Epilepsi

Kort om

Epilepsi er en paraplybetegnelse på en rekke tilstander som har økt tendens til epileptiske anfall som fellesnevner. Epileptiske anfall er uttrykk for forbigående funksjonsforstyrrelser i hjernen forårsaket av et dysfunksjonelt cellenettverk. Anfallene kan ha mange årsaker. Med dagens diagnostiske hjelpemidler kan vi påvise årsaken bare hos rundt 60 % av pasientene1.
Alle mennesker kan i prinsippet få et epileptisk anfall under helt spesielle påkjenninger eller ved visse sykdommer. Personer med epilepsi har en vedvarende lavere anfalls-terskel enn andre.

 Se norske kunnskapsbaserte retningslinjer nov 20162

Anfallsklassifisering

Det er viktig å klassifisere anfallene og epilepsiformen ut fra klinikk og EEG:

- fokal epilepsi, dvs. at forstyrrelsene er begrenset til én hemisfære, ev. med spredning til den andre hemisfæren, eller

- generalisert epilepsi, dvs. at forstyrrelsene engasjerer begge hemisfærer

Dette har konsekvenser for valg av behandling og prognose.

International League Against Epilepsy (ILAE) vedtok i 2017 en ny klassifisering av så vel epileptiske anfall som epilepsiene3-6

Anfallstyper

GENERALISERTE ANFALL

  • Tonisk-kloniske anfall i alle varianter
  • Absenser
    Absenser er kortvarige anfall (sjelden over 15 sek) der pasienten stopper med det han holder på med, får et stirrende blikk og svarer ikke på tiltale. Medfører ofte konsentrasjonsvansker hos barn. Typiske absenser er ledsaget av karakteristiske EEG funn (3/sek spike-wave komplekser). Det er flere subgrupper:
    • Typiske absenser
    • Atypiske absenser
    • Myoklone absenser
    • Absenser med øyelokksmyoklonier
  • Myoklonier
    Myoklonier er ultrakorte rykk i kroppen, ev. bare i overkroppen, som gjør at personen kan miste det han har i hendene. Det er to subgrupper:
    • Myoklon-atoniske anfall
    • Myoklon-toniske anfall
  • Kloniske anfall (anfall med rykninger)
  • Toniske anfall (anfall med tilstivning)
  • Atonisk anfall (anfall med tonustap, ev. med plutselig fall)

FOKALE ANFALL

ILAE foreslår å inndele disse anfallene etter grad av bevissthetspåvirkning, samt med eller uten motoriske komponenter.
  • Fokale anfall med bevart bevissthet (FB)
    • med observerbare motoriske eller autonome komponenter
    • med kun subjektive sensoriske eller psykiske fenomener
  • Fokale anfall med redusert bevissthet (FR), ofte ledsaget av automatismer
  • Fokale anfall med utvikling til bilaterale tonisk-kloniske anfall (FTK)

UKLASSIFISERBARE ANFALL

Tabellarisk oversikt5-6

FOKAL ANFALLSSTART GENERALISERT ANFALLSSTART UKJENT ANFALLSSTART
Bevart bevissthet Redusert bevissthet

Motorisk

  • Tonisk-klonisk
  • Klonisk
  • Tonisk
  • Myoklonisk
  • Myoklon-tonisk-klonisk
  • Myoklon-atonisk
  • Atonisk
  • Epileptiske spasmer

Ikke motorisk (absenser)

  • Typisk
  • Atypisk
  • Myoklonisk
  • Øyelokk myoklonier

Motorisk

  • Tonisk-klonisk
  • Epileptiske spasmer

Ikke-motoriske

  • Atferdsstans

 

 

 

 

 

 

 

 

Motorisk

  • Automatismer
  • Atonisk
  • Klonisk
  • Epileptiske spasmer
  • Hypermotorisk
  • Myoklonisk
  • Tonisk

Ikke-motoriske

  • Autonom
  • Atferdsstans
  • Kognitiv
  • Emosjonell
  • Sensorisk
  Uklassifisert
Fokal til bilateral tonisk-klonisk

Forkortelser

FB: Fokalt anfall med bevart bevissthet (tidligere EPA)
FR: Fokalt anfall med redusert bevissthet (tidligere KPA)
GTK: Generalisert tonisk-klonisk anfall (tidligere primært generalisert tonisk-klonisk anfall)
FTK: Fokalt anfall med utvikling til et bilateralt tonisk-klonisk anfall (tidligere sekundært generalisert tonisk-klonisk anfall)

Klassifisering av ulike epilepsiformer

Det finnes mange epilepsiformer, eller elektrokliniske syndromer, særlig i barnealderen47-8
  • Neonatale epilepsiformer
    • Benigne familiære neonatale anfall (BFNS)
    • Tidlig myoklon encefalopati (EME)
    • Ohtahara syndrom
  • Epilepsiformer i spedbarnsalder
    • Migrerende fokale anfall i spedbarnsalder
    • West syndrom (med infantile spasmer)
    • Myoklon epilepsi i spedbarnsalder (MEI)
    • Benigne infantile anfall
    • Benigne familiære infantile anfall
    • Dravet syndrom
    • Myoklon encefalopati ved nonprogressive sykdommer
  • Epilepsiformer i barnealder
    • Feberkramper+ (GEFS+)
    • Tidlig debuterende benign oksipital epilepsi (Panayiotopoulos type)
    • Epilepsi med myoklon atoniske anfall
    • Benign epilepsi med centrotemporale spikes (BECTS, godartet barne-epilepsi)
    • Autosomal-dominant nokturn frontallapps epilepsi (ADNFLE)
    • Sent debuterende oksipital epilepsi (Gastaut type)
    • Epilepsi med myoklone absenser
    • Lennox-Gastaut syndrom
    • Epileptisk encefalopati med kontinuerlig spike-and-wave under søvn (CSWS), inkludert Landau-Kleffner syndrom (LKS)
    • Absens epilepsi i barnealder (CAE)
  • Epilepsiformer blant ungdom og voksne
    • Juvenil absens epilepsi (JAE)
    • Juvenil myoklon epilepsi (JME)
    • Epilepsi med kun generaliserte tonisk-kloniske anfall
    • Progressive myoklonus epilepsier (PME)
    • Autosomal dominant fokal epilepsi med hørselsfenomener (ADPEAF)
    • Andre familiære temporallapps epilepsier

