Status epilepticus hos voksne

Flytskjema for behandling av status epilepticus, trinn 1-3

For flytskjema med behandlingsforslag for superrefraktær status (trinn 4), se under «superrefraktær status i hurtigmeny til høyre.

Trinn 1

ABC – frie luftveier, respirasjon, sirkulasjon
Ukjent pasient:

  1. Vurder hypoglykemi – gi ev glucose 50 ml, 50%
  2. Vurder alkoholrelaterte anfall – gi evt thiamin 200 mg i.v. (kan blandes i 100 ml NaCl). Gi thiamin før glucose
  3. Unngå hypertermi

Diskuter: Etiologi og utløsende faktorer. Spesielt intoksikasjon, medikamenter, rusmidler.

Medikamentell behandling
Benzodiazepiner

Diazepam 10 (-20) mg i.v. (kan is rektalt) ELLER
Midazolam 10 mg p.o. (kan også gis i.m. eller intranasalt) ELLER
Lorazepam 2-4 mg i.v.

Kan gis i repeterte doser om nødvendig, følg med på respirasjonen. Vurder redusert dose (50%) hos eldre og hos pasienter <50 kg

Ved kjent pasient, vurder uteblitt medikasjon og gi ev ekstra dose av pasientens faste medikasjon

Har pasienten hatt pågående SE alt ved innkomst – vurder å starte også trinn 2 og ev 3 raskt 

Trinn 2
Valproat, 40 mg/kg, i.v., infusjonshastighet 10 min ELLER
Levetiracetam, 40 (-60) mg/kg i.v., infusjonhastighet 10 min ELLER
Phenytoin/fos-phenytoin, 20 mg/kg (20 mg/kg PE) i.v. infusjonshastighet 50 til max 150 mg/min

Trinn 3
Anestesi (Behandling og doser i samråd med anestesilege. Forslag gitt nedenfor)
Propofol, 2-5 mg/kg i.v., infusjon 2-5 (10) mg/t. Begrens helst til 48 timer behandling, ELLER Midazolam 0.2 mg/kg i.v., infusjon 0.2-0.6 mg/kg/t
Hvis fortsatt ikke kontroll med SE, vurder barbituratnarkose

Kort om 

Definisjon av status epilepticus (SE): «En tilstand som oppstår enten fordi mekanismene som avslutter et anfall svikter, eller fordi det igangsettes mekanismer som leder til et unormalt langt anfall (etter tidspunkt t1). Det er en tilstand som kan ha langtidseffekter (etter tidspunkt t2) som nevronal skade eller død, eller endring av nevronalt nettverk avhengig av anfallstype og varighet». Denne definisjonen er relativt ny og ble vedtatt av ILAE (International League Against Epilepsy) i 2015.

Type SE Tidspunkt for når et anfall vanligvis går over til status (t1) Tidspunkt for når et anfall medfører langtidskonsekvenser (t2)
GTK/FTK status (tonisk-klonisk anfall med eller uten fokal start) 5 min 30 min
Fokal status med påvirket bevissthet 10 min >60 min
Absens status 10-15 min ukjent

Tabell 1.

Mest dramatisk er konvulsiv status epilepticus (GTK/FTK status), en livstruende tilstand med hissig nevronal aktivitet som kan føre til hjerneødem, celledød og permanente hjerneskader. Mortaliteten er høy, rundt 20%, og avhenger først og fremst av underliggende årsak. Andre viktige prognostiske faktorer er pasientens alder, og varighet av SE. Tidlig behandling er viktig, og den må rettes både mot den epileptiske tilstanden og ev underliggende årsak. Spinalpunksjon kan bidra til årsaksavklaring og anbefales dersom ikke kontraindisert.

Avhengig av varighet deles SE nå i ulike stadier:

  1. Etablert SE: tidsangivelser for ulike anfallstyper som angitt i tabell 1 (tid til t1).
  2. Refraktær SE (RSE): Etter at to adekvat doserte anfallsstoppende medikamenter (ASMs) fra to ulike medikamentklasser har sviktet (f.eks. et benzodiazepin og deretter enten levetiracetam, valproat eller fos-phenytoin)
  3. Superrefraktær SE (SRSE): SE som vedvarer tross >24 timer i anestesi.

Årsaker

SE/RSE

- Lav konsentrasjon av antianfallsmidler (ved kjent epilepsi)
- Cerebrovaskulær sykdom
- Hypoksi
- Cerebral tumor
- Systemisk infeksjon
- CNS infeksjon
- Autoimmune encefalopatier
- Metabolsk sykdom (f.eks. mitokondriesykdom, non-ketotisk hyperglykemi)
- Hodetraume
- Ukjent

SRSE

Som for SE/RSE, men tenk særlig på:

  1. mulig autoimmune tilstander
  2. metabolsk sykdom inkl mitokondriopatier
  3. sjeldne genetiske sykdommer


Opptil 20% av pasienter med refraktær/superrefraktær status epileptikus har negativ initial utredning. De klassifiseres som NORSE: new-onset refractory status epilepticus, med spesielt undergruppen FIRES: febrile infection-related epilepsy syndrome. De inkluderer sannsynligvis oftest autoimmune og virale årsaker. 

Differensialdiagnoser

Noen aktuelle differensialdiagnoser til epileptiske anfall
Synkope (se synkope-kapitlet) Hypoglykemi
Ortostatisme 
 
 

 

Dyskinesier, ev medikamentutløst
Episodiske bevegelsesforstyrrelser inkl.episodiske ataksier
Transitorisk global amnesi Migrene
Cerebrovaskulære:
  • TIA (kritiske prekraniale stenoser)
  • moyamoya,
  • subclavian steal m.fl.
Søvnforstyrrelser
Psykogent nonepileptisk anfall (PNES) Hydrocefalus (kolloid cyste)

Tabell 2.

Særlig vanskelig kan det være å skille sikre epileptiske anfall fra psykogene anfall. Her er noen kjennetegn som kan bidra til differensialdiagnostikk, men det er betydelig overlapp og epileptiske anfall kan ha svært mange uttrykksformer (tabell 3).

