Dystrofia myotonika

Kort om

Dystrofia myotonika (DM) er en autosomalt dominant arvelig muskelsykdom som kjennetegnes av muskelsvakhet og myotoni. Det er ofte tilleggsymptomer fra andre organsystemer, blant annet katarakt, hjerteledningsforstyrrelser, kognitive symptomer og endokrine forstyrrelser. Det finnes to 2 genetisk og klinisk distinkte typer; DM 1 og DM 2. 

  • DM 1: skyldes CTG ekspansjon i DMPK genet på kromosom 19q13.3. Sykdommen kategoriseres etter debutalder i forskjellige former: kongenital, childhood-onset, adult-onset (klassisk), og late-onset (oligosymptomatisk). Genetisk anticipering med økende symptomer og lengde på trinukleotid ekspansjonen i påfølgende generasjoner. Oftest multiorgan affeksjon.
  • DM2 (Proximal Myotonic Myopathy (PROMM)): skyldes CCTG ekspansjon i CNBP på kromosom 3q21. Ofte mye mildere symptomer enn DM1. Anticipering er svært sjelden.

Dystrofia myotonika type 1

Diagnostikk

Diagnosen baseres på typisk klinikk støttet av positiv gentest og evt EMG funn.

Klinikk

Klassisk DM 1 (adult onset):

  • Muskelsvakhet: ofte lokalisert til ansiktsmuskulatur, sternocleidomastoideus, distal muskulatur (fingerfleksjon og ankeldorslfleksjon). Noen har også pareser i kvadriceps, trunkale muskulatur, respirasjonsmuskler og svelgmuskler. Paresene progredierer langsomt og kan etterhvert medføre gangvansker og hyppige fall. 
  • Myotoni 
  • Spesielt utseende med langt ansikt med temporal muskelatrofi, ptose og frontal skallethet (særlig menn)
  • Fatigue, økt søvn på dagtid
  • Smerter: ofte lokalisert til rygg, nakke, og ekstremiteter1
  • Symptomer fra andre organer:
    • Katarakt
    • Hjertearrytmier, mitralklaffeprolaps, hjertesvikt
    • Endokrine forstyrrelser (insulinresistens, diabetes, thyreoideaforstyrrelser, hyperlipidemi, hypogonadisme, infertilitet)
    • Gastrointestinale symptomer: svelgvansker, reflux, forstoppelse, galleblæreproblemer, non-alkoholisk fettlever, ulcus2.
    • Mild perifer nevropati
    • Nevropsykiatriske symptomer (unngåelsesadferd, bagatellisering, apati, kognitiv svikt)
    • Respirasjonssvikt pga pareser i respirasjonsmuskler

Late-onset DM1 har milde symptomer, evt bare katarakt i ung alder.
Congenital DM1 har alvorlige symptomer med hypotoni, svakhet, respirasjonssvikt og mental retardasjon. Childhood-onset DM1 presenterer seg ofte med lærevansker evt mental retardasjon uten pareser eller myotoni, og er derfor underdiagnostisert.

Supplerende undersøkelser

  • EMG viser myotone utladninger
  • Gentest på CTG expansjon i DMPK på kromosom 19q13.3. Utføres ved avd for genetikk ved OUS (link til skjema), HUS (link til skjema) og UNN (link til skjema), se evt Norsk genetikkportal.
    Tolkning: Antall CTG repetisjoner er normalt under 37. Repetisjoner over 99 bekrefter sykdommen. Personer med repetisjoner mellom 38 og 49 mangler ofte kliniske symptomer, men kan øke og gi symptomer i påfølgende generasjoner. Det er korrelasjon mellom antall repetisjoner og alvorlighetsgrad. Repetisjoner under 150 regnes som mild sykdom. Congenital DM 1 har repetisjoner over 1000.
  • EKG og ekkokardiografi3
  • Andre undersøkelser:
    Ofte lett forhøyet CK, GT, HbA1c, LH, FSH.
    Muskelbiopsi viser karakteristiske funn (bla atrofi av type 1 fibre) men er sjelden nødvendig
    Prenatal diagnostikk er mulig.

Behandling

Se konsensusbaserte anbefalinger (2020) for behandling og oppfølging av DM1 pasienter4.
Myotoni/muskelstivhet:

  • Namuscla® (meksiletin C01B B02)) har dokumentert effekt på muskelstivhet56 . Anbefalt startdose er 1 kapsel (167mg) daglig, kan økes til 3 kapsler daglig avhengig av effekt og bivirkninger. Kontraindisert ved hjertesykdom. Nødvendig med EKG før og etter oppstart. Vanligste bivirkninger er magesmerter, og insomni.  Se nærmere beskrivelse i EMA dokumentH-resept.
  • Fenytoin, karabamazepin, nifedipin, og acetazolamid kan forsøkes, men mangelfull dokumentasjon av effekt. 

