Epileptiske syndromer/encefalopatier

Lennox-Gastaut syndrom (LGS)

Se norsk oversiktsartikkel1

Klinikk: LGS debuterer vanligvis i førskolealder med en kombinasjon av flere anfallstyper. Toniske anfall, atypiske absenser og atoniske anfall (gir ofte fall og skader i ansiktet). Tonisk-kloniske anfall opptrer som regel etter hvert. Myoklonier og fokale anfall kan også forekomme. Anfallsfrekevensen er høy. De aller fleste har eller utvikler PU, og mange har autistiske trekk. EEG viser langsom bakgrunnsaktivitet og langsom (<3Hz) uregelmessig spike-wave-aktivitet, ofte multifokalt. Under søvn er rask paroksysmal aktivitet («runs of rapid spikes») typisk. Voksne pasienter med vedvarende alvorlig PU fortsetter vanligvis å ha flere generaliserte anfallstyper, mens noen utvikler fokale anfall med eller uten utvikling til tonisk-kloniske anfall.

Etiologi: Ca 70% har en symptomatisk LGS og årsaken kan være mange bl.a. genetiske og/eller strukturelle cerebrale malformasjoner. Ca. 30% har ingen påvisbar bakenforliggende etiologi.

Behandling: Valproat er grunnbehandlingen. Lamotrigin, topiramat, rufinamid, klobazam og felbamat har vist anfallsreduserende effekt som tilleggsbehandling. Andre bredspektrede antiepileptika (levetiracetam, zonizamid) kan også forsøkes, men overbehandling må unngås. Anfallene er ofte uttalt farmakoresistente og andre mulige behandlingsalternativer bør vurderes; vagusstimulering, ketogen diett, callosotomi. To så langt upubliserte RCTs har vist effekt av CBD olje (epidiolex) på anfall hos LGS pasienter, men foreløpig ikke godkjent i Norge.

Dravet syndrom - alvorlig myoklonisk barneepilepsi

Se norsk oversiktsartikkel2

Alvorlig epileptisk encefalopati (kanalopati) som debuterer i første leveår og skyldes mutasjoner i SCN1A genet, et natriumkanalgen3.
Klinikk hos barn: Alvorlig epileptisk encefalopati som debuterer i første leveår hos et tidligere friskt barn. De første anfallene utløses som regel av feber og ytrer seg som langtrukne generaliserte eller unilaterale krampe anfall. Initialt er interiktalt EEG vanligvis normalt, senere opptrer polymorf epileptiform aktivitet, både fokalt og generalisert i form av rask polyspike-wave. Fra 2. eller 3. leveår dukker det opp flere anfallstyper og kognitiv og motorisk utvikling stagnerer. Myoklonier, atypiske absenser, atoniske og fokale anfall er vanlig. Toniske anfall er sjeldne, men kan forekomme. Langvarige anfall, inkludert status epilepticus, både av konvulsiv og ikke-konvulsiv type, ses hyppig
Klinikk hos voksne: Voksne med Dravets syndrom mangler mange av de karakteristiske trekkene fra barnealderen. Man bør imidlertid være oppmerksom på at voksne med alvorlig epilepsi og PU kan ha dette syndromet, og informasjon om feberkramper og anfallsstart i første leveår bør vekke mistanke. I voksen alder er nattlige krampeanfall vanlig, mens andre anfallstyper kan tre i bakgrunnen. Ataksi, tremor, dysartri og pyramidale og ekstrapyramidale tegn opptrer hos 50 – 87%. Normale kognitive evner ses helt unntaksvis.
Etiologi: Mutasjoner eller mikrodelesjoner i SCN1A genet påvises hos 80-90%. (Se genetikkportalen)
Behandling: Valproat, ev. kombinert med klobazam. Stiripentol er et nisjepreparat med spesiell markedsføring for Dravet syndrom. Det kan ha god effekt når det kombineres med valproat og klobazam. Topiramat kan også ha effekt. Det er viktig å kjenne til at natriumkanalblokkere som karbamazepin, okskarbazepin, lamotrigin og fenytoin kan gi anfallsøkning, særlig av myoklonier, og bør unngås. Tilstanden er uttalt farmakoresistent ikke-farmakologisk behandling som ketogen diett kan ha effekt. En RCT har vist effekt av CBD olje (epidiolex) på anfall hos Dravet pasienter4, men godkjenning for bruk foreligger foreløpig ikke.