Kjennetegn som kan bidra til å skille PNES fra epilepsi
  PNES Epilepsi
Gradvis anfallsstart Vanlig Sjelden
Varierende anfallsintenistet under forløpet Vanlig Sjelden
Kopulerende hoftebevegelser, opistotonus Av og til Sjelden
Hodebevegelser side-til-side Vanlig Sjelden
Motstand mot passive bevegelser (ekstremiteter, øyelokk) Vanlig Sjelden
Gråt under anfall Av og til Sjelden
Lukkede øyne Veldig vanlig  
Cyanose Sjelden Vanlig
Anfall som varer >2 minutter Vanlig Sjelden
Anfall fra søvn Aldri Vanlig

Tabell 3.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

SE har svært forskjellig klinisk symptomatologi. Etter ny klassifikasjon fra 2015 skjer denne nå etter fire akser.

  • Semiologi
  • Etiologi
  • EEG korrelat
  • Alder

Klassifikasjon etter semiologi

  • Konvulsiv status/status med prominente motoriske symptomer:
    • Konvulsiv tonisk-klonisk status (GTK/FTK status): bevisstløshet og bilaterale tonisk-kloniske kramper.
    • Fokal motorisk status: Rykninger i en begrenset del av kroppen, uten bevisstløshet (epilepsia partialis continua).
    • Myoklon status
    • Tonisk status
  • Non-konvulsiv status/status uten prominente motoriske symptomer.
    • Fokale anfall uten koma:
      • fokale anfall med redusert bevissthet
      • fokale anfall uten redusert bevissthet
      • fokale anfall med autonome symptomer
      • fokale anfall med sensoriske symptomer, feks iktal smerte
      • fokale anfall med visuelle, olfaktoriske, gustatoriske eller auditive symptomer
      • afatisk status
    • Generaliserte anfall:
      • typisk absens status
      • atypisk absens status
      • myoklonisk absens status
    • Med koma ("subtle SE"): kritisk syk pasient med koma forårsaket av alvorlig tilgrunnliggende tilstand (f.eks. anoksisk iskemisk hjerneskade, SAB, eller langvarig GTK/FTK status). Ofte subklinisk epileptisk EEG aktivitet eller bare lette rykninger i ansikt eller en hånd.

Supplerende undersøkelser

Ved GTK/FTK SE - start behandling først, gjør supplerende undersøkelser underveis.

  • Komparentopplysninger: Alkohol, medikamenter, intoksikasjon, etc.
  • Blodprøver: Blodsukker, Hb, hvite, trombocytter, CRP, Na, K, Mg, kreatinin, blodgasser, ALAT, GT, CK, ammoniakk, serumkonsentrasjoner av alle antianfallsmidler og andre aktuelle legemidler. Vurder screening med tanke på rus.
  • Cerebral CT/MR: hvis ukjent årsak, ev. i narkose
  • EEG: Sentralt for diagnostisering av SE og avgjørende ved uklar klinikk – mistanke om non-konvulsiv status eller psykogene ikke-epileptiske anfall (PNES).
  • Spinalpunksjon: ved mistanke om infeksjon eller inflammasjon.

Ved SRSE kommer i tillegg:

  • Diverse autoantistoffer ved ukjent årsak eller mistanke om autoimmun årsak inkl blant annet: ANA, ANCA, anti-TPO, og encefalittantistoffer i blod (link til rekv skjema)
  • CSF: med elektroforese, PCR mtp infeksiøse agens, encefalittantistoffer i CSF (link til rekv skjema)
  • Cerebral MR er sentralt ved SRSE
  • Sjekk familieanamnese. Genetiske/metabolske tilstander? Evt hurtigtest for POLG. 

Behandling 

GTK/FTK status

Livstruende tilstand som må brytes så snart som mulig for å hindre komplikasjoner (hjerneskade, respiratorisk, kardiovaskulær og renal svikt) og redusere risiko for utvikling av refraktær status.
Start behandling umiddelbart og la utredning foregå parallelt.

  • Minuttene teller.
  • Start med store nok doser av medikamenter.
  • Ta kontakt med anestesi i tidlig fase.

Generelle tiltak

  • ABC-tiltak (Airway. Breathing. Circulation).
    Oksygen på maske eller nesekateter. Lav terskel for intubering ved tegn på respirasjonssvikt.
  • Ved mistanke om hypoglykemi gis umiddelbart 50 ml glukose 50% i.v.
  • Ved ukjent pasient/mistanke om alkoholabstinens gis 200 mg tiamin, fortrinnsvis i.v. blandet i 100 ml NaCl. Kan også gis langsomt, ufortynnet i.v. eller i.m. Gi tiamin før glucose.
  • Unngå hypertermi.

Medikamentell behandling av GTK/FTK status

Prinsippet er:
(1) anfallskupering med benzodiazepiner i initial fase
(2) i.v. metning med det aktuelle ASM i etablert fase
(3) generell i.v. anestesi ved refraktær status. Se oversiktsartikkel.

Trinn 1: Tidlig fase (startes hvis anfallet varer > 5min): Benzodiazepiner

Diazepam har vært og er fortsatt førstevalg de fleste steder, men kan være sosialt problematisk om det må gis rektalt utenfor sykehus og iv tilgang ikke fungerer. Bukkal midazolam brukes nå i stor grad. Også im midazolam gitt med autoinjektor eller midazolam gitt som nesespray kan være gode alternativer, men er ikke registrert.
Hos pasienter med kjent epilepsi er dårlig etterlevelse og glemt medikasjon ofte årsak til SE. Man kan da vurdere å starte behandlingen med en ladningsdose av det medikamentet de allerede behandles med.

  • Diazepam (Stesolid® (N05B A01)) i.v. 10 – 20 mg (5 mg/minutt, ev. 10-30 mg rektalt utenfor sykehus). Kan gjentas etter 5-10 min om anfallet ikke har stoppet. Det må imidlertid alltid gjøres en individuell vurdering. For eldre og særlig utsatte pasienter kan av og til doser ned i 5 mg i.v. være nok.
  • Bukkal midazolam (Buccolam) 10 mg (ev. gjentatt en gang).
  • Intramuskulær midazolam, 10 mg.
  • Klonazepam (Rivotril® N03A E01) 1mg inntil x 3 i.v.
  • Lorazepam er likeverdig med diazepam, men ikke markedsført i Norge.

Konsentrasjonen av diazepam i hjernen faller raskt i løpet av 15–30 minutter pga. høy fettløselighet og redistribusjon. Anfallsresidiv opptrer derfor ofte og supplerende medikasjon med annet ASM som sikring mot nye anfall må vurderes.

