Trigeminusnevralgi og andre kraniale nevralgier

Se oversiktsartikler (2020)1-2og EAN guidelines 20193

Kort om

Trigeminusnevralgi (TN) er en ekstremt smertefull tilstand som kan være vanskelig å diagnostisere og behandle. Smertene er strikt begrenset til trigeminusnervens grener, og kjennetegnes av korte smerteattakker som kan trigges av feks lett berøring.

 

[imported]
[imported]

Anatomi: Trigeminusnerven har sensorisk innervasjonen av ansiktet, hornhinnen og fremre del av munnslimhinnen. Den har tre sensoriske grener (1.oftalmikus, 2.maxillaris og 3.mandibularis), og en motorisk del til tyggemuskulatur. Nerven starter i pons og har sensoriske ganglion i gulvet på midtre kraniale fossa.

 

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn4

Diagnosen baseres på sykehistorien med karakteristisk ensidig smerte i forsyningsområdet til en eller flere grener av trigeminusnerven, oftest 2. og 3. gren. Smertene er strikt begrenset til utbredelsen av trigeminus grenene. Noen få utvikler over tid TN på begge sider, feks ved MS, men aldri samtidig bilateral smerte. Smerten kommer i korte attakker (paroksysmer) som varer fra noen få sekunder til et par minutter. Hyppigheten varierer fra noen få til flere hundre om dagen. Smertene er intense, skarpe, overfladiske, huggende eller skytende - ofte som elektriske støt. De kan trigges av lett berøring, spising, snakking, ansiktsvask eller tannpuss. Avgrensede trigger soner og rask muskel kontraksjon (tics) ved berøring av disse kan skille TN fra allodyni pga andre tilstander med nevropatisk smerte. Trigger manøvre kan testes av undersøker.
Pasienten er oftest symptomfri mellom attakkene, men en del har persisterende, mindre intense smerter mellom smertehuggene.
Det kan være lange perioder (opptil flere år) med remisjon. Ved trigeminusnevralgi er nevrologisk undersøkelse som oftest normal, men noen har lette sensoriske utfall eller autonome symptomer.

Klassifikasjon4

  • Primær trigeminusnevralgi
    • klassisk (påvist nevrovaskulær kontakt på MR5,6)
    • idiopatisk
  • Sekundær trigeminusnevralgi
    forårsaket av annen patologi enn nevrovaskulær kontakt (feks multippel sklerose, eller en romoppfyllende prosess).

Diagnostiske kriterier. Se IHS ICHD-37

  • A) Gjentatte anfall med ensidige ansiktssmerter i forsyningsområdet for n. trigeminus uten utstråling utenfor og som oppfyller kriteriene B og C
  • B) Smerten har alle følgende karakteristika:
    1. Variget av anfall fra <1 sek til 2 min
    2. Sterk smerteintensitet
    3. Elektrisk støt-lignende, stikkende, huggende eller skarp smertekvalite
  • C. Utløses av lette stimuli på affisert side i forsyningsområdet for n. trigeminus
  • D) Ingen annen bedre ICHD-3-diagnose

Utredning

  • Cerebral MR er viktig
    • for å påvise sekundær TN (strukturell patologi finnes hos ca 15%6-7)
    • for å påvise nevrovaskulær kontakt - viktig for valg av behandling, men bør ikke brukes for å bekrefte diagnosen 
    • MR etter trigeminusnevralgi-protokoll bør inkludere en axial FLAIR gjennom hele hjernen for å kunne vurdere for eksempel MS lesjoner og iskemi. I bakre skallegrop 3D tynnsnitt (1 mm) med T2 vektede bilder (benevnt som SPACE, CISS, DRIVE eller FIESTA som er veldig like sekvenser). I tillegg TOF angio bakre skallegrop.
  • Evt spinalvæske ved mistanke om MS.

Differensialdiagnoser

Andre årsaker til smertene må utelukkes. Ofte kan trigeminusnevralgi mistolkes som smerter fra bihuler eller tenner i starten. Differensialdiagnostisk vurderes også bl.a. smertefull trigeminal nevropati sekundært til akutt herpes zoster, SUNCT, klasehodepine, primær huggende hodepine, silent sinus syndrom8, persisterende idiopatiske ansiktssmerter (tidligere atypiske ansiktssmerter), first bite syndrome (smerter rundt parotis- verst ved første tygg-ofte grunnet skade på sympaticus)9.

