Utredning av hodepine i akuttmottak

Innledning

Hodepine er blant de vanligste tilstandene i befolkningen og utgjør også en stor pasientgruppe i akuttmottak på sykehus. I denne sammenhengen er det ikke uvanlig at pasientene har en farlig tilgrunnliggende tilstand som bør diagnostiseres raskt og gis adekvat behandling. Likevel vil det store flertallet også i akuttmottak ha en av de vanlige primære hodepineformene, oftest migrene (Se egen retningslinje for behandling av dette).

Utredning

For å oppdage en farlig, tilgrunnliggende sykdom som årsak til hodepinen er det viktig med en målrettet hodepineanamnese og generell medisinsk og nevrologisk undersøkelse. I anamnesen må man prøve å få rede på hvor akutt hodesmerten kom, hvor kraftig smerten var (VAS) og hvor i hodet den satt, og om den skilte seg klart fra det pasienten har opplevd under tidligere hodepineanfall. Likeledes hvor lenge siden det var, hvordan smerten utviklet seg over tid, og om det var nevrologiske og andre symptomer. Når det gjelder undersøkelsen er det spesielt viktig å vurdere allmenntilstand, utslett, bevissthetsnivå, blodtrykk, nakkestivhet, ofthalmoskopi/stasepapille og nevrologiske utfall. De viktigste momenter i anamnesen og undersøkelsen fremgår også av Tabell 1 der man har oppsummert varselskriteriene ('røde flagg') i akronymet SNARET, som står for: illevarslende Start eller utvikling, tilstedeværelse av Nevrologiske symptomer eller tegn, påvirket Allmenntilstand, tilstedeværelse av Risikofaktorer, pasienten var Eldre enn 50 år da hodepinen startet, og Tidligere hodepine var helt annerledes. Ved å bruke disse vil man kunne få mistanke om at det foreligger en farlig bakenforliggende tilstand. Jo flere kriterier som oppfylles, desto mer bør man være på vakt. Jamfør SNNOOP10 på engelsk, som inneholder mange av de samme elementene, dog med noen forskjeller1.

Tilstandene nevnt i Tabell 1 kan starte både akutt og mere gradvis. I akuttmottaket bør man være spesielt oppmerksom på tilstander som kan forårsake sterke (hyper-)akutte hodepiner (såkalt tordenskrallshodepine) (Se Tabell 2). Akutte hodepiner kan også opptre uten at man finner noen årsak , f.eks. etter anstrengelse eller seksuell aktivitet (primær anstrengelsesutløst hodepine, primær hodepine knyttet til seksuell aktivitet) eller være såkalt primær tordenskrallshodepine eller litt uvanlige anfall av migrene eller klasehodepine. Disse vil være diagnoser man først stiller etter å ha forsøkt å ekskludere disse andre årsakene gjennom anamnese, klinisk undersøkelse og eventuelt supplerende undersøkelser. Fordi det på rent klinisk grunnlag er umulig å skille dem fra lignende hodepiner med en farlig årsak må de utredes grundig første gang.
Utredningen av pasienter i akuttmottaket er avhengig av hva man mistenker. For detaljer om utredning av de ulike tilstander, se NevroNEL (her) og lenker til de ulike tilstandene. Er det ikke mistanke om noen sekundær hodepine trengs ingen utredning. Ved den minste mistanke om subaraknoidalblødning (SAB) bør CT tas. Er den tatt innen 6 timer etter ictus og er negativ kan man med mer enn 99 % sikkerhet si at det ikke har vært noen blødning. Likevel, fordi konsekvensene av å overse en SAB er så alvorlig, anbefaler de fleste retningslinjer å gjøre lumbalpunksjon dersom det er grunn til å mistenke SAB. Er CT tatt senere enn 6 timer etter ictus må man gjøre lumbalpunksjon selv om det er negativ CT, og så eventuelt CT- eller MR-angio. For alle typer blødninger, samt forkolloidcyste i 3. ventrikkel, er vanlig CT adekvat. For andre tilstander vil CT angio, eller MR angio være aktuelt. For en mer utførlig diskusjon, se2.

