Rehabilitering ved MS

Medisinsk rehabilitering er sosial- og helsetjenester som har til formål å sikre optimal funksjon og best mulig, fysisk, psykisk, kognitiv eller sosial funksjonsevne som er tapt på grunn av sykdom eller skade. Et overordnet mål er å få hjelp til hvordan leve best med sykdommen. Nevrorehabilitering innebærer tverrfaglig medisinsk behandling og opplæring for sykdommer i hjernen og nervesystemet1.

Det er begrenset kunnskap om hvilken effekt ulike rehabiliteringstiltak har. I nevrorehabilitering er det mange ulike behandlingsvariabler som kan ha betydning for sluttresultatet. Individuelle mål defineres ved start, og evalueres fortløpende og ved hjemreise/avslutning. Målsetning for den enkelte varierer fra mål om bedret gangfunksjon til økt blære-og eller tarmfunksjon, bedre livskvalitet, kostholdsendring, smertehåndtering eller psykisk helsehjelp mm.

Tverrfaglige rehabiliteringsintervensjoner er per definisjon sammensatte og komplekse. I kliniske studier er det vanskelig å måle forskjell i effekt mellom ulike intervensjoner. Ulik studiedesign, små populasjoner, variasjon i effektmål, kvantitativt (antall dager/timer)/kvalitativt innhold og sammensetning av pasientpopulasjon (RRMS, PPMS) kan resultere i en under –eller overestimering av effekt eller til uklare konklusjoner om hvordan ulike elementer av sammensatte rehabiliteringsprogrammer virker.

Om rehabiliteringen skal foregå kommunalt eller i spesialisthelsetjenesten, vil ofte avhenge av hvor kompleks pasientens problemstilling er, og hvilken kompetanse som finnes knyttet til aktuell(e) problemstilling(er) både lokalt, regionalt og nasjonalt. (https://msveileder.no/artikkel/37/oversikt-over-rehabiliteringstilbud-i-spesialisthelsetjenesten). Henvisning til spesialisert rehabilitering kan enten bli sendt fra spesialisthelsetjenesten direkte eller fra fastlegen.

Evidensbaserte rehabiliteringstiltak - hva virker?

Ideelt sett er randomiserte kontrollerte studier best egnet for å kunne studere effekten av ulike rehabiliteringstiltak. I en nyere publisert paraplyoversikt (2019) basert på Cochrane- databasen, ble ulike rehabiliteringstiltak vurdert fra lav til høy grad av evidens for kvalitet av dokumentasjonen på effekt, basert på R-AMSTAR kriteriene for «god praksis»2-3. Personer over 18 år i alle undergrupper av MS ble inkludert3. Effektmålene ble vurdert i henhold til WHO sin klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse (WHO 2001)4.

Den systematiske oversikten viste middels kvalitet for dokumentasjon av effekt av rehabilitering med fokus på:
1. Fysisk aktivitet for å øke gangfunksjon og muskelstyrke, - for å redusere fatigue, øke livskvalitet.
2. Multidisiplinære/tverrfaglige dag- eller døgnbaserte rehabiliteringsmodeller for funksjonsbedring, økt livskvalitet og økt blærekontroll.
3. Undervisning med fokus på økt pasientkunnskap3.

Evidens for kvalitet av dokumentasjon på rehabiliteringstiltak basert på nevropsykologisk tilnærming, arbeidsrettet rehabilitering, ulike ikke-medikamentelle intervensjoner for spastisitet, telerehabilitering og kosthold ble vurdert som inkonklusive (svært lav eller lav grad av evidens for kvalitet på dokumentasjon av effekt), hovedsakelig som følge av metodiske mangler3. Ingen rehabiliteringstiltak ble vurdert til å ha høy grad av evidens for effekt3.
Se vedlagte diagram for oversikt over intervensjoner og gradering av effekt.

Fysisk rehabilitering

I paraplyoversikt fra 2019, ble det inkludert to oversiktsstudier. Den første oversiktsstudien omfattet 45 randomiserte kontrollerte (RCT) studier med inklusjon av ulike treningsintervensjoner: utholdenhet (23), styrke (9), spesifikk oppgave-orientert fokus (5), blandet (15), andre treningsformer (yoga o.a.)(17)5. Det ble vist en signifikant effekt av treningstiltak (utholdenhet, blandet (utholdenhet og styrke) eller andre treningsformer) for reduksjon av fatigue sammenlignet med ikke-treningstiltak. Det ble ikke påvist økt risiko for attakker5.