Trinn 2: Etablert fase (startes hvis ingen respons på fase 1 ila 10-20 minutter): ASM

Hvis benzodiazepiner svikter eller faren for anfallsresidiv anses stor, velges enten valproat, levetiracetam eller fosfenytoin i.v. I en stor randomisert, blindet studie der disse tre preparatene ble sammenlignet (VPA 40 mg/kg, LEV 60 mg/kg, fos-PHT 20 mg/kg dosert inntil kroppsvekt 75 kg som maks dose) var medikamentene er effektmessig likestilte (ESETT studien). Valg avhenger da av klinisk situasjon (komorbiditet, alder, epilepsisyndrom). Det er viktig å gi store nok metningsdoser.

Valproat (N03A G01 (Orfiril®)

Infusjonsvæske med Orfiril 100mg/ml

  • Metningsdose 40 mg/kg (voksne) gis som i.v bolus over 10 minutter (3-6 mg/kg/min). I ESETT studien ble max dose satt til 3000 mg. Følg blodtrykket.
  • Vedlikeholdsdose etter avsluttet metningsdose kan gis som kontinuerlig infusjon på 100-200 mg/time avhengig av klinisk respons, alternativt påbegynnes peroral behandling direkte (valproat-encefalopati kan være en sjelden komplikasjon ved forsinket oppvåkning og langvarig i.v. behandling). Hvis pasienten behandles med lamotrigin eller felbamat, bør vedlikeholdsdosering ved infusjon ikke overstige 100 mg/time iflg. Felleskatalogen.
  • Orfiril bør brukes med forsiktighet ved kjent leversykdom, og må unngås ved mistanke om mitokondriopati.
  • For pasienter som i utgangspunktet bruker valproat, men der man mistenker medikamentslurv kan det likevel gis opp til full metningsdose
  • Daglig måling av ammoniakk ved pågående iv valproatbehandling av SE.
Levetiracetam (N03A X14) Keppra)

Levetiracetam 100mg/ml. Vanlig bolus dose til voksne er 40-60 mg/kg over 10-15 min. I ESETT studien ble max dose satt til 4500 mg. Fortsett med 1000 mg x 2-3 inntil serumkonsentrasjon foreligger. Obs individuell vurdering.

Fosfenytoin (Pro-Epanutin® (N03A B05))

Pro-Epanutin er et konsentrat til injeksjon som inneholder FNE (fenytoinnatrium ekvivalenter) i konsentrasjon: FNE 50mg/ml.

  • Metningsdose. Kan gis som i.v. bolus 20 mg FNE/kg* med en hastighet på 100 - 150 mg FNE/minutt. Se ev doseringstabell for Pro-Epanutin (50mg FNE/ml) i felleskatalogen. 15 mg/kg er godkjent dose. Likevel er det ved de fleste studier inkludert ESETT studien og ved mange sykehus brukt 20 mg FNE/kg. Max dose i ESETT studien var satt til 1500 mg FNE, må vurderes individuelt ved høy kroppsvekt.
  • Virkningen inntrer med en viss latens (opptil 30 min). Behandlingen kombineres vanligvis med diazepam inntil effekt av Pro-Epanutin.
  • NB! Hypotensjon. Arytmi. EKG og blodtrykkskontroll er derfor viktig. Særlig forsiktighet må utvises hos eldre.
  • Vedlikeholdsdose: 5 mg FNE/kg/døgn. Dette kan gis i.v., i.m. eller p.o. fordelt på 1 - 2 doser per døgn med første dose typisk gitt 6-8 timer etter avsluttet metningsdose.
  • For pasienter som i utgangspunktet bruker Fenytoin, men der man mistenker medikamentslurv, kan en støtdose med fos-fenytoin forsøkes, for eksempel ved å gi halv metningsdose

Alternative medikamenter kan forsøkes hvis valproat, levetiracetam eller fosfenytoin,ikke er aktuelt, men husk at det for medikamentene angitt nedenfor er mangelfull evidens og kun retrospektive ukontrollerte pasientserier. Dessuten er de mest brukt ved fokal eller non-konvulsiv status. Se også avsnittet om superrefraktær SE.

Lacosamid (Vimpat® (N03A X18)): bolus (200) - 400mg i.v over 3-5 minutter, maks. 60 mg/min.

Preparater som topiramat, brivaracetam, brexanolone (allopregnanolone) og en rekke andre antianfallsmidler har vært forsøkt, men ingen større studier på effekt foreligger. Det er interessant at Brexanolone som var et svært lovende preparat i flere mindre studier ikke viste noen effekt når det ble undersøkt i en større kontrollert studie. Tilsvarende vil trolig være tilfelle med en rekke av de behandlingsalternativene som prøves ut.


Hos pasienter med kjent epilepsi som får profylaktisk behandling må svar på serumkonsentrasjoner av de aktuelle antianfallsmidler foreligge snarest mulig. Sammen med akuttbehandlingen kontinueres tidligere antianfallsmidler, via sonde, ev. rektalt eller i.v., når dette er mulig. Dosen justeres opp ved holdepunkter for utilstrekkelig behandling.

Trinn 3: Refraktær fase: (hvis ingen respons på fase 2 midler innen 30-40 min etter oppstart): 

Noen anbefaler at man går til anestesimidler (terapeutisk koma) etter manglende respons på benzodiazepin og ett andrelinje antiepileptikum (som oftest valproat, levetiracetam eller fosfenytoin) (ca 30-60 min etter anfallsstart), mens andre anbefaler å prøve flere antianfallsmidler først fordi generell anestesi med terapeutisk koma fører til lengre sykehusopphold, økt fare for komplikasjoner og dessuten mulig høyere mortalitet. Svært mangelfull evidens på hva som er best. Individuell vurdering, ikke minst anfallstype (GTK status til rask anestesi mens fokal status uten eller med påvirket oftere kan avventes), intensiteten i anfallene og utviklingen av status over tid må i det enkelte tilfelle tas med i vurderingen.

Generell anestesi innledes med ett av midlene nedenfor, mens en fortsetter med ASM vedlikeholdsinfusjon. Valg og dosering av anestesimiddel gjøres i samarbeid med anestesilege. Mangelfull evidens for hva som er mest effektivt.