Nasjonalt kompetansesenteret for sjeldne epilepsirelaterte diagnoser: Se her

Landau-Kleffner syndrom

Norsk oversiktsartikkel5.

Landau-Kleffner syndrom er en epileptisk encefalopati med språkforstyrrelser som oppstår hos normalt utviklede barn i 2-14 års alder. Årsaken er ukjent, men immunologiske årsaker har vært mistenkt. Hos ca 20% kan man påvise en mutasjon i GRIN2A genet
Klinikk: Tap av språklige ferdigheter (ofte med auditorisk agnosi) ila dager, uker eller måneder. 70-80% får epileptiske anfall (absenser, fokale eller tonisk-kloniske anfall). Vanlige tilleggsvansker er redusert oppmerksomhet, redusert arbeidshukommelse, hyperaktivitet, sosial tilbaketrekking og angst.
EEG: Epileptisk aktivitet som er mest uttalt i bakre temporalregioner uni- eller bilateralt. Kan være mer eller mindre kontinuerlig spike-wave aktivitet under non-REM søvn og kan være normalt under REM søvn. Standard EEG kan være normalt.
Cerebral MR er vanligvis normalt, men viser patologi hos et mindretall.
Behandling: Antiepileptika (valproat, benzodiazepiner, levetiracetam, etosuksimid, sultiam er ofte brukt). Hvis den epileptiske aktiviteten og språkproblemene ikke bedres ila uker, anbefales oppstart med steroider (2mg/kg/dag i minst tre mnd før gradvis nedtrapping), IVIG er forsøkt hos et fåtall med varierende effekt.
Prognose: God ved tidlig innsatt behandling, men mange vil ha vedvarende språkproblemer.

Nasjonalt kompetansesenteret for sjeldne epilepsirelaterte diagnoser. Se her

CSWS (kontinuerlig nattlig epileptisk aktivitet)

CSWS er en sjelden epileptisk encefalopati som debuterer i 4-5 års alder ( 3-14 år)6.
Klinikk: Tilstanden kjennetegnes av kontinuerlig epileptisk aktivitet under søvn, epileptiske anfall ofte av forskjellig type, tilbakegang av kognitive funksjoner, ofte med atferds- og konsentrasjonsvansker .
Etiologi: Ukjent, men ca 30% kan ha strukturelle forandringer i hjernen.
EEG: Interiktal epileptisk aktivitet med fokale eller multifokale spikes, med betydelig økning under søvn. Både anfall og EEG forstyrrelsene avtar i pubertetsalder.
Behandling: Valproat, benzodiazepiner, levetiracetam, etosuksimid, sultiam kan benyttes. Ved betydelig affeksjon av EEG og kognitive ferdigheter skal høydose steroider forsøkes.
Prognose: Varighet og omfang av de kognitive problemene er svært variabel.

Tuberøs sklerose (TS)

TS skyldes mutasjoner i et av de to genene TSC1 eller TSC2 i 85-90% av tilfellene. Sykdommen er autosomal dominant arvelig, men de novo mutasjoner er vanlig.