Mindre aldersspesifikke epilepsier

  • Familiær fokal epilepsi med variable foci
  • Refleks epilepsier**
  • Mesial temporallappsepilepsi med hippocampus sklerose (MTLE with HS)
  • Rasmussens syndrom
  • Gelastiske anfall ved hypothalamus hamartom

** Refleksepilepsi en betegnelse på epileptiske anfall som utløses av ytre impulser som berøring, lukt, smak, lyd eller lys, dvs. anfall som er presipitert av sensoriske stimuli.

Årsaker til epilepsi

ILAE har subklassifisert epilepsi etiologiene i 6 kategorier:

Strukturelle
Genetiske
Metabolske
Infeksiøse
Immunologiske
Ukjent

Semiologi (iktal fenomenologi)

Temporallappsanfall (Se temporallappsepilepsi)

Frontallappsanfall

Disse anfallene kommer gjerne fra søvn og varer kort. De kan forekomme som anfallsserier. Motoriske og verbale automatismer er vanlige. Er fokus lokalisert nær sentralfuren kan man se fokale rykninger med og uten "vandring" (Jacksonian march). Bisarre anfallsutforminger med voldsomme motoriske automatismer (seksuelle hoftebevegelser, syklende bevegelser med bena), ofte ledsaget av grynting, snøfting ol, kan forekomme. Pasienten er våken og klar rett etter anfallsstopp (Les mer om hvordan man skille frontallappsanfall fra parasomnier)

Parietallappsanfall

Slike anfall kan arte seg som fokal nummenhet, smerter, bevegelsestrang i en kroppsdel, følelse av at en kroppsdel mangler, vertigo, eller kvalme. Anfall i dominante parietallapp kan gi språkforstyrrelser.

Oksipitallappsanfall

Disse domineres av forskjellige typer synsforstyrrelser eller bevegelser i øye eller øyelokk.

Diagnostikk

Nyttig tilnærming

Følgende fem "akser" kan være en hjelp ved individuell diagnostikk og behandling av epilepsipasienter7-8

  1. Iktal fenomenologi (semiologi). Anfallsbeskrivelse med særlig vekt på initialsymptomet/tegnet
  2. Anfallstype: Fokal eller generalisert? (ev. også beskrive anfallsutløsende faktorer)
  3. Syndromklassifisering - hvis mulig
  4. Etiologi – hvis mulig beskriv patologiske substrater eller genetisk defekt
  5. Funksjonspåvirkning, komorbiditet

Undersøkelser

  • Blodprøver: Generelle blodprøver: blodsukker, elektrolytter (Na, K, Mg, Ca), hematologi, leverenzymer, kreatinin
  • EEG: kan bidra til både epilepsidiagnostikk, klassifisering av epilepsien og til lokalisering av det epileptiske fokus2
    • Standard EEG: Normalt hos 10-30 % av pasienter med epilepsi
    • Langtids EEG, ev. med videoovervåkning: Har høyere sensitivitet og kan være nyttig for å skille epileptiske fra ikke-epileptiske anfall og ev. lokalisere det anfallsgivende området og derved finne et mulig kirurgisk angrepspunkt
    • Søvndeprivert EEG: Omfatter registrering både under våkenhet og søvn. Rapportert nytte av metoden varierer mye. I en norsk studie fra 2001 var sensitiviteten 35 %, spesifisiteten 98 % og positiv prediktiv verdi 92 %. Undersøkelsen hadde størst diagnostisk verdi hos pasienter med tonisk-kloniske anfall, absenser og patologisk standard EEG9
    • Intrakranial EEG-monitorering: Særlig benyttet hos kandidater for epilepsikirurgi der man er usikker på nøyaktig lokalisering av anfallsstarten
  • CSF: Epilepsi uten annen påvist årsak (særlig hvis ledsaget av psykiatriske symptomer, bevegelsesforstyrrelser, dysautonomi, kreft eller faciobrakiale dystone anfall10) kan skyldes autoimmun encefalitt - som kan respondere på immunmodulerende behandling2. De fleste har forhøyet celletall i CSF. 
  • Autoantistoffer/encefalittantistoffer kan rekvireres ved holdepunkter for autoimmun encefalitt (link til rekv). Autoantistoffer kan også finnes hos pasienter uten kliniske tegn på encefalitt, men slike pasienter har god prognose uten immunologisk behandling11. Det anbefales derfor ikke screening for autoantistoffer hos pasienter uten encefalitt symptomer11
  • Billeddiagnostikk: MR-undersøkelse bør gjøres av alle med nylig debutert epilepsi for å avdekke strukturelle forandringer i hjernen. Funksjonell diagnostikk med PET, SPECT, MR-spektroskopi og/eller fMR er mest aktuelt hos pasienter som er potensielle kandidater for epilepsikirurgi
  • Genetiske tester: Det finnes et økende antall påviselige genforstyrrelser12ved epilepsi. Genetisk testing (genpaneler og aCGH) er særlig aktuelt ved epilepsi ledsaget av kognitiv svkt eller andre nevrologiske tilleggssymptomer (genetiske encefalopatier)13. Et eksempel er GLUT1 mangel syndrom som skyldes mutasjon i SLCA-1 genet (se Genetikkportalen for teststed og rekvisisjon): Dominant arvelig lidelse som gir blokkering av glukosetransporten inn til hjernen. Klinikk: stort spekter, bl.a. tidlig debuterende absenser, encefalopati, paroksysmale anstrengelsesutløste dystonianfall. Behandlingen er ketogen diett. Det er beskrevet flere tilfeller i Norge14
  • Nevropsykologisk testing: Særlig nyttig preoperativt for å avdekke spesifikk funksjonssvikt knyttet til det anfallsgivende området, men også postoperativt for å måle en ev. endring av funksjonsnivå som følge av inngrepet
  • Wada test: Preoperativ undersøkelse for lokalisering av språk- og hukommelsesfunksjoner. Benyttes forut for planlagte epilepsioperasjoner. Pasienten testes med enkle psykologiske prøver, bevegelseskontroll, taleevne, evne til å forstå beskjeder og hukommelse mens deler av hjernen er bedøvet (angiografistyrt)