Behandling

Medikamentell behandling

Se EAN guidelines 20193 

Akutte eksaserbasjoner

Ved akutte eksaserbasjoner kan det være nødvendig med innleggelse for titrering av antiepileptika og rehydrering. 
Følgende kan forsøkes (anbefaling basert på klinisk erfaring og begrenset evidens)
- Intravenøs fosfenytoin10 (Pro-Epanutin® (N03A B05)) 50mg FNE/ml Dosering: 10-15 mg FNE per kg kroppsvekt intravenøst (50-150 mg per min): Se doseringstabell i kapittel om status epileptikus.
- Xylocain spray (100mg/ml) i nesen ved smerter i 2.trigeminusgren. 
- Lidocain plaster (Versatis medisert plaster 5%)11
- Lidocain IV

Vedvarende behandling

Alle medikamentene bør startes i lav dosering med gradvis økning hver 3-7 dag for å oppnå laveste effektive dose. Pasienten kan oppfordres til å endre dosene avhengig av smerteintensitet og bivirkninger fordi det ofte er perioder med bedring eller komplett remisjon, men det er viktig å gi informasjon om at endringer må gjøres langsomt over flere dager3.

  • Første valg: Okskarbazepin eller Karbamazepin
    Vurderes som mest effektive (mangelfull evidens, men stor klinisk erfaring)
    • Okskarbazepin  (Trileptal ® (N03A F02)). Tolereres bedre enn karbamazepin.  Dosering 300-1800mg/dag. Startdose 300 mg fordelt på to doser stigende med 150 mg hver tredje dag til smertefrihet eller bivirkninger. Nivå av natrium må måles to uker etter oppstart. Pasientinfo om oxcarbazepine.pdf
    • Karbamazepin (Tegretol® (N03A F01)). Dosering 200-1200mg/dag). Startdose 100mg x 2 med forsiktig opptrapping. Mange opplever bivirkninger på høyere doser enn 600 mg per døgn. Maksimaldose er 1200mg per døgn. Det er viktig å ta blodprøver med full blodstatus og levertransaminaser etter oppstart. Flere små randomiserte studier av lav kvalitet har vist at ca 70% oppnår 100% smertelindring. Mange får bivirkninger (tretthet, konsentrasjonsvansker). Pasientinfo om karbamazepin
    • Lab prøver og EKG før oppstart
    • Kryssallergi forekommer
  • Følgende alternativer kan vurderes som tillegg eller som monoterapi (svært mangelfull evidens):
    • Lamotrigin (Lamictal® (N03A X09)) gradvis opptrapping til inntil 400 mg/døgn, ev kombinert med karbamazepin (200-1200 mg/døgn) eller fenytoin (opptrapping til 50-100 mg x 2-3)
    • Botulinumtoxin A: Flere dobbelt-blindede studier har vist effekt1112 , men lavt evidensnivå. Anbefales (svak) som tilleggsbehandling. Se kasuistikk med skjematisk tegning (btx tg figur.pdf) av injeksjonssteder13. Doser varierer mellom 25 og 100 E
    • Baklofen (Lioresal® (M03B X01)) med startdose 10 mg og opptrapping til 40-80 mg/døgn
    • Gabapentin (Neurontin® (N03A X12)). Startdose 300 mg x 3 til maks 3600mg per døgn, Refusjonskode -71
    • Pregabalin (Lyrica® (N03A X16)). Startdose 75 mg x 2 til maks 600 mg per døgn. Refusjonskode -71
    • Annet: topiramat, lokalanestetika, occipitalisnerve blokkade

Kirurgisk behandling

Anbefalingene bygger på klinisk erfaring, mangelfull evidens3

Indikasjoner

  • Pasienten bør informeres om muligheten for kirurgisk behandling ved mangelfull effekt av oxkarbazepin og karbamazepin. 
  • Ved TN med påvist nevrovaskulær kontakt på MR har mikrovaskulær dekompresjon (MVD) best effekt (lav evidens, men stor klinisk erfaring). Gjelder også eldre14 og MS pasienter med påvist nevrovaskulær kontakt.
  • Ved TN uten påvist nevrovaskulær kontakt på MR anbefales nevroablativ behandling (se alternativer under), men MVD kan også ha effekt. Nevroablativ behandling er også aktuelt for pasienter med TN med påvist nevrovaskulær kontakt som ikke egner seg for eller ikke ønsker operasjon. 