Behandlingsmålet for anestesien er at anfallene stanser klinisk og at det ikke lenger sees epileptogen aktivitet i EEG, men det er neppe nødvendig å tilstrebe "burst suppression" i EEG (dvs 1-2 sek utbrudd av epileptogen aktivitet vekslende med 10 sek intervaller med bakgrunnssuppresjon). Oppnåelse av burst suppression kan likevel være et praktisk mål, idet det ytterst sjelden er mulig med kontinuerlig EEG registrering for å sikre at epileptogen aktivitet ikke kommer tilbake. Husk at en del pasienter med SE kan ha alvorlig epilepsi fra tidligere og omfattende hjerneskader. Ev. EEG- funn fra pasienten i habitualtilstand må derfor vurderes opp mot EEG-funn i forbindelse med oppvåkning.

Forslagsvis dosering:

  • Propofol (Diprivan®): bolus 2-5 mg/kg fulgt av vedlikehold 5–10 mg/kg/time. Ved lengre infusjoner reduseres til < 5mg/kg/time, og det bør ikke gies over lengre tid enn 48 timer pga fare for propofol infusjonssyndromet (PRIS) som er karakterisert ved bl.a. hjertesvikt, acidose, hypertriglyceridemi og rhabdomyolyse.
  • Tiopental (Pentothal-Natrium®): bolus 2-3 mg/kg fulgt av vedlikehold 3-5 mg/kg/time. Ulempe: komplisert farmakokinetikk og kan gi langvarig anestesi som varer i flere dager, selv etter kun 12 timers behandling. Unngå Tiopental ved leversykdom, myastenia gravis, porfyri, alvorlig blødning, kardiovaskulær sykdom eller interaksjonsproblematikk.
  • Midazolam (Dormicum®): bolus 0,2 mg/kg bolus (max 4 mg/min.), fulgt av vedlikehold 0,1-0,5 mg/kg/time. (Vedr. dose: en kohort studie (klasse III evidens) viste at høyere vedlikeholdsdose dvs opptil 2,9 mg/kg/time var trygt, ga lavere kramperesidiv, og mulig lavere mortalitet enn tradisjonell lav dose). Ulempe: Kan være gunstig å velge et annet anestesimiddel når benzodiazepiner allerede har sviktet. Unngå midazolam ved leversykdom, myastenia gravis og porfyri.

Når status har vært under kontroll i 12-24 timer, kan anestesimiddelet trappes forsiktig ned over ytterligere 12-24 timer. For propofol anbefales nedtrapping med i snitt ca 5% pr time, dvs nedtrapping over ca ett døgn.

Fokal motorisk status (epilepsia partialis continua)

Stor mangel på evidensbasert kunnskap. Behandling av underliggende årsak er viktig. Ofte resistent mot medikamentell behandling. Faren for varig hjerneskade er mye mindre enn ved konvulsiv SE, og man er mye mer restriktiv med å gi generell anestesi i refraktære tilfeller. Det anbefales å prøve ut mange forskjellige antianfallsmidler, før ev. generell anestesi blir en siste utvei.

  • Start med trinn 1 (benzodiazepiner) og ev trinn 2 (antianfallsmidler) som i protokollen for GTK/FTK status (se doseringer over). Man kan imidlertid strekke ut tiden for bolusinfusjoner noe, som angitt nedenfor, for å unngå blant annet blodtrykksfall eller arytmier, til forslagsvis 30 minutter.

Hvis levetiracetam, valproat eller fosfenytoin ikke har effekt, eller er uaktuelle kan medikamenter som topiramat, lacosamid, perampanel, brivaracetam og andre være aktuelle. Se aktuelle preparater under Trinn 4, superrefraktær SE. Også for disse gjelder at tid for bolusinfusjon kan strekkes noe mer ut.

Non-konvulsiv status epilepticus (NKSE)

Det er stor mangel på evidensbasert kunnskap når det gjelder behandling. Faren for varig hjerneskade er mye mindre enn ved konvulsiv SE, og man er mye mer restriktiv med å gi generell anestesi i refraktære tilfeller. Imidlertid er prognosen ofte alvorlig grunnet underliggende sykdomsårsak og spesielt ved NKSE i koma, slik at aggressiv behandling er viktig. Det anbefales å prøve ut flere forskjellige antianfallsmidler, før ev. generell anestesi blir en siste utvei.

  • Start med trinn 1 (benzodiazepiner) og ev. trinn 2 (antianfallsmidler) som i protokollen for GTK/FTK status (se doseringer over). Man kan imidlertid strekke ut tidene for bolusinfusjoner noe, som angitt nedenfor, for å unngå blant annet blodtrykksfall eller arytmier, til forslagsvis 30 minutter.

Hvis levetiracetam, valproat eller fosfenytoin ikke har effekt, eller er uaktuelle kan medikamenter som topiramat, lacosamid, perampanel, brivaracetam og andre være aktuelle. Se aktuelle preparater under Trinn 4, superrefraktær SE. ha effekt. Også for disse gjelder at tid for bolusinfusjon kan strekkes noe mer ut.

Ved absense-status og generalisert non-konvulsiv status kan benzodiazepiner som diazepam eller drypp med midazolam eller klonazepam være svært effektivt. Forsøk å unngå Na-kanal blokkerende medikamenter til absense-status.

Trinn 4: Superrefraktær status epilepticus (SRSE)

Defineres som status epilepticus som fortsetter eller kommer tilbake til tross for behandling med generell anestesi i 24 timer eller mer.

Årsaker og utredning
Se tidligere under «årsaker» og «utredning» for SE

Behandling
Denne vanskelige tilstanden må håndteres av nevrologer i samarbeid med anestesileger. Håndteringen kompliseres av svært mangelfull evidens for hva som er effektiv behandling. Det finnes et stort antall kasuistikker og små pasient-serier som viser effekt av en mengde ulike behandlingsopplegg. Man må være klar over, og også formidle til pasient og pårørende, både den manglende evidens for disse ulike behandlingsopplegg og at det her vil foreligge betydelig publikasjonsbias. Et anbefalt behandlingsopplegg som skissert nedenfor og i tabell 2 bygger på samlet erfaringsbasert kunnskap (se litteraturliste).
Det er viktig å ha tett dialog med pårørende og diskutere avslutning av intensivbehandling når tilstanden vedvarer og prognosen synes dårlig.

