
Utredning av hodepine i akuttmottak
Innledning
Hodepine er blant de vanligste tilstandene i befolkningen og utgjør også en stor pasientgruppe i akuttmottak på sykehus. I denne sammenhengen er det ikke uvanlig at pasientene har en farlig tilgrunnliggende tilstand som bør diagnostiseres raskt og gis adekvat behandling. Likevel vil det store flertallet også i akuttmottak ha en av de vanlige primære hodepineformene, oftest migrene (Se egen retningslinje for behandling av dette).
Utredning
For å oppdage en farlig, tilgrunnliggende sykdom som årsak til hodepinen er det viktig med en målrettet hodepineanamnese og generell medisinsk og nevrologisk undersøkelse. I anamnesen må man prøve å få rede på hvor akutt hodesmerten kom, hvor kraftig smerten var (VAS) og hvor i hodet den satt, og om den skilte seg klart fra det pasienten har opplevd under tidligere hodepineanfall. Likeledes hvor lenge siden det var, hvordan smerten utviklet seg over tid, og om det var nevrologiske og andre symptomer. Når det gjelder undersøkelsen er det spesielt viktig å vurdere allmenntilstand, utslett, bevissthetsnivå, blodtrykk, nakkestivhet, ofthalmoskopi/stasepapille og nevrologiske utfall. De viktigste momenter i anamnesen og undersøkelsen fremgår også av Tabell 1 der man har oppsummert varselskriteriene ('røde flagg') i akronymet SNARET, som står for: illevarslende Start eller utvikling, tilstedeværelse av Nevrologiske symptomer eller tegn, påvirket Allmenntilstand, tilstedeværelse av Risikofaktorer, pasienten var Eldre enn 50 år da hodepinen startet, og Tidligere hodepine var helt annerledes. Ved å bruke disse vil man kunne få mistanke om at det foreligger en farlig bakenforliggende tilstand. Jo flere kriterier som oppfylles, desto mer bør man være på vakt. Jamfør SNNOOP10 på engelsk, som inneholder mange av de samme elementene, dog med noen forskjeller1.
Tilstandene nevnt i Tabell 1 kan starte både akutt og mere gradvis. I akuttmottaket bør man være spesielt oppmerksom på tilstander som kan forårsake sterke (hyper-)akutte hodepiner (såkalt tordenskrallshodepine) (Se Tabell 2). Akutte hodepiner kan også opptre uten at man finner noen årsak , f.eks. etter anstrengelse eller seksuell aktivitet (primær anstrengelsesutløst hodepine, primær hodepine knyttet til seksuell aktivitet) eller være såkalt primær tordenskrallshodepine eller litt uvanlige anfall av migrene eller klasehodepine. Disse vil være diagnoser man først stiller etter å ha forsøkt å ekskludere disse andre årsakene gjennom anamnese, klinisk undersøkelse og eventuelt supplerende undersøkelser. Fordi det på rent klinisk grunnlag er umulig å skille dem fra lignende hodepiner med en farlig årsak må de utredes grundig første gang.
Utredningen av pasienter i akuttmottaket er avhengig av hva man mistenker. For detaljer om utredning av de ulike tilstander, se NevroNEL (her) og lenker til de ulike tilstandene. Er det ikke mistanke om noen sekundær hodepine trengs ingen utredning. Ved den minste mistanke om subaraknoidalblødning (SAB) bør CT tas. Er den tatt innen 6 timer etter ictus og er negativ kan man med mer enn 99 % sikkerhet si at det ikke har vært noen blødning. Likevel, fordi konsekvensene av å overse en SAB er så alvorlig, anbefaler de fleste retningslinjer å gjøre lumbalpunksjon dersom det er grunn til å mistenke SAB. Er CT tatt senere enn 6 timer etter ictus må man gjøre lumbalpunksjon selv om det er negativ CT, og så eventuelt CT- eller MR-angio. For alle typer blødninger, samt forkolloidcyste i 3. ventrikkel, er vanlig CT adekvat. For andre tilstander vil CT angio, eller MR angio være aktuelt. For en mer utførlig diskusjon, se2.
