Guillain-Barrè Syndrom

Se oversiktsartikler1-3.

Definisjon

Akutt immunmediert polynevropati som utvikles i løpet av dager til 4 uker og har et monofasisk forløp. Omtrent 2/3 har forutgående luftveis- eller gastrointestinal infeksjon (oftest C.jejuni, CMV, EBV, hepatitt E4, M.pneumoniae,  Zikavirus5, eller COVID-196). Noen har SIADH7.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn og klassifisering

Guillain-Barrè Syndrom (GBS) klassifiseres etter symptomtyper (sensorimotorisk, bare motorisk, bare sensorisk eller bare autonome), nevrografifunn (demyeliniserende/aksonal) og utbredelse/lokalisering av symptomer i forskjellige typer. Utbredelsen kan være klassisk (symmetrisk i alle 4 ekstremiteter) eller mer fokal (feks bilateral facialisparese, paraparese8-9):

  • AIDP (vanligst) - Akutt Inflammatorisk Demyeliniserende Polyradikulonevropati.
    Starter ofte med smerter og distale pareser. Etter noen timer eller dager tilkommer typisk økende symmetriske pareser i ekstremitetene, først i underekstremiteter. Noen får initialt, eller etterhvert, pareser i overekstremiteter, hjernenerveinnervert muskulatur, nakke, trunkus og respirasjonsmuskler. Hypo- eller arefleksi. (Hyperrefleksi kan forekomme ved alle former for GBS10). Sensibiliteten er redusert distalt i ekstremitetene, men ofte dominerer de motoriske funnene. Autonome symptomer/funn er vanlig. Nevrografi viser demyeliniserende patologi.
  • AMAN - Akutt Motorisk Aksonal Nevropati.
    Progredierer raskere enn demyeliniserende GBS, har tidligere peak, og refleksene kan være bevarte. Nevrografi viser aksonal patologi. Ofte assosiert med gjennomgått C.jejuni infeksjon11 og IgG antistoffer mot gangliosider (GM1, GalNac-GD1a, GA1, LM1)12.
  • AMSAN - Akutt Motorisk-Sensorisk Aksonal Nevropati.
  • ASAN - Akutt Sensorisk Aksonal Nevropati.
    Bare sensoriske symptomer, sensorisk ataksi13, arefleksi.
  • Miller-Fisher syndrom
    • Oftalmoplegi, ataksi, arefleksi, evt ptose, eller mydriasis. Inkomplette former finnes14. Ofte (50%) overlapp med konvensjonell GBS, faryngeal-cervical-brakial variant, eller Bickerstaff15.
    • De fleste har GQ1b antistoffer. CANOMAD er en variant med M-komponent og GD1b antistoffer
    • Ofte godartet forløp uten behov for behandling, men noen utvikler seg til GBS med pareser, og bør derfor følges mtp på dette en uke etter debut16
  • Bickerstaff's hjernestamme encefalitt
    Samme som Miller-Fisher syndrom (ekstern oftalmoplegi og ataksi), men i tillegg endret bevissthet og/eller pyramidebanefunn. Også assosiert med GQ1b antistoffer.
  • Faryngeal-cervical-brakial variant
    Akutt parese og hypo/arefleksi i armer, orofaryngeal svakhet med dysfagi. Denne varianten kan også overlappe med Miller-Fisher syndrom. Aksonal patologi17.
  • Akutt bulbærparese uten ataksi eller pareser i annen muskulatur18.
  • Akutt pandysautonomi
    Diare, oppkast, svimmelhet, magesmerter, ileus, ortostatisk hypotensjon, urinretensjon, toniske pupiller, svingende hjerterytme, og nedsatt svetting, spytt- og tåresekresjon.
  • Akutt tynnfiber-dominert nevropati med smerter og evt autonome symptomer19.
  • Bilateral facialisparese er en subtype med raskt progredierende bilateral facialisparese uten andre hjernenerveutfall, ataksi eller ekstremitetspareser men ofte med distale parestesier20.