Differensialdiagnoser

Mange tilstander kan ytre seg som epilepsiliknende anfall og kan følgelig forveksles med epilepsi. Eksempler er arytmi15, alle typer synkoper, hypoglykemi, hyperventilasjon, panikkangst, søvnforstyrrelser, paroksysmale dyskinesier, hyperekspleksi, hemifacialis-spasme, paroksysmal vertigo, trigeminusnevralgi, migrene, "shaking TIA" (kritisk bilateral karotisstenose), transitorisk global amnesi og psykogene anfall. Les mer i oversiktsartikler fra 2012 og 201316-17

Behandling

Målet med behandlingen er anfallsfrihet så raskt som mulig uten bivirkninger.

Medikamentell behandling

 Når og hvordan starte behandling med legemidler?

  • Man starter vanligvis ikke med antiepileptiske legemidler etter ett epileptisk anfall med mindre det er sterke holdepunkter for høy risiko for nye anfall (f.eks. morfologisk substrat i hjernen, epileptiske forstyrrelser i EEG). Les mer om første gangs krampeanfall. Hvis det har forekommet to uprovoserte anfall, er risikoen 60-70 % for at det vil komme et tredje i løpet av fire år, og det anbefales å starte behandling (kanskje med unntak av anfall med mange års mellomrom, eller ved forventet dårlig compliance)
  • Monoterapi er ønskelig. Man trapper opp første medikament til anfallsfrihet eller bivirkninger/maksdose. Det anbefales å måle serumkonsentrasjon 1-2 uker etter at man har nådd første antatte vedlikeholdsdose
  • Hvis førstevalget ikke gir anfallsfrihet, eller pasienten utvikler uakseptable bivirkninger, legger man til et annet medikament og trapper det opp til terapeutisk dose. Så trapper man ned og seponerer det første, ofte først etter at man har vurdert effekten av kombinasjonsbehandling i noen uker. 10-20% av dem som ikke har tilfredsstillende effekt av første medikament, kan oppnå anfallskontroll med alternativ monoterapi18.

Hvilket medikament?

Det er få sammenliknende studier, og ingen viser at enkelte AED har bedre anfallsdempende effekt enn andre19-20. Valget baseres på hvilke medikamenter som er mest effektivt ved det aktuelle epileptiske syndromet eller den aktuelle anfallstypen (fokal vs. generalisert), og hvilke fordeler og ulemper legemidlet har hos den enkelte pasient - se tabell under.
Oppsummeringsvis kan en si at ved fokale epilepsier anbefales først å forsøke okskarbazepin, lamotrigin eller levetiracetam, senere ev. karbamazepin, valproat, topiramat, zonisamid, lakosamid, eslikarbazpin eller fenytoin. Ved generaliserte epilepsier er det rimelig å forsøke valproat, lamotrigin, levetiracetam219-20 Hos kvinner med et barneønske bør man søke å unngå valproat, ev. benytte så lav dose som mulig.

Effekt av legemidler ved forskjellige anfallstyper (fokale vs. generaliserte)

Effektive ved både generaliserte og fokale anfall

  • Lamotrigin - kan forverrre myoklonier hos noen
  • Valproat 
  • Levetiracetam
  • Brivaracetam
  • Perampanel
  • Topiramat 
  • Rufinamid - tilleggsbehandling, særlig ved atoniske anfall ved Lennox-Gastaut syndrom
  • Klonazepam - ved absenser hos barn, og ved fokale anfall med redusert bevissthet
  • Klobazam - tilleggsbehandling, ved JME
  • Fenobarbital - ikke effekt mot absenser
  • Felbamat - tilleggsbehandling, best dokumentert ved atoniske ved Lennox-Gastaut syndrom

Primært effektive ved fokale anfall med eller uten utvikling til tonisk-kloniske anfall

  • Karbamazepin - kan også være effektiv ved generaliserte toniske-kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absenser og myoklonier
  • Okskarbazepin - kan også være effektiv ved generaliserte toniske-kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absenser og myoklonier
  • Eslikarbazepin - kan også være effektive ved generaliserte toniske-kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absenser og myoklonier
  • Fenytoin - kan også være effektive ved generaliserte toniske-kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absenser og myoklonier
  • Gabapentin - kan forverre myoklonier
  • Pregabalin - kan forverre myoklonier
  • Zonisamide - tilleggsbehandling
  • Lakosamid - tilleggsbehandling
  • Vigabatrin - tilleggsbehandling, kan forverre myoklonier

Se også eget dokument om valg av antiepileptika og skjema om medikamentvalg i henhold til anfallstyper gitt i Norsk Legemiddelhåndbok

