Legemidler mot MS under svangerskap og amming og vurdering av sikkerhet

 

Generelt

Omkring 50% av alle MS-pasienter er kvinner som har blitt gravide etter MS-diagnosen, eller vil bli gravide etter diagnosen. Kvinner med MS er en heterogen gruppe med store variasjoner i uførhet og behandling. Oppfølgingen må derfor ofte individualiseres.

En anbefaler at kvinner med MS i fertil alder får drøftet problemstillinger rundt bruken av sykdomsbegrensende behandling mot MS når en forsøker å bli gravid, under og etter graviditet med sin behandlende nevrolog, allerede ved oppstart av behandlingen. Både prevensjon og ulike behandlingsalternativer bør gjennomgås. Kvinner med sannsynlig fremtidig barneønske bør fortrinnsvis behandles med medikamenter som gir langvarig effekt etter at preparatet er eliminert fra kroppen, eller som kan benyttes gjennom svangerskapet.

Oppfølgingen vil avhenge av hvilken sykdomsbegrensende behandling pasienten får, og sykdomsaktivitet. Det er behov for nevrologiske kontroller under og like etter svangerskapet. Den generelle svangerskapskontroll foretas hos fastlege/jordmor, etter de alminnelige retningslinjene for svangerskapskontroll. MS gir oftere behov for igangsetting av fødsel, operativ forløsning med keisersnitt eller vakumsug/tangforløsning. Sykdommen har utover dette ingen innvirkning på graviditet, spesielt er det ingen økt risiko for spontanabort eller dødfødsel.

MS gir oftere noe lavere fødselsvekt hos det nyfødte barnet, men uten påvisbar betydning for videre utvikling. Sykdommen har utover dette ingen innvirkning på barnet, spesielt er det ikke økt risiko for misdannelser.

Oppsummering av sykdomsforløp og behandling under graviditet og amming

Attakkrisiko

  • Graviditet medfører redusert risiko for attakker under selve graviditeten (særlig i løpet av tredje trimester.)
  • Det er øket risiko for attakk første tre måneder etter fødselen. Særlig kvinner med aktiv sykdom før oppstart av medikamentell behandling, og som har seponert denne i forbindelse med graviditeten, har øket risiko for attakker etter fødselen.
  • Enkelte hormonpreparater som av og til benyttes ved assistert befruktning (GnRH-agonister) ser også ut til kunne å øke risikoen for attakk.
  • Anestesi i forbindelse med fødsel og forløsningsmetode påvirker ikke sykdommen.
  • Vanlig oppfatning er at graviditet ikke påvirker sykdommen sett i et lengre tidsperspektiv – verken med tanke på attakkrate eller sykdomsprogresjon.
  • Noen studier tyder på et gunstigere MS-forløp hos kvinner som har født barn etter at de fikk MS.

Svangerskapsønske og graviditet

  • Allerede ved oppstart av behandling hos fertile kvinner bør det vektlegges om behandlingen vil gi kvinnen beskyttelse mot sykdomsaktivitet også før, under og etter svangerskap. Eventuell avslutning av medikamentell behandling bør diskuteres med nevrolog før forsøk på å bli gravid (1-4 uker før, avhengig av halveringstid til medisinen).
  • TSH, FT4, TPO og TRAS bør kontrolleres månedlig hos kvinne som prøver å bli/er gravide
  • Kvinner med sannsynlig fremtidig barneønske bør fortrinnsvis behandles med medikamenter som gir langvarig effekt etter at preparatet er eliminert fra kroppen, eller som kan benyttes gjennom svangerskapet.
  • Generelt regnes injeksjonspreparatene Glatirameracetat og interferoner å utgjøre liten fare i svangerskapet. For dimethylfumarat og natalizumab foreligger få data, men ingen sikker fosterskadelig effekt er sett. Det er ikke sett fosterskadelige effekter av behandling med rituksimab inntil 2 måneder før svangerskap.

