Dystrofia myotonika

Se oversiktsartikler1-2

Kort om

Dystrofia myotonika (DM) er den vanligste muskeldystrofien hos voksne. Den kjennetegnes av muskelsvakhet og myotoni i varierende grad. Det er identifisert 2 genetisk og klinisk distinkte typer; DM 1 og DM 2. Begge er autosomalt dominante varianter med en mutert ekspansjon av et område for nukleotidrepetisjoner.

Klassifisering

Dystrofia myotonika type 1: skyldes (CTG)n ekspansjon i DMPK på kromosom 19q13.3. Sykdommen kan presentere seg i fire forskjellige former: Adult-onset (vanligst), congenital, childhood-onset, og late-onset (oligosymptomatisk). Genetisk anticipering, økende symptomer, og lengde på trinukleotid ekspansjonen i påfølgende generasjoner. Oftest multiorgan affeksjon.

Dystrofia myotonika type 2 (Proximal Myotonic Myopathy (PROMM)): skyldes (CCTG)n ekspansjon i CNBP på kromosom 3q21. Ofte mye mildere symptomer enn DM1. Anticipering er svært sjelden.

Dystrofia myotonika type 1

Diagnostikk

Diagnosen baseres på typisk klinikk støttet av EMG funn og positiv gentest.

Kliniske kjennetegn

DM 1 (adult onset type): Kardinalsymptomene er muskelsvakhet, myotoni, og katarakt, men andre organsystemer affiseres også. Pasienten kan presentere seg med forskjellige symptomer/funn: distal muskelsvakhet, atrofi, myotoni, mild perifer nevropati, fatigue, kognitiv svikt, og nevropsykiatriske symptomer (unngåelsesadferd, bagatellisering, apati), økt søvn på dagtid, katarakt før 50 årsalder, gastrointestinale symptomer (svelgvansker, reflux, forstoppelse, galleblæreproblemer, leverproblemer, ulcus)3, respirasjonssvikt, smerter, hjertearrytmier, diabetes. 

Typiske funn: langt ansikt med temporal muskelatrofi, ptose og frontal skallethet (særlig menn), pareser i ansikt eller kjevemuskler, sternokleid, og distal ekstremitetsmuskulatur (særlig fingerfleksjon og ankeldorsalfleksjon), myotoni. Dysfagi og pareser i proksimal muskulatur og respirasjonsmuskler kommer vanligvis seint i forløpet. Annen organpatologi: hjertearrytmier, mitralklaffeprolaps, hjertesvikt, katarakt (iridiscent bakre subkapsulær), endokrine forstyrrelser (insulinresistens, diabetes, thyreoideaforstyrrelser, hypogonadisme, infertilitet), neoplasmer, svelgvansker, reflux, forstoppelse, galleblæreproblemer, leverproblemer, ulcus.

Late-onset oligosymptomatisk DM1 har milde symptomer, evt bare katarakt i ung alder. Congenital DM1 har alvorlige symptomer med hypotoni, svakhet og respirasjonssvikt. Childhood-onset DM1 presenterer seg ofte med lærevansker evt mental retardasjon uten pareser eller myotoni, og er derfor underdiagnostisert.

Supplerende undersøkelser

  • EMG viser myotone utladninger
  • Gentest på CTG expansjon i DMPK på kromosom 19q13.3. Utføres ved avd for genetikk ved OUS (link til skjema), HUS (link til skjema) og UNN (link til skjema), se evt Norsk genetikkportal.
    Tolkning: Antall CTG repetisjoner er normalt under 37. Repetisjoner over 99 bekrefter sykdommen. Personer med repetisjoner mellom 38 og 49 mangler ofte kliniske symptomer, men kan øke og gi symptomer i påfølgende generasjoner. Det er korrelasjon mellom antall repetisjoner og alvorlighetsgrad. Repetisjoner under 150 regnes som mild sykdom. Congenital DM 1 har repetisjoner over 1000.
  • EKG og ekkokardiografi4
  • Andre undersøkelser:
    Ofte lett forhøyet CK, GT, HbA1c, LH, FSH.
    Muskelbiopsi viser karakteristiske funn (bla atrofi av type 1 fibre) men er sjelden nødvendig
    Prenatal diagnostikk er mulig.