Gastrointestinale symptomer: kartlegg og tilby symptomatisk behandling. Se retningslinjer4.
Dagtrøtthet: Kartlegg. Henvis ev til søvnspesialist. Modafinil (Modiodal (N06B A07)) kan forsøkes, men mangelfull dokumentasjon av effekt.
Nevropsykologisk symptomer: kartlegg, og informer
Trening: Styrke og aerob trening med moderat intensitet anbefales78.
Fysikalske og ergonomiske hjepemidler.
Respirasjonssvikt: Hovedårsak til død ved DM1Pustehjelpemidler kan være aktuelt ved hypoventilasjon. Vaksiner for influensa og pneumoni. Tenk på DM1 ved akutt muskulær respirasjonssvikt (type 2 resp. svikt)9. Se konsensusbaserte anbefalinger for lungeleger som behandler pasienter med DM110.
Svangerskap: økt risiko for komplikasjoner
Genetisk veiledning
Kardiovaskulære symptomer: Hjertekomplikasjoner er en vanlig dødsårsak. Pasient med AV-blokk II eller påvist/mistenkt takyarytmi og/eller uklar svimling/uklart falltraume bør gjennomgå 24-timers-ekg og ekkokardiografi og pacemakerbehandling/arytmibeskyttelse bør vurderes. Unngå klasse-I-antiarytmika og dosetilpass alle legemidler som påvirker hjertefunksjon.
Øye: Katarakt, strabisme mm. Årlig øyelegekontroll anbefales
Anestesi: DM1 pas er hypersensitive for sedative midler og har paradokse reaksjoner på depolariserende muskelrelaksantia og må gi beskjed om sin sykdom ved all legekontakt.
Endokrine og metabolske forstyrrelser: Mål HbA1c, leverenz, bilirubin, TSH, T4 og lipidprofil ca 1x årlig
Tumores: Sjekk for pilomatrixomer (hud tumores). Se ellers retningslinjer4

Prognose

Paresene progredierer langsomt, men kan etterhevrt føre til gangvansker og hyppige fall. Sykdommen fører ofte til psykososialt forfall og tidlig død pga immobilitet, respirasjonssvikt, dysartri og dysfagi.

Oppfølging

Tverrfaglig tilnærming.
Oppfølging med tanke på utvikling av respirasjonsvikt (vitalkapasisitet), hjertearrytmier/hjertesvikt, katarakt, endokrin og metabolsk status. Monitorering av lipidprofil og diabetesutvikling/glukosetoleranse, thyreoidea status anbefales11-12

Dystrofia myotonika type 2 (Proximal Myotonic Myopathy (PROMM))

Diagnostikk

Diagnosen baseres på typisk klinikk (kan være sparsom) støttet av EMG funn (kan mangle myotoni) og positiv gentest.

Kliniske kjennetegn

  • Muskelsvakhet: ofte lett proksimal svakhet i underekstr. og problemer med trappegange. 
  • Muskelsmerter som likner fibromyalgi er vanlig og kan være dominerende symptom
  • Fatigue og økt søvnbehovt13
  • Myotoni forekommer, men er sjeldnere enn ved DM1 (<50%)
  • Katarakt, sjeldnere enn ved DM1
  • Kardiale arrytmier forekommer.
  • Restless legs syndrom
  • Gastrointestinale symptomer (svelgvansker, reflux, forstoppelse, galleblæreproblemer, leverproblemer, ulcus) 2.
  • Hypertrofi av leggmuskulaturen.
  • Aterosklerose. Ofte advers reaksjon på statiner.

Supplerende undersøkelser

  • EMG kan vise myotone utladninger, men ofte ikke
  • Gentest på CCTG ekspansjon i CNBP på kromosom 3q21. Utføres ved avd for genetikk UNN (link til skjema), se evt Norsk genetikkportal. Normalt finnes mindre enn 30 kopier av CCTG.
  • MR og annen brain imaging (CT, PET, SPECT; fMRI): høy forekomst av patologi (hvit substans forandringer, grå substans atrofi, redusert glukoseopptak og perfusjon).
  • Andre us: CK kan være lett forhøyet. Muskelbiopsi kan vise atrofi av type 2 fibre og internalisering av kjerner.

Behandling

Se DM1

Oppfølgning

Årlig us av nevrolog, øyelege, EKG , ekko og 24 timers Holter (ev MR av hjertet), fastene glc, HbA1c, thyroideaprøver, vit D, testosteron, FSH. Unngå kolesterolsenkende medikamenter dersom det er assosiert økende svakhet14.

Prognose

Mye bedre prognose enn DM 1 og normal forventet levetid. Muskelsvakhet er ofte stabil, men kan progrediere fra 40 års alder. 

