Utredning av hodepine i akuttmottak

Innledning

Hodepine er blant de vanligste tilstandene i befolkningen og utgjør også en stor pasientgruppe i akuttmottak på sykehus. I denne sammenhengen er det ikke uvanlig at pasientene har en farlig tilgrunnliggende tilstand som bør diagnostiseres raskt og gis adekvat behandling. Likevel vil det store flertallet også i akuttmottak ha en av de vanlige primære hodepineformene, oftest migrene (Se egen retningslinje for behandling av dette).

Utredning

For å oppdage en farlig, tilgrunnliggende sykdom som årsak til hodepinen er det viktig med en målrettet hodepineanamnese og generell medisinsk og nevrologisk undersøkelse. I anamnesen må man prøve å få rede på hvor akutt hodesmerten kom, hvor kraftig smerten var (VAS) og hvor i hodet den satt, og om den skilte seg klart fra det pasienten har opplevd under tidligere hodepineanfall. Likeledes hvor lenge siden det var, hvordan smerten utviklet seg over tid, og om det var nevrologiske og andre symptomer. Når det gjelder undersøkelsen er det spesielt viktig å vurdere allmenntilstand, utslett, bevissthetsnivå, blodtrykk, nakkestivhet, ofthalmoskopi/stasepapille og nevrologiske utfall. De viktigste momenter i anamnesen og undersøkelsen fremgår også av Tabell 1 der man har oppsummert varselskriteriene ('røde flagg') i akronymet SNARET, som står for: illevarslende Start eller utvikling, tilstedeværelse av Nevrologiske symptomer eller tegn, påvirket Allmenntilstand, tilstedeværelse av Risikofaktorer, pasienten var Eldre enn 50 år da hodepinen startet, og Tidligere hodepine var helt annerledes. Ved å bruke disse vil man kunne få mistanke om at det foreligger en farlig bakenforliggende tilstand. Jo flere kriterier som oppfylles, desto mer bør man være på vakt. Jamfør SNNOOP10 på engelsk, som inneholder mange av de samme elementene, dog med noen forskjeller¹.

Tilstandene nevnt i Tabell 1 kan starte både akutt og mere gradvis. I akuttmottaket bør man være spesielt oppmerksom på tilstander som kan forårsake sterke (hyper-)akutte hodepiner (såkalt tordenskrallshodepine) (Se Tabell 2). Akutte hodepiner kan også opptre uten at man finner noen årsak , f.eks. etter anstrengelse eller seksuell aktivitet (primær anstrengelsesutløst hodepine, primær hodepine knyttet til seksuell aktivitet) eller være såkalt primær tordenskrallshodepine eller litt uvanlige anfall av migrene eller klasehodepine. Disse vil være diagnoser man først stiller etter å ha forsøkt å ekskludere disse andre årsakene gjennom anamnese, klinisk undersøkelse og eventuelt supplerende undersøkelser. Fordi det på rent klinisk grunnlag er umulig å skille dem fra lignende hodepiner med en farlig årsak må de utredes grundig første gang.
Utredningen av pasienter i akuttmottaket er avhengig av hva man mistenker. For detaljer om utredning av de ulike tilstander, se NevroNEL (her) og lenker til de ulike tilstandene. Er det ikke mistanke om noen sekundær hodepine trengs ingen utredning. Ved den minste mistanke om subaraknoidalblødning (SAB) bør CT tas. Er den tatt innen 6 timer etter ictus og er negativ kan man med mer enn 99 % sikkerhet si at det ikke har vært noen blødning. Likevel, fordi konsekvensene av å overse en SAB er så alvorlig, anbefaler de fleste retningslinjer å gjøre lumbalpunksjon dersom det er grunn til å mistenke SAB. Er CT tatt senere enn 6 timer etter ictus må man gjøre lumbalpunksjon selv om det er negativ CT, og så eventuelt CT- eller MR-angio. For alle typer blødninger, samt forkolloidcyste i 3. ventrikkel, er vanlig CT adekvat. For andre tilstander vil CT angio, eller MR angio være aktuelt. For en mer utførlig diskusjon, se².

Tabell 1: SNARET (fra Nevro NEL)