Diabetisk nevropati

Se oversiktsartikkel 20211 

Kort om

Diabetes er den vanligste årsaken til polynevropati i vestlige land og nevropati er den vanligste komplikasjonen til diabetes. Polynevropati rammer opptil 50% av pasienter med diabetes mellitus type 1 og 2. Årsaken er sannsynligvis en kombinasjon av metabolske, vaskulære, og immunologiske forhold. Diabetes kan gi forskjellige typer nevropati. Den vanligste er distal symmetrisk polynevropati. Andre mønstre er tynn-fiber nevropati, radikuloplexopati, og autonom nevropati.

Diagnosen

Diagnosen baseres på klinikk forenlig med polynevropati hos pasient med kjent eller nylig påvist diabetes mellitus. Se diagnostiske kriterier for diabetes mellitus. Diabetes type 2 kan være subklinisk i lang tid og debutere med polynevropati. Polynevropati diagnosen kan bekreftes med nevrografi, men dette er ikke nødvendig hos pasienter med kjent langvarig diabetes og distal symmetrisk polynevropatitype (se under). Blodprøvescreening mtp andre årsaker til polynevropati bør gjøres hos alle (se under). Fastende blodglukose er i noen tilfeller bare lett forhøyet, og hos noen er det normalt, men forhøyet etter peroral glukosebelastning (redusert glukosetoleranse). Ca 50% som presenterer seg med smertefull nevropati i føttene har redusert glukosetoleranse (og normal fastende glukose).

Klinikk ved forskjellige typer diabetisk nevropati

  • Distal symmetrisk polynevropati (DSP): Vanligste type. Tykkfiber, tynnfiber eller blandet
    • Tykkfiberaffeksjon: Nummenhet, parestesier, og ofte smerter distalt symmetrisk i føttene, ev hender i sen fase (lengedavhengig). Ca 20% har intense smerter. Pareser (distalt symmetrisk) forekommer i sen fase, men er sjeldent alvorlige. Svært langsom progresjon. Les mer
    • Tynnfiberaffeksjon: Smerter, dysestesi og allodyni i lengdeavhengig utbredelse. Les mer
  • Autonom nevropati: Kan forekomme alene eller sammen med DSP. Vanlige symptomer er svimmelhet ved oppreist stilling (ortostatisk hypotensjon), redusert fysisk yteevne, gastrointestinale plager2, endret svette, impotens. 65% har R-R intervallforstyrrelser og mortaliteten er økt pga "stille" hjerteiskemi.  Les mer her og her
  • Radikuloplexus nevropatier (kalles også diabetisk amyotrofi). Se oversiktsartikkel 20193: Rammer ofte eldre med type 2 diabetes. Debuterer med smerter i lår/hofte eller arm/skulder4 etterfulgt av pareser og sensibilitetstap, kan i noen tilfeller ramme begge sider. Ledsages ofte av betydelig vekttap. Tilstanden er monofasisk og bedrer seg ila 6-12 mnd. Årsaken er muligens en autoimmun vaskulitt med iskemi. Les mer
  • Andre fokale og multifokale nevropatier: Vanlig både ved type 1 og 2 diabetes. Øyemuskelparese (abducens, okulomotorius), facialis, medianus, peroneus, phrenicus, trunkale. Symptomene debuterer subakutt og er er reversible.
  • Blandede former.
  • Behandlingsindusert nevropati5-7: svært smertefull polynevropati evt med autonome symptomer og ofte generalisert smerte som skyldes for rask korreksjon av blodsukker (pga insulin, orale midler eller diettrestriksjon). Kan forekomme både ved type1 og 2 diabetes. Reversibel tilstand, de fleste blir bra innen et år. 

CIDP og nodo-paranodopatier kan være assosiert med diabetes8. Les mer

Supplerende undersøkelser

  • Blodprøver: f-glukose (evt glukosebelastning), HbA1c, leukocytter, trombocytter, CRP, kreatinin, ALAT, GT, vit B12, TSH, s-elektroforese.
  • Nevrografi/EMG: Nevrografi kan vise aksonal patologi, men ofte også betydelig nedsatte ledningshastigheter. Ved isolert tynnfibernevropati er nevrografi normal. EMG kan gjøres for å vurdere grad av skade på motoriske nerver. EMG er spesielt aktuelt ved asymmetriske symptomer og mistanke om radikuloplexus nevropati.
  • Ortostatisk BT måling og andre autonome tester ved mistanke om autonom nevropati.
  • Spinalpunksjon: bare aktuelt i differensialdiagnostisk hensikt ved pleksus affeksjon eller atypisk klinikk. Ofte høyt spinalprotein ved diabetisk radikuloplexus nevropati.
  • MR av nerverøtter og ev plexus
  • MR nevrografi (fra spinalt til ankelnivå, proton-spin-density): viser mikrostrukturelle forandringer særlig i lår, og kan være en nyttig biomarkør i tidlig fase9.
  • Confokal cornea mikroskopi kan brukes til å identifisere tynnfibernevropati ved diabetes10

Behandling

Se oversikt11.