Oversikt over noen fordeler og ulemper ved forskjellige medikamenter18

  Fordeler Ulemper
Karbamazepin  Høy evidens for effekt ved fokale anfall, lang erfaring, billig, stemningsstabiliserende  Enzyminduserende, høyt interaksjonspotensial, hyponatremi (særlig hos eldre)
Levetiracetam Høy evidens for effekt ved fokale anfall, rask titrering, ikke enzym-induserende, ingen signifikante interaksjoner. Også effekt ved generaliserte anfall  Psykiatriske bivirkninger
Gabapentin Ikke enzyminduserende, rask titrering, effektiv mot nevropatisk smerte  Lav evidens for effekt (unntatt hos eldre), vektøkning
Lamotrigin  Høy evidens for effekt, ikke enzyminduserende, effektiv ved bipolar lidelse. Kan ev. doseres én gang daglig  Langsom titrering, spesielle dosehensyn ved kombinasjon med valproat. P-piller kan gi fall i serumkonsentrasjonen
Okskarbazepin Lavt potensial for enzyminduksjon, lavere risiko for utslett enn ved karbamazepin  Høyere risiko for hyponatremi enn karbamazepin, reduserer effekten av p-piller
Valproat  Best evidens for effekt ved generalisert epilepsi (for eksempel JME), rask titrering, stemningsstabiliserende  Enzymhemmer, et visst interaksjonspotensial, vektøkning, teratogent potensial
Topiramat  Høy evidens for effekt. Også effektiv som migreneprofylakse, lavt potensiale for enzyminduksjon  Langsom titrering, kognitive og psykiatriske bivirkninger
Fenobarbital  Lang erfaring, svært billig, doseres en gang daglig  Enzyminduserende, høyt interaksjonspotensial, kognitive og atferdsmessige bivirkninger
Fenytoin  Høy evidens for effekt, rask titrering, lang erfaring, billig, mulig å dosere én gang daglig  Komplisert farmakokinetikk, enzyminduserende, høyt interaksjonspotensial, kosmetiske bivirkninger

 

Dosering og måling av serumkonsentrasjoner

Målet ved dosering er rask anfallskontroll og minst mulige bivirkninger. Måling av medikamentkonsentrasjoner i serum er kun veiledende. Det er kjent at det er stor farmakologisk variasjon mellom pasienter, og dosen som er tatt kan være et dårlig mål på eksponering i kroppen. Hos pasienter med manglende anfallskontroll kan slike målinger være nyttig for tilpasse dosen utifra den målte serumkonsentrasjonen, å evaluere etterlevelse, å skille mellom intoksikasjon og underbehandling, interaksjonsvurdering, individuelle forskjeller i medikamentomsettingen, og der fysiologiske forhold endres (barn, gravide og eldre). Det anbefales å gjøre det gjøres én gang årlig hos anfallsfrie pasienter.

Link til råd om dosering og terapeutisk serumkonsentrasjon gitt i Norsk Legemiddelhåndbok og laboratorieskjema for medikamentanalyser
Hva er referanseområdene for de enkelt legemidlene, og hvordan brukes det? Les her21

Polyterapi og farmakinetiske interaksjoner

  • De fleste oppnår anfallskontroll på monoterapi, men ca. 20 % av pasientene med generalisert epilepsi, og 35-40 % av dem med fokal epilepsi har vedvarende anfall trass optimal behandling. Ca. 10 % av pasientene som fortsatt har anfall til tross for flere monoterapiforsøk, kan oppnå anfallskontroll ved hjelp av kombinasjonsterapi19
  • Ved kombinasjonsbehandling bør det legges vekt på å bruke legemidler med gunstig bivirkningsprofil. Interaksjonsproblematikken kan være kompleks og må vies spesiell oppmerksomhet, sørlig ved samtidig hjertesykdom (se nyttig tabellarisk oversikt)22. Såkalt "rasjonell polyterapi" der man bruker to medikamenter med ulik virkningsmekanisme er omdiskutert. I den kliniske hverdagen har det imidlertid vært vanskelig å vise synergistisk effekt av ulike medikamentkombinasjoner. Følgende kombinasjoner blir ansett å kunne gi synergi19
    • fenytoin og fenobarbital
    • valproat og etosuksimid
    • valproat og lamotrigin

Måling av serumkonsentrasjon kan være av særlig betydning når flere antiepileptika kombineres, se Interaktiv interaksjonstabell i felleskatalogen (DRUID) og artikkel om interaksjoner ved bruk av antiepileptika23

Behandlingsrefraktær epilepsi

Se eget kapittel. Ved fortsatte anfall til tross for behandling med to AED bør man først reevaluere diagnosen og sjekke compliance/adherens. Dersom ikke effekt av to medikamenter bør pas henvises til SSE for vurdering av ikke-medikamentell behandling (kirurgi, VNS, diett). Hvis ikke kirurgi er aktuelt må man prøve videre medikamentell behandling. Lite evidens her, men noen råd24:
Sjekk at pas ikke får medikamenter som potensielt kan forverre aktuelle epilepsi. Bruk rasjonell polyterapi.

