Hypoksisk hjerneskade

Kort om

Hypoksisk hjerneskade skyldes oftest hjertestans. Andre årsaker er hypotensjon (lungeemboli, kirurgi, sepsis, metabolsk encefalopati, intoksikasjon), hypovolemi ved blodtap, eller kvelning (luftveisobstruksjon, drukning, forgiftning (CO)). Koma etter hypoksi forklares med skade på cortex, thalamus, striatum og globus pallidus. 

Vurdering av prognose

Se europeiske retninglinjer (2014)1 og oversiktsartikler (2020)23
Ved koma etter hypoksisk hjerneskade blir nevrologen ofte bedt om å vurdere prognosen. I en norsk studie av 259 som hadde hatt hjertestans utenfor sykehus hadde litt under halvparten et godt utkomme4. Median tid til oppvåkning var 6 dager og blant de som fortsatt var komatøse > 72 timer etter seponering av sedasjon hadde 1 av 3 godt utkomme

Identifisering av tegn på dårlig prognose er viktig for å avgjøre behandlingsnivå. Ved høy sannsynlighet for dårlig utkomme, er det nødvendig å legge frem for pårørende hva det innebærer av forventet fremtidig funksjonsnivå, og diskutere skifte av behandlinsfokus fra livsforlengende tiltak til palliasjon. 

Prognosevurdering mtp å avslutte livsforlengende behandling bør baseres på flere faktorer (multimodal) og starte tidligst 3-5 dager etter hjertestans hos pasienter som fremdelses er komatøse. Aktuelle undersøkelser/vurderinger:

  • Nevrologisk undersøkelse med med fokus på bevissthetsnivå (smerteprovokasjon distalt og trigeminalt) og hjernestammereflekser (pupill-, cornea-, okulocefal). Grader gjerne bevissthetsgrad med (Glascow coma scale
  • Bakgrunnsopplysninger: pasientens ønsker, alder, komorbiditet, omstendigheter rundt skaden mm
  • Vurdere confoundere: hypothermi, medikamentpåvirkning, metabolske forstyrrelser. 
  • Supplerende undersøkelser: CT/MR av hjernenEEGSEP (somatosensory evoked potentials), s-NSE (nevron spesifikk enolase)

Prognostiske faktorer

Prediktorer på dårlig utkomme (dvs at pas etter all sannsynlighet vil dø eller få varig alvorlig funksjonssvikt med behov for omfattende pleie og minimal oppfattelsesevne) er; fravær av pupille refleks etter minst 3 døgn, fravær av N20-respons i somato-sensory evoked potentials (SSEP) > 72 h etter seponering av sedasjon, NSE senere enn 24 t til >80 μg/L4., malignt EEG, CT eller MR tegn på diffus anoksisk skade. 

Tabellarisk oversikt

  God prognose Dårlig prognose
Nevrologisk undersøkelse Lokaliserende bevegelser ved smertestimulering

Bilateralt fravær av pupillens lysrefleks og cornearefleks etter 3 døgn.

Status myoklonus <48 t med assosiert malignt EEG mønster

EEG Gjenvinning av reaktiv bakgrunnsrytme med normal amplitude Malignt EEG mønster (ikke reaktivt, supprimert eller burst-supprimert, med eller uten epileptiforme utladninger)  
CT av hjernen                    - Diffus anoksisk skade (utvisket skille mellom grå-hvit substans, manglende sulci og trange cisterner)
MR av hjernen5                    - Diffus og omfattende anoksisk skade (høyt signal i kortex og basalganglier) - mest sensitiv etter 3-5 dager

Somatosensoriske evoserte potensialer (SEP)

Amplitude >2,5 mikroV Bilateralt fravær av kortikal respons (N20) etter 48 t eller senere
s- neuron spesifikk enolase (NSE) < 17 mikrog/L Høy konsentrasjon etter 24-48 t (>80μg/L)/stigende konsentrasjon

God prognose: i stand til å klare seg selv og jobbe ev. med tilrettelegging

Dårlig prognose: hjernedød eller alvorlig funksjonssvikt med behov for omfattende pleie og minimal oppfattelsesevne, ev vegetativ tilstand  

Algoritme for praktisk håndtering

Link til algoritme.pdf 6

Ved vurdering mtp hjernedød og ev organdonasjon, se akuttveileder 

Mer om noen faktorer

Myoklonus

  • Mykolonus som oppstår umiddelbart etter rescusitering har tidligere blitt vurdert som en reliabel indikator på dårlig prognose, men nye studier viser at opptil 1 av 10 har godt utkomme2.  Samtidig epileptiform aktivitet på EEG, kan trekke i positiv retning. Massive aksiale rykk er assosiert med maligne EEG mønstre og dårlig prognose. Korte, multifokale rykk er ikke så sterkt assosiert med dårlig prognose
  • Myoklonus som starter etter 24-48 timer (Lance Adams syndrom) og myoklonus med reaktivt EEG mønster er forbundet med god prognose. 