I den andre oversiktsstudien, ble det inkludert 9 randomiserte kontrollerte (RCT) studier, hvor effekt av trening på daglig funksjonsevne (ADL) og helserelatert livskvalitet ble målt6. Evidens ble vurdert som høy for effekt av trening på å bedre utholdenhet, styrke og gangfunksjon. Effekt ble vurdert som moderat for bedring av humør, og ingen sikker effekt av trening for reduksjon av fatigue. Som følge av store forskjeller i varighet og type trening, kunne en ikke vise til spesifikke anbefalinger vedrørende type trening, treningsmengde, varighet eller hyppighet av trening6.

Multidisiplinær rehabilitering

I en oversiktsstudie, basert på 9 RCT-studier (954 deltakere), ble det målt ulike parametere som inngår i tverrfaglig rehabilitering. Oppsummert, ble det funnet høy evidensgrad for kortsiktig effekt av tverrfaglig rehabilitering på bedring av invaliditet og moderat effekt for symptomlindring, kontroll og mobilitet7. Det ble påvist moderat effekt på reduksjon av fatigue og på bedring av livskvalitet7. Det var usikkerhet knyttet til langsiktig effekt og til spesifikke anbefalinger med tanke på varighet av opphold og type intervensjoner7.

Kognitiv og psykologisk basert rehabilitering

I 3 oversiktsstudier, ble effekt av nevropsykologisk eller psykologisk rehabilitering (kognitiv adferdsterapi) på henholdsvis kognitiv funksjon og affekt evaluert.

I en oversiktsstudie (2014,) ble det konkludert med effekt av nevropsykologisk rehabilitering med fokus på kognitiv trening for hukommelse, oppmerksomhet og innlæring, men evidensgrad ble vurdert som lav, som følge av metodologiske svakheter8.

I en annen oversiktsstudie, bestående av 16 RCT-studier med totalt 1006 pasienter (2006), ble det ikke vist sikker effekt av kognitiv adferdsterapi for behandling av depresjon, hovedsakelig som følge av ulik studiedesign og små pasientpopulasjoner9.

I en tredje oversiktsstudie (2016), ble det inkludert 15 RCT-studier med 980 pasienter, med fokus på datastyrt kognitiv rehabilitering på opptrening av hukommelse. Det ble vist signifikante forskjeller i intervensjonsgruppen ved oppfølging, og konkludert med lav grad av evidens/ mulig effekt av datastyrt nevropsykologisk rehabilitering på hukommelse10.

Hyperbar oksygenering

En oversiktsartikkel basert på 9 RCT-studier evaluerte effekt og sikkerhet ved bruk av hyperbar oksygenbehandling for personer med multippel sklerose (MS)11. Effekt på invaliditet ble vurdert i henhold til EDSS. Det ble også målt effekt på reduksjon av fatigue og bedring av sfinkter-funksjon. Behandlingen bestod av 20 behandlinger over 4 uker. Det ble konkluderte med manglende evidens for effekt på fatigue, invaliditet og sfinkter-funksjon ved bruk av hyperbar oksygenbehandling11.

Telerehabilitering

Det er utført studier på effekt av telerehabilitering på fysisk aktivitet, ulike symptombehandlinger, undervisning mm. Effekten av telerehabilitering ble vurdert i en oversiktsstudie basert på 9 RCT studier (531 pasienter), som inkonklusiv (svært lav evidensnivå) for de ulike inkluderte effektmål12. Det ble ikke vist reduksjon av fatigue eller smerter, ingen bedring av søvnløshet eller funksjonsnivå, ved bruk av telebaserte intervensjonsmodeller. Telerehabilitering ble imidlertid vurdert som en kostnadseffektiv rehabiliteringsform, som kan være nyttig for pasienter som har bosted der det mangler rehabiliteringstilbud, eller som av andre grunner ikke kan delta i et ordinært rehabiliteringsprogram med fysisk oppmøte12.

