Generelt om hodepine

Kort om

Hodepine er et svært vanlig symptom, og listen over differensialdiagnoser er lang. Som oftest er hodepinen ufarlig, og det påvises ingen underliggende sykdom. Slike hodepiner kalles primære, og må skilles fra de sekundære hvor annen underliggende sykdom kan påvises1-2.
Hodepine kan klassifiseres etter International Headache Society (IHS) sitt klassifikasjonssystem (ICHD)3.

Se oversiktsartikkel JAMA 20214

Klassifisering

Det internasjonale hodepineforbundet (International Headache Society) definerer 14 hovedtyper hodepine (link til IHS)

Hodepinetype Kjennetegn Undergrupper

PRIMÆRE HODEPINER

1. Migrene Typisk halvsidig pulserende hodepine som forverres ved fysisk aktivitet, og som er assosiert med lys- og lydskyhet, kvalme og eventuelt oppkast
  • Migrene uten aura
  • Migrene med aura
  • Kronisk migrene
  • Komplikasjoner til migrene
  • Sannsynlig migrene
  • Episodiske syndromer som kan være assosiert med migrene
2. Hodepine av spenningstype (HST) Pregløs hodepine uten vesentlige ledsagende fenomener. Forverres vanligvis ikke av fysisk aktivitet
  • Sjelden episodisk HST
  • Hyppig episodisk HST
  • Kronisk HST
  • Sannsynlig HST
3. Trigeminale autonome cephalalgier (TACs) Kortvarig intens ensidig hodepine med autonome symptomer i ansiktet på samme side
  • Klasehodepine (cluster, Horton)
  • Paroksysmal hemicrani
  • SUNCT/SUNA
  • Hemicrania continua
  • Sannsynlig TACs
4. Andre primære hodepiner5 .
  • Benign hostehodepine
  • Anstrengelsesrelatert hodepine
  • Seksuelt utløst hodepine
  • Primær stikkende hodepine
  • Benign nattlig hodepine (hypnic headache)
  • Primær tordenskrall hodepine
  • Kuldestimulus hodepine
  • Eksternt trykk hodepine
  • Nummulær hodepine
  • Nyoppstått daglig vedvarende hodepine
SEKUNDÆRE HODEPINER
5. Hodepine knyttet til hode- og/eller nakke traume Mer eller mindre tidsmessig knyttet til traume
  • Posttraumatisk
  • Hodepine etter kraniotomi
6. Hodepine knyttet til kraniale eller cervikale vaskulære forstyrrelser Ofte akutt start

Hodepine som skyldes

  • Slag eller TIA
  • Ikke-traumatisk intrakraniell hjerneblødning
  • Ikke-rupturert vaskulær malformasjon
  • Arteritt
  • Sykdom i a.vertebralis eller a.carotis interna pars cervicalis
  • Cerebral venetrombose
  • Annen akutt intrakraniell arteriell lidelse
  • Genetisk vaskulopati
  • Hypofyseapopleksi
7. Hodepine knyttet til ikke-vaskulære intrakraniale forstyrrelser Ofte nyoppstått i voksen alder, progredierende, eller stillingsavhengig

Hodepine som skyldes

  • Økt eller redusert trykk i cerebrospinalvæsken
  • Ikke-infeksiøs inflammatorisk sykdom
  • Intrakraniell neoplasi
  • Intratekal injeksjon
  • Epileptisk anfall
  • Chiari malformasjon type 1
8. Hodepine knyttet til bruk eller avsluttet bruk av ulike substanser Obs medikamenter, alkohol og andre rusmidler
  • Hodepine indusert av akutt bruk eller eksponering av ulike stoffer
  • Medikamentoverforbrukshodepine
  • Hodepine som følge av opphold eller fravær av regelmessig substansinntak
9. Hodepine knyttet til infeksjon Kan være knyttet til andre infeksjonstegn og nakkestivhet, men ikke alltid
  • Hodepine knyttet til intrakraniell infeksjon (meningitt, meningoencefalitt, encefalitt, sopp- eller parasittinfeksjon, abscess eller subduralt empyem)
  • Hodepine knyttet til systemisk infeksjon
10. Hodepine knyttet til forstyrrelse i homeostasen