Seponering og nedtrapping av legemidler

Seponering kan vurderes etter 2 års anfallsfrihet25-26. Noen forelår 5 års anfallfrihet ved idiopatisk generalisert epilepsi27. Følgende faktorer gir økt fare for tilbakefall: unormalt EEG (spesielt epileptiform aktivitet), kjent årsak til epilepsien (inkl mental retardasjon, perinatal skade, unormale funn ved nevrologisk us og/eller ved MR), fokale anfall, høy alder. Pasienten bør frarådes seponering hvis minst to av disse kriteriene er oppfylt. Det anbefales tilbakeholdenhet med seponering hos pasienter med JME og Lennox-Gastaut syndrom. Seponeringen bør foretas gradvis over 6 mnd.
Link til kalkulator for å beregne risiko for residiv ved seponering

Førerkortregler ved seponering og nedtrapping

Se informasjon om helsekravene til førerkort på Helsedirektoratets førerkortveileder
Ved medikamentomlegging og seponering skal pasienten ikke kjøre bli i omleggingsperioden og måneder etter endringen. Her er det nok med en muntlig beskjed fra lege, uten å sende melding til fylkeslegen.
Epileptisk anfall under legestyrt nedtrapping eller egenseponering der behandling gjenopptas:
I tilfeller hvor det kommer anfall som følge av seponering, må det gå 3 måneder fra gjenopptatt medisinering før helsekravet igjen er oppfylt. Det kreves også at nevrolog vurderer at det er lav risiko for at flere anfall vil gjenoppstå.

Ved legestyrt legemiddelnedtrapping gjelder følgende regler for førerkort Les mer

Det anbefales at pasienten følges i 2 år etter AED-seponering25-26

 Antiepileptika og selvmordsrisiko

En meta-analyse av randomiserte placebo-kontrollerte studier av 11 AED viste at risikoen for selvmordsrelaterte bivirkninger ble beregnet å være 0,43 % i gruppen som fikk AED, mot 0,24 % i gruppen som fikk placebo. Forskjellene mellom de ulike AED var usikker. Selvmordsrisikoen kan oppstå allerede en uke etter oppstart av medisineringen. Meta-analysen har vært gjenstand for mye kritikk28. Mange vil hevde at det er multifaktorielle årsaker til den økte selvmordsraten i epilepsipopulasjonen

Antiepileptika og osteoporose

Bruk av antiepileptika (særlig enzyminduserende AED som fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) medfører redusert beintetthet og 2-6 ganger økt risiko for frakturer29. Følgende anbefalinger gis30:

  • Fem år etter oppstart av behandling (bare ved enzyminduserende antiepileptika) og før behandling av postmenopausale kvinner: Måle kalsium, fosfor, ALP, PTH, 1,25 vit D. Dessuten beintetthetsmåling
  • Livsstilsråd: Trening, diett, røykeavvenning, redusert alkoholinntak, nok sol
  • Kalsium/vit D: Profylakse til postmenopausale kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika samt valproat: Daglig: Kalsium 500-1000 mg, 400-800 IE vit D (Tilsvarer Calcigran forte: 1x2)
  • Påvist osteopeni/osteoporose: Daglig: Kalsium 500-1000 mg, 400-800 IE vit D. Tillegg med bisfosfonat ev. raloxifen bør vurderes

Antiepileptika og lipidprofil

Karbamazepinbruk kan gi ugunstig lipidprofil i blodet, men det ser ut til å være reversibelt ved seponering31.

Glemt tablett

Tas så fort som mulig. Neste dose tas til vanlig tid. Hvis glemt tablett oppdages først når neste dose skal tas, er hovedregelen å ta to doser på en gang (men aldri mer enn to doser). Unntaket er Epinat (fenytoin) - da tas ev 1.5 dose.

Identifisere anfallsutløsende faktorer

En viktig del av behandlingen er å unngå anfallsutløsende faktorer. Vanligste anfallsutløsende faktorer er emosjonelt stress, søvnmangel og tretthet32. Flimrende lys er anfallsutløsende hovedsakelig hos personer med generaliserte epilepsier

Epilepsikirurgi

Les mer

Kirurgisk behandling33 bør vurderes hos alle med fokal epilepsi som ikke blir anfallsfrie etter å ha forsøkt minst to relevante medikamenter i optimale terapeutiske nivåer - alene og i kombinasjon. Hvis det foreligger morfologiske substrat ved cerebral MR, bør pasienten henvises tidligere. Den vanligste og mest effektive form for epilepsikirurgi er partiell temporallappsreseksjon, der fremre og mediale deler av temporallappen fjernes34. Ved manglende effekt kan reoperasjon være nyttig. Det kan gi anfallsfrihet hos opptil 70 %35.
Pasienten kan henvises til Spesialsykehuset for Epilepsi (SSE) for vurdering av kirurgi (Link til henvisningsskjema).

Vagus nervestimulering (VNS)

Les mer

VNS kan være aktuell behandling for pasienter med farmakoresistent epilepsi36 der operasjon ikke er aktuelt.  I en norsk studie37 hadde 34% god effekt (definert som >50% anfallsreduksjon). Ingen ble helt anfallsfrie, og 43% fikk ingen anfallsreduksjon. Nye evidensbaserte retningslinjer fra AAN viser begrenset dokumentasjon for effekt ved Lennox-Gastaut syndrom, men noe effekt på humør. Effekten ser ut til å holde seg over tid37-38. Vanligste bivirkninger er heshet, hoste, smerter, parestesier, kvalme under stimuøeringen, samt hodepine.
Pasienten kan henvises til Spesialsykehuset for Epilepsi (SSE) for vurdering av VNS (Link til henvisningsskjema)

Ketogen diett

Diettbehandling brukes ved behandlingsrefraktær epilepsi. Dietten inneholder mye fett og svært lite karbohydrater, og den er en etterligning av kroppens reaksjon på faste. Dette gjør at kroppen går over til fettforbrenning, og hjernen går etter hvert over til å bruke ketonlegemer som energikilde istedenfor sukker. Man antar at energiomstillingen og restriksjon av kaloriinntak gir den anfallsdempende effekten. Dietten krever stor innsats og motivasjon. Alle måltider må ha den samme ketogen ratio (forhold mellom fett og summen av proteiner og karbohydrater). Foreløpig har man mest erfaring med ketogen diett hos barn, men ved SSE har også voksne tilbud om Atkins diett, en modifisert ketogen diett39.

