Første krampeanfall

Kort om

Minst 10% av befolkningen vil oppleve et krampeanfall ila livet. Anfallet kan representere debut av epilepsi eller være symptom på annen kronisk eller akutt sykdom, feks metabolske forstyrrelser, toksiner, eller strukturell hjernesykdom/skade. 

Se norsk oversiktsartikkel 20151, og amerikanske retningslinjer 20152

Når en pasient med et første gangs krampeanfall er stabilisert, må legen vurdere følgende:

  • Var det et epileptisk anfall?
  • Hva er årsaken til det epileptiske anfallet?
  • Hva er risikoen for nye anfall, og bør en starte med antiepileptisk behandling?
  • Når kan pasienten kjøre bil igjen?

Var det et epileptisk anfall?

Anfall med kramper og bevissthetstap kan ha mange årsaker (differensialdiagnoser til epilepsi):
- synkope (konvulsiv synkope); kardiogen eller vasovagal (se synkope og akutt krampeanfall i akuttveileder)
- hyperventilering
- psykogent ikke-epileptiske anfall (PNES) se eget kapittel
- hypoglykemi
- ortostatisme
- dyskinesier
- "shaking TIA" (kritisk bilateral karotis-, basilaris- stenose)
- migrene, hydrocefalus (kolloid cyste), moyamoya, subclavian steal m fl, se oversiktsartikkel3- akutte symptpomatiske anfall, jf. under

Synkope versus epileptisk anfall

Skilletegn4:

  Synkope Epileptisk anfall
Triggere Ofte (stående stilling, varmt, blod mm) Sjelden
Forutgående symptomer Kvalme, tåkesyn, ubehag i epigastriet, varmefølelse, hodepine, øresus Sensoriske, psykiske "aura" eller motoriske fenomener
Kroppstilling Ofte stående eller sittende, sjelden liggende Alle stillinger
Fall Ofte seint, siger sammen Raskt, tonisk
Hudfarge Blek Noen ganger akrocyanose
Øydeviasjon Av og til oppover eller lateralt Vedvarende lateraldeviasjon ev
Kramper Varer ev få sekunder, arytmisk, multifokalt eller generalisert Rytmisk, generalisert, varer gjerne i 1-2  minutter
Inkontinens Vanlig Vanlig
Tungebitt Uvanlig, men forekommer, da oftest på tungetuppen Vanlig, lokaliseres på siden av tungen
Varighet Kort: 3-30 sek Opptil 3-4 min for FTK/GTK
Postiktal fase Svært kort, kommer seg raskt Konfusjon, somnolens, hodepine som kan vare mange minutter/timer

Årsaker - Utredning

  • Anamnese: nøyaktig beskrivelse av anfallet (komparent er viktig), forutgående symptomer, utløsende faktorer, andre nevrologiske symptomer, alkohol, medikamenter. Spørre om tidligere anfall og anfall i familien
  • Klinisk undersøkelse: generell organstatus. Temperatur! Nevrologisk undersøkelse
  • EKG
  • Blodprøver: blodsukker, elektrolytter (natrium, kalium, magnesium, kalcium), hematologi, CRP, leverenzymer, kreatinin, CDT.
  • Cerebral MR: anbefales hos alle5, evt CT i akuttfasen hvis MR ikke er tilgjengelig.
  • Spinalvæske: Hvis CT/MR ikke avdekker årsaker til anfallet bør det være lav terskel for spinalpunksjon for å utelukke bla infeksjon, inflammasjon og subracahnoidalblødning. Mål trykk, ta vanlige prøver, og evt virus PCR ved encefalitt mistanke.
  • EEG: anbefales hos alle med uprovoserte epileptiske anfall fordi det kan si noe om faren for nye anfall, og bidra til klassifisering av epileptsiformen. En metaanalyse viste at rutine EEG har sensitivitet på 17,3% og spesifisitet på 94,7% ved epilepsidiagnostikk hos voksne etter et uprovosert krampeanfall6.

Klassifisering

Det er viktig å skille mellom uprovoserte og provoserte anfall pga. forskjeller i prognose og risiko for nye anfall. Ved uprovoserte anfall er det viktig å skille mellom fokale og generaliserte anfall fordi det påvirker valg av legemiddel.

