Hyperakutt hodepine

Kort om

Hyperakutt hodepine er en eksplosiv, intens hodepine som pasienten aldri har opplevd før; ”First and worst”, ”Lyn fra klar himmel”. Hodepinen utvikler seg til maksimal intensitet ila noen sekunder til noen få minutter. Alle med hyperakutt hodepine skal innlegges og vurderes som ø.hj. for å avklare om det foreligger en livstruende tilstand, først og fremst subaraknoidal blødning (SAB), men også andre behandlingstrengende årsaker. Pasienten holdes sengeliggende med smertelindring til SAB diagnosen er avklart.

Årsaker1  

Mulige årsaker Kliniske trekk

Subaraknoidal blødning Les mer

ev annen karmalformasjon

Hyperakutt hodepine, evt med kramper, kortvarig bevissthetstap, nakkestivhet, oppkast, påvirket bevissthet, nevrologiske utfall
"Warning leak" (lekkasje fra aneurisme) Hyperakutt hodepine, kan vare fra timer til dager. Vanligvis ikke andre nevrologiske symptomer
Sinusvenetrombose Les mer 2-10 % har hyperakutt hodepine. Ofte verre på morgenen, ved liggende stilling, nysing og hoste. Kan ha nevrologiske utfall pga hjerneinfarkt eller – blødning. Oftest høyt åpningstrykk ved spinalpunksjon og papilleødem
Arteriedisseksjon Les mer 20 % har hyperakutt hodepine. Ofte nakkesmerter og nevrologiske utfall; amaurosis fugax, Horner’s syndrom, tinnitus, diplopi mm
Spontan intrakranial hypotensjon (SIH) Les mer Hodepine som forverres i oppreist stilling (ortostatisk), oftest subakutt, men kan være hyperakutt. Evt ledsaget av nakkestivhet, hørsels-fenomener, svimmelhet, diplopi. Lavt (<10 mm vann) åpningstrykk ved spinalpunksjon
Hypofyse apopleksi Les mer Oftest ved hypofyseadenom. Hyperakutt hodepine er vanlig, ofte med kvalme, redusert syn, Addison, redusert bevissthet
Posterior reversibelt encefalopati syndrom (PRES) Les mer PRES pga hypertensjon eller annet kan debutere med hyperakutt hodepine. Oftest ledsagende symptomer; svimmelhet, forvirring, kramper, kvalme, synsforstyrrelser mm
Kolloid cyste i 3. ventrikkel Kan presentere seg med hyperakutt, forbigående hodepine. Kan gi rask hydrocefalusutvikling
Infeksjon Oftest subakutt hodepine, men kan være hyperakutt. Nakkestivhet, infeksjonsparametere i serum og CSF
Reversibel cerebral vasokonstriksjonssyndrom Les mer Ofte akutt hodepine, normal CSF. Ofte nevrologiske utfall, kvalme. Sees ved ergotamin, SSRI, pseudoefedrin, kokain, amfetamin, ecstacy, bromokriptin mm
Primær hyperakutt hodepine Eksklusjonsdiagnose

Diagnostikk

Klinikk

Husk at subarachnoidal blødning er en mulig årsak til hyperakutt hodepine selv om pasienten ikke virker veldig "syk" og har normale nevrologiske funn uten nakkestivhet

Utredning

Anbefalt første steg: CT caput, ev etterfulgt av LP hvis CT er normal er anbefalt strategi ved akutt utredning av hyperakutt hodepine2