Differensialdiagnoser

Symmetrisk ekstremitetspareser:
- Myelopati: transvers myelitt (ofte slappe pareser initialt)
- Motorisk nevronopati: polio (feber, pleocytose)
- Myopati: myositt
- Andre nevropatier: vaskulitt, thiaminmangel, HIV, borreliose (asymmetrisk, pleocytose), lymfom (vekttap, blodprøveavvik), meningeal karcinomatose,  paraneoplasi (hyponatremiske, normalt spinalprotein, alvorlig aksonal skade og manglende effekt av  behandling21), porfyri, vitamin B12 mangel, toksisk nevropati, botulisme,  elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi), critical illness nevropati.
GBS kan være assosiert med SLE22.

Hjernestammetegn (MFS og pharyngeal-cervical-brakial variant av GBS, Bickerstaff's encephalitt): hjernestammeinfarkt, botulisme1, myasthenia gravis, difteri (sår hals), Wernicke's encefalopati

Supplerende undersøkelser

  • Blodprøver akutt: Hematologi, Na , K, Cl, Ca, CK, ALAT, kreatinin, TSH, fT4, immunglobuliner.
    Vanligvis er generelle blodprøver normale, men kan være assosiert med hyponatremi23.
  • Dyrkning av avføring ved mistanke om C. jejuni infeksjon
  • CSF: Rutineprøver (protein, celler, isoelektrisk fokusering, borrelia antistoffer). 
    • Totalprotein: Forhøyet (kan være normalt første uken). Trolig høyest ved demyeliniserende patologi og lavere ved nodo-paranodopatier24. Normalt spinalprotein utelukker ikke diagnosen.
    • Celletall: normalt eller lett øket (ca 10% har inntil 50 celler). Høyere celletall utelukker ikke diagnosen, men tilsier nøye utredning med tanke på infeksjon. 
  • Nevografi/EMG: Gjøres på dagtid. Ofte nødvendig med gjentatte målinger for å få frem typisk patologi25.
    Kan være normal de første dagene, evt bare vise forlengede F-responser, pga patologi begrenset til proksimale nervesegmenter26. Senere i forløpet sees forlengede distale latenser og reduserte nerveledningshastigheter (demyeliniserende skade - AIDP) og/eller lave amplityder (aksonal GBS). Se ENG kriterier. En studie viste at gjentatte ENG undersøkelser ikke førte til reklassifisering av GBS subtyper27.
  • MR medulla/hjernestamme ved atypisk klinikk. MR av nerverøtter kan vise ødem og kontrastopplading i spinale nerverøtter og nerver, og være avklarende i tidlig fase hvis nevrografi viser sparsom patologi2
  • Antistoffer mot gangliosider/glycolipider28
    • GM1 IgG antistoff: Ofte tilstede ved akutt motorisk aksonal nevropati (AMAN) (i tillegg til antistoffer mot GalNac-GD1a, GA1, LM1)
    • GQ1b antistoff: Tilstede hos ca 90% av pasientene med Miller-Fisher syndrom, og 65% med Bickerstaff's encefalitt. Kan også sees ved faryngeal-cervical-brakial variant, evt sammen med GT1a antistoff.
    • GD1b antistoff: Kan være tilstede ved MFS, ataktisk GBS, og akutt sensorisk ataktisk nevropati13.
    • GT1A antistoff: Kan være tilstede ved faryngeal-cervical-brakial variant29, akutt bulbærparese18, og bilateral facialisparese
    • GD1A antistoff: Kan være tilstede ved AMAN og forbundet med dårligere prognose30

Behandling

Overvåkning

Respirasjon

Vurder behov for respirator fortløpende (følges klinisk med SaO2 og vitalkapasitet (VK)). Absolutt indikasjon for respirator er VK <1 liter.
Kliniske tester: Pasienten klarer ikke å telle til 10 på et utpust (tilsvarer VK <1 liter).
Pasienter med alvorlige proksimale pareser i overekstremiteter, trunkus og bulbært er mest utsatt for respirasjonssvikt.