Provosert anfall

Provosert anfall, også kalt akutt symptomatisk anfall defineres som epileptiske krampeanfall som følge av en systemisk forstyrrelse eller som kommer i nær tilknytning (ila. første uken) til en cerebral skade. Det er lav risiko for nye anfall når den akutte tilstanden er over. Slike anfall defineres ikke som ledd i epilepsi.
Mulige årsaker7:
- Cerebrovaskulær sykdom: arterielt infarkt, venøst infarkt (sinusvenetrombose), intrakraniell blødning, hypertensiv encefalopati, posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES)
- Infeksjon: encefalitt (viral, autoimmun), meningitt, endokarditt, cerebral abscess, tropisk sykdom (malaria, schistosomiasis, cysticercose m fl), HIV
- Hodetraume
- Tumor cerebri
- Inflammatoriske tilstander: MS, ADEM, sarkoidose, cerebral vaskulitt, immunmediert encefalopati
- Metabolske forstyrrelser: hypoglykemi, hyperglykemi, elektrolyttforstyrrelser (Na, Mg, Ca), leversvikt, thiaminmangel (Wernicke)
- Toksiner: amfetamin, alkohol
- Medikamenter: feks penicillin, aminofyllin, klozapin, olanzapin, fentiaziner, lidokain, ciklosporin, baklofen mfl
- Svangerskap og eklampsi
- Abstinens

Uprovosert anfall

Uprovoserte anfall har ingen umiddelbart forutgående hendelse eller påvisbar årsak (bortsett fra "vanlige" anfallsprovoserende faktorer som stress eller søvnmangel).

Epilepsi foreligger dersom en person har
- hatt minst 2 uprovoserte anfall med mer enn 24 timers mellomrom
- hatt et uprovosert anfall og en risiko for flere anfall som er like stor som dem som har hatt 2 uprovoserte anfall (dvs > 60%). Risikofaktorer er epileptiform aktivitet på EEG, strukturell cerebral lesjon, kjent epilepsi i familien
- har et kjent epilepsisyndrom

Behandling

"Provosert" epileptisk anfall7

Behandling av underliggende tilstand prioriteres. Temporær bruk av antiepiletisk medikasjon kan hindre nye anfall mens den underliggende tilstanden er aktiv, men det er ingen evidens for at det hindrer utvikling av epilepsi. Mange velger å behandle i ca 1- 2 uker etter feks hodetraume, slag, SAH.

"Uprovosert" epileptiske anfall8

Om man skal starte behandling etter ett enkelt anfall, avhenger av risikoen for nye anfall, pasientens alder, yrke, kjørebehov, potensielle bivirkninger av behandling og personlige ønsker8-9. Det er viktig å drøfte disse aspektene med pasienten.
Samlet sett vil omtrent 50% ikke få nye krampeanfall1. Risikoen for nytt anfall er størst i perioden like etter det første anfallet, og 80-90% av dem som får et nytt anfall får dette innen de første to årene (Nivå A evidens). Hvis man gir medikamentell behandling etter 1. anfall reduseres risikoen for nye anfall (Nivå B evidens), men livskvaliteten bedres ikke (Nivå C evidens). Langtidsprognosen påvirkes ikke av om man utsetter behandling til etter 2. anfall (Nivå B evidens). Bivirkningsrisiko ved bruk av AED er opp mot 50% (Nivå B evidens), men det dreier seg som oftest om milde og forbigående bivirkninger.
Risikofaktorer som tilsier økt risiko for nye anfall - og dermed indikasjon for behandling8,10:
- Tidligere hjerneslag (Level A)
- Signifikant strukturell patologi i hjernen (MR/CT funn) (Level B)
- Epilptiforme EEG funn (epileptiforme) (Level A)
- Nattlig anfall (Level B)

Norske anbefalinger1: Det anbefales å vente med oppstart av behandling til etter det andre uprovoserte anfallet (da er risikoen for å få nye anfall mer enn 60%). Men det kan være hensiktsmessig å starte behandling etter bare ett anfall hos pasienter med fokal anfallsstart, fokalnevrologiske utfall, epileptiforme forstyrrelser på EEG eller påvist epileptogen lesjon på CT/MR
Valg av medikament: se epilepsi kapittel

Generelle råd11:

- individuelt tilpasset informasjon og tilnærming
- anerkjenn stress og psykologisk effekt av et krampeanfall
- involver venner eller familie
- tilby oppfølgingskontakt ev med epilepsisykepleier

Når kan pasienten kjøre bil igjen?