Klinikk: TS er en systemsykdom som affiserer multiple organer og fører til dannelse av hamartomer og andre forandringer i mange organer; i hjernen (corticale tubera, subependymale noduli og kjempecelleastrocytomer), nyrer (angiomyolipomer, cyster), hjerte (rhabdomyomer) og hud (ansiktsfibromer, hvite pigmentfattige flekker, lærhud, neglfibromer). Omtrent 90% får epilepsi. Kognitiv svikt, atferdsforstyrrelser og autismeutvikling er ikke uvanlig. Alvorlighetsgraden varierer betydelig. Epilepsien kan starte som infantile spasmer i spedbarnsalder. Senere utvikler de ofte fokale anfall som kan være svært behandlingsrefraktære.

Behandling: Vigabatrin er anbefalt behandling ved TS-assosierte infantile spasmer. De øvrige fokale anfallene behandles etter vanlige retningslinjer. Proteinkinasehemmeren everolimus (Votubia® (L01X E10 )) kan påvirke den patofysiologisk mekanismen og er godkjent for behandling av subependymale kjempecelleastrocytomer i hjernen som ikke kan fjernes kirurgisk, angiomyolipomer i nyrene7 og er nå også godkjent ( januar 2017) ved behandlingsresistent epilepsi8-9.

Se norsk oversiktsartikkel8veileder for tuberøs sklerose (2013), og sjekkliste for nevropsykiatriske vansker ved tuberøs sklerose.

Rett syndrom

Rammer bare jenter. Skyldes ofte mutasjon i MECP2-genet. Ofte pleietrengende i voksen alder.
Klinikk: Oftest normal utvikling frem til 6 mnd alder, deretter regresjon fulgt av bedring og stabilisering. Typiske trekk er forsinket hodevekst (mikrocefali), tap av hensiktsmessige bevegelser med hendene, tap av språkfunksjon, gangforstyrrelse (apraxi), stereotype håndbevegelser (vaskebevegelser, klapping etc), autisme, angst. Epilepsi er svært vanlig og debuterer etter 2-årsalder. Det er gjerne forskjellige typer anfall, og de er ofte vanskelig å behandle. Hos noen avtar anfallsfrekvensen opp mot voksen alder, og enkelte kan da slutte med antiepileptisk behandling.
Genetikk: Test på mutasjon i MECP2-genet (Se genetikkportalen). Se artikkel om diagnostiske kriterier9.
Behandling: Kun symptomatisk behandling tilgjengelig, men mye lovende forskning og endel off label behandlinger10. Tverrfaglig behandling. Karbamazepin kan ha god effekt på epilepsi og anbefales som førstevalg9. Det foreligger usikre data om effekten av valproat; noen har funnet mindre god effekt.

Les mer

Fragilt-X syndrom

Først og fremst hos hos gutter (5% av gutter med PUH). Skyldes trinukleotidekspansjon i fragilt-X mental retardasjons-genet (FMR1).
Klinikk: Epilepsi opptrer hos omtrent en firedel av guttene. Det vanligste kliniske funn (ikke obligat), er langt og smalt ansikt med store og utstående ører. Utseendet blir mer markert i voksen alder. Forsinket utvikling, særlig språklig. Jenter er vanligvis betydelig lettere affisert. Hos mange har testiklene et påfallende stort volum i voksen alder. Guttene har urolig atferd, og mange har ADHD-liknende symptomer. Motstand mot øyekontakt og andre autistiske trekk er vanlig. Epilepsien kan være lett å behandle og kan forsvinne med årene. Etter flere års anfallsfrihet bør antiepileptisk behandling trappes ned. 
Genetikk: test på trinukleotidekspansjon i FMR1-genet (Se genetikkportalen).

