Lambert-Eaton Myastenisk Syndrom (LEMS)

Se oversiktsartikler 20111, 20172, og kasuistikker 3-4

Kort om

Lambert-Eaton myastenisk syndrom (LEMS) skyldes autoantistoffmediert dysfunksjon i kalsiumkanaler i den presynaptiske delen av den nevromuskulære overgangen og i autonome ganglier. Kjernesymptomene er svakhet (proksimal muskelsvakhet), autonome symptomer og svake reflekser. Kan være vanskelig å skille fra myastenia gravis (MG) (se tabell med forskjeller i oversiktsartikkel5). MG LEMS overlap syndrom finnes6.
Ca halvparten av tilfellene er paraneoplastiske, og 80% av disse har småcellet lungekreft (SCLC). Pasienter med LEMS og SCLC har bedre overlevelse enn de med SCLC uten LEMS7-8. Pasienter med non-tumor LEMS har normal overlevelse8.

Klassifisering

  • Paraneoplastisk LEMS
  • Non-tumor LEMS - ofte kvinner, ofte andre autoimmune sykdommer

Diagnostikk

Diagnosen baseres på typisk klinikk støttet av patologisk repetetiv nervestimuleringstest eller kalsiumkanalantistoffer (VGCC) i serum. Se diagnostiske kriterier.

Kliniske kjennetegn

  • Symmetrisk proksimal muskelsvakhet mest uttalt i bena (tidlig i sykdommen er ofte subjektive plager større enn objektive funn).
  • Autonome symptomer er vanlige (bla munntørrhet og impotens).
  • Svake reflekser (forbigående bedring i refleksene etter kontraksjon av muskel kan sees).
  • Ofte økt muskelkraft ved gjentatte kontraksjoner
  • Diplopi og bulbære symptomer er sjeldnere, mindre uttalt og kommer senere i forløpet enn ved MG9.
  • Respirasjonssvikt er uvanlig, men kan utløses av medikamenter.
  • En del pasienter har både LEMS symptomer og cerebellar ataksi10. Ataksien kan være debuterende symtom. Kombinasjonen sees både ved paraneoplastisk og ikke paraneoplastisk syndrom.

Supplerende undersøkelser

Nevrografi - repetitiv nervestimulering

  1. Reduserte motoriske aksjonspotensialer (CMAP)
  2. Repetetiv nerve stimulering (les mer) viser:
    • dekrement > 10% ved lav frekvens (3Hz)
    • inkrement > 100% etter maksimal voluntær kontraksjon eller ved høy frekvens (30-50Hz)

Kalsiumkanalantistoffer (VGCC antistoffer)

Autoantistoffer mot spenningsstyrte kalsium kanaler (VGCC antistoffer) i serum finnes hos ca 90%. Obs lav spesifisitet11Link til remisse.

Diagnostiske kriterier LEMS12

Tilstedeværelse av klinisk triade (proksimal muskelsvakhet, autonome symptomer, svake reflekser) kombinert med VGCC antistoffer eller funn ved repetitiv nervestimulering (se over)

Cancer screening

LEMS er paraneoplastisk hos 50-60% (oftest småcellet lungekreft, mer sjelden adenocarcinom eller lymfoproliferative sykdommer)13. LEMS gir symptomer før kreften er oppdaget hos ca 75%. Tidsintervallet kan være opp til 5 år, men er vanligvis under 12-18 mnd. Småcellet lungekreft er ofte assosiert med anti-Hu antistoff og/eller anti SOX114, eller GABAb antistoffer15, eller VGCC antistoffer, (ev andre nevron antistoffer).

Les mer om paraneoplasi

Malignitetsutredning er viktig16

CT Thoraks hos alle, og PET hvis normal CT. Gjentaes ev med 3-6 mnd mellomrom i 2 år. Se flytskjema for oppfølging i oversiktsartikkel1.

Differensialdiagnoser

Myastenia gravis (kan forekomme sammen17), myositt, GBS, nevropati, ALS, botulisme

Behandling

Diagnostisere og fjerne underliggende kreft kan bedre symptomene.

Medikamentell behandling

Symptomatisk behandling:
- Amifamprididin fosfat (Firdapse® (N07X X05)) har dokumentert effekt på LEMS symptomer1,18-19 (høy evidens)). Medikamentet er en stabil formulering av 3,4-diaminopyridin (DAP)
- Pyridostigmin (Mestinon® (N07A A02)) i MG doser (les mer) kan også ha effekt, ev i kombinasjon med amifampridin.

Immunmodulerende behandling
Hvis symptomatisk behandling ikke har nok effektiv kan en prøve Prednisolon eller Azatioprin (mangelfull dokumentasjon), men det kan ta opp til uker før effekten kommer.

Ved alvorlig sykdom og behov for rask effekt, eller manglende effekt av disse tiltakene kan man prøve: Plasmautskiftning eller IVIg som kan gi effekt etter 2-4 uker.

