Postpunksjons hodepine

Postpunksjonshodepine er hodepine som oppstår etter spinalpunksjon (diagnostisk, spinalanestesi, eller myelografi). Se norsk oversiktsartikkel (2012)1.
Link til spinalpunksjonsprosedyre

Hovedbudskap1

  • Risikoen for hodepine etter spinalpunksjon reduseres betydelig ved å bruke nål med liten diameter og med atraumatisk spiss.
  • De fleste er smertefrie innen noen få dager med konservativ behandling.
  • Epidural blodlapp kan vurderes allerede etter 1 – 2 døgn dersom hodepinen er sterk og invalidiserende.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Typisk er diffus hodepine som blir verre innen 15 minutter etter å ha reist seg fra liggende stilling. Hodepinen kan være ledsaget av nakkestivhet, tinnitus, hypakusis, lysskyhet og kvalme.

Diagnostiske kriterier ifølge ICHD-32

A. Spinalpunksjon er utført
B. Hodepinen oppstår innen fem dager etter en spinalpunksjon
C. Ikke bedre forklart av andre ICHD-3 diagnoser

Risikofaktorer for postpunksjonshodepine (PPH)3

  1. Utstyrsrelaterte faktorer
    • Nålestørrelse: Jo tynnere nål jo mindre fare for PPH (Insidens av PPH etter spinalanestesi utført med Quincke nål (atraumatisk nål) var 30.2% med 22G og 22% med 25G nål i en svensk studie fra 20204). 
    • Nålespiss: Atraumatiske nåler gir mindre PPH5 (27% vs 60% én studie6), men er teknisk litt vanskeligere. Atraumatisk nål anbefales av AAN (Level A)7, Cochrane8, og norske forfattere i publikasjon fra 20209.
  2. Prosedyre-relaterte faktorer
    • Orientering av skråkant: Ved orientering av skråkant parallelt med lengdeaksen av ryggen reduseres frekvens av PPH i forhold til ved orientering av skråkant på tvers (11% vs 26%).
    • Ved å stikke inn nåla i spiss vinkel kan man få mindre PPH fordi dura penetreres på et lavere nivå enn arachnoidea.
    • Reinføring av mandrengen før nåla dras ut har i noen studier vist redusert PPH insidens (reduksjon fra 16 til 5% ved bruk av 21G Sprotte atraumatisk nål). I to andre studier ble det ikke funnet holdepunkter for at denne faktoren har betydning4,10 
  3. Annet
    • Erfaren lege gir mindre PPH.
    • Liggende pasient under prosedyren viste å gi mindre postpunksjonshodepine i en metanalyse11
    • Faktorer som sengeleie, BMI, hydrering, antall punksjonsforsøk har ikke vist å påvirke frekvens av PPH.
    • Stort volum av fjernet CSF kan gi forbigående hodepine, men øker ikke risiko for vedvarende PPH12.
    • Rutinemessig profylakse med epidural blodlapp anbefales ikke.
    • Punksjon på dagtid versus kveld så ut til å være risikofaktorer for PPT i én studie13
    • En studie fant følgende risikofaktorer; ung alder (OR 0.5), kvinne (OR 6.9), Høyt BT (OR 2.2), traumatisk tap LP (OR 10.0)14

Behandling3

Ingen gode studier foreligger.

  1. Medikamenter: Koffein er førstelinjebehandling, gir iflg Cochrane-rapport symptomlindring og forkortet sykdomsforløp15-16 (Finnes i kombinasjon med fenazon, som Fanalgin® eller Fenazon-Koffein®). Gabapentin, teofyllin (Theo-Dur) og hydrokortison kan redusere hodepinen15-17
  2. Flatt sengeleie og hydrering anbefales ofte, men mangler sikker dokumentasjon.
  3. Epidural blodlapp: God effekt (77-96%) og lav komplikasjonsrate (men araknoiditt18, subduralt hematom og bakteriell meningitt er rapportert). Prosedyren består i at man trekker ut 10 – 30 ml blod fra en vene hos pasienten og injiserer dette langsomt i epiduralrommet. Etter prosedyren bør pasienten ligge 1-2 timer. Mest effekt er vist når blodlappen legges mer enn 24 timer etter spinalpunksjonen, men dette kan bare være uttrykk for mer spontan bedring i tidlig fase. Det er ingen konsensus om når epidural blodlapp bør tilbys, men det tilbys ofte til pasienter med svært sterk hodepine etter 24 – 48 timer1.
  4. Blokkade av n occipitalis major med dexamethason har vist effekt i små pasientserier19
  5. Blokkade av sphenopalatine ganglion med lidokain transnasalt har vist effekt i små pasientserier20.
  6. Invasiv behandling: Hvis ikke effekt av ovenstående tiltak bør diagnosen revurderes. Dersom diagnosen bekreftes kan perkutan CT-veiledet injeksjon av fibrin, eller kirurgi vurderes.

Prognose

Majoriteten blir bra med konservativ behandling. I en eldre studie ble 53% bra innen 4 dager, 72% innen 7 dager, og 85% innen 6 uker.

