Guillain-Barrè Syndrom

Se oversiktsartikler1-3.

Definisjon

Akutt immunmediert polynevropati som progredierer over dager opptil 4 uker og har et monofasisk forløp. Omtrent 2/3 har forutgående infeksjon (camphylobacter jejuni, cytomegalovirus, hepatitt E virus, mycoplasma pneumoniae, Epstein-Barr virus, Zika virus).

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn og klassifisering

Pareser og/eller sensoriske symptomer og/eller hjernenerveutfall og/eller ataksi som starter subakutt og progredierer typisk over 2 uker, ev. opptil 4 uker, før stabilisering og bedring (monofasisk forløp). Alvorligheten varierer, fra et stormende forløp med utvikling av paralyse i all tverstripet muskulatur ila få dager til bare lette pareser/sensibilitetsfortyrrelser uten affisert gangfunksjon. Sykdommen kan klassifiseres etter klinikk i klassisk sensorimotorisk Guillain-Barrè Syndrom (GBS) og atypiske GBS varianter (se under). Den kan også klassifiseres etter patologi/nevrografi i demyeliniserende og aksonale varianter (se under).

  • Kliniske klassifisering:
    • Klassisk GBS (utgjør ca 80%) starter ofte med smerter og distale pareser i underekstremiteter. Etter noen timer eller dager tilkommer typisk økende bilaterale og relativt symmetriske pareser som brer seg oppover til armer og ev. trunkus, respirasjonsmuskler og hjernenerveinnervert muskulatur, er ledsaget av sensibilitetsfortyrrelser distalt i ekstremitetene og svake eller utslokkede senereflekser (refleksene kan være normale i tidlig fase og hyperrefleksi forekommer4). Autonome symptomer er vanlig (diare, oppkast, svimmelhet, magesmerter, ileus, ortostatisk hypotensjon, urinretensjon, toniske pupiller, svingende hjerterytme, og nedsatt svetting, spytt- og tåresekresjon).
    • Atypiske GBS varianter:
      • Rent motorisk variant
      • Paraparetisk variant: pareser begrenset til underekstremiteter.
      • Faryngeal-cervikal brakial variant: pareser begrenset til armer, nakke, og orofaryngeal svakhet med dysfagi. Isolert bulbærparese (dysfagi og dysartri) er beskrevet5.
      • Bilateral facialisparese med distale parestesier.
      • Rent sensorisk variant med mye smerter (ev tynnfiberdominert), ataksi og autonome symptomer6.
      • Miller-Fisher syndrom
        • Oftalmoplegi, ataksi, arefleksi, ev. ptose, eller mydriasis. Inkomplette former finnes4. Kan overlappe med klassisk GBS, faryngeal-cervical-brakial variant, eller Bickerstaff5.
        • De fleste har GQ1b antistoffer.
        • Ofte godartet forløp uten behov for behandling, men noen utvikler seg til GBS med pareser, og bør derfor følges mtp på dette en uke etter debut6
      • Bickerstaff's hjernestamme encefalitt
        Samme som Miller-Fisher syndrom (ekstern oftalmoplegi og ataksi), men i tillegg endret bevissthet og/eller pyramidebanefunn. Også assosiert med GQ1b antistoffer.
  • Nevrografisk/patologisk klassifisering: 
    Sykdommen kan også klassifiseres nevrografisk i demyeliniserende og aksonal type. I praksis er det ofte vanskelig å klassifisere slik, særlig i tidlig fase, fordi demyeliniserende patologi med ledningsblokk er vanskelig å skille fra aksonal skade  
    • AIDP (Akutt Inflammatorisk Demyeliniserende Polyradikulonevropati): Nevrografi viser demyeliniserende patologi.
    • AMAN (Akutt Motorisk Aksonal Nevropati) /AMSAN (Akutt Motorisk-Sensorisk Aksonal Nevropati): Nevrografi viser aksonal patologi. Progredierer ofte raskt til alvorlige symptomer, og refleksene kan være bevarte. Ofte assosiert med gjennomgått C.jejuni infeksjon7 og IgG antistoffer mot gangliosider (GM1, GalNac-GD1a, GA1, LM1)8.
    • ASAN (Akutt Sensorisk Aksonal Nevropati). Bare sensoriske symptomer, sensorisk ataksi9, arefleksi.