Trinn A for SRSE 
Når ordinær første- og andrelinjebehandling svikter

Superrefraktær SE er å betrakte som et «endestadium» av SE og alle pasienter skal allerede ha vært gjennom standard første- og andrelinje behandling med de vanligste antianfallsmidler og anestesimidler slik det er beskrevet over. Dette avsnitt dreier seg om de vanskeligste pasientene og håndtering etter at første- og andrelinje behandling har feilet. Trinn 1 for behandling av superrefraktær SE starter derfor etter at ordinær behandling har sviktet.

Monitorering av behandlingseffekt ved superrefraktær SE

  • Gjøres ved; A) vurdering av klinisk anfallsaktivitet (obs medikamentelle årsaker til ufrivillige bevegelser, særlig ved propofol) og B) EEG, fortrinnsvis kontinuerlig. Kontinuerlig EEG er sentralt for diagnostikk og ikke minst terapi-monitorering ved langvarig SE. Hvis kontinuerlig EEG ikke er tilgjengelig, må EEG gjøres med jevne mellomrom, minst daglig.
  • Behandlingsmål er manglende anfallsaktivitet - klinisk (viktigst) og ingen epileptogen aktivitet på EEG. Husk at en del pasienter med superrefraktær SE kan ha alvorlig epilepsi fra tidligere og omfattende hjerneskader. Ev EEG funn fra pasienten i habitualtilstand må derfor vurderes opp mot EEG-funn i forbindelse med oppvåkning.
  • Det er neppe medisinsk sett nødvendig å oppnå fullt "burst suppression" mønster på EEG, men gjør man det, er man sikret tilstrekkelig effekt. Dette kan dessuten være et praktisk mål om man ikke har kontinuerlig EEG-monitorering og tilgang til tett og regelmessig tolkning.
  • Bispektral index (BIS) brukes nå flere steder for å vurdere anestesidybde. Dette kan være en hjelp om man ikke har tilgang til kontinuerlig EEG-monitorering og kan si noe om hvorvidt man klarer å holde pasienten så dyp at vedkommende er i "burst suppression". Ut over det kan BIS ikke brukes til nærmere EEG-vurdering og artefakter skaper ofte tolkningsproblemer som kan skape usikkerhet og krever EEG kontroll.

Generell anestesi

Generell anestesi er en grunnpilar i behandlingen.
A. Først prøves ett eller flere av følgende: midazolam, propofol og thiopental. Dette tilhører behandling for ordinær andrelinjebehandling (se ovenfor under avsnitt for refraktær SE).
B. Dernest prøves ketamin ved superrefraktær SE.
Se oversikt over fordeler og ulemper ved de forskjellige anestesimidler i oversiktsartikler (litteraturlisten)


Før man går til ketamin, anbefaler vi at man oftest prøver narkose med medikament som nevnt i pkt A minst 24 timer to ganger. Det er vanlig å reversere anestesien (langsomt) hver 24.-48. time, og starte igjen hvis anfallene fortsetter. Etter hvert øker en gjerne tiden i anestesi (forslagsvis til 5 dager). Nøyaktig dosering av anestesimidler for å oppnå ønsket anestesidybde avgjøres av anestesilege i samråd med nevrolog.

Pkt. B; Ketamin

  • Ketamin (Ketalar®) (en NMDA reseptorantagonist). Særlig nyttig ved hypotensjonsproblemer og kardiovaskulær svikt. Bolus-dose, forslagsvis 2,5 mg/kg (1-3 mg/kg ofte brukt). Det er ingen konsensus om vedlikeholdsbehandlingen. Denne må trappes opp avhengig av effekt og ev bivirkninger. Det har vært brukt doser mellom 0,5 og 10 mg/kg/time. I en studie ble det foreslått vedlikeholdsdose > 0,9 mg/kg/time. Samme studie, som var en multisenterstudie av 60 pasienter viste sannsynlig effekt av Ketamin på superrefraktær SE hos 19, og at doser opp til 10 mg/kg/time i helt opp til 27 dager ble tålt. Begrenset norsk erfaring tilsier at dosene ofte blir liggende rundt 4-6 mg/kg/time. Ketamin-behandling har vært brukt over flere dager, som nevnt opp mot 4 uker i publiserte kasuistikker. Mulighet for nevrotoksisitet må vurderes ved langtidsbehandling, men har vist seg å være sjelden ved denne problemstilling i de få studier som har vært gjort.

Antianfallsmidler

Ved super-refraktær status epilepticus forventes at ordinære antianfallsmidler til bruk ved SE slik som fenytoin/fosfenytoin, valproat og levetiracetam har vært vurdert og ev prøvd først uten tilstrekkelig effekt.

Ordinære antianfallsmidler bør gis til alle med superrefaktær status epilepticus også mens pasienten er i narkose, slik at de er godt mettet og har gode serumkonsentrasjoner forut for oppvåkning.

Følgende hovedprinsipper for den antiepileptiske behandlingen anbefales:

  • Forsøk å unngå omfattende polyterapi. Ideelt sett ikke mer enn to antianfallsmidler
  • Doser som gir høye serumkonsentrasjoner i øvre del av referanseområdet, ev noe over (for de preparater som kan måles).
  • Unngå hyppige skifte av medikamenter, forslagsvis minimum 3 døgn på ett medikament i adekvat konsentrasjon før man vurderer å skifte (alltid individuell vurdering).
  • Vær tilbakeholden med GABA-erge medikamenter (benzodiazepiner, barbiturater) grunnet nedregulering av GABA-reseptorene ved status epilepticus. Slike preparater kan likevel være aktuelle som tilleggsmedikasjon i enkelttilfeller

Aktuelle preparater ut over valproat, levetiracetam og fenytoin/fos-fenytoin, som kan prøves (foreslåtte doser gjelder voksne):