Obs BT

Hemodialyserelatert hodepine6

  • Hodepine knyttet til hypoksi og/eller hyperkapni
  • Dialysehodepine
  • Hodepine knyttet til arteriell hypertensjon, hypothyroidisme eller faste
  • Kardial hodepine
  • Hodepine knyttet til annen forstyrrelse i homeostasen
11. Hodepine eller ansiktssmerter knyttet til sykdommer i kraniet, nakke, øyne, ører, nese, bihuler, tenner, munn eller andre ansikts- eller kraniale strukturer Obs ØNH og øye status, samt tannstatus (særlig tannrotaffeksjon i overkjeve) .
12. Hodepine knyttet til psykisk lidelser .
  • Hodepine knyttet til somatiseringslidelse
  • Hodepine knyttet til psykotisk lidelse
SMERTEFULLE KRANIALE NEVROPATIER, ANDRE ANSIKTSSMERTER OG ANDRE HODEPINER
13. Smertefulle kraniale nevropatier og andre ansiktssmerter Smerte i hode og nakke mediert av sentrale lesjoner eller av afferente fibre fra n.trigeminus, n. intermedius, n. glossopharyngeus, n. vagus, eller fra cervikale røtter i occipitale nerver
  • Trigeminusnevralgi
  • Glossopharyngeusnevralgi
  • N. intermedius-nevralgi
  • Occipitalisnevralgi
  • Optikusnevritt
  • Iskemisk lammelse i n. oculomotorius
  • Tolosa-Hunt syndrom
  • Ræders syndrom
  • Persisterende eller tilbakevendende7 smertefull oftalmoplegisk nevropati
  • Brennende munn syndrom ("munnbrann")
  • Persisterende idiopatisk ansiktssmerte
  • Sentral nevropatisk smerte
14. Andre hodepinelidelser .
  • Ikke klassifisert andre steder
  • Uspesifisert hodepine

Les mer om sekundære hodepiner

Diagnostikk

Viktig å kartlegge ved hodepine

Dersom pasienten har flere typer hodepine må de beskrives adskilt. Nøye anamnese, helst supplert med hodepinekalender

  • Familiehistorie/arv
  • Sosiale forhold
  • Generell helsetilstand
  • Medikamentbruk
  • Tobakk/Alkohol/narkotika
  • Søvn. Hodepine og insomni henger ofte sammen8.
  • Menstruasjon/klimakteriebesvær/menopause
  • Tidsmessige aspekter:
    • Når debuterte hodepinen?
    • Hvordan har hodepinen utviklet seg?
    • Kommer hodepinen i anfall/episoder, eller er den mer kontinuerlig?
    • Hvis anfall, hvor lenge varer de?
      • sekunder til minutter
      • timer til dager
      • ev mange dager til uker 
  • Anfallsstart
    • hyperakutt ("tordenskrall")
    • akutt (maksimal intensitet innen 30 min)
    • gradvis
  • Anfallsmønster
    • hyppiget
    • varighet
    • opphopning i perioder
    • Tidsmønster: Når på døgnet opptrer hodepinen (dag/natt/ morgen, ettermiddag), eventuelt i uka weekend hodepine («weekend-hodepine»), måneden (f.eks. menstruell hodepine) eller året (faste årstider)
  • Smertebeskrivelse
    • pulserende/dunkende eller trykkende/pressende. Ev verkende, verkende, stikkende, brennende etc
    • intensitet: mild, moderat, kraftig, uutholdelig. Ev VAS
  • Smertelokalisasjon
    • Ensidig eller tosidig, hele hodet (global). Hvis ensidig, om den kan skifte side, eller alltid er på samme side. Også foran eller bak i hodet. Pasienten bør vise hvor det gjør vondt
  • Assosierte symptomer
    • aura
    • andre nevrologiske tegn
    • prodromer/postdromer
    • autonome symptomer (tåreflod, nesetetthet, miose, ptose, konjunktival injeksjon, øyelokksødem, nesetetthet, renning fra nesen, ansiktsrødme)
    • motorisk uro og rastløshet
    • syns- eller hørselsforstyrrelser
    • kvalme, oppkast
    • bevissthetsforstyrrelse, kramper
    • systemiske symptomer, infeksjonstegn
  • Utløsende, lindrende, forverrende faktorer
    • spesifikke triggerfaktorer
    • medikamenter
    • fysisk eller seksuell aktivitet
    • valsalvamanøver, hosting, nysing, løfting, pressing på toalettet
    • oppreist stilling eller leie
    • bøye seg ned
    • annet
  • Tidligere utredninger
    • Bildeundersøkelser, blodprøver, spinalpunksjon etc
  • Tidligere behandling, effekt og bivirkninger av dette
    • Medikamenter: varighet og doser
    • Fysikalsk/psykologisk behandling
    • Injeksjoner og blokkader
    • Kirurgisk behandling
    • Ulike alternative behandlinger
  • Pasientperspektivet NB
    • hva tror pasienten selv er årsaken
    • forventninger til diagnostikk og behandling
    • handlingsmønster når hodepinen inntreffer
    • innvirkning på hverdagen
    • engstelse knyttet til hodepinen