Differensialdiagnoser

Symmetrisk ekstremitetspareser:
- Myelopati: transvers myelitt (ofte slappe pareser initialt)
- Motorisk nevronopati: polio (feber, pleocytose)
- Myopati: myositt
- Andre nevropatier: vaskulitt, thiaminmangel, HIV, borreliose (asymmetrisk, pleocytose), lymfom (vekttap, blodprøveavvik), meningeal karcinomatose,  paraneoplasi (hyponatremiske, normalt spinalprotein, alvorlig aksonal skade og manglende effekt av  behandling10), porfyri, vitamin B12 mangel, toksisk nevropati, botulisme,  elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi), critical illness nevropati.
GBS kan være assosiert med SLE11.

Hjernestammetegn (MFS og pharyngeal-cervical-brakial variant av GBS, Bickerstaff's encephalitt): hjernestammeinfarkt, botulisme1, myasthenia gravis, difteri (sår hals), Wernicke's encefalopati

Supplerende undersøkelser

  • Blodprøver akutt (for å utelukke andre årsaker til svakhet): Hematologi, Na , K, Cl, Ca, CK, ALAT, kreatinin, TSH, fT4. Vanligvis er generelle blodprøver normale, men noen har hyponatremi12.
  • Dyrkning av avføring ved mistanke om C. jejuni infeksjon
  • CSF: Rutineprøver (protein, celler, isoelektrisk fokusering, borrelia antistoffer). 
    • Totalprotein: Forhøyet (kan være normalt første uken). Trolig høyest ved demyeliniserende patologi og lavere ved nodo-paranodopatier12. Normalt spinalprotein utelukker ikke diagnosen.
    • Celletall: normalt eller lett øket (ca 10% har inntil 50 celler). Høyere celletall utelukker ikke diagnosen, men tilsier nøye utredning med tanke på infeksjon.
    • Oligoklonale bånd forekommer 
  • Nevografi/EMG: viser patologi i flere nerver (polynevropati), demyeliniserende og/eller aksonal type. Kan være normal de første dagene, evt bare vise forlengede F-responser, pga patologi begrenset til proksimale nervesegmenter13.Ofte nødvendig med gjentatte målinger for å få frem typisk patologi14.  Senere i forløpet sees forlengede distale latenser og reduserte nerveledningshastigheter (demyeliniserende skade - AIDP) og/eller lave amplityder (aksonal GBS). Se ENG kriterier. En studie viste at gjentatte ENG undersøkelser ikke førte til reklassifisering av GBS subtyper.
  • MR medulla/caput ved atypisk klinikk. MR av nerverøtter kan vise ødem og kontrastopplading i spinale nerverøtter og nerver, uspesifikt, men kan  være avklarende i tidlig fase hvis nevrografi viser sparsom patologi. 
  • Antistoffer mot gangliosider/glycolipider13
    • GQ1b antistoff: Finnes hos ca 90% med Miller-Fisher syndrom, og 65% med Bickerstaff's encefalitt. Kan også sees ved faryngeal-cervical-brakial variant, evt sammen med GT1a antistoff.
    • GM1 IgG antistoff: Finnes hos 5-20% med AMAN
    • GD1b antistoff: finnes hos ca 1% med rent sensorisk GBS.
    • GT1A antistoff: Kan være tilstede ved faryngeal-cervical-brakial variant15, akutt bulbærparese5, og bilateral facialisparese
    • GD1A antistoff: Kan være tilstede ved AMAN og forbundet med dårligere prognose16
  • Nodale/paranodale antistoffer (IgG1 pan-neurofascin antistoffer) er assosiert med fulminant svært alvorlig forløp/akutt debuterende GBS/CIDP, med dårlig respons på IVIG/PE men kasusitisk beskrevet respons på rituximab17og bortezomib18.  Analyseres ved Haukeland sykehus. Link til rekvisisjon.

