

OPMD presenterer seg i voksen alder (vanligvis etter 45 år) med ptose, svelgvansker, og positiv famileanamnese (autosomalt dominant).
Diagnosen baseres på klinikk, EMG, muskelbiopsi, gentest tilgjengelig i Norge (se Norsk portal for Medisinske genetiske analyser)

Emery-Dreyffus muskeldystrofi

Emery-Dreifuss muskeldystrofi (EDMD) er en muskeldytrofi med tidlig utvikling av kontrakturer. Kan ha X-bundet, autosomal dominant, eller autosomal recessiv arv. Debuterer vanligvis i 1.- 2. dekade med utvikling av kontrakturer (albuer, nakke, rygg), og langsomt progredierende humeroperoneal muskelsvakhet og atrofi. De fleste får dilatert kardiomyopati, og AV-blokk er vanlig. De fleste har lett forhøyet CK.
Diagnosen baseres på klinikk, EMG, muskelbiopsi, og gentest (se Norsk portal for Medisinske genetiske analyser velg genpanel (NGS): muskel eller nevromuskulær). Flere gener er involvert i patogenesen, og det er mange subtyper med forskjellig presentasjon. se oversiktsartikkel35. 
Behandling: 
- kontrakturer: fysioterapi/strekking, ev. operasjon
- overvåking av hjertesykdom (hjertesvikt/arrytmi)

Distale typer

Klassifikasjonen av gruppen er uavklart både klinisk og genetisk
Welanders myopati finnes nesten utelukkende i Sverige. Den begynner distalt i hendene og progredierer langsomt. Dominant arvegang.
Finnish (tibial) myopati. Opphopning i Finland, men finnes både i Norge og utenfor Norden. Den begynner i beina, med affeksjon av dorsalfleksorene i ankelen. Se evidensbaserte retninglinjer (2014 AAN) for diagnostikk og behandling av limb-girdle og distale dystrofier4.

Andre typer

Nemalin myopati (early onset), desmin myopati, central core disease, multiminicore disease, myotubulær myopati, GN. 

Kompetansetjenestetilbud

NMK-Samarbeidet

Register

Viktig å registrere disse pasientene i Norsk register for medfødte og arvelige nevromuskulære sykdommer, Muskelregisteret.

Nyttige adresser

Pasientinformasjon

Kastevollen Rehabiliteringssenter (www.kastvollen.no) tilbyr rehabiliteringsopphold - gruppetilbud for personer med muskeldystrofier. Tlf 74124650/41200363. adr: Kastvollv 11, 7670 Inderøy