  • Optimalisering av blodsukker kontroll kan lindre plager og hindre eller forsinke utvikling av nevropati ved diabetes type 1 (har spesielt god effekt på autonome symptomer), og forsinke progresjon av nevropati hos noen ved type 212.
  • Informere feks om mekanismene bak kronisk distal symmetrisk polynevropati, at det er liten fare for progresjon og pareser hvis blodsukkeret holdes under kontroll, at symptomene ikke skyldes truet sirkulasjon og at det er gunstig å bevege seg selv om symptomene blir mer uttalte ved aktivitet.
  • Smertelindring. Pregabalin, gabapentin, valproat, duloxetin, venlafaxine, trisykliske antidepressiva, opioider og botulinum toxin har vist bedre effekt på diabetisk nevropatisk smerte enn placebo12. Se eget kapittel om nevropatisk smerte for dosering og framgangsmåte og artikkel fra AAN om evidensnivå13. En liten studie (23 pas) viste effekt av IVIG ved diabetes nevropati som var behandlingsresistent14
  • Muskelkramper i leggene kan lindres av botulinumtoksin injeksjoner i gastrocnemius og/eller små fotflexorer15
  • Autonome symptomer (les mer): Ortostastisk hypotensjon kan lindres ved bla flg: langsom endring av posisjon fra sittende til stående, hevet hodeende om natten, elastiske strømper, økt vann og saltinntak, mineralkortikoid (fludrocortison (Florinef® (H02A A02)). Andre råd: Krysse bena. Cholinesterasehemmere kan muligens hjelpe. Unngå store måltider. Ev sep antihypertensiva.
  • Korrigere livsstilsfaktorer: Ved diabetes type 2 som ofte er assosiert med metabolsk syndrom er det viktig å fokusere på overvekt, lipidprofil, hypertensjon, fysisk aktivitet.
  • Fysioterapi og trening hvis pareser
  • Omega 3 tilskudd har vist økt korneal nervefiber lengde hos pasienter med DM 1 og polynevropati (klasse IV evidens)16.
  • Forebygge fotsår: Økt fare for fotsår og amputasjon, viktig å kontrollere hud på føttene regelmessig
  • Radikuloplexus nevropatier: mekanismen antaes å være immunologisk. Ingen evidens for effekt av immunologisk behandling17. Mange anbefaler likevel kort steroidkur for smertelindring (oral eller IV methylprednisolon 500mg/dag i 2 dager, ev repetert hver 2.uke i 2-3 mnd3) (Les ev mer om plexus lumbosakralis nevritt.)
  • CIDP: behandles som CIDP uten diabetes. Link til kapittel om CIDP

Prognose

Diabetisk distal symmetrisk polynevropati er kronisk og irreversibel.
Diabetisk radikuloplexus nevropati kan være langvarig og progrediere i opptil 18 mnd, før tilstanden stabiliseres og bedrer seg ila mnd, en del får restpareser3. Se ellers de forskjellige syndromene