EEG og epileptiske anfall

Se oversiktsartikler7-8. EEG har en viktig rolle i multimodal vurdering av prognose, og kan identifisere både dårlige og gode prognostiske tegn. Best prediksjonsverdi hvis utført 24-72 t etter skaden. Initialt etter rescusitering kan det være forbigående nesten helt flatt EEG. Forandring i EEG over tid er viktigere enn resultater fra en måling. Viktig å vite om pasienten er sedert før vurdering av EEG.

  • Supprimert eller burst supprimert EEG (med eller uten epileptiforme utladninger) uten reaktivitet på stimuli er sterke prediktorer på dårlig prognose.  
  • Alfa coma (frontalt dominerende monoton lav amplitydig alfa aktivitet uten reaktivitet) er sterkt assosiert med dårlig prognose
  • Diffus slow-wave aktivitet uten ovenforbeskrevne tegn kan være assosiert med god prognose
  • Reaktivitet ved stimulering er et godt prognostisk tegn og betyr ofte mer enn bakgrunnsrytme. 
  • Epileptiformt EEG (status eller repeterte utbrudd) og epileptiske anfall er ofte assosiert med dårlig prognose, men ca 1 av 10 kan våkne og ha god prognose. Anfallsaktivitet kan manifestere seg som blunking, øyedeviasjon eller små repetetive bevegelser i ansikt, trunkus, eller ekstremiteter. På den annen side er slike bevegelser i trunkus og ekstremiteter ikke alltid anfallsaktivitet, men kan skyldes "brain stem shivering".

SEP

Somatosensorisk evoked potential (SEP) måler intergriteten av afferente baner i hjernestamme og thalamokortikale baner, og er en god biomarkør på dårlig prognose9. Bilateralt fraværende kortikal respons 3 dager etter rescusitering predikerer dårlig prognose - omtrent ingen våkner til. Ca 50% med normal SEP våkner til (høy spesifisitet, men lav sensitivitet).
Praktisk: SEP er teknisk krevende og tolkning i en slik setting forutsetter trening. Bør bare gjøres hos pas over 18 år, tidligst 48 timer etter debut av koma9, med så lite sedasjon som mulig, uten feber, evt bruke nevromuskulær blokkade for å redusere artefakter9.

Behandling/overvåking

Sikre adekvat hemodynamikk, vevsoksygenering, blodtrykk, ventilering

  • Sedasjon for å redusere stress og bedre ventilasjon (feks midazolam el fentanyl)
  • Hypotermi
  • Nevromuskulær blokkade er av og til nødvendig særlig hvis terapeutisk hypotermi
  • Kontinuerlig EEG monitorering under hypotermi mtp tidlig behandling av epileptisk aktivitet ser ikke ut til å ha effekt på utkomme
  • Hjerneødem er sjelden, men ved mistanke om høyt trykk kan man forsøke
    • hevet hodeende
    • kontrollert hyperventilering
    • metabolsk kontroll (behandle feber, skjelving, anfall, hypoglykemi, hypokalemi)
    • mannitol el hypertont saltvann
  • Epileptiske anfall hos pasienter som har en viss sjanse for godt utkomme skal behandles. Alternativer er benzodiazepiner, valproat, og levetirazetam, ev midazolam eller propofol. Andre brukte antiepileptika er perampanel, zonisamid og topiramat2.  
  • Bevegelses fortyrrelser er ikke uvanlig og skyldes sannsynligvis dysfunksjon i basal ganglier. Kan føre til forlenget behov for sedering og intubasjon.
    • Myoklonus: kan behandles med clonazepam, valproat, levetiracetam, eller primidon (lavt evidensnivå). 
    • Andre ufrivillige bevegelser: dystoni kan behandles med levomepromazin, choreoathetose/ballisme med tetrabenazin, og akinetisk-rigid syndrom med levodopa/benserazid (lavt evidensnivå)10. Ev kombinasjon med opiater og benzodiazepiner. Levomepromazin er gitt i doser opptil 250mg/d IV og 600mg/dag po, under monitorering av hjertefunksjon og QT. Atypiske og typiske nevroleptika (haloperidol og olanzapin) hadde ikke effekt på ufrivillige bevegelser i en retrospektiv observasjonsstudie10. Langvarige dystonitilstander er behandlet med intrathekal baklofen10