Diagnostikk/utelukkelse av SAB ved hyperakutt hodepine

  • Hvis CT caput eller LP viser blødning:  videre utredning med CTA eller MRA mtp aneurisme. Se kapittel om SAB
  • Hvis CT caput og LP er normale 
    • Vedr CT: Sensitivitet mtp å påvise SAB avtar etter 6 timer
    • Vedr LP: Supernatanten blir gul (xantokromi) 6-12 timer etter iktus og holder seg gul i minst 2 uker. Spektrofotometri (OxyHb og bilirubin) av spinalvæsken kan være nyttig til å skille SAB fra innstikksblødning, og til å påvise xantokromi der det visuelt er tvil. Hvis spinalpunksjonen er utført minst 12 timer etter iktus og supernatanten er fargeløs, kan SAB utelukkes. Det kan være vanskelig å skille SAB fra traumatisk tap. Ved manglende Xantokromi og antall røde celler < 2000x10(6)/L kan man med stor sikkerhet utelukke SAB som årsak3. Men ved tvil: gå videre med CTA eller MRA
  • Alternative tilnærminger:
    • CT caput fulgt av CT angio (CTA): Noen mener at CT/LP kan erstattes av CT/CTA dersom hovedmistanken er SAB4, men LP kan være viktig etter normal CT for å utelukke diff diagnoser som gir høyt trykk, pleocytose osv. En annen ulempe er faren for å finne et asymptomatisk aneursime (forekommer hos 3%).
    • CT caput uten LP. Negativ CT (tekninsk god og vurdert av radiolog) tatt <6 timer etter hodepinestart hos pasienter uten andre nevrologiske symptomer/funn har svært høy sensitivitet (0,987) mtp å utelukke aneurismeblødning5-7 Men fordi konsekvensene av å overse en SAH er så alvorlig, anbefaler de fleste retninglinjer å gjøre LP ved klinisk mistanke om SAH hvis CT caput er normal. En studie viste vaskulær lesjon på CTA (aneurisme eller disseksjon) hos 43% med normal CT men blod i spinalvæske8.

Ved mistanke om annen intrakraniell årsak til hodepinen 
Videre utredning med MR caput, ev angio med venefase

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, PhD
  • Reidar Kloster, spesialist i nevrologi

Referanser

  1. Devenney E, Neale H, Forbes RB. A systematic review of causes of sudden and severe headache (Thunderclap Headache): should lists be evidence based?. J Headache Pain 2014; 15: 49.. pmid:25123846 PubMed
  2. Wu X1, Kalra VB1, Durand D1, Malhotra A1. Utility analysis of management strategies for suspected subarachnoid haemorrhage in patients with thunderclap headache with negative CT result. Emerg Med J 2015. pmid:26045444 PubMed
  3. Thomas LE, Czuczman AD, Boulanger AB, Peak DA, Miller ES, Brown DF, Marill KA. Low risk for subsequent subarachnoid hemorrhage for emergency department patients with headache, bloody cerebrospinal fluid, and negative findings on cerebrovascular imaging. J Neurosurg 2014 ; 121: 24-31. pmid:24745707 PubMed
  4. Blok KM, Rinkel GJ, Majoie CB, Hendrikse J, Braaksma M, Tijssen CC, Wong YY, Hofmeijer J, Extercatte J, Kerklaan B, Schreuder TH, Ten Holter S, Verheul F, Harlaar L, Pruissen DM, Kwa VI, Brouwers PJ, Remmers MJ, Schonewille WJ, Kruyt ND, Vergouwen MD. CT within 6 hours of headache onset to rule out subarachnoid hemorrhage in nonacademic hospitals. Neurology. 2015 May 12;84(19):1927-32 . pmid:25862794 PubMed
  5. Dubosh NM1, Bellolio MF2, Rabinstein AA2, Edlow JA2.. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Stroke. 2016; Mar;47(3):: 750-5. pmid:26797666 PubMed
  6. Bakker NA, Groen RJ, Foumani M, Uyttenboogaart M, Eshghi OS, Metzemaekers JD, Luijckx GJ, Van Dijk JM. Appreciation of CT-negative, lumbar puncture-positive subarachnoid haemorrhage: risk factors for presence of aneurysms and diagnostic yield of imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 885-8. pmid:24357683 PubMed
  7. Perry JJ, Sivilotti MLA, Émond M, Hohl CM, Khan M, Lesiuk H, Abdulaziz K, Wells GA, Stiell IG. Prospective Implementation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule and 6-Hour Computed Tomography Rule. Stroke. 2020 Feb;51(2):424-430. PMID: 31805846. PubMed
  8. Alons IM, van den Wijngaard IR, Verheul RJ, Lycklama À Nijeholt G, Wermer MJ, Algra A, Jellema K. The value of CT angiography in patients with acute severe headache. Acta Neurol Scand 2014. pmid:25312840 PubMed
  9. Perry JJ, Alyahya B, Sivilotti ML, Bullard MJ, Émond M, Sutherland J, Worster A, Hohl C, Lee JS, Eisenhauer MA, Pauls M, Lesiuk H, Wells GA, Stiell IG. Differentiation between traumatic tap and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: prospective cohort study. BMJ 2015. pmid:25694274 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.