Behandling

Sekonsensusbaserte anbefalinger (2020) for behandling og oppfølging av DM1 pasienter5.
Myotoni:
(Mexiletin® (C01B B02)) (150-200 mg 3 x daglig) har vist effekt i en liten dobbelt-blind placebo kontrollert studie6, men i en ferskt RCT viste mexilitin ingen effekt på 6 min gangtest7.  Kontraindisert ved hjerteaffeksjon. Fenytoin, karabamazepin, nifedipin, og acetazolamid kan forsøkes, men mangelfull dokumentasjon av effekt.
Gastrointestinale symptomer: kartlegg og tilby symptomatisk behandling. Se oversikt i retningslinjer
Dagtrøtthet: Kartlegg. Henvis ev til søvnspesialist. Modafinil (Modiodal (N06B A07)) kan forsøkes, men mangelfull dokumentasjon av effekt.
Nevropsykiatriske symptomer: kartlegg, og informer
Trening: Styrke og aerob trening med moderat intensitet er trygt og nyttig ved DM1 (lite evidens)8 og anbefales9.
Fysikalske og ergonomiske hjepemidler.
Respirasjons symptomer: Hovedårsak til død ved DM1.Pustehjelpemidler kan være aktuelt ved hypoventilasjon. Vaksiner for influensa og pneumoni. Tenk på DM1 ved akutt muskulær respirasjonssvikt (type 2 resp. svikt)10. Se konsensusbaserte anbefalinger for lungeleger som behandler pasienter med DM111.
Svangerskap: økt risiko for komplikasjoner
Genetisk veiledning
Kardiovaskulære symptomer: Hjertekomplikasjoner er en vanlig dødsårsak. Pasient med AV-blokk II eller påvist/mistenkt takyarytmi og/eller uklar svimling/uklart falltraume bør gjennomgå 24-timers-ekg og ekkokardiografi og pacemakerbehandling/arytmibeskyttelse bør vurderes. Unngå klasse-I-antiarytmika og dosetilpass alle legemidler som påvirker hjertefunksjon.
Øye: Katarakt, strabisme mm. Årlig øyelegekontroll anbefales
Anestesi: DM1 pas er hypersensitive for sedative midler og har paradokse reaksjoner på depolariserende muskelrelaksantia og må gi beskjed om sin sykdom ved all legekontakt.
Endokrine og metabolske forstyrrelser: Mål HbA1c, leverenz, bilirubin, TSH, T4 og lipidprofil ca 1x årlig
Tumores: Sjekk for pilomatrixomer (hud tumores). Se ellers retningslinjer

Prognose

Paresene progredierer og sykdommen fører ofte til psykososialt forfall og tidlig død pga immobilitet, respirasjonssvikt, dysartri og dysfagi.

Oppfølging

Tverrfaglig tilnærming.
Oppfølging med tanke på utvikling av respirasjonsvikt (vitalkapasisitet), hjertearrytmier/hjertesvikt, katarakt, endokrin og metabolsk status. Monitorering av lipidprofil og diabetesutvikling/glukosetoleranse, thyreoidea status anbefales1,12

Dystrofia myotonika type 2 (Proximal Myotonic Myopathy (PROMM))

Diagnosen

Diagnosen baseres på typisk klinikk (kan være sparsom) støttet av EMG funn (kan mangle myotoni) og positiv gentest.

Kliniske kjennetegn

De fleste debuterer med lett proksimal svakhet i underekstr. og problemer med trappegange, og/eller muskelsmerter. Myotoni mangler både klinisk og på EMG hos mer enn 50%, og få har katarakt. Klinikken kan variere betydelig fra lett proksimal svakhet, tretthet/fatigue, lett forhøyet CK, til progredierende pareser fra 40 års alder.  Kardiale arrytmier forekommer. Restless legs syndrom og økt søvnbehov/tretthet 13er vanlig. Gastrointestinale symptomer (svelgvansker, reflux, forstoppelse, galleblæreproblemer, leverproblemer, ulcus) er vanlig3.
Noen har invalidiserende muskelsmerter som likner fibromyalgi.
Hypertrofi av leggmuskulaturen er vanlig.
Aterosklerose er vanlig. Ofte advers reaksjon på statiner.

Supplerende undersøkelser

  • EMG kan vise myotone utladninger, men ofte ikke
  • Gentest på CCTG ekspansjon i CNBP på kromosom 3q21. Utføres ved avd for genetikk UNN (link til skjema), se evt Norsk genetikkportal. Normalt finnes mindre enn 30 kopier av CCTG.
  • MR og annen brain imaging (CT, PET, SPECT; fMRI): høy forekomst av patologi (hvit substans forandringer, grå substans atrofi, redusert glukoseopptak og perfusjon).
  • Andre us: CK kan være lett forhøyet. Muskelbiopsi kan vise atrofi av type 2 fibre og internalisering av kjerner.

Behandling

Myotoni: (Mexiletin® (C01B B02)) (150-200 mg 3 x daglig) har vist effekt i en liten dobbelt-blind placebo kontrollert studie6.  Fenytoin, karabamazepin, nifedipin, og acetazolamid kan forsøkes, men har mindre dokumentert effekt.
Genetisk veiledning
Arrytmier: Pasient med AV-blokk II eller påvist/mistenkt takyarytmi og/eller uklar svimling/uklart falltraume bør gjennomgå 24-timers-ekg og ekkokardiografi og pacemakerbehandling/arytmisbeskyttelse bør vurderes. Unngå klasse-I-antiarytmika og dosetilpass alle legemidler som påvirker hjertefunksjon.

Oppfølgning

Årlig us av nevrolog, øyelege, EKG , ekko og 24 timers Holter (ev MR av hjertet), fastene glc, HbA1c, thyroideaprøver, vit D, testosteron, FSH. Unngå kolesterolsenkende medikamenter dersom det er assosiert økende svakhet14.