Kilder

Referanser

  1. Alstadhaug KB, Odeh F, Baloch FK, Berg DH, Salvesen R.Post-lumbar puncture headache.Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Apr 17;132(7):818-21. PMID:22511093 PubMed
  2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. PMID: 29368949 PubMed
  3. Bezov D, Ashina S, Lipton R. Post-Dural Puncture Headache: Part II – Prevention, Management, and Prognosis. Headache 2010; 50: 1482-98.
  4. Salzer J, Granåsen G, Sundström P, Vågberg M, Svenningsson A. Prevention of post-dural puncture headache: a randomized controlled trial. . Eur J Neurol 2020. pmid:31997481 PubMed
  5. Engedal TS, Ørding H, Vilholm OJ. Changing the needle for lumbar punctures: Results from a prospective study. Clin Neurol Neurosurg 2015; 130: 74-9. pmid:25590665 PubMed
  6. Davis A1, Dobson R, Kaninia S, Espasandin M, Berg A, Giovannoni G, Schmierer K.. Change practice now! Using atraumatic needles to prevent post lumbar puncture headache. Eur J Neurol. 2014 ; Feb;21(2):: 305-11. pmid:24320927 PubMed
  7. Armon C1, Evans RW; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Addendum to assessment: Prevention of post-lumbar puncture headaches: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2005 Aug 23;65(4):510-2 . pmid:16116106 PubMed
  8. Arevalo-Rodriguez I, Muñoz L, Godoy-Casasbuenas N, Ciapponi A, Arevalo JJ, Boogaard S, Roqué I Figuls M. Needle gauge and tip designs for preventing post-dural puncture headache (PDPH).Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 7;4:CD010807. doi: 10.1002/14651858.CD010807.pub2. Review.PMID: 28388808 PubMed
  9. Sjulstad AS, Odeh F, Baloch FK, Berg DH, Arntzen K, Alstadhaug KB. Occurrence of postdural puncture headache-A randomized controlled trial comparing 22G Sprotte and Quincke. Brain Behav. 2020 Dec;10(12):e01886. PMID: 33047511 PubMed
  10. Shivan M, Smita P, Parul M, Keshaban M. Effect of reinsertion of the spinal needle stylet after spinal anaesthesia procedure on post dural puncture headache in women undergoing caesarean delivery. Indian J Anaesth. 2020 Nov;64(11):971-978. PMID: 33487683 PubMed
  11. Zorrilla-Vaca A, Makkar JK. Effectiveness of Lateral Decubitus Position for Preventing Post-Dural Puncture Headache: A Meta-Analysis.Pain Physician. 2017 May;20(4):E521-E529.PMID: 28535561 PubMed
  12. Monserrate AE, Ryman DC, Ma S, Xiong C, Noble JM, Ringman JM, Morris JC, Danek A, Müller-Sarnowski F, Clifford DB, McDade EM, Brooks WS, Darby DG, Masters CL, Weston PS, Farlow MR, Graff-Radford NR, Salloway SP, Fagan AM, Oliver A, Bateman RJ; Dominantly Inherited Alzheimer Network. Factors associated with the onset and persistence of post-lumbar puncture headache. JAMA Neurol 2015; 72: 325-32. pmid:25622095 PubMed
  13. Park KM1, Shin KJ, Ha SY, Park J, Kim SE.. Does lumbar puncture at night prevent post-dural puncture headache?. Acta Neurol Scand. 2014; Sep;130(3: 204-9. pmid:24825589 PubMed
  14. Barreras P, Benavides DR, Barreras JF, Pardo CA, Jani A, Faigle R, Bahouth MN. A dedicated lumbar puncture clinic: performance and short-term patient outcomes.J Neurol. 2017 Aug 23. PMID: 28836071 PubMed
  15. Basurto Ona X, Martínez García L, Solà I et al. Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 2011; nr. 8: CD007887 Cochrane (DOI)
  16. Basurto Ona X, Osorio D, Bonfill Cosp X. Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 15;7:CD007887 . pmid: 26176166 PubMed
  17. Mahoori A, Noroozinia H, Hasani E, Saghaleini H. Comparing the effect of pregabalin, gabapentin, and acetaminophen on post-dural puncture headache. Saudi J Anaesth 2014; 8: 374-7. pmid:25191190 PubMed
  18. Villani LA, Digre KB, Cortez MM, Bokat C, Rassner UA, Ozudogru SN. Arachnoiditis, a complication of epidural blood patch for the treatment of low-pressure headache: A case report and systematic review. Headache. 2021 Feb;61(2):244-252. PMID: 33583044. PubMed
  19. Niraj G, Kelkar A, Girotra V. Greater occipital nerve block for postdural puncture headache (PDPH): a prospective audit of a modified guideline for the management of PDPH and review of the literature. J Clin Anesth. 2014 Nov;26(7):539-44 . pmid:25441250 PubMed
  20. López T, Sastre JA, Gómez-Ríos MA. Sphenopalatine block with lidocaine spray for treatment of obstetric postdural puncture headache. J Clin Anesth. 2021 Feb;68:110069. PMID: 33096516. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Knut Hagen, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.