Sirkulasjon

Kontinuerlig EKG overvåkning hos alle med brady-tachycardi, svingende BT, og/eller alvorlige pareser

  • Sinustachycardi: Vanlig, ikke farlig hos hjertefriske (men vær oppmerksom på om det skyldes respirasjonssvikt, infeksjon eller lungeemboli)
  • Bradycardi: Kan føre til plutselig stans. Kan utløses f.eks. i tilknytning til trakeal suging.
  • Komplett blokk eller sinusarrest: Temporær pacemaker.
  • Labilt blodtrykk: Kan behandles med små doser betablokkere (hypertensjon) eller væske og lav hodeende (hypotensjon)

Funksjon/muskelkraft

Følges daglig, evt hyppigere i progresjonsfasen. Se eksempel på skjema

Annet

Tromboseprofylakse (klexane/fragmin) ved uttalte pareser/paralyse, urin (retensjon, resturin), avføring (laksantia), svelg (sonde), smertestillende, decubitusprofylakse, psykisk støtte, fysioterapi, rehabilitering, infomasjon om at sykdommen er forbigående og har vanligvis god prognose.

Immunmodulerened behandling: Intravenøs immunglobulin (IVIG) eller plasmautskiftning (PE)

  • IVIG og PE er like effektive31, men IVIG er førstevalg av praktiske hensyn.
  • Steroider har ikke vist effekt32.
  • Behandlingen bør startes så snart som mulig hos pasienter med gangvansker eller progressive symptomer. I praksis blir også pasienter med mildere symptomer eller GBS varianter behandlet33 selv om evidens for effekt er mangelfull
  • For praktisk gjennomføring av behandlingen se her (IVIG, PE). 

Hvor lenge etter debut er behandlingen effektiv?

Hos de fleste med GBS progredierer symptomene over maks 4 uker, men unntak finnes. Det er lite kunnskap om effekt av behandling hos pasienter som presenterer seg 4 uker eller senere etter debut. Hvis det fortsatt er progresjon anbefales å gi IVIG med tanke på subabkutt GBS, ev også steroider i etterkant hvis mistanke om subakutt debuterende CIDP. 

Når pasienten ikke responderer på behandlingen34

  • Sikre at diagnosen er riktig
  • Behandlingseffekten kan komme sent. Ca 40-50% viser ingen bedring eller er verre etter 4 uker 
  • Det er ikke evidens for at gjentatt behandling med IVIG35 eller PE har effekt. 
    • Prelimininære resultater fra en RCT viser manglende effekt og mer bivirkninger (trombotiske hendelser) av gjentatt IVIG kur rett etter første kur hos pasienter med alvorlig GBS36
    • Ny kur kan dog vurderes hvis ingen behandlingseffekt etter 2-3 uker, og ved ev progresjon av sykdommen
  • PE snarlig etter IVIG bør unngåes37
  • Behandlingsrelaterte fluktuasjoner (forverring etter initial bedring) må skilles fra manglende bedring, og bør behandles med gjentatt IVIG ev gjentatt PE3
  • CIDP er sannsynlig hvis pasienten har 3 eller flere tilbakefall eller progredierer 8 uker etter debut38

Prognose

Etter 12 mnd har ca 60% kommet seg helt, ca 15% har alvorlige motoriske utfall og resten lettere motoriske/sensoriske utfall og smerter. Noen pasienter har også fatigue i rekonvalesensfasen. Mortalitet er rapportert til ca 4%, men er betydelig lavere med god intensiv overvåkning.