  • Lacosamid. Mest utprøvd av de her nevnte preparater. Metningsdose 400 mg. Kan trolig gis i hastighet opp til 60 mg/min. Har man kommet til dette stadium foreslår vi å bruke 10 min på metning i.v. Deretter 200 mg x 2 i.v./p.o.
  • Brivaracetam. Kan bli et godt alternativ og kan eventuelt ta over for levetiracetam. Kan enkelt gis intravenøst. Dosering fortsatt usikker, men forslagsvis 100-300 mg iv over 15-30 min som metningsdose (en studie viste dårlig effekt ved metningsdoser under 3,3 mg/kg) fulgt opp med 200 mg/døgn som kontinuerlig behandling inntil serumkonsentrasjoner foreligger.
  • Topiramat. Gis i sonde. Svært ulike opplegg har vært prøvd. Ikke metningsdose. Forslagsvis kan gis 400-600 mg/døgn fordelt på 3-4 doser. Døgndoser mellom 300 og 1600 mg har vært gitt til voksne. Også prøvd 100 mg hver 4-6 time. Justeres snarest etter serumkonsentrasjonsbestemmelser. Grunnlaget for bruk av topiramat er imidlertid høyst usikkert.
  • Perampanel. Har vist seg lovende. Det har vært gitt som startdose på 6 mg (varierende fra 2 til 36 mg) med vedlikeholdsdose 12 mg/døgn (varierende fra 4 til 24 mg). Har vært prøvet med mulig positiv effekt også i Norge med 36 mg første døgn, 24 mg andre døgn, deretter 12 mg daglig inntil serumkonsentrasjonsbestemmelse. Ingen observerte alvorlige bivirkninger av dette. Gis som mikstur i sonde. Foreløpig er grunnlaget for perampanel som for topiramat uavklart.
Trinn B for superrefraktær SE.
Når anestesi og ordinære ASM ikke har effekt

Dette er behandling som vurderes når ovennevnte ikke har gitt kontroll av status.

Immunmodulerende behandling

  • Anbefales å starte tidlig ved ukjent årsak til superrefraktær SE hos pasienter som ikke har kjent epilepsi på forhånd, fordi en antar at årsaken i slike tilfeller kan være immunmediert via feks NMDAR antistoffer. Det anbefales å starte med å gi høydose methylprednisolon (SoluMedrol®) 1g/dag i 3 dager etterfulgt av 1mg/kg/dag i en uke, deretter nedtrapping avhengig av effekt.
  • I tillegg, ev deretter, kan gis intravenøs immunglobulin 0,4 g/kg/dag i 5 dager. Plasmautskifting kan vurderes senere, men dette skaper ofte problemer med serumkonsentrasjoner av antianfallsmidler som må følges nøye.
  • Andre immunmodulerende medikamenter har vært prøvd i enkelttilfeller og mindre serier ved blant annet Rasmussens encefalitt, men blir stadig mer brukt. For eksempel rituximab.
  • Anakinra, en interleukin-1 receptor antagonist, har i flere kasuistikker vist seg effektiv. Dette har vært prøvet ut også i Norge med hell i dose 100 mg sc daglig.

Ketogen diett

Fortsatt foreligger kun små serier og ukontrollerte studier, og det er vanskelig å definere ut effekten av ketogen diett fra annen behandling. Samlet sett virker resultatene likevel lovende. Det er dessuten også eksperimentelle holdepunkter for mulig effekt. Det har vært foreslått særlig god effekt av ketogen diett ved FIRES og det bør også være forsøkt ved SE hos pasienter med mitokondriesykdom. Effekten kommer trolig relativt raskt, anslagsvis 3 dager med sikker ketose burde gi grunnlag for vurdering av effekten på superrefraktær SE. Studier har vist at tid til ketose for pasienter i SE i snitt er 2-3 dager. Behandlingstid blir derfor typisk rundt en uke fra starttidspunkt før endelig effekt kan vurderes. Fordi dietten kan gi intensivmessige utfordringer samtidig som serumkonsentrasjoner av ASM kan påvirkes er det viktig at man gjør en evaluering etter anslagsvis en uke.
Ketogen diett kan altså være et alternativ ved superrefraktær SE i hvert fall hos barn, men trolig også hos voksne. Dietten anbefales derfor å være forsøkt ved SRSE.

Hypotermi

Brukes av noen tross svært mangelfull dokumentasjon og mulige bivirkninger samt anestesiologiske utfordringer. Har kun vært undersøkt i meget små serier. Vanligst å anbefale er hypothermi til 31-35 oC, men kjøling til lavere temperatur (30-31 oC) har vært forsøkt hos 3 barn. Ved det første London Colloquium on Status Epilepticus ble hypotermi listet som et mulig behandlingsalternativ, og det har vært foreslått ved ulike former for superrefraktær SE som kanskje FIRES og NORSE. Større studier er ikke gjennomført og effekt høyst usikker.

Magnesium infusjon

Har vært anbefalt kanskje mest fordi det er ufarlig og har hatt effekt ved eklampsi-kramper, men også her er dokumentasjonen svært mangelfull og nær fraværende. Anbefalt dose er 2-6 g/time kontinuerlig infusjon til serumnivå på minst 1,7 mmol/L. Svært begrenset norsk erfaring tilsier ytterst tvilsom effekt. Hvis det har effekt, fortsettes infusjonen. Hvis ikke seponeres det etter utprøving, forslagsvis i 3 dager.

Trinn C for superrefraktær SE. «Siste utvei, med ryggen mot veggen»

For alle de følgende alternative behandlingsformene er evidensen meget dårlig. Det foreligger også en åpenbar og betydelig publikasjonsbias. Samtlige alternativer må derfor vurderes individuelt for den enkelte pasient før oppstart.