Mikrovaskulær dekompresjon (MVD)

  • Operativt inngrep i bakre skallegrop (legger ”isolasjon” mellom nerve og kar). 
  • Bivirkninger/ulemper: nedsatt sensibilitet, komplikasjoner i forbindelse med operasjon/anestesi (< 3%)
  • Varig effekt hos ca. 70% i 10 år.

Prosedyrer som destruerer nerven (nevroablativ behandling)

Gir kontrollert delvis destruksjon av trigeminusroten (ganglion Gasseri) via foramen ovale. Destruksjonen kan skje med varme (radiofrekvens termokoagulasjon15), kjemisk (glycerol injeksjon), eller mekanisk (ballong kompresjon). Ingen holdepunkter for at noe av dem er bedre enn andre. Svært mangelfull evidens for effekt av kryoterapi, nevrektomi og alkoholblokkade. Destruksjon ved stråler (gammakniv) kan brukes hos pasienter som ikke er egnet for perkutane prosedyrer eller mikrokirurgi (kan gjentas flere ganger16), men er sannsynligvis mindre effektivt enn MVD. 

  • Bivirkning/ulemper: nedsatt sensibilitet. Sedasjon og autonom påvirkning i forbindelse med inngrepet.
  • Større residiv frekvens enn MVD (50% etter 3-5 år vs ca 4 % per år). Blant MS-pasienter vil ca. 50% ha tilbakefall i løpet av 2 år etter kirurgisk behandling17.

Trigeminus nevralgi ved MS eller andre sykdommer (sekundær TN)

Pasienter med sekundær TN responderer generelt dårligere på behandling. Behandles som primær TN. Ved mangelfull effekt av medikamentell behandling anbefales nevroablative behandlinger fremfor MVD, men ved påvist nevromuskulær kontakt på MR er MVD aktuelt . 

Andre kraniale nevropatier

Glossopharyngeusnevralgi

Se norsk oversiktsartikkel18.

Paroksystiske, som regel unilaterale smerter i svelg, tonsiller, bakre del av tunge, larynks og/eller nasofarynks, kjevevinkel samt mot indre øre. Trigges av svelging, tygging, prating, latter og hoste. Oftest idiopatisk, men kan være sekundær til orofaryngeale cancere, peritonsillære infeksjoner og lesjoner på skallebasis. Vaskulær kompresjon av 9. hjernenerve er beskrevet. Medikamentell behandling forsøkes på samme måte som angitt ved trigeminusnevralgi, og på samme måte vil MDV være aktuelt dersom det påvises vasulær konflikt. Alternative prosedyrer vil være gammakniv19, eller glossopharyngeus nerve rhizotomi med eller uten partiell vagus nerve rhizotomi20. Kan være vanskelig å behandle hos eldre pasienter21.

Occipitalis-nevralgi

Paroksystisk, som regel unilateral, smerte i regionen for nervus occipitalis minor, major og/eller tertius, av og til ledsaget av endret sensibilitet i affisert område. Smertene skal ha to av følende tre karakteristika; 1) Gjentatte anfall med varighet fra noen sekunder til minutter; 2) Høy smerteintensitet, 3) Huggende, stikkende eller skarp smertekvalitet. Nerven kan være palpasjonsøm og palpasjon/perkusjon kan utløse smerteattakk. Mellom attakkene kan det være lett bakgrunnsubehag. Lokalbedøvelse av nerven skal gi midlertidig smertelindring.

Diagnostisk nerveblokkade: Link til prosedyre.

Terapeutisk nerveblokkade kan vurderes dersom effekt av diagnostisk nerveblokkade. Oftest benyttes en kombinasjon av lokalbedøvelse og et kortikosteroid, man kan da håpe på en effekt som varer fra en uke til flere måneder. Ved relativt kortvarig effekt kan gjentatte blokkader, f.eks. tre til fem med to ukers mellomrom, gi en lengre periode med smertefrihet22.

Botulinumtoksin: Dokumentasjon mangler.