Prognose

Mye bedre prognose enn DM 1 og normal forventet levetid.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

  • Foreningen for muskel syke (FFM): www.ffm.no
    Fekjan 7F 1394 Nesbru

    Epost: ffm@ffm.no

Kilder

Referanser

  1. Udd B, Krahe R.. The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Lancet Neurol;2012: 11(10): 891-905. pmid:22995693 PubMed
  2. Turner C1, Hilton-Jones D.. Myotonic dystrophy: diagnosis, management and new therapies. Curr Opin Neurol. 2014 ; Oct;27(5):: 599-606. pmid:25121518 PubMed
  3. Hilbert JE1, Barohn RJ2, Clemens PR2, Luebbe EA2, Martens WB2, McDermott MP2, Parkhill AL2, Tawil R2, Thornton CA2, Moxley RT 3rd; National Registry Scientific Advisory Committee/Investigators.. High frequency of gastrointestinal manifestations in myotonic dystrophy type 1 and type 2.. Neurology. 2017. pmid:28855409 PubMed
  4. Paunic T1, Peric S2, Cvitan E2, Raspopovic S3, Peric M4, Mandic Stojmenovic G2, Rakocevic Stojanovic V5.. Routine echocardiography in patients with myotonic dystrophy type 1.. J Chin Med Assoc. 2017. pmid:28601625 PubMed
  5. Ashizawa T, Gagnon C, Groh WJ, Gutmann L, Johnson NE, Meola G, Moxley. Consensus-based care recommendations for adults with myotonic dystrophy type 1. Neurol Clin Pract. 2018 Dec;8(6):507-520. pmid:30588381 PubMed
  6. Logigian EL, Martens WB, Moxley RT 4th, McDermott MP, Dilek N, Wiegner AW, Pearson AT, Barbieri CA, Annis CL, Thornton CA, Moxley RT 3rd. Mexiletine is an effective antimyotonia treatment in myotonic dystrophy type 1. Neurology 2010;4;74: 1441-8. PMID:20439846 PubMed
  7. Heatwole C, Luebbe E, Rosero S, Eichinger K, Martens W, Hilbert J, Dekdebrun J, Dilek N, Zizzi C, Johnson N, Puwanant A, Tawil R, Schifitto G, Beck CA, Richeson JF, Zareba W, Thornton C, McDermott MP, Moxley R 3rd. Mexiletine in myotonic dystrophy type-1: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology. 2020 Oct 12:10.1212/WNL.0000000000011002. doi: 10.1212/WNL.0000000000011002. Epub ahead of print. PMID: 33046619. PubMed
  8. Voet NB, van der Kooi EL, Riphagen II, Lindeman E, van Engelen BG, Geurts AC. Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 9;(7):CD003907. doi: 10.1002/14651858.CD003907.pub4. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 6;12:CD003907. PMID: 23835682. PubMed
  9. Knak KL, Sheikh AM, Witting N, Vissing J. Physical activity in myotonic dystrophy type 1. J Neurol. 2020 Jun;267(6):1679-1686. doi: 10.1007/s00415-020-09758-8. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32065254. PubMed
  10. Kramarz C, Turner A, Alakbarzade V, Mclean B. Myotonic dystrophy: a cause of acute breathlessness not to be missed. Pract Neurol. 2020 Sep 24:practneurol-2020-002573. PMID: 32973036. PubMed
  11. Boentert M, Cao M, Mass D, De Mattia E, Falcier E, Goncalves M, Holland V, Katz SL, Orlikowski D, Sannicolò G, Wijkstra P, Hellerstein L, Sansone VA. Consensus-Based Care Recommendations for Pulmonologists Treating Adults with Myotonic Dystrophy Type 1. Respiration. 2020;99(4):360-368. doi: 10.1159/000505634. Epub 2020 Apr 16. PMID: 32299079. PubMed
  12. Dahlqvist JR1, Ørngreen MC, Witting N, Vissing J.. Endocrine function over time in patients with myotonic dystrophy type 1. Eur J Neurol. 2015; Jan;22(1): 116-22. pmid:25155546 PubMed
  13. Lam EM, Shepard PW, St Louis EK, Dueffert LG, Slocumb N, McCarter SJ, Silber MH, Boeve BF, Olson EJ, Somers VK, Milone M.. Restless legs syndrome and daytime sleepiness are prominent in myotonic dystrophy type 2. Neurology 2013; 81: 157-64. PMID:23749798 PubMed
  14. Schoser B. Myotonic Dystrophy Type 2. 2006 Sep 21 updated 2020 Mar 19. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, Amemiya A, editors. GeneReviews® Internet. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2020. PMID: 20301639. PubMed
  15. Winblad S, Samuelsson L, Lindberg C, Meola G. Cognition in myotonic dystrophy type 1: a 5-year follow-up study. Eur J Neurol. 2016 Sep;23(9):1471-6 . pmid:27323306 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.