  • Lidokain. Ble brukt en del tidligere. Problemet er at anfall fort kommer tilbake når lidokain går ut hos de aller fleste. Forslagsvis 2 mg/kg som bolus over minst 2 minutter. Det har vært foreslått kontinuerlig infusjon 3-5 mg/kg/time, Effekten er høyst usikker, men fordi det er såpass enkelt å teste dette ut kan det forsøkes. Norsk erfaring er meget begrenset, men i ett tilfelle var langvarig Lidokain-infusjon med stor sikkerhet årsak til opphør av en super-refraktær SE.
  • Inhalasjonsanestetika. Har vært prøvd ut i små serier. Isofluran ser ut til å fungere best. Bruk av inhalasjonsanestetika er imidlertid rent praktisk komplisert å gjennomføre over tid, og det er meget høy tilbakefallsprosent (nær 100%), og mortalitet og morbiditet har vært høy i de studier der dette har vært prøvd. Anbefales derfor i utgangspunktet ikke uten etter grundig vurdering. Isofluran inngår som alternativ i nylig publiserte tyske retningslinjer.
  • Pyridoksin. Status epilepticus hos små barn med metabolsk sykdom knyttet til pyridoksin omsetning ses en meget sjelden gang. Likevel kan pyridoksin infusjon prøves hos små barn med super-refraktær SE idet det er uten sikre bivirkninger. Pyridoksin har i utgangspunktet ikke plass i behandlingen av voksne, med mindre det dreier seg om pasienter med kjent pyridoksin mangel sykdom. Men dette vil ofte være ukjent og ved langvarig SRSE bør man sjekke for dette også hos voksne.
  • ECT har vært prøvd i noen små pasientserier. Man må gi repeterte sjokk, typisk foreslått 3 -4 ganger daglig over 4 av 5 dager. Opp til 12 serier med ECT har vært gitt før mulig effekt. Det er nødvendig å redusere på ASM og lette sedasjon under selve behandlingen. Behandlingen har også vært prøvd i Norge - uten effekt. Samtidig reiser behandlingen klare etiske problemer. Grundig individuell vurdering må foretas før man prøver dette og anbefales i utgangspunktet ikke.
  • Elektrisk og magnetisk stimulering. Noen meget få kasuistikker har vært publisert der vagusstimulering har vært forsøkt. Dette har vært kasus der det er svært vanskelig å vurdere effekt. Dyp hjernestimulering, trigeminusstrimulering og transkraniell magnetstimulering har vært prøvd i enkelttilfeller uten at man kan trekke noen konklusjoner så langt. Konklusjonen må være at denne type behandling med elektrisk og magnetisk stimulering ikke har noen plass i behandlingen av super-refraktær status epilepticus per dags dato.
  • Cannabidiol. Det foreligger ikke dokumentasjon på bruk av cannabidiol ved super-refraktær SE. En voksen pasient med superrefraktær SE hadde ingen effekt, mens andre mener å ha sett nytte av det ved FIRES hos barn. Foreløpig er dette å anse for kasuistisk på enkelt-individ nivå. Flere studier og kasuistikker er nødvendige for å kunne vurdere ev. effekt.
  • Nevrosteroider. Etter svært lovende resultater i flere åpne studer ble nevrosteroidet Allopregnanolon under preparatnavnet Brexanolon forsøkt ut i en dobbeltblindet, randomisert og kontrollert studie av 132 pasienter. Resultatene var dessverre nedslående. Man kunne ikke påvise noen sikker effekt på super-refraktær SE.
  • Kirurgi. Fokal kirurgi bør vurderes ved super-refraktær SE etter at aktuelle medikamentelle og andre alternative behandlinger som foreslått i dette kapittel, er forsøkt eller har vært vurdert.

Hva bør være prøvd ved super-refraktær status epilepticus?

Det må være tett dialog mellom nevrolog, anestesilege og pasient/pårørende i slike tilfeller. Etter at først benzodiazepiner og deretter ett eller flere vanlige antianfallsmidler (valproat, levetiracetam, fos-fenytoin) har vært prøvd ut må anestesi vurderes med propofol initialt, evt etterfulgt av barbiturat og midazolam. Ved en super-refraktær status epilepticus, foreslås at man som et minimum har forsøkt lacosamid, og vurdert perampanel, brivaracetam og topiramat. Av anestesimidler burde man prøve, ut over propofol, midazolam og barbiturater, også ketamin. Av andre alternative behandlingsformer skal man ved minste mistanke også prøve immunmodulerende behandling med høydose steroider og vurdere immunglobuliner, og andre alternative immunmodulerende preparater (feks. Rituximab og anakinra). Det er i dag naturlig å ha prøvet også ketogen diett i inntil en uke (man må sikre seg oppnådd ketose i minimum 3 døgn). Hypotermi, lidokain, magnesium og inhalasjonsanestetika kan overveies. Til sist skal også muligheten for kirurgi være vurdert.


Har man etter dette ikke kommet til målet, må det foretas en vurdering av hvorvidt aktiv behandling skal videreføres. Svært mange alternative behandlingsformer er som man ser foreslått, men man må huske at evidensen for disse er svært dårlig og preget av betydelig publikasjonsbias. Det illustreres godt av de svært lovende resultatene for bruk av nevrosteroider både ut fra prekliniske studier og en rekke åpne kliniske studier, men som viste seg ikke å kunne reproduseres i en større kontrollert, dobbelt-blindet studie nylig.

Parallelt med behandlingen må man alltid fortsette letingen etter etiologi. Bruk av øvrig, eksperimentell behandling får avgjøres individuelt - også dette i samråd med pårørende.

Prognose 

Lengden på tilstanden varierer fra dager til uker, og kan vare opptil flere måneder. Prognosen avhenger av underliggende årsak, og blir dårligere jo lengre tilstanden varer. Men det er også rapportert om full restitusjon selv etter flere måneders varighet. En retrospektiv studie viste at 35% døde, 35% ble fullt restituert, 13% fikk alvorlige nevrologiske sekveler, og 17% fikk milde til moderate sekveler. Dette samsvarer godt med et nylig publisert norsk materiale der mortalitet blant pasienter med SRSE var 32%, 53% hadde sekvele ved utskrivelse, mens 15% var fullt restituert. I tillegg skal man være oppmerksom på at også fokal SE kan ha negativ innflytelse på kognitiv funksjon og derfor krever rask og aktiv behandling.

Flytskjema for behandling av superrefraktær status epilepticus, trinn 4*

Individuell vurdering alltid nødvendig. Viktig med løpende diskusjon om hvor langt man skal gå i behandlingen, det er veldig mange alternativer. Dette må vurderes i forhold til underliggende patologi og evaluering av prognose. Når skal aktiv behandling stanses i det enkelte tilfellet?

Anbefales forsøkt/diskutert

Ketamin (ladningsdose 2.5 mg/kg (1-3), kontinuerlig infusjon på 3 mg/kg/t inntil burst suppresjon i EEG eller opp til maks dose 10 mg/kg/t.

Ketogen diett. Ketose nås vanligvis innen 2-3 days. Vurder effekt etter ytterligere 3-5 dager i ketose. Hvis ingen effekt etter 5 dager i sikker ketose, stopp behandlingen

Immunterapi; steroider, immunoglobuliner, rituximab, anakinra

Inhalasjonsanestetika (isoflurane) (lav evidens, kan diskuteres)

Alternative ASMs

Lacosamid, 400 mg i.v. fulgt av 200 mg x 2 inntil serumkonsentrasjonsmåling foreligger

Perampanel, opp til 36 mg gjennom nasogastrisk sonde, reduser gradvis til 12 mg/dag etter 2 dager. Videre justering etter serumkonsentrasjonsbestemmelse.

Brivaracetam, 100-300 mg iv som ladningsdose (?)