Faktorer med negativ prognostisk betydning er høy alder, diare før debut (oftest assosiert med AMAN/AMSAN), alvorlige pareser i forløpet, rask progresjon, alvorlige pareser, mekanisk ventilasjon, og aksonal affeksjon39. En studie har vist at GBS pasienter som trengte langtids mekanisk ventilasjon kan ha langsom bedring over flere år og bli istand til å gå og klare seg selv40.

Ca 5 -10% av AIDP kan få tilbakefall innen 2 mnd. Dette behandles da som angitt over. Ca 2% av AIDP kan være akutt start på CIDP.

Pasientinformasjon

Om Guillain-Barrè Syndrom/AIDP

Kilder

Referanser

  1. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA.. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2016 Aug 13;388(10045):717-27. pmid:26948435 PubMed
  2. Yuki N, Hartung HP..Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 2012; 366(24): 2294-304. doi:10.1056/NEJMra1114525 DOI
  3. Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira MLB, Cornblath DR, van Doorn PA, Dourado ME, Hughes RAC, Islam B, Kusunoki S, Pardo CA, Reisin R, Sejvar JJ, Shahrizaila N, Soares C, Umapathi T, Wang Y, Yiu EM, Willison HJ, Jacobs BC. Diagnosis and management of Guillain-Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol. 2019 Nov;15(11):671-683. PMID: 31541214 PubMed
  4. Liu H, Ma Y. Hepatitis E virus-associated Guillain-Barre syndrome: Revision of the literature. Brain Behav. 2020 Jan;10(1):e01496.PMID: 31828968 PubMed
  5. Uncini A, Shahrizaila N, Kuwabara S. Zika virus infection and Guillain-Barré syndrome: a review focused on clinical and electrophysiological subtypes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Oct 31 . pmid:27799296 PubMed
  6. Carrillo-Larco RM, Altez-Fernandez C, Ravaglia S, Vizcarra JA. COVID-19 and Guillain-Barre Syndrome: a systematic review of case reports. Wellcome Open Res. 2020 Sep 21;5:107. PMID: 32995555 PubMed
  7. Zemke AM, Boles LH, Gillespie M, Viljoen JM. Guillain-Barré syndrome hyponatremia: is it SIADH or pseudohyponatremia? Oxf Med Case Reports. 2018 Jul 27;2018(7):omy042. PMID: 30090635 PubMed
  8. Wakerley BR, Uncini A, Yuki N; GBS Classification Group; GBS Classification Group. Guillain-Barré and Miller Fisher syndromes--new diagnostic classification. Nat Rev Neurol 2014 ; 10: 537-44. pmid:25072194 PubMed
  9. van den Berg B, Fokke C, Drenthen J, van Doorn PA, Jacobs BC. Paraparetic Guillain-Barré syndrome. Neurology 2014; 82: 1984-9.. pmid:24808021 PubMed
  10. Uncini A, Notturno F, Kuwabara S. Hyper-reflexia in Guillain-Barré syndrome: systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Mar;91(3):278-284. PMID: 31937584. PubMed
  11. Kuwabara S, Yuki N. Axonal Guillain-Barré syndrome: concepts and controversies. Lancet Neurol 2013; 12: 1180-8. pmid:24229616 PubMed
  12. Shahrizaila N1, Kokubun N1, Sawai S1, Umapathi T1, Chan YC1, Kuwabara S1, Hirata K1, Yuki N2.. Antibodies to single glycolipids and glycolipid complexes in Guillain-Barré syndrome subtypes. Neurology. 2014; Jul 8;83(2):118-24: 118-24. pmid: 24920848 PubMed
  13. Yuki N, Uncini A. Acute and chronic ataxic neuropathies with disialosyl antibodies: a continuous clinical spectrum and a common pathophysiological mechanism. Muscle Nerve 2014; 49: 629-35. pmid:24477718 PubMed