Supplerende undersøkelser

  • Blodtrykk, puls, temperatur
  • Lytt etter bilyd over blodkar (hals, øye, hode)
  • Kjenn etter muskelstramninger og nakkestivhet
  • Nevrologisk status med oftalmoskopi
  • CT caput eller cerebral MR (ved mistanke om sekundær årsak)
  • Evt spinalpunksjon med trykkmåling
  • Evt blodprøver
  • Evt måling av øyetrykk

Varselssignaler

Følgende røde flagg, oppsummert med huskeordet SNARET, bør vurderes nøye:

SNARET Røde flagg Kan tyde på
S – start og utvikling

Hyperakutt start, eller alvorlig vedvarende hodepine som når maksimal intensitet ila minutter (Se hyperakutt hodepine)

Subaraknoidalblødning

En gradvis økende relativt nylig oppstått hodepine

Ny daglig kronisk hodepine eller markant endring av tidligere kjent hodepine

Ekspansiv prosess (tumor, hematom, abscess, cyste)

N – nevrologiske fokalsymptomer og tegn

Lammelser, synsforstyrrelser, talevansker, epileptiske anfall, papilleødem

Idiopatisk intrakraniell hypertensjon
Sinusvenetrombose
Infeksjon
Tumor

Endret mental status, bevissthet eller personlighet

Tumor, meningitt/encephalitt

Hodepine utløst av valsalvalignende manøver, seksuell- og fysisk aktivitet

Chiari-malformasjon
Subarknoidalblødning
Tilstand som gir økt ICP (tumor, sinusvenetrombose, idiopatisk intrakraniell hypertensjon)

Atypisk aura (varer>60 minutter eller inkluderer motoriske utfall)

Arteriovenøsmalformasjon
Tumor

A – allmenntilstand Feber, nattesvette, vekttap, slapphet Meningitt/encephalitt
Tumor/metastase/malignitet
Temporalisarteritt
R – risikofaktorer

Kjent cancer

Metastaser

HIV

Opportunistisk infeksjon

Graviditet, postpartum eller abort

Sinusvenetrombose
Carotisdisseksjon
Hypofyseapopleksi

Overvekt

Intrakraniell blødning

Hypertensjon

Idiopatisk intrakraniell hypertensjon
Malign hypertensjon

Antikoagulasjon

Intrakraniell blødning

Familiært glaukom

Glaukom

Rusmidler (amfetamin) 

Reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom

E – eldre Eldre enn 50 år ved debut av hodepine

Temporalisarteritt
Malignitet
Malign hypertensjon

T – tidligere hodepine Tidligere hodepine er helt annerledes enn den nåværende Gjelder mange sekundære hodepiner

Uvanlige hodepinesyndromer

Les mer i oversiktsartikkel9 om detaljer og behandlingforslag ved de enkelte tilstandene.

