Psykogene, ikke-epileptiske anfall

Se norske oversiktsartikler12 , guidelines fra International League Against Epilepsy (ILAE) Neuropsychobiology Commission3, og konsensusrapport (2018)4

Kort om

Psykogene ikke-epileptiske anfall (psychogenic non-epileptic seizures, forkortet PNES) er anfall som ligner epileptiske anfall, men som ikke skyldes epileptisk aktivitet i hjernen og mangler typiske iktale EEG forandringer. Anfallene antas å skyldes psykogene prosesser, men mye er fortsatt ukjent når det gjelder patogenesen. PNES kan være vanskelig å skille fra epileptiske anfall. De kan opptre hos pasienter med og uten epilepsi. Anfallene ses som oftest i alderen 15-35 år, men kan også forekomme i alle aldre. De er hyppigere blant kvinner enn blant menn.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Viktigst er en grundig anamnese med komparentopplysninger. Dessuten er klinisk observasjon av anfallene viktig (ev video-opptak av anfallene med mobiltlf.). Anfallene kan arte seg svært forskjellig, og de kan likne alle typer epileptiske anfall fra kortvarig fjernhet til store krampeanfall. PNES varer gjerne lenger enn epileptiske anfall, og anfallene opptrer som oftest i situasjoner der vedkommende vekker oppmerksomhet.

Tabellen viser kliniske trekk som er vist å kunne skille mellom PNES og epileptiske anfall5-6.

Taler for PNES Taler for epileptisk anfall
- Bevart bevissthet* (responderer, husker anfallet)
- Øyeflutter*
- Personer rundt kan lindre eller forverre anfallet*
- Lang varighet
- Fluktuerene forløp
- Asynkrone bevegelser (unntak: fokale frontallappsanfall)
- Koitale bevegelser (unntak: fokale frontallappsanfall)
- Side-til-side bevegelser av hode eller kropp
- Iktal eller postiktal gråt
- Opistotonus
- Plutselig start*
- Øyeåpning/utvidelse*
- Postiktal forvirring/søvn*
- Oppstår fra søvn
- Postiktalt pustemønster med dype, lange inspiratoriske og ekspiratoriske faser
- Cyanose
*: disse faktorene hadde signifikant prediktiv verdi i en prospektiv studie5
Følgende er mindre egnet til å skille: ikke-stereotype bevegelser, tungebitt, urininkontinens

Det finnes ingen symptomer eller tegn som med 100 % sikkerhet kan skille PNES fra epileptiske anfall, men klinisk erfaring tilsier at følgende bør vekke mistanke om PNES:

- langvarige (> 4-5 minutter) og «atypiske» anfall
- assosierte symptomer som kvalme, uvelhet, palpitasjoner, skjelving
- positiv "avoidance test" (dvs. å løfte pasientens hånd og la den falle over ansiktet; ved PNES vil pasienten ofte respondere med å våkne til eller vise motstand mot å la hånden ramme ansiktet)

 

Supplerende undersøkelser

  • EEG under og mellom anfall: normalt, eller uspesifikke forandringer
  • Cerebral MR/CT: normalt, ev. ikke-relatert patologi
  • Video-telemetri, ev. henvisning til Spesialsykehuset for epilepsi (SSE) hvis uavklart
  • Psykiatrisk vurdering for å avdekke ev. underliggende konflikter/stresskilder

Behandling

Det er viktig at pasienten blir tatt på alvor og vist respekt1-2. Se nyttig steg for steg anbefalinger i artikkel7.

  • En bør formidle diagnosen på en klar og empatisk måte
  • Det er prognostisk gunstig om man oppnår en felles forståelse med pasienten om anfallenes natur, og årsakene til disse. Mange har motstand mot en psykologisk forklaringsmodell, mens "stress-relaterte anfall" er som oftest lettere å akseptere
  • Ev. antiepileptiske medikasjon bør trappes forsiktig ned til full seponering
  • Pasientene bør henvises til psykolog/psykiater. Kognitiv adferdsterapi har vist mulig effekt8-9 (klasse 3 evidens). Ev. familieterapi.
  • Sertralin (Zoloft® (N06A B06)) i doser opptil 200mg daglig viste anfallsreduksjon i en studie10 (klasse 2 evidens)
  • Andre intervensjoner som har vist effekt i ukontrollerte studier er psykodynamisk gruppe- og individualterapi, mindfulness-basert behandling11, psykoedukasjon, venlafaxine12-13

Førerkort

Ved PNES-anfall, uten epileptiske anfall, er helsekravet oppfylt etter 3 måneder uten anfall. Da er det relevant spesialist som skriver helseattesten og vurderer lav risiko for nytt anfall.