  14. Choi KD, Choi SY, Choi JH, Kim SH, Lee SH, Jeong SH, Kim HJ, Choi JY, Kim JS.. Characteristics of single ocular motor nerve palsy associated with anti-GQ1b antibody.. J Neurol. 2019; Feb;266(2: 476-479. pmid:30556099 PubMed
  15. Sekiguchi Y, Mori M, Misawa S, Sawai S, Yuki N, Beppu M, Kuwabara S. How often and when Fisher syndrome is overlapped by Guillain-Barré syndrome or Bickerstaff brainstem encephalitis?. Eur J Neurol. 2016 Jun;23(6):1058-63 . pmid:26969889 PubMed
  16. Verboon C1, van Berghem H1, van Doorn PA1, Ruts L2, Jacobs BC1,3.. Prediction of disease progression in Miller Fisher and overlap syndromes. J Peripher Nerv Syst. 2017; Dec;22(4): 446-450. pmid: 29065229 PubMed
  17. Wakerley BR1, Yuki N.. Pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014; 85(3):: 339-44. pmid:23804237 PubMed
  18. Kim JK, Kim BJ, Shin HY, Shin KJ, Nam TS, Oh J, Suh BC, Yoon BA, Park HT, Huh SY, Oh SI, Bae JS. Acute bulbar palsy as a variant of Guillain-Barré syndrome.. Neurology 2016; Feb 23;86(8):: 742-7. pmid: 26718574 PubMed
  19. Yuki N, Chan AC, Wong AHY, Inoue T, Yokai M, Kurihara T, Devaux JJ, Wilder-Smith E. Acute painful autoimmune neuropathy: A variant of Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve. 2017. pmid:28667708 PubMed
  20. Wakerley BR, Yuki N.. Isolated facial diplegia in Guillain-Barré syndrome: Bifacial weakness with paresthesias.. Muscle Nerve 2015; Dec;52(6):: 927-32. pmid:26315943 PubMed
  21. Hiew FL, Rajabally YA. Malignancy in Guillain-Barré syndrome: A twelve-year single-center study. J Neurol Sci. 2017 Apr 15;375:275-278. PMID: 28320147 PubMed
  22. Gao Z, Li X, Peng T, Hu Z, Liu J, Zhen J, Gao Y. Systemic lupus erythematosus with Guillian-Barre syndrome: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(25):e11160. PMID: 29924024 PubMed
  23. Hiew FL1, Winer JB1, Rajabally YA1.. Hyponatraemia in Guillain-Barré syndrome revisited.. Acta Neurol Scand. 2015. pmid:26184092 PubMed
  24. Bourque PR, Brooks J, Warman-Chardon J, Breiner A. Cerebrospinal fluid total protein in Guillain-Barré syndrome variants: correlations with clinical category, severity, and electrophysiology. J Neurol. 2020 Mar;267(3):746-751. PMID: 31734909. PubMed
  25. Rajabally YA1, Hiew FL2, Winer JB2.. Influence of timing on electrodiagnosis of Guillain-Barré syndrome in the first six weeks: A retrospective study.. J Neurol Sci. 2015; Oct 15;357(1-2):143-5: 143-5. pmid:26194045 PubMed
  26. Berciano J, Sedano MJ, Pelayo-Negro AL, García A, Orizaola P, Gallardo E, Lafarga M, Berciano MT, Jacobs BC.. Proximal nerve lesions in early Guillain-Barré syndrome: implications for pathogenesis and disease classification.. J Neurol. 2017. pmid:27314967 PubMed
  27. Van den Bergh PYK, Piéret F, Woodard JL, Attarian S, Grapperon AM, Nicolas G, Brisset M, Cassereau J, Rajabally YA, Van Parijs V, Verougstraete D, Jacquerye P, Raymackers JM, Redant C, Michel C, Delmont E; University of Louvain GBS Electrodiagnosis Study Group. Guillain-BarrÉ syndrome subtype diagnosis: A prospective multicentric European study. Muscle Nerve. 2018 Jan 5. PMID: 29315669 PubMed
  28. Fehmi J1, Scherer SS2, Willison HJ3, Rinaldi S4.. Nodes, paranodes and neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017. pmid:28819062 PubMed