  • Tolosa-Hunt-syndrom («smertefull oftalmoplegi»)10: Vedvarende smerte i orbita, panne, og tinning ledsaget av diplopi på grunn av utfall fra hjernenerve 3, 4 eller 6. Utredes med MR av sinus cavernosus
  • Tilbakevendende smertefull oftalmoplegisk nevropati (tidligere kalt oftalmoplegisk migrene). Typisk er tilbakevendende attakker med en eller flere okulære (vanligst III hjernenerve) hjernenervepareser og ipsilateral hodepine711. Vanskelig å skille fra Tolosa-HUNT-syndrom.
  • Ræders (paratrigeminale) syndrom12: Vedvarende smerte i orbita, panne og tinning ledsaget av sensibilitetstap i 1. og/eller 2. trigeminusgren. Utredes med MR av sinus cavernosus
  • Karotikokavernøs fistel13: Fistel mellom a. carotis interna og sinus cavernosus gir proptose, chemose og dilaterte vener i konjunktiva, samt smerter i og bak øyet, og ofte pulserende bilyd over øyet. Utredes med angiografi
  • ”Hypnic headache”: Pasient (alltid > 50 år) som våkner regelmessig om natten med hodepine over lengre tid som varer mer enn et kvarter, og som ikke har karakter av klasehodepine eller migrene
  •  Occipitalisnevralgi14 Smerter (paroksysmal eller jevn) og ofte dysestesi eller allodyni i området for n. occipitalis major eller minor, og som kan utløses med trykk over nerven, og som forsvinner med lokalanestetisk blokade av nerven
  •  Supraorbitalisnevralgi15: Smerter (paroksysmal eller jevn) og ofte dysestesi eller allodyni i området for n. supraorbitalis, og som kan utløses med trykk over nerven, og som forsvinner med lokalanestetisk blokade av nerven
  • "Exploding head syndrome": plutselige attakker med "eksplosjon" eller "geværskudd" i hodet, evt ledsaget av lys, ofte i relasjon til søvn, lite smerte. Det hjelper ofte med beroligelse om ufarlig tilstand, evt midler for å bedre søvnen.
  • "Red ear syndrome": Anfall av ensidig brennende smerte og rødhet lokalisert til øret og evt deler av kinnet. Varer fra 10min opptil flere timer. Utred mtp underliggende nakke (C3 rot) /øre/hals patologi.
  • "Neck-tongue syndrome": plutselig rotasjon av nakken gir intens kortvarig smerte i øvre del av nakken og bakhodet samt forbigående ipsilateral nummenhet i tungen. Skyldes sannsynligvis irritasjon av øvre første eller andre cervikale rot (C1-2), idiopatisk eller pga strukturell eller inflammatorisk patologi
  • "Nummular headache": Smerter i et velavgrenset rundt eller elliptisk område, vanligvis 1-6 cm i diameter. Kan være sekundær til tumor eller annet, eller idiopatisk. Oftes moderat og ikke behandlingstrengende, men kasuistisk rapport om effekt av betablokker16
  • Kardial hodepine17: alvorlig hodepine som skyldes kardial iskemi. Kan være eneste symptom på koronararterie sykdom (kun halvparten har samtidig brystsmerter). Ofte utløst av fysisk anstrengelse men kan også oppstå i hvile. Diagnosen krever påvisning av myokard iskemi. Viktig å skille fra migrene fordi behandlingen er forskjellig og kontradiktorisk.
  • Spontan intrakraniell hypotensjon: hodepine som forverres i oppreist stilling (ortostatisk), oftest subakutt. Evt. ledsaget av nakkestivhet, hørselsfenomener, svimmelhet og dobbeltsyn. Lavt (<10 mm vann) åpningstrykk ved spinalpunksjon når pasienten ligger.
  • Tordenskrall-, hoste-, anstrengelses- og seksuell hodepine kan være både primære og sekundære. Bør ta bilde for å utelukke underliggende årsak. Kan behandles med indometacin. Se fin oversiktsartikkel5.

Farlige årsaker til hodepine

Dette er sekundære hodepiner der den tilgrunnliggende tilstanden kan gå ut over liv og helse i betydelig grad.

Tilstander som gir økt intrakranielt trykk

Disse ledsages oftest av stasepapille og kan gi symptomer som kvalme, oppkast og nevrologiske utfall. Morgenhodepine er vanlig fordi det intrakranielle trykket stiger om natten når man ligger.