Fenemal (10 mg/kg iv bolus dose, maks hastighet100 mg/min) Brukes fortsatt noen steder

Andre behandlingsalternativer som kan diskuteres for enkeltpasienter (svært lav evidens)

Magnesium
Hypotermi
Pyridoksin (vær obs på enkeltpasienter med pyridoksinmangel-utløst epilepsi. Kan sees også hos voksne)
Lidocain
Elektrosjokkbehandling (ECT)

Avslutt behandling? Etiske diskusjoner

*Ingen konsensus når det gjelder doser og infusjonshastigheter. Forslag er basert på litteratursøk og personlig erfaring. Alle behandlingsforslag under spesielt trinn 5 må diskuteres individuelt for hver enkelt pasient.

 

Kilder

** Sentrale oversiktsartikler med omfattende referanselister
* Andre oversikter

Referanser

  1. *Betjemann JP Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol 2015. pmid:25915004 PubMed
  2. Trinka E, Kälviäinen R. 25 years of advances in the definition, classification and treatment of status epilepticus. Seizure. 2017 Jan;44:65-73. PMID: 27890484 PubMed
  3. *Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, Shorvon S, Lowenstein DH. A definition and classification of status epilepticus - Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015 Oct.;56(10):1515-23. Pmid:26336950 PubMed
  4. Kinney MO, Craig JJ, Kaplan PW.. Hidden in plain sight: Non-convulsive status epilepticus-Recognition and management.. Acta Neurol Scand. 2017. pmid:28144933 PubMed
  5. Langenbruch L, Wiendl H, Groß C, Kovac S. Diagnostic utility of cerebrospinal fluid (CSF) findings in seizures and epilepsy with and without autoimmune-associated disease. Seizure. 2021 Oct;91:233-243. PMID: 34233238. PubMed
  6. Ferlazzo E, Gasparini S, Sueri C, Aguglia U. Status epilepticus of inflammatory etiology: A cohort study.. Neurology. 2016 Mar 15;86(11):1076. pmid: 26976517 PubMed
  7. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Göcke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Eur J Neurol 2010; 17: 348-55. PMID: 20050893 PubMed
  8. *Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, Barsan W, Cloyd J, Lowenstein D, Shinnar S, Conwit R, Meinzer C, Cock H, Fountain N, Connor JT, Silbergleit R; NETT and PECARN Investigators. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med 2019. pmid:31774955 PubMed
  9. Alvarez V, Lee JW, Westover MB, Drislane FW, Novy J, Faouzi M, Marchi NA, Dworetzky BA, Rossetti AO. Therapeutic coma for status epilepticus: Differing practices in a prospective multicenter study. Neurology. 2016 Oct 18;87(16):1650-1659. Epub 2016 Sep 24. PMID: 27664985 PubMed
  10. *Shorvon S, Ferlisi M.The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol.Brain. 2011 Oct;134(Pt 10):2802-18. Epub 2011 Sep 13. Review.PMID:21914716 PubMed
  11. Sutter R, Semmlack S, Kaplan PW. Nonconvulsive status epilepticus in adults - insights into the invisible. Nat Rev Neurol. 2016 May;12(5):281-93 . pmid:27063108 PubMed
  12. *Ferlisi M, Shorvon S. The outcome of therapies in refractory and super-refractory convulsive status epilepticus and recommendations for therapy. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28. doi: 10.1093/brain/aws091. Epub 2012 May 9. Review. PMID:22577217 PubMed
  13. Gaspard N, Hirsch LJ, Sculier C, Loddenkemper T, van Baalen A, Lancrenon J, Emmery M, Specchio N, Farias-Moeller R, Wong N, Nabbout R. New-onset refractory status epilepticus (NORSE) and febrile infection-related epilepsy syndrome (FIRES): State of the art and perspectives. Epilepsia. 2018 Apr;59(4):745-752. PMID: 29476535 PubMed
  14. **Heuser K, Olsen KB, Ulvin LB, Gjerstad L, Taubøll E. Modern treatment of Status Epilepticus in Adults. In: Czuczwar SJ, editor. Epilepsy Internet. Brisbane (AU): Exon Publications; 2022 Apr 2. Chapter 5. PMID: 35605086. https://exonpublications.com/index.php/exon/article/view/epilepsy-status-epilepticus
  15. **Ochoa JG, Dougherty M, Papanastassiou A, Gidal B, Mohamed I, Vossler DG. Treatment of Super-Refractory Status Epilepticus: A Review. Epilepsy Curr. 2021 Mar 10;21(6):1535759721999670. doi: 10.1177/1535759721999670. Online ahead of print. PMID: 33719651 PubMed
  16. *Rai S, Drislane FW. Treatment of Refractory and Super-refractory Status Epilepticus. Neurotherapeutics. 2018 Jun 19. PMID:29922905 PubMed
  17. Ramírez MIG, Rodríguez-Arias LR, Santiago AO, Pizano AL, Zamora RL, Gregorio RV, Trenado C, Sánchez HMG, San-Juan D. Correlation Between Bispectral Index and Electrocorticographic Features During Epilepsy Surgery. Clin EEG Neurosci. 2017 Jul;48(4):272-279. PMID:27325591 PubMed
  18. **Trinka E, Leitinger M. Management of Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn). 2022 Apr 1;28(2):559-602. PMID: 35393970 PubMed
  19. **Vossler DG, Bainbridge JL, Boggs JG, Novotny EJ, Loddenkemper T, Faught E, Amengual-Gual M, Fischer SN, Gloss DS, Olson DM, Towne AR, Naritoku D, Welty TE. Treatment of Refractory Convulsive Status Epilepticus: A Comprehensive Review by the American Epilepsy Society Treatments Committee. Epilepsy Curr. 2020 Sep;20(5):245-264. doi: 10.1177/1535759720928269. Epub 2020 Aug 21. PMID:32822230 PubMed
  20. Kinney MO, Craig JJ, Kaplan PW. Hidden in plain sight: Non-convulsive status epilepticus-Recognition and management. Acta Neurol Scand. 2017. pmid:28144933 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Fagnettverket for status epilepticus, kontaktperson Erik Taubøll (erik.tauboll@medisin.uio.no); Bernt Engelsen, Gyri Veiby og Kjersti Nesheim Power, Christian Samsonsen, Morten Horn, Line Bédos Ulvin, Kjell Heuser, Ketil Berg-Olsen, Ellen Molteberg
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.