Behandling

Overvåkning

Respirasjon

Vurder behov for respirator fortløpende (følges klinisk med SaO2 og vitalkapasitet (VK)). Absolutt indikasjon for respirator er VK <1 liter.
Kliniske tester: Pasienten klarer ikke å telle til 10 på et utpust (tilsvarer VK <1 liter).
Pasienter med alvorlige proksimale pareser i overekstremiteter, trunkus og bulbært er mest utsatt for respirasjonssvikt.

Sirkulasjon

Kontinuerlig EKG overvåkning hos alle med brady-tachycardi, svingende BT, og/eller alvorlige pareser

  • Sinustachycardi: Vanlig, ikke farlig hos hjertefriske (men vær oppmerksom på om det skyldes respirasjonssvikt, infeksjon eller lungeemboli)
  • Bradycardi: Kan føre til plutselig stans. Kan utløses f.eks. i tilknytning til trakeal suging.
  • Komplett blokk eller sinusarrest: Temporær pacemaker.
  • Labilt blodtrykk: Kan behandles med små doser betablokkere (hypertensjon) eller væske og lav hodeende (hypotensjon)

Funksjon/muskelkraft

Følges daglig, evt hyppigere i progresjonsfasen. Se eksempel på skjema

Annet

Tromboseprofylakse (klexane/fragmin) ved uttalte pareser/paralyse, urin (retensjon, resturin), avføring (laksantia), svelg (sonde), smertestillende, decubitusprofylakse, psykisk støtte, fysioterapi, rehabilitering, infomasjon om at sykdommen er forbigående og har vanligvis god prognose. Obs hyponatremi.

Immunmodulerened behandling: Intravenøs immunglobulin (IVIG) eller plasmautskiftning (PE)

  • IVIG og PE er like effektive19, men IVIG er førstevalg av praktiske hensyn.
  • Steroider har ikke vist effekt20.
  • Behandlingen bør startes så snart som mulig
  • Pasienter med "milde" symptomer (dvs med intakt gangfunksjon) bør også behandles selv om evidens for effekt er mangelfull21-2223 
  • For praktisk gjennomføring av behandlingen se her (IVIG, PE). 

Hvor lenge etter debut er behandlingen effektiv?

Hos de fleste med GBS progredierer symptomene over maks 4 uker, men unntak finnes. Det er lite kunnskap om effekt av behandling hos pasienter som presenterer seg 4 uker eller senere etter debut. Hvis det fortsatt er progresjon anbefales å gi IVIG med tanke på subabkutt GBS, ev også steroider i etterkant hvis mistanke om subakutt debuterende CIDP. 

Når pasienten ikke responderer på behandlingen24

  • Sikre at diagnosen er riktig
  • Behandlingseffekten kan komme sent. Ca 40-50% viser ingen bedring eller er verre etter 4 uker 
  • Gjentatt IVIG kur har ikke effekt og gir mer bivirkninger2526 . 
  • PE snarlig etter IVIG bør unngåes27
  • Behandlingsrelaterte fluktuasjoner (forverring etter initial bedring) må skilles fra manglende bedring, og bør behandles med gjentatt IVIG ev gjentatt PE2
  • CIDP er sannsynlig hvis pasienten har 3 eller flere tilbakefall eller progredierer 8 uker etter debut28
  • I sjeldne tilfeller med akutt svært alvorlig forløp med ubredt paralyse og evt. locked-in bilde, vurder behandlingsforsøk andre rituximab og/eller bortezomib17-18

Prognose

Ca 80% kan gå uten hjelpemidler etter 6 mnd, og etter 12 mnd har ca 60% kommet seg helt motorisk. Men mange har vedvarende fatigue og /eller smerter. Bedring kan skje over mange år.