Pasientinformasjon

Om polynevropati

Om diabetisk nevropati

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Kvalitetsutvalget NFKNF

Referanser

  1. Jensen TS, Karlsson P, Gylfadottir SS, Andersen ST, Bennett DL, Tankisi H, Finnerup NB, Terkelsen AJ, Khan K, Themistocleous AC, Kristensen AG, Itani M, Sindrup SH, Andersen H, Charles M, Feldman EL, Callaghan BC. Painful and non-painful diabetic neuropathy, diagnostic challenges and implications for future management. Brain. 2021 Jul 28;144(6):1632-1645. doi: 10.1093/brain/awab079. PMID: 33711103; PMCID: PMC8320269.
  2. Marathe CS, Jones KL, Wu T, Rayner CK, Horowitz M. Gastrointestinal autonomic neuropathy in diabetes. Auton Neurosci. 2020 Aug 15;229:102718. PMID: 32916479. PubMed
  3. Llewelyn D1, Llewelyn JG2.. Diabetic amyotrophy: a painful radiculoplexus neuropathy. Pract Neurol. 2019; Apr;19(2):: 164-167. pmid:30530723 PubMed
  4. Massie R, Mauermann ML, Staff NP, Amrami KK, Mandrekar JN, Dyck PJ, Klein CJ, Dyck PJ. Diabetic cervical radiculoplexus neuropathy: a distinct syndrome expanding the spectrum of diabetic radiculoplexus neuropathies. Brain 2012; 135(Pt 10): 3074-88. PMID:23065793 PubMed
  5. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced diabetic neuropathy: a reversible painful autonomic neuropathy.. Ann Neurol 2010; 67: 534-41. pmid:20437589 PubMed
  6. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Brain 2015; Jan;138(Pt 1):: 43-52. pmid:25392197 PubMed
  7. Hwang YT1, Davies G1.. 'Insulin neuritis' to 'treatment-induced neuropathy of diabetes': new name, same mystery.. Pract Neurol. 2015. pmid:26392573 PubMed
  8. Appeltshauser L, Messinger J, Starz K, Heinrich D, Brunder AM, Stengel H, Fiebig B, Ayzenberg I, Birklein F, Dresel C, Dorst J, Dvorak F, Grimm A, Joerk A, Leypoldt F, Mäurer M, Merl P, Michels S, Pitarokoili K, Rosenfeldt M, Sperfeld AD, Weihrauch M, Welte GS, Sommer C, Doppler K. Diabetes Mellitus Is a Possible Risk Factor for Nodo-paranodopathy With Antiparanodal Autoantibodies. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2022 Mar 21;9(3):e1163. PMID: 35314491 PubMed
  9. Pham M1, Oikonomou D2, Hornung B1, Weiler M3,4, Heiland S1,5, Bäumer P1, Kollmer J1, Nawroth PP2, Bendszus M1.. MR neurography detects diabetic neuropathy early and with proximal predominance. Ann Neurol. 2015. pmid:26381658 PubMed
  10. Alam U1,2, Jeziorska M2, Petropoulos IN2, Asghar O2, Fadavi H2, Ponirakis G3, Marshall A2, Tavakoli M2,4, Boulton AJM2, Efron N5, Malik RA2,3.. Diagnostic utility of corneal confocal microscopy and intra-epidermal nerve fibre density in diabetic neuropathy.. PLoS One. 2017. PMID: 28719619 PubMed
  11. Patel K, Horak H, Tiryaki E. Diabetic neuropathies. Muscle Nerve. 2020 Jun 26. PMID: 32589300. PubMed
  12. Waldfogel JM, Nesbit SA, Dy SM, Sharma R, Zhang A, Wilson LM, Bennett WL, Yeh HC, Chelladurai Y, Feldman D, Robinson KA. Pharmacotherapy for diabetic peripheral neuropathy pain and quality of life: A systematic review.Neurology. 2017 May 16;88(20):1958-1967. PMID: 28341643 PubMed
  13. Price R, Smith D, Franklin G, Gronseth G, Pignone M, David WS, Armon C, Perkins BA, Bril V, Rae-Grant A, Halperin J, Licking N, O'Brien MD, Wessels SR, MacGregor LC, Fink K, Harkless LB, Colbert L, Callaghan BC. Oral and Topical Treatment of Painful Diabetic Polyneuropathy: Practice Guideline Update Summary: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Jan 4;98(1):31-43. PMID: 34965987. PubMed
  14. Jann S, Fazio R, Cocito D, Toscano A, Schenone A, Marfia GA, Antonini G, De Toni Franceschini L, Mazzeo A, Grandis M, Velardo D, Mataluni G, Peci E. High-Dose Intravenous Immunoglobulin Is Effective in Painful Diabetic Polyneuropathy Resistant to Conventional Treatments. Results of a Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Multicenter Trial. Pain Med. 2020 Mar 1;21(3):576-585. PMID: 31904855. PubMed
  15. Restivo DA1, Casabona A2, Frittitta L3,4, Belfiore A4, Le Moli R4, Gullo D4, Vigneri R4,5.. Efficacy of Botulinum Toxin A for Treating Cramps in Diabetic Neuropathy. Ann Neurol. 2018; Nov;84(5):: 674-682. pmid:30225985 PubMed
  16. Lewis EJH, Perkins BA, Lovblom LE, Bazinet RP, Wolever TMS, Bril V. Effect of omega-3 supplementation on neuropathy in type 1 diabetes: A 12-month pilot trial. Neurology. 2017 May 17 . pmid:28515269 PubMed
  17. Chan YC, Lo YL, Chan ES.. Immunotherapy for diabetic amyotrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2017. pmid:28746752 PubMed
  18. Izenberg A1, Perkins BA2, Bril V3.. Diabetic Neuropathies.. Semin Neurol. 2015 Aug;35(4): 424-30. pmid:26502765 PubMed
  19. Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R. Glucose control and diabetic neuropathy: lessons from recent large clinical trials. Curr Diab Rep 2014; 14: 528. pmid:25139473 PubMed
  20. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med. 2008 ; 358(6): 615-24. pmid:18256396 PubMed
  21. Rajabally YA1,2, Stettner M3,4, Kieseier BC4, Hartung HP4, Malik RA5,6. CIDP and other inflammatory neuropathies in diabetes - diagnosis and management. Nat Rev Neurol. 2017. pmid:28914883 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.