Nevrokirurgi23

Supraorbitalis nevralgi

Sjelden nevralgi som i ICHD-2 ble karakterisert av følgende triade: (er ikke lengre definert som egen diagnose i ICHD-3)

  1. Unilateral pannehodepine i innervasjonsområdet for supraorbital nerven. Smerten kan være kronisk eller intermitterende og det kan være ledsagende sensoriske forstyrrelser
  2. Palpasjonsømhet i nervens forløp
  3. Absolutt, men forbigående, smertelindring av supraorbital nerve blokkade (link til prosedyre).

Kan behandles med botulinumtoksininjeksjoner i relasjon til muskler i nervens forløp med, begrenset evidens for effekt. Bruk av ultralyd kan være nyttig for å påvise entrapment (særlig aktuelt i post-traumatiske tilfeller) og selektering av pasienter til kirurgi24.

Supratrochlearis nevralgi

Ikke definert som egen diagnose, og en svært sjelden nevralgi som er lett å forveksle med supraorbitalisnevralgi. Gir smerter medialt i panna. Kan være bilateralt. Se artikkel med beskrivelse av nerveblokkade25.

Nervus Intermedius Nevralgi (Geniculate Neuralgia, Hunt Neuralgia)

Paroksystisk smerteanfall av sekunder til et par minutter dypt i ørekanalen. Kan ledsages av bitter smaksfornemmelse. Kan være vanskelig å skille fra glossfaryngeusnevralgi som også kan gi øresmerter. Behandling med oxkarbazepin eller karbamazepin kan prøves.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Kilder