Faktorer med negativ prognostisk betydning er høy alder, diare før debut, rask progresjon, alvorlige pareser, mekanisk ventilasjon, og aksonal affeksjon29. En studie har vist at GBS pasienter som trengte langtids mekanisk ventilasjon kan ha langsom bedring over flere år og bli istand til å gå og klare seg selv30.

Mortalitet er ca 3%. Den er høyest hos eldre pasienter med alvorlig forløp, og er høyest i rekonvalesensfasen31.

Ca 5 -10% av AIDP kan få tilbakefall innen 2 mnd. Dette behandles da som angitt over. Ca 2% av AIDP kan være akutt start på CIDP.

Pasientinformasjon

Om Guillain-Barrè Syndrom/AIDP

Kilder

Referanser

  1. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA.. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2016 Aug 13;388(10045):717-27. pmid:26948435 PubMed
  2. Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira MLB, Cornblath DR, van Doorn PA, Dourado ME, Hughes RAC, Islam B, Kusunoki S, Pardo CA, Reisin R, Sejvar JJ, Shahrizaila N, Soares C, Umapathi T, Wang Y, Yiu EM, Willison HJ, Jacobs BC. Diagnosis and management of Guillain-Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol. 2019 Nov;15(11):671-683. PMID: 31541214 PubMed
  3. Shahrizaila N, Lehmann HC, Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2021 Mar 27;397(10280):1214-1228. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-1. Epub 2021 Feb 26. PMID: 33647239. PubMed
  4. Verboon C1, van Berghem H1, van Doorn PA1, Ruts L2, Jacobs BC1,3.. Prediction of disease progression in Miller Fisher and overlap syndromes. J Peripher Nerv Syst. 2017; Dec;22(4): 446-450. pmid: 29065229 PubMed
  5. Kim JK, Kim BJ, Shin HY, Shin KJ, Nam TS, Oh J, Suh BC, Yoon BA, Park HT, Huh SY, Oh SI, Bae JS. Acute bulbar palsy as a variant of Guillain-Barré syndrome.. Neurology 2016; Feb 23;86(8):: 742-7. pmid: 26718574 PubMed
  6. Yuki N, Chan AC, Wong AHY, Inoue T, Yokai M, Kurihara T, Devaux JJ, Wilder-Smith E. Acute painful autoimmune neuropathy: A variant of Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve. 2017. pmid:28667708 PubMed
  7. Kuwabara S, Yuki N. Axonal Guillain-Barré syndrome: concepts and controversies. Lancet Neurol 2013; 12: 1180-8. pmid:24229616 PubMed
  8. Shahrizaila N1, Kokubun N1, Sawai S1, Umapathi T1, Chan YC1, Kuwabara S1, Hirata K1, Yuki N2.. Antibodies to single glycolipids and glycolipid complexes in Guillain-Barré syndrome subtypes. Neurology. 2014; Jul 8;83(2):118-24: 118-24. pmid: 24920848 PubMed
  9. Choi KD, Choi SY, Choi JH, Kim SH, Lee SH, Jeong SH, Kim HJ, Choi JY, Kim JS.. Characteristics of single ocular motor nerve palsy associated with anti-GQ1b antibody.. J Neurol. 2019; Feb;266(2: 476-479. pmid:30556099 PubMed
  10. Hiew FL, Rajabally YA. Malignancy in Guillain-Barré syndrome: A twelve-year single-center study. J Neurol Sci. 2017 Apr 15;375:275-278. PMID: 28320147 PubMed
  11. Gao Z, Li X, Peng T, Hu Z, Liu J, Zhen J, Gao Y. Systemic lupus erythematosus with Guillian-Barre syndrome: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(25):e11160. PMID: 29924024 PubMed
  12. Bourque PR, Brooks J, Warman-Chardon J, Breiner A. Cerebrospinal fluid total protein in Guillain-Barré syndrome variants: correlations with clinical category, severity, and electrophysiology. J Neurol. 2020 Mar;267(3):746-751. PMID: 31734909. PubMed