Tabell 1: SNARET (fra Nevro NEL)

Tabell 1: SNARET (fra NevroNEL https://nevrologi.legehandboka.no//handboken/sykdommer/hodepine/generelt-om-hodepine/generelt-om-hodepine/)

SNARET

Røde flagg

Kan tyde på

S – start og utvikling

Hyperakutt start, eller alvorlig vedvarende hodepine som når maksimal intensitet i løpet av minutter

Subaraknoidalblødning

 

En gradvis økende relativt nylig oppstått hodepine

Ny daglig kronisk hodepine eller markant endring av tidligere kjent hodepine

Ekspansiv prosess (tumor, hematom, abscess, cyste)

N – nevrologiske symptomer og tegn

Lammelser, føle- og synsforstyrrelser, talevansker, epileptiske anfall, papilleødem

Idiopatisk intrakraniell hypertensjon, sinusvenetrombose, infeksjon, tumor

 

Endret mental status, bevissthet eller personlighet

Ekspansiv prosess, meningitt/encephalitt

 

Hodepine utløst av valsalva-lignende manøver (hoste, nysing, pressing, løfting), seksuell- og fysisk aktivitet

Chiari-malformasjon, subaraknoidalblødning, tilstander som gir økt ICP (tumor,abscess, sinusvenetrombose, idiopatisk intrakraniell hypertensjon)

 

Atypisk aura (varer>60 minutter eller inkluderer motoriske utfall)

Arteriovenøs malformasjon, tumor

A – allmenntilstand

Feber, nattesvette, vekttap, slapphet

Meningitt/encephalitt, tumor/metastase/malignitet, temporalisarteritt

R – risikofaktorer

Kjent cancer

Metastaser

 

HIV

Opportunistisk infeksjon

 

Relativt nylig hodetraume

Subduralt hematom

 

Graviditet, postpartum eller abort

Sinusvenetrombose, carotisdisseksjon, hypofyseapopleksi, malign hypertensjon (preeklampsi)

 

Overvekt

Intrakraniell blødning,  idiopatisk intrakraniell hypertensjon

 

Hypertensjon

Malign hypertensjon

 

Antikoagulasjon

Intrakraniell blødning

 

Familiært glaukom

Glaukom

 

Rusmidler (amfetamin)

Reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom

E – eldre

Eldre enn 50 år ved debut av hodepine

Temporalisarteritt, malignitet,
malign hypertensjon

T – tidligere hodepine

Tidligere hodepine er helt annerledes enn den nåværende

Gjelder mange sekundære hodepiner

Tabell 2: Årsaker til og utredning av akutt hodepine (tilrettelagt etter2)

 

CT

Spinalpunksjon

CT angio

MR/MRV
/MRA

Annet

Eksklusjonsdiagnoser

(Migrene, klasehodepine, primær stikkende hodepine, primær anstrengelsesutløst hodepine, primær hodepine knyttet til seksuell aktivitet, primær tordenskrallhodepine)

-

-

-

-

-

Tilgrunnliggende årsaker

 

 

 

 

 

Subaraknoidalblødning/varselsblødning

+

+

 

 

 

Hjerneslag, ischemisk /TIA

+

 

 

+

 

Hjerneslag, hemorragisk (intracerebral blødning)

+

 

 

 

 

Subduralt hematom

+

 

 

 

 

Pituitær apopleksi

 

 

 

+

 

Kolloidcyster i 3. ventrikkel

+

 

 

 

 

Hydrocefalus

+

 

 

 

 

Intrakraniale infeksjoner (meningitt, encefalitt)

 

+

 

 

 

Akutt arteriell hypertensjon/preeklampsi

 

 

 

 

BT-måling

Posteriørt reversibelt encefalopati-syndrom (PRES)

 

 

 

+

BT-måling

Reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom  (RCVS)

 

 

+

+ (MR angio)

Konvensjonell angio

Intrakraniell hypotensjon (spontan eller etter spinalpunksjon)

 

+ (trykk)

 

+

 

Idiopatisk Intrakraniell hypertensjon

 

+ (trykk)

 

+

 

Sinusvenetrombose

 

 

+ (venografi)

+ (venografi)

 

Arteriedisseksjon (carotis, vertebralis, intrakranielt)

 

 

 

+ (tverrsnitt av arterier)

+ (tverrsnitt av arterier)

 

Temporalisarteritt

 

 

 

 

 

CRP/SR

Biopsi

Ikke-rumpert anevrisme

 

 

 

+

+ (angio)

Konvensjonell angio

Dural arteriovenøs fistel (oftest i sinus cavernosius)

 

 

 

 

Konvensjonell angio

Sinusitt

+ (CT bihuler)

 

 

 

 

Akutt trangvinkelglaukom

 

 

 

 

Tonometri

 

Kilder

Kompetansemiljø

Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine

Fagmedarbeidere

  • Lars Jacob Stovner, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Karl Bjørnar Alstadhaug, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Referanser

  1. Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134–144. doi:10.1212/WNL.0000000000006697 DOI
  2. Sjulstad AS, Alstadhaug KB. What is Currently the Best Investigational Approach to the Patient With Sudden-Onset Severe Headache?. Headache. 2019;59(10):1834–1840. doi:10.1111/head.13650 DOI
  3. Perry JJ, Sivilotti MLA, Émond M, et al. Prospective Implementation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule and 6-Hour Computed Tomography Rule. Stroke. 2020;51(2):424–430. doi:10.1161/STROKEAHA.119.026969 DOI

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.