Henvisning til Spesialsykehuset for Epilepsi (SSE)

Spesialsykehuset for Epilepsi tilbyr diagnostikk og behandling av personer med alvorlig epilepsi fra hele landet, eller personer som har uklare anfall av epilepsilignende karakter. Link til henvisningsskjema

Spesielle hensyn

Status epilepticus: Les mer

Superrefraktær GTK status: Les mer

Farmakoresistent epilepsi. Les mer

Alkoholrelaterte kramper. Les mer

Epilepsi og eldre. Les mer

Kvinner og epilepsi. Les mer

Epilepsi og utviklingshemming. Les mer

Juvenil myoklon epilepsi (JME). Les mer

Progressiv myoklonus epilepsi. Les mer

Temporallapps epilepsi. Les mer

Psykogene ikke-epileptiske anfall. Les mer

Epilepsi og førerkort. Les mer

Oppfølging

I tillegg til å optimalisere medikamentell behandling er det viktig å redusere de medisinske og sosiale konsekvensene av sykdommen40. Informasjon og veiledning står sentralt, og det er gode erfaringer med at sykepleiere deltar i oppfølgingen og er bindeledd mellom ulike yrkesgrupper som engasjeres i arbeidet med pasientene41. Pasientene må også informeres om rettigheter (Rett til særfradrag ved epilepsi), pasientforeninger mm.

Hyppigheten av kontroller må individualiseres  

Prognose

Er epileptiske anfall farlige? Langvarig status epilepticus kan gi permanente celleskader i hjernen, men det er lite sannsynlig at kortvarige fokale anfall gjør det.
Remisjon:
Omtrent to tredeler av pasienter med epilepsi oppnår full anfallsfrihet med medikamenter.
I flg. Bradley kan man skille ut fire prognosegrupper mtp. anfallsremisjon:

  1. Utmerket prognose: Benigne neonatale anfall, Rolandisk epilepsi (godartet barneepilepsi med centrotemporale spikes), benign myoklonus epilepsi i barndom. Ofte remisjon uten medisiner
  2. God prognose: De som er lette å kontrollere med AEDs (inkl. bl.a. absensepilepsi i barndommen, epilepsi med GTK-anfall under oppvåkning)
  3. Usikker prognose: Når medikamenter reduserer anfall, men ikke gir full anfallsfrihet (inkl. noen pasienter med JME og majoriteten av pasienter med fokale epilepsier). I denne gruppen er det ofte nødvendig å fortsette behandling. Noen bør opereres.
  4. Dårlig prognose: Kun delvis anfallskontroll uansett behandling (inkl. infantile spasmer, Lennox-Gastaut, fokale anfall med uttalte strukturelle hjerneskader eller medfødte tilstander som tuberøs sklerose)

Anfallsrelaterte skader og ulykker: Rammer ca 40 %, men skadene er ofte uskyldige. Faren for slike skader varierer med anfallstype. Obs drukning.
Psykiske problemer: Epilepsi kan oppleves stigmatiserende og gi invalidiserende psykososiale vansker. Depresjon er vanlig (2-6 ganger hyppigere enn i normalbefolkningen) og må behandles som ellers42. En norsk studie fra 2019 viste høy forekomst av tretthet, hodepine, depresjon, frykt for å være alene, seksuelle og sosiale vansker43
Plutselig død (SUDEP):
Personer med epilepsi har en risiko for tidlig død som er 2–3 ganger høyere enn i normalbefolkningen. Dette skyldes både den tilgrunnliggende hjernelidelse og selve anfallene. Plutselig og uventet død (Sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) rammer oftest unge mennesker i alderen 20–45 år. Forekomsten er høyest hos pasienter med alvorlig epilepsi med nattlige tonisk-kloniske anfall. Blant disse er forekomsten 1:200–300 per år. God anfallskontroll ser ut til å kunne redusere risikoen for denne typen dødsfall41, men SUDEP kan også forekomme hos pasienter med god anfallskontroll44. Det anbefales at pasienter og pårørende informeres om SUDEP risiko så tidlig som mulig i sykdomsforløpet45. Se artikkel med råd om håndtering av etterlatte etter SUDEP46.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon?

Nyttige adresser

  • Norsk Epilepsiselskap er en organisasjon for fagfolk som har til formål å fremme forskning og formidle informasjon om epilepsi, samt arrangere møter og være et kontaktorgan innen arbeidet med epilepsi. Foreningen er tilsluttet International League Against Epilepsy (ILAE).
    Link til
  • Europeisk epilepsinettverk for pasienter/pårørende og leger (http://www.e-pilepsy.eu/)
  • Norsk Epilepsiforbund er en organisasjon for pasienter med epilepsi og deres pårørende som har som mål å bedre livskvaliteten hos pasientgruppen Forbundet er tilsluttet International Bureau for Epilepsy (IBE).
    Kontaktinformasjon: Karl Johansgt. 7,0154 Oslo
    e-post: nef@epilepsi.no
    telefon: 22 47 66 00
    Link til
  • Solbergtoppen rehabilitering er et landsdekkende rehabiliteringssted for voksne mennesker med epilepsi.
    Besøksadresse: G.F. Henriksens vei 29, 1337 Sandvika
    Postadresse: Postboks 4950 Nydalen, 0424 Oslo
    Sentralbord: 67 50 10 00
    Link til
  • Røysumtunet Habiliteringssenter er en moderne helseinstitusjon som bla tilbyr spesialisert rehabilitering for mennesker med epilepsi. Røysumtunet ligger i et vakkert kulturlandskap på Hadeland, sentralt på Østlandet.
    Adresse: Røysumtunet, 2770 Jaren
    Telefon: 61 33 35 00
    E-mail: habilitering@roysumtunet.no
    Link til