Tabell 1: SNARET (fra Nevro NEL)
Tabell 1: SNARET (fra NevroNEL https://nevrologi.legehandboka.no//handboken/sykdommer/hodepine/generelt-om-hodepine/generelt-om-hodepine/) |
||
SNARET |
Røde flagg |
Kan tyde på |
S – start og utvikling |
Hyperakutt start, eller alvorlig vedvarende hodepine som når maksimal intensitet i løpet av minutter |
Subaraknoidalblødning |
|
En gradvis økende relativt nylig oppstått hodepine Ny daglig kronisk hodepine eller markant endring av tidligere kjent hodepine |
Ekspansiv prosess (tumor, hematom, abscess, cyste) |
N – nevrologiske symptomer og tegn |
Lammelser, føle- og synsforstyrrelser, talevansker, epileptiske anfall, papilleødem |
Idiopatisk intrakraniell hypertensjon, sinusvenetrombose, infeksjon, tumor |
|
Endret mental status, bevissthet eller personlighet |
Ekspansiv prosess, meningitt/encephalitt |
|
Hodepine utløst av valsalva-lignende manøver (hoste, nysing, pressing, løfting), seksuell- og fysisk aktivitet |
Chiari-malformasjon, subaraknoidalblødning, tilstander som gir økt ICP (tumor,abscess, sinusvenetrombose, idiopatisk intrakraniell hypertensjon) |
|
Atypisk aura (varer>60 minutter eller inkluderer motoriske utfall) |
Arteriovenøs malformasjon, tumor |
A – allmenntilstand |
Feber, nattesvette, vekttap, slapphet |
Meningitt/encephalitt, tumor/metastase/malignitet, temporalisarteritt |
R – risikofaktorer |
Kjent cancer |
Metastaser |
|
HIV |
Opportunistisk infeksjon |
|
Relativt nylig hodetraume |
Subduralt hematom |
|
Graviditet, postpartum eller abort |
Sinusvenetrombose, carotisdisseksjon, hypofyseapopleksi, malign hypertensjon (preeklampsi) |
|
Overvekt |
Intrakraniell blødning, idiopatisk intrakraniell hypertensjon |
|
Hypertensjon |
Malign hypertensjon |
|
Antikoagulasjon |
Intrakraniell blødning |
|
Familiært glaukom |
Glaukom |
|
Rusmidler (amfetamin) |
Reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom |
E – eldre |
Eldre enn 50 år ved debut av hodepine |
Temporalisarteritt, malignitet, |
T – tidligere hodepine |
Tidligere hodepine er helt annerledes enn den nåværende |
Gjelder mange sekundære hodepiner |
Tabell 2: Årsaker til og utredning av akutt hodepine (tilrettelagt etter2)
|
CT |
Spinalpunksjon |
CT angio |
MR/MRV |
Annet |
Eksklusjonsdiagnoser (Migrene, klasehodepine, primær stikkende hodepine, primær anstrengelsesutløst hodepine, primær hodepine knyttet til seksuell aktivitet, primær tordenskrallhodepine) |
- |
- |
- |
- |
- |
Tilgrunnliggende årsaker |
|
|
|
|
|
Subaraknoidalblødning/varselsblødning |
+ |
+ |
|
|
|
Hjerneslag, ischemisk /TIA |
+ |
|
|
+ |
|
Hjerneslag, hemorragisk (intracerebral blødning) |
+ |
|
|
|
|
Subduralt hematom |
+ |
|
|
|
|
Pituitær apopleksi |
|
|
|
+ |
|
Kolloidcyster i 3. ventrikkel |
+ |
|
|
|
|
Hydrocefalus |
+ |
|
|
|
|
Intrakraniale infeksjoner (meningitt, encefalitt) |
|
+ |
|
|
|
Akutt arteriell hypertensjon/preeklampsi |
|
|
|
|
BT-måling |
Posteriørt reversibelt encefalopati-syndrom (PRES) |
|
|
|
+ |
BT-måling |
Reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom (RCVS) |
|
|
+ |
+ (MR angio) |
Konvensjonell angio |
Intrakraniell hypotensjon (spontan eller etter spinalpunksjon) |
|
+ (trykk) |
|
+ |
|
Idiopatisk Intrakraniell hypertensjon |
|
+ (trykk) |
|
+ |
|
Sinusvenetrombose |
|
|
+ (venografi) |
+ (venografi) |
|
Arteriedisseksjon (carotis, vertebralis, intrakranielt)
|
|
|
+ (tverrsnitt av arterier) |
+ (tverrsnitt av arterier) |
|
Temporalisarteritt
|
|
|
|
|
CRP/SR Biopsi |
Ikke-rumpert anevrisme
|
|
|
+ |
+ (angio) |
Konvensjonell angio |
Dural arteriovenøs fistel (oftest i sinus cavernosius) |
|
|
|
|
Konvensjonell angio |
Sinusitt |
+ (CT bihuler) |
|
|
|
|
Akutt trangvinkelglaukom |
|
|
|
|
Tonometri |
Kilder
Kompetansemiljø
Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine
Fagmedarbeidere
- Lars Jacob Stovner, spesialist i nevrologi, professor PhD
- Karl Bjørnar Alstadhaug, spesialist i nevrologi, PhD
- Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
- Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
Referanser
- Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134–144. doi:10.1212/WNL.0000000000006697 DOI
- Sjulstad AS, Alstadhaug KB. What is Currently the Best Investigational Approach to the Patient With Sudden-Onset Severe Headache?. Headache. 2019;59(10):1834–1840. doi:10.1111/head.13650 DOI
- Perry JJ, Sivilotti MLA, Émond M, et al. Prospective Implementation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule and 6-Hour Computed Tomography Rule. Stroke. 2020;51(2):424–430. doi:10.1161/STROKEAHA.119.026969 DOI
På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.