Amming

  • Det er usikkert om amming påvirker sykdomsaktiviteten. Noen studier antyder lavere frekvens av attakker hos kvinner som ammer. Det er ikke sett ugunstig effekt av amming.
  • For ikke-ammende kvinner bør tidligere brukt MS-medisin startes opp etter 1 uke etter fødsel.
  • Interferoner, glatiramer acetate (Copemyl/copaxone), natalizumab, (Tysabri) og rituksimab er sannsynligvis trygt under ammeperioden.

Etter fødsel

  • MR-kontroll bør gjennomføres innen 6 måneder etter fødselen, eventuelt tidligere hos kvinner som ikke har gjenopptatt immunmodulerende behandling.
  • Være oppmerksom for risiko for depresjon etter fødsel

Vurdering av sikkerhet av legemidler mot MS under svangerskap og amming:

 

  Kan anbefales til fertile kvinner Ved graviditetsønske Ved graviditet Etter fødsel
Rituksimab
Okrelizumab
Ja Graviditet tidligst tre måneder etter infusjon. Unngå infusjoner ved stabil sykdom. Vurder infusjon raskt etter fødsel.
Sannsynlig forenlig med amming.*
Kladribin  Ja Graviditet tidligst seks måneder etter administrasjon. Ikke ny administrasjon Ikke ny administrasjon hos ammende. Vurder å utsette behandling år 2 til etter ammeperioden.
Fingolimod
Zeponimod
Ponesimod
 Nei Seponeres tre måneder før planlagt graviditet.
Vurder annen behandling.
Seponeres.
Tidlig ultralyd dersom foster eksponert.
Uforenlig med amming.
Vurder annen behandling ved ammeønske
Alemtuzumab  Delvis Ikke gi nye infusjoner.
Månedlige thyroideaprøver. 
Ikke gi nye infusjoner.
Månedlige
thyroideaprøver.
Obs neonatal Graves
Sannsynlig forenlig med amming*. Vurder å utsette behandling år 2 til etter ammeperioden.
Natalizumab   Delvis Vurder forlenget intervall mellom infusjoner (6-8 uker) Vurder seponering eller forlenget intervall inntil ca uke 35.  Gjenoppta behandling raskt. Hematologisk overvåkning av eksponert foster.
Sannsynlig forenlig med amming.*
Glatirmeracetat
Interferoner 
Ja, men sjelden aktuelt pga lav effekt Kan kontinueres Kan kontinueres  Amming trygt 
Teriflunomide   Nei Seponering og utvask Seponering og utvask, tidlig ultralyd dersom foster eksponert  Uforenlig med amming.
Vurder annen behandling ved ammeønske.
Dimetylfumarat Delvis  Vurder seponering/annen behandling  Vurder seponering  Sannsynlig forenlig med amming.
Obs flushing/diare hos diende barn.

 * Overgang til morsmelk av monoklonale antistoffer er liten og medikamentene brytes sannsynligvis ned i barnets GI-traktus.

Linker

  1. Norsk MS veileder-graviditet-og-amming
  2. Pasientinformasjon
  3. Podkast om graviditet, amming og familieliv

Kilder

Referanser

  1. Dobson R1,2, Dassan P3,4, Roberts M5, Giovannoni G2,6, Nelson-Piercy C7,8, Brex PA9.. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: 'Association of British Neurologists' guidelines. Pract Neurol. 2019; Apr;19(2):: 106-114.. pmid:30612100 PubMed
  2. Holmøy T Torkildsen Ø. Familieplanlegging, graviditet og amming ved multippel sklerose. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136:1726-9 . doi:10.4045/tidsskr.16.0563 DOI
  3. Hellwig K, Rockhoff M, Herbstritt S, Borisow N, Haghikia A, Elias-Hamp B, Menck S, Gold R, Langer-Gould A. Exclusive Breastfeeding and the Effect on Postpartum Multiple Sclerosis Relapses. JAMA Neurol. 2015 Oct;72(10):1132-8 . pmid:26322399 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Trygve Holmøy, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Øivind Thorkildsen, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Lars Bø, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Hanne Marie Bøe Lunde, spesialist i nevrologi PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.