Kilder

Referanser

  1. Syvertsen M, Nakken KO, Edland A, Hansen G, Hellum MK, Koht J.. Prevalence and etiology of epilepsy in a Norwegian county-A population based study.. Epilepsia 2015; May;56(5):: 699-706. pmid: 25810072 PubMed
  2. Kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi. www.epilepsibehandling.no
  3. Fisher RS, Cross JH, French JA, Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, Lagae L, Moshé SL, Peltola J, Roulet Perez E, Scheffer IE, Zuberi SM. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):522-530. doi: 10.1111/epi.13670. Epub 2017 Mar 8. PMID: 28276060 PubMed
  4. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, Hirsch E, Jain S, Mathern GW, Moshé SL, Nordli DR, Perucca E, Tomson T, Wiebe S, Zhang YH, Zuberi SM. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology.Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512-521. PMID: 28276062 PubMed
  5. Henning O, Nakken KO. Ny epilepsiklassifikasjon. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Dec 12;137(23-24). PMID: 29231646 PubMed
  6. Henning O, Nakken KO. Ny klassifikasjon av epileptiske anfall. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Nov 13;137(21). doi: 10.4045/tidsskr.17.0894. Print 2017 Nov 14. Norwegian. PMID: 29135168 PubMed
  7. Engel J Jr. Report of the ILAE classification core group. Epilepsia. 2006 Sep;47(9):1558-68. PMID: 16981873 PubMed
  8. Engel J Jr. ILAE classification of epilepsy syndromes. Epilepsy Res. 2006 Aug;70 Suppl 1:S5-10. Epub 2006 Jul 5. PMID: 16822650 PubMed
  9. Herigstad A, Michler RP, Sand T, Todnem K. EEG after sleep deprivation in patients with suspected epilepsy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2001 Nov 30;121(29):3387-90. Norwegian. PMID: 11826782 PubMed
  10. Bozzetti S, Rossini F, Ferrari S, Delogu R, Cantalupo G, Marchioretto F, Zanette G, Zanoni T, Turatti M, Vitale G, Cadaldini M, Rossi F, Di Tizio L, Zuco C, Maniscalco GT, Soldani F, Monaco S, Trinka E, Hoeftberger R, Mariotto S. Epileptic seizures of suspected autoimmune origin: a multicentre retrospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Nov;91(11):1145-1153. PMID: 32859745. PubMed
  11. McGinty RN, Handel A, Moloney T, Ramesh A, Fower A, Torzillo E, Kramer H, Howell S, Waters P, Adcock J, Sen A, Lang B, Irani SR. Clinical features which predict neuronal surface autoantibodies in new-onset focal epilepsy: implications for immunotherapies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Mar;92(3):291-294. doi: 10.1136/jnnp-2020-325011. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33219046; PMCID: PMC7892387.
  12. Ellis CA, Petrovski S, Berkovic SF.. Epilepsy genetics: clinical impacts and biological insights.. Lancet Neurol. 2019. pmid:31494011 PubMed
  13. Johannesen KM, Nikanorova N, Marjanovic D, Pavbro A, Larsen LHG, Rubboli G, Møller RS. Utility of genetic testing for therapeutic decision-making in adults with epilepsy. Epilepsia. 2020 Jun;61(6):1234-1239. PMID: 32427350. PubMed
  14. Ramm-Pettersen A, Selmer KK, Nakken KO. Glucose transporter protein type 1 (GLUT-1) deficiency syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011 May 6;131(8):828-31. Review. Norwegian. PMID: 21556087 PubMed
  15. Galtrey CM, Levee V, Arevalo J, Wren D. Long QT syndrome masquerading as epilepsy. Pract Neurol. 2019 Feb;19(1):56-61. PMID: 30323052 PubMed
  16. Smith PE. Epilepsy: mimics, borderland and chameleons.Pract Neurol. 2012 Oct;12(5):299-307.PMID:22976060 PubMed
  17. Brodtkorb E. Common imitators of epilepsy. Acta Neurol Scand Suppl. 2013;(196):5-10. Review. PMID: 23190285 PubMed
  18. Nakken KO. Epilepsi. Oslo: Capplen Damm AS, 2010.
  19. Perucca E, Tomson T. The pharmacological treatment of epilepsy in adults. Lancet Neurol. 2011 May;10(5):446-56. Review. PMID: 21511198 PubMed
  20. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Chadwick D, Guerreiro C, Kalviainen R, Mattson R, Perucca E, Tomson T. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006; 47: 1094-120. PMID: 16886973 PubMed
  21. Reimers A, Berg JA, Burns ML, Landmark CJ. Harmonised reference ranges for antiepileptic drugs. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Jun 26;137(12-13):864-865. doi: 10.4045/tidsskr.17.0392. Print 2017 Jun 27. Norwegian, English. No abstract available. PMID: 28655236 PubMed
  22. Zaccara G, Lattanzi S, Cincotta M, Russo E. Drug treatments in patients with cardiac diseases and epilepsy. Acta Neurol Scand. 2020 Jul;142(1):37-49. PMID: 32259277. PubMed
  23. Brodtkorb E, Spigset O. Interaksjoner med antiepileptika. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122: 2002-4. Tidsskrift for Den norske legeforening
  24. Ben-Menachem E. Medical management of refractory epilepsy--practical treatment with novel antiepileptic drugs. Epilepsia 2014; 55: Suppl 1:3-8. pmid:24400690 PubMed