  • Neoplasmer: Ondartede eller godartede intrakranielle svulster
  • Hydrocephalus: gir utvidede ventrikler på CT eller MR og økt hodeomkrets hos barn
  • Skade eller infarkt som gir hjerneødem sekundært
  • Idiopatisk intrakraniell hypertensjon (IIH): kan gi synsforstyrrelser. Spinalpunksjon med trykkmåling kan gjøres diagnostisk. CT/MR viser normale ventrikler. Ofte sees empty sella og dilatert og snodd synsnerve på MR

Vaskulære tilstander

  • Subaraknoidal blødning
  • Kronisk subduralt hematom (gir også høyt intrakranielt trykk)
  • Sinusvenetrombose
  • Karotisdisseksjon. Obs: Horners syndrom
  • Malign arteriell hypertensjon (over 120-130/220-240mmHg). Dette gir utsiving av væske fra karene med høyt intrakranielt trykk fordi hjernekarene ikke klarer å opprettholde autoregulering av kapillærtrykket når det systemiske blodtrykket blir for høyt. Mål blodtrykk. Kan gi hjerneødem som sees på bildeundersøkelser, synsforstyrrelser og svimmelhet. Når BT stiger fort gir det mer hodepine. Let etter bakenforliggende årsak: preeklamsi, feokromocytom, nyrearteriestenose osv.
  • Reversibelt cerebralt vasokonstriksjons-syndrom (RCVS). Ofte akutt hodepine som ved SAB. Påvises ved CT eller MR-angiografi.
  • Hypofyseapopleksi. Også hyperakutt hodepine.kan gi redusert syn, bevissthetsendring og Addison syndrom.

Inflammatoriske tilstander

Infeksjoner: 

  • Meningitt og encefalitt: mål temperaturen, de har som oftest feber. Spinalpunksjon
  • Abscesser. Dette kan også gi høyt intrakranielt trykk.

Autoimmune:

  • Temporalisarteritt kan gi hodepine i tinningregionen. Om pasientene får arteritt på retinalarterien kan det gi blindhet, i andre cerebrale kar kan det føre til hjerneslag. Mål SR/CRP
  • Cerebral vaskulitt

Øyetilstander

  • Akutt glaukom: smertefullt og kan ødelegge synsnerven. Gir økt cup/disc-ratio og sentralt synsfeltutfall. Kan gi middelstor eller dilatert pupille uten lysreaksjon og ødematøs cornea. Mål øyetrykk!

Kronisk daglig hodepine

Kronisk daglig hodepine er definert som hodepine mer enn femten dager i måneden i mer enn tre måneder. I Norge rammer dette ca 3% av den voksne befolkning, og er belastende for individ og samfunn. Det er nyttig å bruke hodepinekalender for å identifisere dem. For vellykket håndtering er det viktig å utelukke hodepine sekundært til andre tilstander, identifisere risikofaktorer og subtyper av primær hodepine som har spesifikk behandling. Modifiserbare risikofaktorer er medikamentoverforbruk, psykiatrisk komorbiditet som depresjon og angst, overvekt, snorking, uregelmessig søvn, røyking, fysisk inaktivitet, koffein11,18.

Eksempler på primær kronisk daglig hodepine er kronisk migrene, hodepine av spenningstype, klasehodepine, hemicrania continua, paroksysmal hemikrani, SUNCT, hypnisk hodepine og nyoppstått daglig vedvarende hodepine.

  • Ny daglig persisterende hodepine: Sjelden tilstand. Pasientene kan angi nøyaktig tidspunkt for debut. Typisk at smerten sitter i et bestemt område og ikke flytter seg.
  • Hypnisk hodepine: Sjelden tilstand som rammer middelaldrende og eldre (>50år). Pasienten våkner om natten med moderat til sterk hodepine (bankende og diffust utbredt). Kommer til samme tid hver natt og varer i 15 til 60 minutter

Eksempler på sekundære kroniske hodepiner er medikamentoverforbruks-hodepine, posttraumatisk hodepine, temporalisarteritt, trykkrelaterte hodepiner, kraniale nevralgier, hodepine sekundært til infeksjon (meningitt, sinusitt) eller vaskulære tilstander (hematom, trombose, disseksjon).