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

  • Foreningen for muskel syke (FFM): www.ffm.no
    Fekjan 7F 1394 Nesbru

    Epost: ffm@ffm.no

Kilder

Referanser

  1. Burgunder JM, Schöls L, Baets J, Andersen P, Gasser T, Szolnoki Z, Fontaine B, Van Broeckhoven C, Di Donato S, De Jonghe P, Lynch T, Mariotti C, Spinazzola A, Tabrizi SJ, Tallaksen C, Zeviani M, Harbo HF, Finsterer J. EFNS guidelines for the molecular diagnosis of neurogenetic disorders: motoneuron, peripheral nerve and muscle disorders. Eur J Neurol 2010; May 25: PMID: 20500522. PubMed
  2. Nicolau S, Kao JC, Liewluck T. Trouble at the junction: When myopathy and myasthenia overlap. Muscle Nerve. 2019 Aug 26. PMID: 31449669 PubMed
  3. Kang PB, Morrison L, Iannaccone ST, Graham RJ, Bönnemann CG, Rutkowski A, Hornyak J, Wang CH, North K, Oskoui M, Getchius TS, Cox JA, Hagen EE, Gronseth G, Griggs RC. Evidence-based guideline summary: evaluation, diagnosis, and management of congenital muscular dystrophy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Issues Review Panel of the American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Neurology 2015; 84: 1369-78. pmid:25825463 PubMed
  4. Narayanaswami P, Weiss M, Selcen D, David W, Raynor E, Carter G, Wicklund M, Barohn RJ, Ensrud E, Griggs RC, Gronseth G, Amato AA.. Evidence-based guideline summary: Diagnosis and treatment of limb-girdle and distal dystrophies: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Issues Review Panel of the American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine.. Neurology. 2014 ; Oct 14;83(16): 1453-63. . pmid:25313375 PubMed
  5. Fox H, Millington L, Mahabeer I, van Ruiten H. Duchenne muscular dystrophy. BMJ 2020. pmid:31974125 PubMed
  6. Jia FF, Drew AP, Nicholson GA, Corbett A, Kumar KR. Facioscapulohumeral muscular dystrophy type 2: an update on the clinical, genetic, and molecular findings. Neuromuscul Disord. 2021 Oct 2:S0960-8966(21)00656-8. PMID: 34711481. PubMed
  7. Annexstad EJ, Lund-Petersen I, Rasmussen M.. Duchenne muscular dystrophy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014. PMID: 25096430 PubMed
  8. Houwen-van Opstal SLS, Heutinck L, Jansen M, Krom YD, Cup EHC, Hendriksen JGM, Willemsen MAAP, Verschuuren JJGM, Niks EH, de Groot IJM. Occurrence of symptoms in different stages of Duchenne muscular dystrophy and their impact on social participation. Muscle Nerve. 2021 Aug 27. PMID: 34453345. PubMed
  9. Cheuk DK, Wong V, Wraige E, Baxter P, Cole A. Surgery for scoliosis in Duchenne muscular dystrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 1;10:CD005375 . pmid: 26423318 PubMed
  10. Trucco F, Ridout D, Domingos J, Maresh K, Chesshyre M, Munot P, Sarkozy A, Robb S, Quinlivan R, Riley M, Wallis C, Chan E, Abel F, De Lucia S, Hogrel JY, Niks EH, de Groot I, Servais L, Straub V, Ricotti V, Manzur A, Muntoni F; UK NorthStar Clinical Network and AFM Network. Genotype-related respiratory progression in Duchenne muscular dystrophy-A multicenter international study. Muscle Nerve. 2021 Oct 4. PMID: 34606104. PubMed
  11. Mul K, et al. What's in a name? The clinical features of facioscapulohumeral muscular dystrophy. Pract Neurol. 2016 Jun;16(3):201-7 . pmid:26862222 PubMed
  12. Mul K, Vincenten SCC, Voermans NC, Lemmers RJLF, van der Vliet PJ, van der Maarel SM, Padberg GW, Horlings CGC, van Engelen BGM. Adding quantitative muscle MRI to the FSHD clinical trial toolbox. Neurology. 2017 Oct 13 . pmid:29030457 PubMed
  13. Gloss D et al. Practice guideline update summary: Corticosteroid treatment of Duchenne muscular dystrophy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016; Feb 2;86(5): 465-72. pmid:26833937 PubMed