Les mer

Angelman syndrom

"Happy puppet syndrom" - skyldes mutasjon i genet UBE3A på kromosom 15q. (Se genetikkportalen)
Klinikk: Regresjon av utvikling ved 6 mnd alder. Barna utvikler etter hvert en alvorlig PUH, epilepsi, ataksi, taleforstyrrelse, en unik atferd med lykkelig utseende, latter, kort minnespenn, hyperaktivitet og forstyrret søvn, autisme11. Ofte sees mikrocefali med flat nakke, lys hud og hår, spredte tenner, åpen munn. De fleste går i 2-6 års alder. Epilepsien starter ofte med atypiske absenser, myoklonier, og av og til GTK. Epilepsien er mest alvorlig i barnealder. Etter en bedre periode kan anfallene av og til forverre seg igjen i voksen alder.
Genetikk: Test på mutasjon i UBE3A-genet (Se genetikkportalen)
Behandling: Valproat i monoterapi eller i kombinasjon med benzodiazepiner og andre bredspektrede antiepileptika.

Les mer

GLUT1 mangel

Se norsk oversiktsartikkel12

Glukosetransportprotein type1-mangel syndrom skyldes mutasjon i SLCA-1 genet (Se genetikkportalen). Dominant arvelig lidelse som gir blokkering av glukosetransporten inn i gliacellene og medfører energimangel i hjernen. Tilstanden er sjelden, men diagnosen er svært viktig fordi det finnes behandling. Den er foreløpig lite kjent og trolig underdiagnostisert. De fleste har lav glukose-ratio mellom spinalvæske og serum.
Klinikk: Fenotypen varierer betydelig. Vanlige symptomer er psykisk utviklingshemming (ulike grader), motoriske vansker, epilepsi, og andre paroksysmale symptomer. Aktivitetsutløste paroksysmale dyskinesier kan av og til være eneste symptom på sykdommen13. De fleste med epilepsi har forskjellige anfallstyper; absenser er vanlig, særlig med tidlig debut, mange har GTK, myoklonier eller myoklon-atoniske anfall. Fokale anfall forekommer også.

Tenk på GLUT1 mangel ved:

  • alvorlige epilepsier i alle aldre

  • aktivitetsutløste dyskinesier eller andre paroxysmale bevegelsesforstyrrelser

Behandling

Antiepileptika virker dårlig. Ketogen diett har derimot svært god effekt og representerer en mekanistisk behandling ved å tilføre alternativ energi til hjernen i form av ketoner og fettsyrer. Tidlig behandling er viktig forl effekt på anfall og for å forbygge kognitive vansker.

Triheptanoin tilførsel har vist effekt på paroxysmale hendelser i åpne studier13

Progressive myoklone epilepsier (PME)