  13. Fehmi J1, Scherer SS2, Willison HJ3, Rinaldi S4.. Nodes, paranodes and neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017. pmid:28819062 PubMed
  14. Rajabally YA1, Hiew FL2, Winer JB2.. Influence of timing on electrodiagnosis of Guillain-Barré syndrome in the first six weeks: A retrospective study.. J Neurol Sci. 2015; Oct 15;357(1-2):143-5: 143-5. pmid:26194045 PubMed
  15. Garg N1, Yuki N1, Park SB1, Barnett MH1, Kiernan MC1.. Acute bulbar, neck and limb weakness with monospecific anti-GT1a antibody: A rare localized subtype of Guillain-Barré sydnrome. Muscle Nerve. 2016; Jan;53(1):: 143-6.. pmid:26452439 PubMed
  16. Yamagishi Y, Kuwahara M, Suzuki H, Sonoo M, Kuwabara S, Yokota T, Nomura K, Chiba A, Kaji R, Kanda T, Kaida KI, Mutoh T, Yamasaki R, Takashima H, Matsui M, Nishiyama K, Sobue G, Kusunoki S. Serum IgG anti-GD1a antibody and mEGOS predict outcome in Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Oct 11:jnnp-2020-323960. PMID: 33041261. PubMed
  17. Fehmi J, Davies AJ, Walters J, Lavin T, Keh R, Rossor AM, Munteanu T, Delanty N, Roberts R, Bäumer D, Lennox G, Rinaldi S. IgG1 pan-neurofascin antibodies identify a severe yet treatable neuropathy with a high mortality. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Aug 16:jnnp-2021-326343. doi: 10.1136/jnnp-2021-326343. Epub ahead of print. PMID: 34400540. PubMed
  18. Fels M, Fisse AL, Schwake C, Motte J, Athanasopoulos D, Grüter T, Spenner M, Breuer T, Starz K, Heinrich D, Grond M, Keyvani K, Appeltshauser L, Doppler K, Sommer C, Ayzenberg I, Schneider-Gold C, Gold R, Pitarokoili K, Labedi A. Report of a fulminant anti-pan-neurofascin-associated neuropathy responsive to rituximab and bortezomib. J Peripher Nerv Syst. 2021 Sep 5. doi: 10.1111/jns.12465. Epub ahead of print. PMID: 34486194. PubMed
  19. Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014. pmid:25238327 PubMed
  20. Hughes RA, Brassington R, Gunn AA, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 24;10:CD001446 . pmid:27775812 PubMed
  21. Verboon C, Harbo T, Cornblath DR, Hughes RAC, van Doorn PA, Lunn MP, Gorson KC, Barroso F, Kuwabara S, Galassi G, Lehmann HC, Kusunoki S, Reisin RC, Binda D, Cavaletti G, Jacobs BC; IGOS consortium; GOS consortium. Intravenous immunoglobulin treatment for mild Guillain-Barré syndrome: an international observational study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Jun 8:jnnp-2020-325815. doi: 10.1136/jnnp-2020-325815. Epub ahead of print. PMID: 34103340. PubMed
  22. Goedee HS, Rajabally YA. To treat or not to treat mild Guillain-Barré syndrome: limited evidence for but still none against. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Jun 8:jnnp-2021-326848. doi: 10.1136/jnnp-2021-326848. Epub ahead of print. PMID: 34103337.
  23. Verboon C, Doets AY, Galassi G, Davidson A, Waheed W, Péréon Y, Shahrizaila N, Kusunoki S, Lehmann HC, Harbo T, Monges S, Van den Bergh P, Willison HJ, Cornblath DR, Jacobs BC; IGOS Consortium.. Current treatment practice of Guillain-Barré syndrome.. Neurology. 2019. pmid:31175208 PubMed
  24. Winer JB. When the Guillain-Barre patient fails to respond to treatment. Pract Neurol 2009; 9: 227-30. PMID: 19608773 PubMed
  25. Walgaard C, Lingsma HF, van Doorn PA, van der Jagt M, Steyerberg EW, Jacobs BC. Tracheostomy or Not: Prediction of Prolonged Mechanical Ventilation in Guillain-Barré Syndrome. Neurocrit Care. 2017 Feb;26(1):6-13. doi: 10.1007/s12028-016-0311-5. PMID: 27538676; PMCID: PMC5227005.
