Rhabdomyolyse

Kort om

Se oversiktsartikler1,2

Rhabdomyolyse er oppløsning/nekrose av muskelceller med lekkasje til sirkulasjonen av muskelcelle innhold; elektrolytter, myoglobin og andre sarkoplasmatiske proteiner (CK (creatin kinase), aldolase, LDH, ALAT, ASAT). Massiv muskelnekrose er oftest assosiert med pareser, myalgi og hevelse, og mørk urin pga myoglobinuri. Akutt nyreskade er en potensiell komplikasjon til alvorlig rhabdomyolyse. Mindre alvorlige former for rhabdomyolyse kalles ofte hyperCKemi - og gir vanligvis ingen symptomer og ingen nyreskade (se eget kapittel om asymptomatisk hyperCKemi).

Diagnostikk og risiko for nyresvikt

Pasienter med rhabdomyolyse har vanligvis

  • Markert forhøyet CK i serum:
    • Svak korrelasjon mellom CK nivå og utvikling av nyresvikt, men risikoen for nyresvikt er vanligvis lav når CK ved innkomst er mindre enn 15.000 - 20.000 U per liter. Utvikling av nyresvikt ved lavere verdier skyldes assosierte tilstander som sepsis, dehydrering og acidose
    • Pasienter med høy CK pga muskeldystrofi eller myositt får sjelden nyresvikt, hvis der ikke er spesielle hendelser
  • Mørk urin pga myoglobin i urinen
    Myoglobin er den patogene faktoren for nyreskade, men er ikke nyttig å måle
  • Akutt nyreskade ved rhabdomyolyse gir ofte rask stigning i kreatinin og oliguri

Viktige us mtp risiko for nyresvikt utvikling

  • sjekk volumstatus, urinproduksjon
  • blodprøver: s-kreatinin, s-urea, K, Na, Mg, Ca, fosfor, syre-base satus, hematologi
  • sjekk urin: stix og mikroskopi. Stix slår ut på blod (skiller ikke mellom hemoglobin og myoglobin), men der er ikke røde blodlegemer ved mikroskopi.

Årsaker

Deles ofte inn i om de er utløst av fysisk anstrengelse eller ikke (se tabell)3

Ikke utløst av fysisk anstrengelse
Toksiner: Alkohol, tungmetaller, slangebitt
Lokale muskeltraumer: Knusningsskader, compartment syndrom, muskel iskemi
Muskelsykdommer: Metabolske myopatier, mitokondriemyopatier, myositt
Infeksjoner: Influensa, bakterielle muskelinfeksjoner, Coxsackie, Epstein-Barr virus, HIV, malaria, tetanus.
Metabolske og elektrolyttforstyrrelser: Hypokalemi, hyponatremi, hypofosfatemi, hypokalsemi, diabetes koma, nonketotiske hyperosmotiske tilstander, hypothyroidisme, alkohol abstinens, serotonin syndrome
Medikamenter: Statiner, alkohol, amfetamin, cyclosporin, ecstasy, heroin, kokain, propofol, nevroleptika, SSRI, litium, isoniazid, levetirazetam4. Inntak av store mengder sopp (feks riddermusserong). 
Ufrivillig muskelbruk  Status epileptikus, delir
Utløst av fysisk anstrengelse5
Fysisk anstrengelse og/eller økt kroppstemperatur - Hard fysisk aktivitet (maraton, cross fit).
- Heteslag, malign nevroleptika syndrom, malign hypertermi

Metabolske myopatier

- glykogenolytiske sykdommer
- fettsyremetabolisme sykdommer
- mitokondriesykdommer
- strukturelle myopatier (dystrofinopatier)

Utredning mtp årsak

Se oversiktsartikler om diagnostisk utredning og utredningsalgoritmer ved rhabdomyolyse3,6-8

  • Anamnese: tidligere episoder, medikamenter, rusmidler, familiehistorie, nylig hard  fysisk anstrengelse
  • Muskebiopsi: kan være aktuelt hvis det er spørsmål om underliggende muskelsykdom. Det er viktig å vente med dette til en måned eller lenger etter hendelsen fordi man i akuttfasen bare finner nekrose.
    NB: pasienter med immunmediert nekrotiserende myopati kan ha nekrose uten inflammasjon. I slike tilfeller kan det være aktuelt å teste på muskelantistoffer (anti-SRP og anti-HMG-CoA). Se kapittel om myositt
  • Muskel MR
  • Gentester mtp myopati 
  • Ved mistanke im metabolsk myopati (se nedenfor):
    • Forearm exercise test (mtp McArdle - se metode i oversiktsartikkel)6
    • Acylcarnitin profil (mtp fettoksyderingsforstyrrelser)
    • s-laktat (mtp mitokondriemyopati)
    • genpanel på metabolske myopatier