  25. Beghi E, Giussani G, Grosso S, Iudice A, Neve AL, Pisani F, Specchio LM, Verrotti A, Capovilla G, Michelucci R, Zaccara G. Withdrawal of antiepileptic drugs: Guidelines of the Italian League Against Epilepsy.. Epilepsia 2013 ; 54 Suppl 7: 2-12. pmid:24099051 PubMed
  26. Lossius MI, Alfstad KÅ, Aaberg KM, Nakken KO. Discontinuation of antiepileptic drugs in seizure-free patients - when and how? Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Mar 21;137(6):451-454. Review. English, Norwegian. PMID: 28332798 PubMed
  27. Vorderwülbecke BJ, Kirschbaum A, Merkle H, Senf P, Holtkamp M.. Discontinuing antiepileptic drugs in long-standing idiopathic generalised epilepsy.. J Neurol. 2019; Oct;266(10):: 2554-2559. pmid:31267208 PubMed
  28. Mula M. Do anti-epileptic drugs increase suicide in epilepsy? 10 years after the FDA alert. Expert Rev Neurother. 2018 Mar;18(3):177-178. PMID: 29319362 PubMed
  29. Svendsen T, Alfstad KÅ, Lossius MI, Nakken KO. Long-term adverse effects of anti-epileptic drugs. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016 Feb 23;136(4):324-7. Review. Norwegian. PMID: 26905847 PubMed
  30. Nakken KO, Taubøll E. Bone loss associated with use of antiepileptic drugs. Expert Opin Drug Saf 2010; 9: 561-71. PMID: 20201711 PubMed
  31. Lossius MI, Nakken KO, Mowinckel P, Taubøll E, Gjerstad L. Favorable change of lipid profile after carbamazepine withdrawal. Acta Neurol Scand. 2016 Sep;134(3):219-23 . pmid:26592200 PubMed
  32. Nakken KO, Refsland G, Lillestølen KM, Solaas MH. Anfallsutløsende faktorer ved epilepsi – hva mener pasientene?. Tidsskr Nor Laegeforen 2005; 125: 2172-4. Tidsskrift for Den norske legeforening
  33. Rugg-Gunn F, Miserocchi A, McEvoy A. Epilepsy surgery. Pract Neurol. 2020 Feb;20(1):4-14. PMID: 31420415. PubMed
  34. Nakken KO, Kostov H, Ramm-Pettersen A, Heminghyt E, Bakke SJ, Nedregaard B, Egge A. Epilepsy surgery--assessment and patient selection. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Aug 7;132(14):1614-8. Review. Norwegian. PMID: 22875126 PubMed
  35. Grote A1, Witt JA2, Surges R2, von Lehe M1, Pieper M1, Elger CE2, Helmstaedter C2, Ormond DR3, Schramm J1, Delev D1.. A second chance-reoperation in patients with failed surgery for intractable epilepsy: long-term outcome, neuropsychology and complications. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. pmid:25855399 PubMed
  36. Pérez-Carbonell L, Faulkner H, Higgins S, Koutroumanidis M, Leschziner G. Vagus nerve stimulation for drug-resistant epilepsy. Pract Neurol. 2020 May;20(3):189-198. PMID: 31892545. PubMed
  37. Nakken KO, Henriksen O, Røste GK, Lossius R. Kronisk intermitterende stimulering av nervus vagus – en ny behandlingsform ved epilepsi. Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121: 1582-5. Tidsskrift for Den norske legeforening
  38. Morris GL 3rd, Gloss D, Buchhalter J, Mack KJ, Nickels K, Harden C.. Evidence-based guideline update: Vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology.. Neurology 2013 ; 81: 1453-9. pmid:23986299 PubMed
  39. Kverneland M, Molteberg E, Haavardsholm KC, Pedersen S, Ramm-Pettersen A, Nakken KO. Dietary therapy for epilepsy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Sep 4;137(16). Review. English, Norwegian. PMID: 28871763 PubMed
  40. Nakken KO, Brodtkorb E, Koht J. Epilepsi og rehabilitering. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 309-12. Tidsskrift for Den norske legeforening
  41. Aurlien D, Olsen TR, Taubøll E, Gjerstad L, Lossius MI, Nakken KO. Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP).Tidsskr Nor Laegeforen. 2016; Jan 26;136(2) pmid:26813818 PubMed
  42. Henning O, Nakken KO. Epilepsy and depression. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011 Jul 1;131(13-14):1298-301. Review. Norwegian. PMID: 21725390 PubMed
  43. ing O1, Landmark CJ1,2,3, Henning D1, Nakken KO1, Lossius MI1,4.. Challenges in epilepsy-The perspective of Norwegian epilepsy patients.. Acta Neurol Scand. 2019; Jul;140(1):: 40-47. pmid:30963535 PubMed
  44. Verducci C1, Hussain F1, Donner E1, Moseley BD1, Buchhalter J1, Hesdorffer D1, Friedman D1, Devinsky O2.. SUDEP in the North American SUDEP Registry: The full spectrum of epilepsies. Neurology. 2019. pmid:31217259 PubMed
  45. Nakken KO, Henning O. Bør epilepsipasienter og pårørende informeres om risikoen for plutselig død? Should epilepsy patients and their relatives be informed of the risk of sudden death?. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020 Jan 13;140(1). Norwegian. PMID: 31948206. PubMed
  46. Graber KD, Buchhalter J So E et al. Summary of the 2016 partners against mortality in epilepsy (PAME) conference. Epilepsy Curr 2016; 16(Suppl 1): 1-17

Fagmedarbeidere

  • Karl Otto Nakken, spesialist i nevrologi, dr med
  • Morten Lossius, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Cecilie Johannessen Landmark, professor i farmakologi
  • Torleiv Svendsen, spesialist i nevrologi
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.