  26. Verboon C, van den Berg B, Cornblath DR, Venema E, Gorson KC, Lunn MP, Lingsma H, Van den Bergh P, Harbo T, Bateman K, Pereon Y, Sindrup SH, Kusunoki S, Miller J, Islam Z, Hartung HP, Chavada G, Jacobs BC, Hughes RAC, van Doorn PA; IGOS Consortium. Original research: Second IVIg course in Guillain-Barré syndrome with poor prognosis: the non-randomised ISID study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Feb;91(2):113-121. PMID: 31586949. PubMed
  27. Oczko-Walker M, Manousakis G, Wang S, Malter JS, Waclawik AJ. Plasma exchange after initial intravenous immunoglobulin treatment in Guillain-Barré syndrome: critical reassessment of effectiveness and cost-efficiency. J Clin Neuromuscul Dis. 2010 Dec;12(2):55-61 . pmid:21386771 PubMed
  28. Verboon C, van Doorn PA, Jacobs BC.Treatment dilemmas in Guillain-Barré syndrome.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017. pmid: 27837102 PubMed
  29. Rajabally YA, Uncini A.. Outcome and its predictors in Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry ; 83(7): 711-8. pmid:22566597 PubMed
  30. van den Berg B, Storm EF, Garssen MJP, Blomkwist-Markens PH, Jacobs BC. Clinical outcome of Guillain-Barré syndrome after prolonged mechanical ventilation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Sep;89(9):949-954. PMID: 29627773 PubMed
  31. van den Berg B, Bunschoten C, van Doorn PA, Jacobs BC. Mortality in Guillain-Barre syndrome. Neurology. 2013 Apr 30;80(18):1650-4. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182904fcc. Epub 2013 Apr 10. PMID: 23576619. PubMed
  32. Uncini A, Shahrizaila N, Kuwabara S. Zika virus infection and Guillain-Barré syndrome: a review focused on clinical and electrophysiological subtypes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Oct 31 . pmid:27799296 PubMed
  33. Carrillo-Larco RM, Altez-Fernandez C, Ravaglia S, Vizcarra JA. COVID-19 and Guillain-Barre Syndrome: a systematic review of case reports. Wellcome Open Res. 2020 Sep 21;5:107. PMID: 32995555 PubMed
  34. Zemke AM, Boles LH, Gillespie M, Viljoen JM. Guillain-Barré syndrome hyponatremia: is it SIADH or pseudohyponatremia? Oxf Med Case Reports. 2018 Jul 27;2018(7):omy042. PMID: 30090635 PubMed
  35. Uncini A, Notturno F, Kuwabara S. Hyper-reflexia in Guillain-Barré syndrome: systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Mar;91(3):278-284. PMID: 31937584. PubMed
  36. Hiew FL1, Winer JB1, Rajabally YA1.. Hyponatraemia in Guillain-Barré syndrome revisited.. Acta Neurol Scand. 2015. pmid:26184092 PubMed
  37. Berciano J, Sedano MJ, Pelayo-Negro AL, García A, Orizaola P, Gallardo E, Lafarga M, Berciano MT, Jacobs BC.. Proximal nerve lesions in early Guillain-Barré syndrome: implications for pathogenesis and disease classification.. J Neurol. 2017. pmid:27314967 PubMed
  38. Wakerley BR, Wilder-Smith EP, Yuki N. Stumbling towards a diagnosis. Pract Neurol 2015; 15: 236-9. pmid:25918431 PubMed
  39. Durcan R, Murphy O, Reid V, Lynch T. Guillain-Barré syndrome mimicking botulism in early disease course. Pract Neurol. 2018 Jul 30. pii: practneurol-2018-001891. PMID: 30061335 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Christian Vedeler, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.