Pasientinformasjon

Link til pasientinformasjon

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Karl Otto Nakken, spesialist i nevrologi dr med
  • Antonia Vilagrain, spesialist i nevrologi
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Tidligere fagmedarbeidere

  • Bernt Engelsen, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Morten I. Lossius, spesialist i nevrologi, PhD

Referanser

  1. Lund C, Haraldsen I, Lossius MI, Bjørnaes H, Lossius R, Nakken KO. Psychogenic non-epileptic seizures. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129: 2348-51. Tidsskrift for Den norske legeforening
  2. Lossius MI, Villagran A, Karterud HN, Henning O, Nakken KO. Psychogenic non-epileptic seizures in children. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016 Dec 20;136(23-24):1993-1995. PMID: 28004548 PubMed
  3. LaFrance WC Jr, Reuber M, Goldstein LH. Management of psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia 2013; 54: Suppl 1:53-67. PMID: 23458467 PubMed
  4. Gasparini S, Beghi E, Ferlazzo E, Beghi M, Belcastro V, Biermann KP, Bottini G, Capovilla G, Cervellione RA, Cianci V, Coppola G, Cornaggia CM, De Fazio P, De Masi S, De Sarro G, Elia M, Erba G, Fusco L, Gambardella A, Gentile V, Giallonardo AT, Guerrini R, Ingravallo F, Iudice A, Labate A, Lucenteforte E, Magaudda A, Mumoli L, Papagno C, Pesce GB, Pucci E, Ricci P, Romeo A, Quintas R, Sueri C, Vitaliti G, Zoia R, Aguglia U. Management of psychogenic non-epileptic seizures: a multidisciplinary approach. Eur J Neurol. 2019 Feb;26(2):205-e15. PMID: 30300463 PubMed
  5. Avbersek A, Sisodiya S. Does the primary literature provide support for clinical signs used to distinguish psychogenic nonepileptic seizures from epileptic seizures? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 719-25. PMID: 20581136 PubMed
  6. Syed TU, LaFrance WC Jr, Kahriman ES, Hasan SN, Rajasekaran V, Gulati D, Borad S, Shahid A, Fernandez-Baca G, Garcia N, Pawlowski M, Loddenkemper T, Amina S, Koubeissi MZ.Can semiology predict psychogenic nonepileptic seizures? A prospective study.Ann Neurol. 2011 Jun;69(6):997-1004. doi: 10.1002/ana.22345 DOI
  7. Reuber M. Dissociative (non-epileptic) seizures: tackling common challenges after the diagnosis. Pract Neurol. 2019 Aug;19(4):332-341. PMID: 30878972 PubMed
  8. Søvsø L. Cognitive behavioural therapy for nonepileptic seizures. Ugeskr Laeger 2010; 172: 1210-1. PMID: 20423664 PubMed
  9. Goldstein LH, Chalder T, Chigwedere C, Khondoker MR, Moriarty J, Toone BK, Mellers JD. Cognitive-behavioral therapy for psychogenic nonepileptic seizures: a pilot RCT. Neurology 2010; 74: 1986-94. PMID: 20548043 PubMed
  10. LaFrance WC Jr, Keitner GI, Papandonatos GD, Blum AS, Machan JT, Ryan CE, Miller IW. Pilot pharmacologic randomized controlled trial for psychogenic nonepileptic seizures. Neurology 2010; 75: 1166-73. PMID: 20739647 PubMed
  11. Baslet G, Ehlert A, Oser M, Dworetzky BA. . Mindfulness-based therapy for psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Behav 2020. pmid:31680023 PubMed
  12. Tuft M, Karterud HN, Villagran A, Nakken KO. Treatment for psychogenic non-epileptic seizures. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015 Sep 8;135(16):1449-51. PMID: 26356454 PubMed
  13. Baslet G. Psychogenic nonepileptic seizures: a treatment review. What have we learned since the beginning of the millennium?. Neuropsychiatr Dis Treat 2012; 8: 585-98. PMID: 23251092 PubMed

Tidligere fagmedarbeidere

  • Morten I Lossius, spesialist i nevrologi, PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.