Se Førerkortveilederen 2018 

Korte utdrag fra reglene (fra Norsk Epilepsiforbund 2019) 

  • Enkeltstående epileptisk anfall med kjent årsak som er behandlet: I tilfeller hvor årsaken til et enkeltstående anfall er kjent og behandlet, og nevrolog vurderer at det er en lav risiko for at nye anfall vil oppstå, kan man få tilbake førerkortet etter 6 måneder.
  • Enkeltstående uprovosert epileptisk anfall: For enkeltstående anfall, hvor det er sannsynlig at årsaken til anfallet er epilepsi, kreves det anfallsfrihet i 1 år. Nevrolog må i helseattesten bekrefte en lav risiko for nye anfall.
  • To eller flere epileptiske anfall: Har personen hatt 2 eller flere anfall, kreves det anfallsfrihet i 1 år. Nevrolog må i helseattesten bekrefte lav risiko for nye anfall.
  • Epilepsianfall bare under søvn: Helsekrav oppfylt etter 1 år uten anfall i våken tilstand dersom nevrolog vurderer at det er lav årlig risiko for nytt anfall i våken tilstand

Kilder

NEL

Referanser

  1. Realfsen MS1, Bø SM1, Lossius MI2, Nakken KO2. First generalized tonic-clonic seizure. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015; Aug 11;135(14):: 1256-8. pmid:26269067 PubMed
  2. Krumholz A, Shinnar S, French J, Gronseth G, Wiebe S, Cole AJ, Cascino GD. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.. Neurology. 2015; Oct 27;85(17):: 1526-7. pmid:26503589 PubMed
  3. Smith PE. Epilepsy: mimics, borderland and chameleons. Pract Neurol. 2012 Oct;12(5):299-307.PMID:22976060 PubMed
  4. Duplyakov D, Golovina G, Garkina S, Lyukshina N. Is it possible to accurately differentiate neurocardiogenic syncope from epilepsy? Cardiol J. 2010; 17(4): 420-7.
  5. Hakami T, McIntosh A, Todaro M, Lui E, Yerra R, Tan KM, French C, Li S, Desmond P, Matkovic Z, O'Brien TJ.. MRI-identified pathology in adults with new-onset seizures. Neurology 2013; 81: 920-7. pmid:23925763 PubMed
  6. Bouma HK, Labos C, Gore GC, Wolfson C, Keezer MR. The diagnostic accuracy of routine electroencephalography after a first unprovoked seizure. Eur J Neurol. 2016 Mar;23(3):455-63 . pmid:26073548 PubMed
  7. Powell R, McLauchlan DJ. Acute symptomatic seizures. Pract Neurol. 2012; 12(3): 154-65. pmid:22661346 PubMed
  8. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, Gloss DS, Sanchez AM, Kabir AA, Liferidge AT, Martello JP, Kanner AM, Shinnar S, Hopp JL, French JA. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2015; 84: 1705-13. pmid:25901057 PubMed
  9. Berg AT. Risk of recurrence after a first unprovoked seizure. Epilepsia 2008; 49 Suppl1:13–18. pmid: 18184149 PubMed
  10. Wiebe S, Téllez-Zenteno JF, Shapiro M. An evidence-based approach to the first seizure. Epilepsia 2008; 49 Suppl 1: 50-7. pmid: 18184156 PubMed
  11. Foster E, Carney P, Liew D, Ademi Z, O'Brien T, Kwan P. First seizure presentations in adults: beyond assessment and treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019; Sep;90(9): 1039-1045. pmid:30948624 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Karl Otto Nakken, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.