  29. Garg N1, Yuki N1, Park SB1, Barnett MH1, Kiernan MC1.. Acute bulbar, neck and limb weakness with monospecific anti-GT1a antibody: A rare localized subtype of Guillain-Barré sydnrome. Muscle Nerve. 2016; Jan;53(1):: 143-6.. pmid:26452439 PubMed
  30. Yamagishi Y, Kuwahara M, Suzuki H, Sonoo M, Kuwabara S, Yokota T, Nomura K, Chiba A, Kaji R, Kanda T, Kaida KI, Mutoh T, Yamasaki R, Takashima H, Matsui M, Nishiyama K, Sobue G, Kusunoki S. Serum IgG anti-GD1a antibody and mEGOS predict outcome in Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Oct 11:jnnp-2020-323960. PMID: 33041261. PubMed
  31. Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014. pmid:25238327 PubMed
  32. Hughes RA, Brassington R, Gunn AA, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 24;10:CD001446 . pmid:27775812 PubMed
  33. Verboon C, Doets AY, Galassi G, Davidson A, Waheed W, Péréon Y, Shahrizaila N, Kusunoki S, Lehmann HC, Harbo T, Monges S, Van den Bergh P, Willison HJ, Cornblath DR, Jacobs BC; IGOS Consortium.. Current treatment practice of Guillain-Barré syndrome.. Neurology. 2019. pmid:31175208 PubMed
  34. Winer JB. When the Guillain-Barre patient fails to respond to treatment. Pract Neurol 2009; 9: 227-30. PMID: 19608773 PubMed
  35. Verboon C, van den Berg B, Cornblath DR, Venema E, Gorson KC, Lunn MP, Lingsma H, Van den Bergh P, Harbo T, Bateman K, Pereon Y, Sindrup SH, Kusunoki S, Miller J, Islam Z, Hartung HP, Chavada G, Jacobs BC, Hughes RAC, van Doorn PA; IGOS Consortium. Original research: Second IVIg course in Guillain-Barré syndrome with poor prognosis: the non-randomised ISID study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Feb;91(2):113-121. PMID: 31586949. PubMed
  36. https://www.ean.org/Neurology-Detail.2686.0.html?&cHash=195472d2174b37528f6004aeb7aa8632&tx_news_pi1%5Baction%5D=detail&tx_news_pi1%5Bcontroller%5D=News&tx_news_pi1%5Bnews%5D=99
  37. Oczko-Walker M, Manousakis G, Wang S, Malter JS, Waclawik AJ. Plasma exchange after initial intravenous immunoglobulin treatment in Guillain-Barré syndrome: critical reassessment of effectiveness and cost-efficiency. J Clin Neuromuscul Dis. 2010 Dec;12(2):55-61 . pmid:21386771 PubMed
  38. Verboon C, van Doorn PA, Jacobs BC.Treatment dilemmas in Guillain-Barré syndrome.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017. pmid: 27837102 PubMed
  39. Rajabally YA, Uncini A.. Outcome and its predictors in Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry ; 83(7): 711-8. pmid:22566597 PubMed
  40. van den Berg B, Storm EF, Garssen MJP, Blomkwist-Markens PH, Jacobs BC. Clinical outcome of Guillain-Barré syndrome after prolonged mechanical ventilation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Sep;89(9):949-954. PMID: 29627773 PubMed
  41. Wakerley BR, Wilder-Smith EP, Yuki N. Stumbling towards a diagnosis. Pract Neurol 2015; 15: 236-9. pmid:25918431 PubMed
  42. Durcan R, Murphy O, Reid V, Lynch T. Guillain-Barré syndrome mimicking botulism in early disease course. Pract Neurol. 2018 Jul 30. pii: practneurol-2018-001891. PMID: 30061335 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Christian Vedeler, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.