Behandling

I henhold til gjeldende retningslinjer for hver enkelt tilstand.

Kilder

Kompetansemiljø

Fagmedarbeidere

  • Christine Matre, stud. med
  • Lars Jacob Stovner, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Karl Bjørnar Alstadhaug, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Referanser

  1. Silberstein SD. Wolff's Headache And Other Head Pain: 8e. New York: Oxford University Press, 2007.
  2. Stovner LJ, Sommerfelt K og Russell MB. Red: Gjerstad L, Helseth E og Rootwelt T. Hodepine. I Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen. (6. Utgave): Fagbokforlaget, 2014.
  3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 PMID: 29368949 PubMed
  4. Robbins MS. Diagnosis and Management of Headache: A Review. JAMA. 2021 May 11;325(18):1874-1885. doi: 10.1001/jama.2021.1640. PMID: 33974014. PubMed
  5. Bahra A. Other primary headaches-thunderclap-, cough-, exertional-, and sexual headache. J Neurol. 2020 May;267(5):1554-1566. PMID: 32130497 PubMed
  6. Gozubatik-Celik G1, Uluduz D2, Goksan B2, Akkaya N3, Sohtaoglu M2, Uygunoglu U2, Kircelli F4, Sezen A5, Saip S2, Karaali Savrun F2, Siva A2.. Hemodialysis-related headache and how to prevent it. Eur J Neurol. 2019; Jan;26(1):: 100-105. pmid:30102816 PubMed
  7. Huang C, Amasanti M, Lovell B, Young T. Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy. Pract Neurol. 2017 Aug;17(4):318-320. doi: 10.1136/practneurol-2016-001530. Epub 2017 May 4. PMID: . pmid:28473604 PubMed
  8. Uhlig BL, Engstrøm M, Ødegård SS, Hagen KK, Sand T. Headache and insomnia in population-based epidemiological studies. Cephalalgia 2014; 34: 745-51. pmid:24973418 PubMed
  9. Queiroz LP. Unusual headache syndromes.. Headache 2013; 53: 12-22. pmid:23293865 PubMed
  10. Gladstone JP, Dodick DW. Painful ophthalmoplegia: overview with a focus on Tolosa-Hunt syndrome. Curr Pain Headache Rep 2004; 8: 321-9. pmid:15228894 PubMed
  11. Probyn K, Bowers H, Caldwell F, Mistry D, Underwood M, Matharu M, Pincus T; CHESS Team. Prognostic factors for chronic headache: A systematic review.Neurology. 2017 Jul 18;89(3):291-301. PMID: 28615422 PubMed
  12. Solomon S. Raeder syndrome. Arch Neurol 2001; 58: 661-2. pmid:11296000 PubMed
  13. Tsai LK, Jeng JS, Liu HM, Wang HJ, Yip PK. Intracranial dural arteriovenous fistulas with or without cerebral sinus thrombosis: analysis of 69 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1639-41. pmid:15489406 PubMed
  14. Dougherty C. Occipital neuralgia. Curr Pain Headache Rep. 2014 May;18(5):411 . pmid:24737457 PubMed
  15. Evans RW, Pareja JA. Expert opinion. Supraorbital neuralgia. Headache. 2009 Feb;49(2):278-81 . pmid:19222598 PubMed
  16. Jiang L1, Li M1, Liu Q1, Liu C1, Zhou J1.. Nummular Headache: 2 Cases With Good Beta Blocker Responses and a Narrative Review. Headache. 2019. pmid:30869172 PubMed
  17. as unstable angina. Lazari J1, Money-Kyrle A2, Wakerley BR3,4.. Cardiac cephalalgia: severe, non-exertional headache presenting as unstable angina. Pract Neurol. 2019; Apr;19(2): 173-175. pmid:30337475 PubMed
  18. Hagen K, Linde M, Steiner TJ, Stovner LJ, Zwart JA. Risk factors for medication-overuse headache: an 11-year follow-up study. The Nord-Trøndelag Health Studies. Pain. 2012 Jan;153(1):56-61 . pmid:22018971 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.