Se flytskjema for behandling i oversiktsartikkel1

Unngå

Medikamenter som virker på den nevromuskulære transmisjonen kan forverre svakheten. Les mer i kapittel om MG

Kilder

Referanser

  1. Titulaer MJ, Lang B, Verschuuren JJ. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: from clinical characteristics to therapeutic strategies. Lancet Neurol 2011; 10(12): 1098-107. pmid:22094130 PubMed
  2. Schoser B, Eymard B, Datt J, Mantegazza R.. Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS): a rare autoimmune presynaptic disorder often associated with cancer.. J Neurol. 2017. pmid: 28608304 PubMed
  3. Conwell WD, Josephson SA, Li H, Saint S, Janssen WJ. Clinical problem-solving. Weak in the knees. N Engl J Med 2013 ; 369: 459-64. pmid:23902486 PubMed
  4. Bajwa SK, Nilsen KB, Erichsen EAS, Berg-Hansen P, Harbo HF. En mann i 50-årene med svimmelhet, dobbeltsyn og gangvansker. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018 Feb 5;138(3). PMID: 29411576 PubMed
  5. Merino-Ramírez MÁ, Bolton CF. Review of the Diagnostic Challenges of Lambert-Eaton Syndrome Revealed Through Three Case Reports. Can J Neurol Sci . 2016 Sep;43(5):635-47 . pmid:27412406 PubMed
  6. Oh SJ. Myasthenia gravis Lambert-Eaton overlap syndrome. Muscle Nerve. 2016 Jan;53(1):20-6 . pmid:26418033 PubMed
  7. Maddison P1, Gozzard P2, Grainge MJ2, Lang B2. Long-term survival in paraneoplastic Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology. 2017. pmid:28251917 PubMed
  8. Lipka AF, Boldingh MI, van Zwet EW, Schreurs MWJ, Kuks JBM, Tallaksen CM, Titulaer MJ, Verschuuren JJGM. Long-term follow-up, quality of life, and survival of patients with Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology. 2020 Feb 4;94(5):e511-e520. PMID: 31831596 PubMed
  9. Rattananan W, Alsharabati M, Oh SJ. Ocular LEMS or MLOS. Muscle Nerve. 2016 Nov;54(5):981-982 . pmid:27177846 PubMed
  10. Calcium channel autoimmunity: Cerebellar ataxia and lambert-eaton syndrome coexisting. Muscle Nerve. 2017. pmid: 29272039 PubMed
  11. Di Lorenzo R, Mente K, Li J, Shayya L, Rae-Grant A, Li Y, Jammoul A. Low specificity of voltage-gated calcium channel antibodies in Lambert-Eaton myasthenic syndrome: a call for caution. J Neurol. 2018 Jul 9. PMID: 29987589 PubMed
  12. aer MJ, Lang B, Verschuuren JJ. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: from clinical characteristics to therapeutic strategies. Lancet Neurol 2011; 10(12): 1098-107. pmid:21245427 PubMed
  13. Storstein A, Vedeler CA. Paraneoplastiske nevrologiske syndromer. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129: 524-8. Tidsskrift for Den norske legeforening
  14. Sabater L, Titulaer M, Saiz A, Verschuuren J, Güre AO, Graus F. SOX1 antibodies are markers of paraneoplastic Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology 2008; 70: 924-8. Neurology
  15. Maddison P, Gozzard P, Sadalage G, Ambrose PA, Chapman CJ, Murray A, Thomsen S, Berretta A, Lang B. Neuronal antibody detection and improved lung cancer prediction in Lambert-Eaton myasthenic syndrome. J Neuroimmunol. 2020 Mar 15;340:577149. PMID: 31951874. PubMed
  16. Titulaer MJ, Soffietti R, Dalmau J, Gilhus NE, Giometto B, Graus F, Grisold W, Honnorat J, Sillevis Smitt PA, Tanasescu R, Vedeler CA, Voltz R, Verschuuren JJ. Screening for tumours in paraneoplastic syndromes: report of an EFNS Task Force. Eur J Neurol. 2011; 18(1): 19-e3. PMID:20880069 PubMed
  17. Oh SJ. The myasthenia gravis lambert-eaton overlap syndrome.. Muscle Nerve. 2015. pmid:26418033 PubMed
  18. Oh SJ1, Shcherbakova N2, Kostera-Pruszczyk A3, Alsharabati M1, Dimachkie M4, Blanco JM5, Brannagan T6, Lavrnić D7, Shieh P8, Vial C9, Meisel A10, Komoly S11, Schoser B12, Sivakumar K13, So Y14; LEMS Study Group. Amifampridine phosphate (Firdapse®) is Effective and Safe in A Phase 3 Clinical Trial in LEMS. Muscle Nerve. 2016. pmid:26852139 PubMed
  19. Sanders DB, Juel VC, Harati Y, Smith AG, Peltier AC, Marburger T, Lou JS, Pascuzzi RM, Richman DP, Xie T, Demmel V, Jacobus LR, Aleš KL, Jacobus DP; Dapper Study Team. 3,4-diaminopyridine base effectively treats the weakness of Lambert-Eaton myasthenia. Muscle Nerve. 2018 Apr;57(4):561-568. PMID: 29280483 PubMed
  20. Oh SJ, Cho HK. Edrophonium responsiveness not necessarily diagnostic of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 1990 Mar;13(3):187-91 . pmid:2320039 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med
  • Kvalitetsutvalget NFKNF

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.