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

  • Foreningen for muskel syke (FFM): www.ffm.no
    Fekjan 7F 1394 Nesbru

    Epost: ffm@ffm.no

Kilder

Referanser

  1. Solbakken G, Løseth S, Froholdt A, Eikeland TD, Nærland T, Frich JC, Dietrichs E, Ørstavik K. Pain in adult myotonic dystrophy type 1: relation to function and gender. BMC Neurol. 2021 Mar 4;21(1):101. doi: 10.1186/s12883-021-02124-9. PMID: 33663406; PMCID: PMC7931522.
  2. Hilbert JE1, Barohn RJ2, Clemens PR2, Luebbe EA2, Martens WB2, McDermott MP2, Parkhill AL2, Tawil R2, Thornton CA2, Moxley RT 3rd; National Registry Scientific Advisory Committee/Investigators.. High frequency of gastrointestinal manifestations in myotonic dystrophy type 1 and type 2.. Neurology. 2017. pmid:28855409 PubMed
  3. Paunic T1, Peric S2, Cvitan E2, Raspopovic S3, Peric M4, Mandic Stojmenovic G2, Rakocevic Stojanovic V5.. Routine echocardiography in patients with myotonic dystrophy type 1.. J Chin Med Assoc. 2017. pmid:28601625 PubMed
  4. Ashizawa T, Gagnon C, Groh WJ, Gutmann L, Johnson NE, Meola G, Moxley. Consensus-based care recommendations for adults with myotonic dystrophy type 1. Neurol Clin Pract. 2018 Dec;8(6):507-520. pmid:30588381 PubMed
  5. Stunnenberg BC, Raaphorst J, Groenewoud HM, Statland JM, Griggs RC, Woertman W, Stegeman DF, Timmermans J, Trivedi J, Matthews E, Saris CGJ, Schouwenberg BJ, Drost G, van Engelen BGM, van der Wilt GJ. Effect of Mexiletine on Muscle Stiffness in Patients With Nondystrophic Myotonia Evaluated Using Aggregated N-of-1 Trials. JAMA. 2018 Dec 11;320(22):2344-2353. doi: 10.1001/jama.2018.18020. PMID: 30535218; PMCID: PMC6583079.
  6. Logigian EL, Martens WB, Moxley RT 4th, McDermott MP, Dilek N, Wiegner AW, Pearson AT, Barbieri CA, Annis CL, Thornton CA, Moxley RT 3rd. Mexiletine is an effective antimyotonia treatment in myotonic dystrophy type 1. Neurology 2010;4;74: 1441-8. PMID:20439846 PubMed
  7. Voet NB, van der Kooi EL, Riphagen II, Lindeman E, van Engelen BG, Geurts AC. Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 9;(7):CD003907. doi: 10.1002/14651858.CD003907.pub4. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 6;12:CD003907. PMID: 23835682. PubMed
  8. Knak KL, Sheikh AM, Witting N, Vissing J. Physical activity in myotonic dystrophy type 1. J Neurol. 2020 Jun;267(6):1679-1686. doi: 10.1007/s00415-020-09758-8. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32065254. PubMed
  9. Kramarz C, Turner A, Alakbarzade V, Mclean B. Myotonic dystrophy: a cause of acute breathlessness not to be missed. Pract Neurol. 2020 Sep 24:practneurol-2020-002573. PMID: 32973036. PubMed
  10. Boentert M, Cao M, Mass D, De Mattia E, Falcier E, Goncalves M, Holland V, Katz SL, Orlikowski D, Sannicolò G, Wijkstra P, Hellerstein L, Sansone VA. Consensus-Based Care Recommendations for Pulmonologists Treating Adults with Myotonic Dystrophy Type 1. Respiration. 2020;99(4):360-368. doi: 10.1159/000505634. Epub 2020 Apr 16. PMID: 32299079. PubMed
  11. Udd B, Krahe R.. The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Lancet Neurol;2012: 11(10): 891-905. pmid:22995693 PubMed
  12. Dahlqvist JR1, Ørngreen MC, Witting N, Vissing J.. Endocrine function over time in patients with myotonic dystrophy type 1. Eur J Neurol. 2015; Jan;22(1): 116-22. pmid:25155546 PubMed
  13. Lam EM, Shepard PW, St Louis EK, Dueffert LG, Slocumb N, McCarter SJ, Silber MH, Boeve BF, Olson EJ, Somers VK, Milone M.. Restless legs syndrome and daytime sleepiness are prominent in myotonic dystrophy type 2. Neurology 2013; 81: 157-64. PMID:23749798 PubMed
  14. Schoser B. Myotonic Dystrophy Type 2. 2006 Sep 21 updated 2020 Mar 19. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, Amemiya A, editors. GeneReviews® Internet. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2020. PMID: 20301639. PubMed
  15. Turner C1, Hilton-Jones D.. Myotonic dystrophy: diagnosis, management and new therapies. Curr Opin Neurol. 2014 ; Oct;27(5):: 599-606. pmid:25121518 PubMed
  16. Winblad S, Samuelsson L, Lindberg C, Meola G. Cognition in myotonic dystrophy type 1: a 5-year follow-up study. Eur J Neurol. 2016 Sep;23(9):1471-6 . pmid:27323306 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.