  14. Kochar GS, Sondhi V, Kabra SK, Yadav SL, Dwivedi SN, Gulati S. Intermittent versus daily regimen of prednisolone in ambulatory boys with Duchenne muscular dystrophy: A randomized, open-label trial. Muscle Nerve. 2021 Oct 7. PMID: 34617309. PubMed
  15. Griggs RC, Herr BE, Reha A, Elfring G, Atkinson L, Cwik V, McColl E, Tawil R, Pandya S, McDermott MP, Bushby K. Corticosteroids in Duchenne muscular dystrophy: major variations in practice.Muscle Nerve. 2013 Jul;48(1):27-31. doi: 10.1002/mus.23831. Epub 2013 Apr 25.PMID: 23483575 PubMed
  16. Bushby K. Diagnosis and management of the limb girdle muscular dystrophies. Pract Neurol 2009; 9: 314-23. PMID: 19923111 PubMed
  17. Falzarano MS, Scotton C, Passarelli C, Ferlini A.. Duchenne Muscular Dystrophy: From Diagnosis to Therapy.. Molecules 2015; Oct 7;20(10):18168-84: 18168-84. pmid:26457695 PubMed
  18. McDonald CM, Campbell C, Torricelli RE, Finkel RS, Flanigan KM, Goemans N, Heydemann P, Kaminska A, Kirschner J, Muntoni F, Osorio AN, Schara U, Sejersen T, Shieh PB, Sweeney HL, Topaloglu H, Tulinius M, Vilchez JJ, Voit T, Wong B, Elfring G, Kroger H, Luo X, McIntosh J, Ong T, Riebling P, Souza M, Spiegel RJ, Peltz SW, Mercuri E; Clinical Evaluator Training Group; ACT DMD Study Group. Ataluren in patients with nonsense mutation Duchenne muscular dystrophy (ACT DMD): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017 Sep 23;390(10101):1489-1498 . pmid:28728956 PubMed
  19. Buyse GM, Voit T, Schara U, Straathof CS, D'Angelo MG, Bernert G, Cuisset JM, Finkel RS, Goemans N, McDonald CM, Rummey C, Meier T; DELOS Study Group.. Efficacy of idebenone on respiratory function in patients with Duchenne muscular dystrophy not using glucocorticoids (DELOS): a double-blind randomised placebo-controlled phase 3 trial.. Lancet 2015; May 2;385(9979): 1748-57. pmid:25907158 PubMed
  20. Mendell JR, Rodino-Klapac LR, Sahenk Z, Roush K, Bird L, Lowes LP, Alfano L, Gomez AM, Lewis S, Kota J, Malik V, Shontz K, Walker CM, Flanigan KM, Corridore M, Kean JR, Allen HD, Shilling C, Melia KR, Sazani P, Saoud JB, Kaye EM; Eteplirsen Study Group.. Eteplirsen for the treatment of Duchenne muscular dystrophy.. Ann Neurol 2013; Nov;74(5):: 637-47. pmid:23907995 PubMed
  21. Shieh PB, Elfring G, Trifillis P, Santos C, Peltz SW, Parsons JA, Apkon S, Darras BT, Campbell C, McDonald CM; Members of the Ataluren Phase IIb Study Group †; Members of the Ataluren Phase IIb Study Clinical Evaluator Training Group ‡; Members of the ACT DMD Study Group ¶; Members of the ACT DMD Clinical Evaluator Training Group §. Meta-analyses of deflazacort versus prednisone/prednisolone in patients with nonsense mutation Duchenne muscular dystrophy. J Comp Eff Res. 2021 Oct 25. PMID: 34693725. PubMed
  22. Elangkovan N, Dickson G. Gene Therapy for Duchenne Muscular Dystrophy. J Neuromuscul Dis. 2021 Sep 7. PMID: 34511510. PubMed
  23. Markert CD, Ambrosio F, Call JA, Grange RW. Exercise and Duchenne muscular dystrophy: toward evidence-based exercise prescription. Muscle Nerve 2011; 43: 464-78.
  24. Kley RA, Tarnopolsky MA, Vorgerd M. Creatine for treating muscle disorders.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 5;6:CD004760. doi: 10.1002/14651858.CD004760.pub4.PMID: 23740606 PubMed
  25. Preston MK, Tawil R, Wang LH. . Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy. . GeneReviews 2020. pmid:20301616 PubMed
  26. Voet N, et al. Both aerobic exercise and cognitive-behavioral therapy reduce chronic fatigue in FSHD: an RCT. Neurology. 2014; Nov 18;83(21): 1914-22. pmid: 25339206 PubMed