Trekk som tilsier videre utredning ved anstrengelsesutløst høy CK:
- residiverende episoder
- HyperCKemi mer enn 8 uker etter anstrengelse
- CK > 50x øvre grense
- kan ikke forklares av medikamentinntak eller annet
- familiehistorie3

Se oversiktsartikkel om anstrengelsesutløst rhabdomyolyse9

Behandling

Se oversiktsartikkel i NEMJ fra 20091

  • Pasienten bør håndteres og overvåkes ved medisinsk avdeling
  • Pasienter med rhabdomyolyse og nyresvikt er vanligvis i svært væskeunderskudd og trenger tilførsel av store mengder væske, opptil 10 L i døgnet, og evt dialyse
  • Følg med på CK og EKG10
  • Høy CK uten nyresvikt faller oftest innen 3-5 dager etter muskelskade (stiger 2-12 t etter skade, og når toppen ila 1-3 dager)

Prognose

For anstrengelseutløst rhabdomyolyse kan man dele inn i høy og lav risiko for recidiv ved fortsatt trening (level 3 evidens, anbefaling level C) 11

Høy risiko Lav risiko
Lang restitusjon (>1uke) Rask restitusjon og fall i CK etter hvile
Vedvarende høy CK til tross for hvile i 2 uker Veltrent person som har trent med høyintensitet tidligere
Akutt nyresvikt Andre med rhabdomyolyse i samme treningssituasjon
Personlig eller familieanamnese på anstrengelsesutløst rhabdomyolyse Samtidig virusinfeksjon
Personlig eller familieanamnese på muskelkramper Inntak av medikament eller kostholdtilskudd som kan ha bidratt til rhabdomyolysen
Personlig eller familieanamnese på malign hypertermi  
Personlig eller familieanamnese på sickle cell  
Muskelskade etter lav til moderat trening  
Tidligere heteskade  
Høyeste CK verdi >100 000 U/L  

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, profesoor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Referanser

  1. Bosch Z, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009; 361: 62-72. New England Journal of Medicine
  2. Cervellin G, Comelli I, Lippi G. Rhabdomyolysis: historical background, clinical, diagnostic and therapeutic features. Clin Chem Lab Med 2010; 48: 749-56. PMID: 20298139 PubMed
  3. Fernandes PM1, Davenport RJ2.. How to do it: investigate exertional rhabdomyolysis (or not). Pract Neurol. 2019; eb;19(1): 43-48.. pmid:30305378 PubMed
  4. Carnovale C, Gentili M, Antoniazzi S, Clementi E, Radice S.. Levetiracetam-induced rhabdomyolysis: Analysis of reports from the Food and Drug Administration's Adverse Event Reporting System database.. Muscle Nerve. 2017. pmid:Muscle Nerve.
  5. Fardal H, Gøransson LG. Exercise-induced rhabdomyolysis - a new trend?. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016 Oct 11;136(18):1537-1541 . pmid:27731597 PubMed
  6. Nance JR, Mammen AL.. Diagnostic evaluation of rhabdomyolysis.. Muscle Nerve. 2015; Jun;51(6):793-810.: 793-810.. pmid:25678154 PubMed
  7. Fernandes PM, Davenport RJ. How to do it: investigate exertional rhabdomyolysis (or not). Pract Neurol. 2018 Oct 10. pii: practneurol-2018-002008. PMID: 30305378 PubMed
  8. Stanley M, Adigun R. Rhabdomyolysis. 2020 Jul 10. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 28846335. PubMed
  9. Rojas-Valverde D, Sánchez-Ureña B, Crowe J, Timón R, Olcina GJ. Exertional rhabdomyolysis and acute kidney injury in endurance sports: A systematic review. Eur J Sport Sci. 2020 Apr 6:1-14. PMID: 32202487. PubMed
  10. Parekh R, Care DA, Tainter CR. Rhabdomyolysis: advances in diagnosis and treatment. Emerg Med Pract 2012;14:1-15. PMID: 22497086 PubMed
  11. Tietze DC, Borchers J. Exertional rhabdomyolysis in the athlete: a clinical review. Sports Health 2014; 6: 336-9. pmid:24982707 PubMed

Kompetansemiljø


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.