Kompetansemiljø

Referanser

  1. Cruccu G, Di Stefano G, Truini A.. Trigeminal Neuralgia . N Engl J Med 2020; 020 Aug 20;383(8): 754-762. pmid:32813951 PubMed
  2. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Heinskou TB, Hodaie M, Leal PRL, Nurmikko T, Obermann M, Cruccu G, Maarbjerg S. . Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia.. Lancet Neurol 2020; Sep;19(9): 784-796. pmid:32822636 PubMed
  3. Bendtsen L, et al. EAN guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019. pmid:30860637 PubMed
  4. Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, Scholz J, Sindou M, Svensson P, Treede RD, Zakrzewska JM, Nurmikko T.. Trigeminal neuralgia: New classification and diagnostic grading for practice and research.. Neurology 2016; Jul 12;87(2):: 220-8. pmid:27306631 PubMed
  5. Maarbjerg S, Wolfram F, Gozalov A, Olesen J, Bendtsen. Significance of neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia. Brain 2015; 138: 311-9. pmid:25541189 PubMed
  6. Maarbjerg S, Wolfram F, Gozalov A, Olesen J, Bendtsen L. Association between neurovascular contact and clinical characteristics in classical trigeminal neuralgia: A prospective clinical study using 3.0 Tesla MRI. Cephalalgia 2015. pmid:25616608 PubMed
  7. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. PMID: 29368949 PubMed
  8. Tribich S, Mahoney CJ, Davies NW. Silent sinus syndrome: an unusual case of facial numbness. Pract Neurol. 2018 Dec;18(6):494-496. PMID: 30030411 PubMed
  9. Duvall JR, Robertson CE. Clinical Reasoning: A misdiagnosis of atypical trigeminal neuralgia. Neurology. 2019 Jul 16;93(3):124-131. PMID: 31308162 PubMed
  10. Vargas A, Thomas K. Intravenous fosphenytoin for acute exacerbation of trigeminal neuralgia: case report and literature review. Ther Adv Neurol Disord. 2015 Jul;8(4):187-8 . pmid:26136846 PubMed
  11. Yang F, Lin Q, Dong L, Gao X, Zhang S. Efficacy of 8 Different Drug Treatments for Patients With Trigeminal Neuralgia: A Network Meta-analysis.. Clin J Pain 2018; Jul;34(7):: 685-690. pmid:29200017 PubMed
  12. Morra ME, Elgebaly A, Elmaraezy A, Khalil AM, Altibi AM, Vu TL, Mostafa MR, Huy NT, Hirayama K. Therapeutic efficacy and safety of Botulinum Toxin A Therapy in Trigeminal Neuralgia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Headache Pain. 2016 Dec;17(1):63 . pmid:27377706 PubMed
  13. Lunde HM, Torkildsen Ø, Bø L, Bertelsen AK. Botulinum Toxin as Monotherapy in Symptomatic Trigeminal Neuralgia. Headache. 2016 Jun;56(6):1035-9 . pmid:26992044 PubMed
  14. Greve T, Tonn JC, Mehrkens JH. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly: efficacy and safety. J Neurol. 2021 Feb;268(2):532-540. doi: 10.1007/s00415-020-10187-w. Epub 2020 Aug 30. PMID: 32862244 PubMed
  15. Orhurhu V, Khan F, Quispe RC, Huang L, Urits I, Jones M, Viswanath O, Kaye AD, Abd-Elsayed A. Use of Radiofrequency Ablation for the Management of Facial Pain: A Systematic Review. Pain Physician. 2020 Nov;23(6):E559-E580. Erratum in: Pain Physician. 2021 Jan;24(1):99. PMID: 33185371. PubMed
  16. Tempel ZJ, Chivukula S, Monaco EA 3rd, Bowden G, Kano H, Niranjan A, Chang EF, Sneed PK, Kaufmann AM, Sheehan J, Mathieu D, Lunsford LD.. The results of a third Gamma Knife procedure for recurrent trigeminal neuralgia.. J Neurosurg. 2015 Jan;122(1):169-79 . pmid:25361482 PubMed
  17. Zakrzewska JM, Wu J, Brathwaite TS. A Systematic Review of the Management of Trigeminal Neuralgia in Patients with Multiple Sclerosis. World Neurosurg. 2018 Mar;111:291-306. PMID: 29294398 PubMed
  18. Amthor K, Eide PK. Glossopharyngeusnevralgi. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3381-3.
  19. Martínez-Álvarez R, Martínez-Moreno N, Kusak ME, Rey-Portolés G. Glossopharyngeal neuralgia and radiosurgery. J Neurosurg 2014; 121: Suppl:222-5. pmid:25434956 PubMed
  20. Ma Y, Li YF, Wang QC, Wang B, Huang HT. Neurosurgical treatment of glossopharyngeal neuralgia: analysis of 103 cases. J Neurosurg. 2015 Sep 4:1-5 . pmid:26339847 PubMed
  21. Yue WL, Zhang Y. Treatment Of Glossopharyngeal Neuralgia With Peripheral Glycerol Injection:Our Experience In Twenty One Older Patients. Clin Otolaryngol 2013 Sep 19. doi: 10.1111/coa.12181. DOI
  22. Bansevicius D, Salvesen R. Cervikogen hodepine. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2701-4. PMID: 14600739 PubMed
  23. Janjua MB, Reddy S, El Ahmadieh TY, Ban VS, Ozturk AK, Hwang SW, Samdani AF, Passias PG, Welch WC, Arlet V. Occipital neuralgia: A neurosurgical perspective. J Clin Neurosci. 2019 Oct 9. pii: S0967-5868(19)31411-0. PMID: 31606286 PubMed
  24. Tijssen C, Schoemaker K, Visser L. Supraorbital neuralgia caused by nerve entrapment visualized on ultrasonography.Headache. 2013 Feb;53(2):376-7. doi: 10.1111/j.1526-4610.2012.02268.x. Epub 2012 Oct 23. No abstract available. PMID: 23094662 PubMed
  25. Pareja JA, López-Ruiz P, Mayo D, Villar-Quiles RN, Cárcamo A, Gutiérrez-Viedma Á, Lastarria CP, Romeral M, Yangüela J, Cuadrado ML. Supratrochlear Neuralgia: A Prospective Case Series of 15 Patients.Headache. 2017 Oct;57(9):1433-1442. PMID: 28833061 PubMed
  26. Ariai MS, Mallory GW, Pollock BE. Outcomes after Microvascular Decompression for Patients with Trigeminal Neuralgia and Suspected Multiple Sclerosis. World Neurosurg 2013 Sep 19. pii: S1878-8750(13)01209-6. doi: 10.1016
  27. Truini A, Prosperini L, Calistri V, Fiorelli M, Pozzilli C, Millefiorini E, Frontoni M, Cortese A, Caramia F, Cruccu G. A dual concurrent mechanism explains trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis. Neurology. 2016 May 31;86(22):2094-9 . pmid:27164695 PubMed
  28. Maarbjerg S, Gozalov A, Olesen J, Bendtsen L. Trigeminal neuralgia--a prospective systematic study of clinical characteristics in 158 patients. Headache 2014; 54: 1574-82. pmid:25231219 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Knut Hagen, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

 

 


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.