  27. Andersen G, Prahm KP, Dahlqvist JR, Citirak G, Vissing J. Aerobic training and postexercise protein in facioscapulohumeral muscular dystrophy: RCT study. Neurology. 2015 Aug 4;85(5):396-403 . pmid:26156512 PubMed
  28. Østergaard ST, Johnson K, Stojkovic T, Krag T, De Ridder W, De Jonghe P, Baets J, Claeys KG, Fernández-Torrón R, Phillips L, Topf A, Colomer J, Nafissi S, Jamal-Omidi S, Bouchet-Seraphin C, Leturcq F, MacArthur DG, Lek M, Xu L, Nelson I, Straub V, Vissing J. Limb girdle muscular dystrophy due to mutations in POMT2. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Nov 24. pii: jnnp-2017-317018. PMID: 29175898 PubMed
  29. Liewluck T, Milone M. Untangling the Complexity of Limb-girdle Muscular Dystrophies. Muscle Nerve. 2018 Jan 19. PMID: 29350766 PubMed
  30. Mori-Yoshimura M, Segawa K, Minami N, Oya Y, Komaki H, Nonaka I, Nishino I, Murata M. Cardiopulmonary dysfunction in patients with limb-girdle muscular dystrophy 2A. Muscle Nerve. 2017 Apr;55(4):465-469ub 2016 Dec 30. PMID: . pmid:27500519 PubMed
  31. Tasca G, Monforte M, Díaz-Manera J, Brisca G, Semplicini C, D'Amico A, Fattori F, Pichiecchio A, Berardinelli A, Maggi L, Maccagnano E, Løkken N, Marini-Bettolo C, Munell F, Sanchez A, Alshaikh N, Voermans NC, Dastgir J, Vlodavets D, Haberlová J, Magnano G, Walter MC, Quijano-Roy S, Carlier RY, van Engelen BGM, Vissing J, Straub V, Bönnemann CG, Mercuri E, Muntoni F, Pegoraro E, Bertini E, Udd B, Ricci E, Bruno C. MRI in sarcoglycanopathies: a large international cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Sep 9 . pmid:28889091 PubMed
  32. Mohassel P, et al. Anti-HMGCR myopathy may resemble limb-girdle muscular dystrophy. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2018. pmid:30588482 PubMed
  33. Malek N, O'Donovan DG, Manji H. AL amyloidosis presenting with limb girdle myopathy. Pract Neurol. 2018; Dec;18(6): 497-500. pmid:30042220 PubMed
  34. Vainzof M, Souza LS, Gurgel-Giannetti J, Zatz M. Sarcoglycanopathies: an update. Neuromuscul Disord. 2021 Jul 28:S0960-8966(21)00201-7. PMID: 34404573. PubMed
  35. Heller SA, Shih R, Kalra R, Kang PB.. Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Muscle Nerve 2020. pmid:31840275 PubMed
  36. Karceski S. Diagnosis and treatment of facioscapulohumeral muscular dystrophy: 2015 guidelines. Neurology. 2015 Jul 28;85(4):e41-3 . pmid:26215885 PubMed
  37. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, Kaul A, Kinnett K, McDonald C, Pandya S, Poysky J, Shapiro F, Tomezsko J, Constantin C; for the DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol 2010;9:77-93. PMID: 19945913 PubMed
  38. Victor RG, Sweeney HL, Finkel R, McDonald CM, Byrne B, Eagle M, Goemans N, Vandenborne K, Dubrovsky AL, Topaloglu H, Miceli MC, Furlong P, Landry J, Elashoff R, Cox D; Tadalafil DMD Study Group. A phase 3 randomized placebo-controlled trial of tadalafil for Duchenne muscular dystrophy. Neurology. 2017 Oct 24;89(17):1811-1820 . pmid:28972192 PubMed
  39. Kang PB, Griggs RC. Advances in Muscular Dystrophies. JAMA Neurol. 2015 Jul;72(7):741-2 . doi:25985443
  40. Spurney CF. Cardiomyopathy of Duchenne muscular dystrophy: current understanding and future directions. Muscle Nerve 2011; 44: 8-19. PMID: 21674516 PubMed
  41. Archer JE, Gardner AC, Roper HP, Chikermane AA, Tatman AJ.. Duchenne muscular dystrophy: the management of scoliosis.. J Spine Surg. 2016 Sep;2(3):185-194. . pmid:27757431 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med
På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.