Les her

Kilder

Referanser

  1. Lund C1, Brodtkorb E, Nakken KO.. Lennox-Gastaut syndrome--course and treatment.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011; Jan 7;131(1):: 24-7. pmid: 21233883 PubMed
  2. Lund C, Bremer A, Lossius MI, Selmer KK, Brodtkorb E, Nakken KO. Dravet syndrome as a cause of epilepsy and learning disability.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012; 2012 Jan 10;132(1):44-7. pmid:22240828 PubMed
  3. Bremer A1, Lossius MI, Nakken KO. Dravet syndrome--considerable delay in making the diagnosis. Acta Neurol Scand. 2012; May;125(5): 359-62. pmid:22050316 PubMed
  4. Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, Scheffer IE, Thiele EA, Wright S; Cannabidiol in Dravet Syndrome Study Group. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017 May 25;376(21):2011-2020. PMID: 28538134 PubMed
  5. Tuft M, Årva M, Bjørnvold M, Wilson JA, Nakken KO. Landau-Kleffner syndrome Tidsskr Nor Laegeforen. 2015 Dec 1;135(22):2061-4. PMID: 26627294 PubMed
  6. Kramer U, Sagi L, Goldberg-Stern H, Zelnik N, Nissenkorn A, Ben-Zeev B. Clinical spectrum and medical treatment of children with electrical status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia. 2009 Jun;50(6):1517-24. PMID: 19054417 PubMed
  7. Sasongko TH, Ismail NF, Zabidi-Hussin Z. Rapamycin and rapalogs for tuberous sclerosis complex. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 13;7:CD011272 . pmid:27409709 PubMed
  8. Brandt-Hansen P1, Solhoff R.. Tuberous sclerosis complex.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007; Mar 29;127(7):.: 870-3. pmid:17435807 PubMed
  9. Neul JL1, Kaufmann WE, Glaze DG, Christodoulou J, Clarke AJ, Bahi-Buisson N, Leonard H, Bailey ME, Schanen NC, Zappella M, Renieri A, Huppke P, Percy AK; RettSearch Consortium.. Rett syndrome: revised diagnostic criteria and nomenclature. Ann Neurol. 2010; Dec;68(6):: 944-50. pmid:21154482 PubMed
  10. Banerjee A, Miller MT, Li K, Sur M, Kaufmann WE. Towards a better diagnosis and treatment of Rett syndrome: a model synaptic disorder. Brain. 2019 Feb 1;142(2):239-248. PMID: 30649225 PubMed
  11. Wink LK1, Fitzpatrick S1, Shaffer R1, Melnyk S1, Begtrup AH1, Fox E1, Schaefer TL1, Mathieu-Frasier L1, Ray B2, Lahiri D2, Horn PA1, Erickson CA1.. The neurobehavioral and molecular phenotype of Angelman Syndrome.. Am J Med Genet A. 2015; Nov;167A(11):: 2623-8. pmid: 26219744 PubMed
  12. Ramm-Pettersen A1, Selmer KK, Nakken KO.. Glucose transporter protein type 1 (GLUT-1) deficiency syndrome.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011; May 6;131(8):.: 828-31. pmid:21556087 PubMed
  13. Hainque E1,2, Gras D3, Meneret A1,2, Atencio M2, Luton MP2, Barbier M2, Doulazmi M4, Habarou F5, Ottolenghi C5, Roze E1,2,6, Mochel F7,6,8.. Long-term follow-up in an open-label trial of triheptanoin in GLUT1 deficiency syndrome: a sustained dramatic effect. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019; 90(11):.: 1291-1293. pmid:30948626 PubMed
  14. Krueger DA1, Care MM, Holland K, Agricola K, Tudor C, Mangeshkar P, Wilson KA, Byars A, Sahmoud T, Franz DN.. Everolimus for subependymal giant-cell astrocytomas in tuberous sclerosis. N Engl J Med. 2010; Nov 4;363(19):: 1801-11. pmid:21047224 PubMed
  15. French JA, Lawson JA, Yapici Z, Ikeda H, Polster T, Nabbout R, Curatolo P, de Vries PJ, Dlugos DJ, Berkowitz N, Voi M, Peyrard S, Pelov D, Franz DN. Adjunctive everolimus therapy for treatment-resistant focal-onset seizures associated with tuberous sclerosis (EXIST-3): a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet. 2016 Sep 6 . pmid:27613521 PubMed
  16. Braakman HMH1, Engelen M2, Nicolai J1,3, Willemsen MAAP4. Stroke mimics add to the phenotypic spectrum of GLUT1 deficiency syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007. pmid:28951496 PubMed
  17. Hao J1, Kelly DI2, Su J1, Pascual JM3.. Clinical Aspects of Glucose Transporter Type 1 Deficiency: Information From a Global Registry. JAMA Neurol. 2017. pmid:28437535 PubMed
  18. Mochel F1, Hainque E2, Gras D3, Adanyeguh IM4, Caillet S5, Héron B6, Roubertie A7, Kaphan E8, Valabregue R9, Rinaldi D4, Vuillaumier S10, Schiffmann R11, Ottolenghi C12, Hogrel JY13, Servais L14, Roze E2.. Triheptanoin dramatically reduces paroxysmal motor disorder in patients with GLUT1 deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. pmid:26536893 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Karl Otto Nakken, spesialist i nevrologi, dr med
  • Marit Bjørnvold og Caroline Beate Lund
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialiost i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.