Kilder

Referanser

  1. Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, Moulaert VR, Deakin CD, Bottiger BW, Friberg H, Sunde K, Sandroni C.. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. ; 2015;95:: 202-222. pmid:26477410 PubMed
  2. Cronberg T, Greer DM, Lilja G, Moulaert V, Swindell P, Rossetti AO.. Brain injury after cardiac arrest: from prognostication of comatose patients to rehabilitation. Lancet Neurol 2020; 19(7):: 611-622. pmid:32562686 PubMed
  3. Wijdicks EFM. Predicting the outcome of a comatose patient at the bedside. Pract Neurol. 2020; 20(1):: 26-33. pmid:31537635 PubMed
  4. Nakstad ER, Stær-Jensen H, Wimmer H, Henriksen J, Alteheld LH, Reichenbach A, Drægni T, Šaltytė-Benth J, Wilson JA, Etholm L, Øijordsbakken M, Eritsland J, Seljeflot I, Jacobsen D, Andersen GØ, Lundqvist C, Sunde K. Late awakening, prognostic factors and long-term outcome in out-of-hospital cardiac arrest - results of the prospective Norwegian Cardio-Respiratory Arrest Study (NORCAST). Resuscitation. 2020 Apr;149:170-179. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.12.031. Epub 2020 Jan 8. PMID: 31926258. PubMed
  5. Keijzer HM, Hoedemaekers CWE, Meijer FJA, Tonino BAR, Klijn CJM, Hofmeijer J. Brain imaging in comatose survivors of cardiac arrest: Pathophysiological correlates and prognostic properties. Resuscitation. 2018 Dec;133:124-136. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.09.012. Epub 2018 Sep 19. PMID: 30244045. PubMed
  6. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40(12):1816-1831: 1816-1831. pmid:25398304 PubMed
  7. Bauer G, Trinka E, Kaplan PW. EEG patterns in hypoxic encephalopathies (post-cardiac arrest syndrome): fluctuations, transitions, and reactions. J Clin Neurophysiol 2013; 30: 477-89. pmid:24084181 PubMed
  8. André-Obadia N, Zyss J, Gavaret M, et al. . Recommendations for the use of electroencephalography and evoked potentials in comatose patients. . Neurophysiol Clin. 2018; 48(3):: 143-169. . pmid:29784540 PubMed
  9. Kane N, Oware A.. Somatosensory evoked potentials aid prediction after hypoxic-ischaemic brain injury.. Pract Neurol. 2015; Oct;15(5):352-60: 352-60. pmid:22614870 PubMed
  10. Scheibe F, Neumann WJ, Lange C, et al. . Movement disorders after hypoxic brain injury following cardiac arrest in adults. Eur J Neurol. 2020. pmid:32416613 PubMed
  11. Wijdicks EFM. Predicting the outcome of a comatose patient at the bedside. Pract Neurol. 2020 Feb;20(1):26-33. PMID: 31537635. PubMed
  12. Sandroni C, D'Arrigo S, Nolan JP. Prognostication after cardiac arrest. Crit Care. 2018 Jun 5;22(1):150. PMID: 29871657 PubMed
  13. Seder DB, Sunde K, Rubertsson S, Mooney M, Stammet P, Riker RR, Kern KB, Unger B, Cronberg T, Dziodzio J, Nielsen N; International Cardiac Arrest Registry. Neurologic outcomes and postresuscitation care of patients with myoclonus following cardiac arrest. Resuscitation. 2015 Jul;92:154-9 . pmid:25680823 PubMed
  14. Freund B, Kaplan PW. Myoclonus After Cardiac Arrest: Where Do We Go From Here? Epilepsy Curr. 2017 Sep-Oct;17(5):265-272. PMID: 29225535 PubMed
  15. Rey A, Rossetti AO, Miroz JP, Eckert P, Oddo M. Late Awakening in Survivors of Postanoxic Coma: Early Neurophysiologic Predictors and Association With ICU and Long-Term Neurologic Recovery. Crit Care Med. 2018 Oct 9. PMID: 30303838 PubMed
  16. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67: 203-10 Neurology
  17. Rossetti AO, Rabinstein AA, Oddo M. Neurological prognostication of outcome in patients in coma after cardiac arrest. Lancet Neurol. 2016 Mar 23. pii: S1474-4422(16)00015-6 . pmid:27017468 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.