Spastisitet

Det foreligger ingen sikker evidens for ikke-farmakologiske tiltak for bedring av spastisitet ved MS. I en oversiktsstudie med inklusjon av 9 RCT-studier (341 pasienter), ble en rekke ikke-farmakologiske intervensjoner evaluert, som eneste behandling eller i kombinasjon med medikamentell behandling13. Det ble konkludert med lav grad av evidens for kombinasjonsbehandling (fysisk aktivitet og medikamentell behandling), for enkelttiltak som fysioterapi, strukturert trening, treningsprogram, klatring eller andre fysiske aktiviteter, og ved bruk av TENS eller elektromagnetisk stimulering13.

Konklusjon/oppsummering

Rehabilitering er en viktig del av et helhetlig behandlingstilbud for MS, for funksjonsevne og for livskvalitet. Det er generelt begrenset kunnskap om høyspesialisert rehabilitering for MS, og i Norge er det begrenset antall plasser.
Det mangler tilstrekkelig dokumentasjon for å kunne anbefale konkrete rehabiliteringsprogram for MS, men som ikke er ensbetydende med manglende effekt.
Resultater som fremgår fra Cochrane databasen, er nyttige, men rigorøse med effektevaluering inndelt i effekt-ikke effekt. Nevrorehabilitering er langt mer komplekst med en rekke behandlingsvariabler, som blant annet pasienttilfredshet, økt mestring, kost-nytte evaluering for både pasient, pårørende og samfunn. Faktorer som ofte ikke inngår i evaluering av effekt, noe som gjør systematiske undersøkelser utfordrende å tolke.
Det er fortsatt mange ubesvarte spørsmål omkring ulike elementer av rehabilitering som varighet, type opphold (dag/døgn eller hjemmebasert rehabilitering) og hyppighet av opphold, som gjør det utfordrende å kunne komme med spesifikke anbefalinger. Dette er elementer som inngår i rehabilitering, men som foreløpig er mer tuftet på skjønn og tradisjon enn på medisinsk viten.

Rehabilitering kan gis i kommunen, på sykehus eller på en rehabiliteringsinstitusjon. Viktige samarbeidspartnere kan være NAV og Hjelpemiddelsentralen.

 

Nyttige adresser/lenker/kontakt

  1. Oversikt over ulike rehabiliteringsinstitusjoner og ventetider i Norge
  2. Henvisningsrutiner og sjekkliste for henvisning
  3. Fritt behandlingsvalg
  4. Veileder om rehabilitering, individuell plan og koordinator
  5. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen og i spesialisthelsetjenesten
  6. ReHabtelefonen 800 300 61

Fagmedarbeidere

  • Hanne Marie Bøe Lunde, spesialist i nevrologi PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med 

Kilder

Referanser

  1. Gilhus NE. Nevrorehabilitering--høyspesialisert behandling Neuro Rehabilitation - highly specialized treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Mar 6;132(5):506. Norwegian. PMID: 22398758. PubMed
  2. Kung J, Chiappelli F, Cajulis OO, Avezova R, Kossan G, Chew L, Maida CA. From Systematic Reviews to Clinical Recommendations for Evidence-Based Health Care: Validation of Revised Assessment of Multiple Systematic Reviews (R-AMSTAR) for Grading of Clinical Relevance. Open Dent J. 2010 Jul 16;4:84-91. PMID: 21088686 PubMed
  3. Amatya B, Khan F, Galea M. Rehabilitation for people with multiple sclerosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 14;1(1):CD012732. PMID: 30637728 PubMed
  4. Stucki G, Cieza A, Melvin J. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): a unifying model for the conceptual description of the rehabilitation strategy. J Rehabil Med. 2007 May;39(4):279-85. PMID: 17468799. PubMed
  5. Heine M, van de Port I, Rietberg MB, van Wegen EE, Kwakkel G. Exercise therapy for fatigue in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 11;(9):CD009956. PMID: 26358158. PubMed
  6. Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BM, Kwakkel G. Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;2005(1):CD003980. PMID: 15674920 PubMed
  7. Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T. Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;2007(2):CD006036. dPMID: 17443610 PubMed
  8. Rosti-Otajärvi EM, Hämäläinen PI. Neuropsychological rehabilitation for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 11;(2):CD009131. PMID: 24515630. PubMed
  9. Thomas PW, Thomas S, Hillier C, Galvin K, Baker R. Psychological interventions for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;2006(1):CD004431. PMID: 16437487 PubMed
  10. das Nair R, Cogger H, Worthington E, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for memory deficits after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 1;9(9):CD002293. PMID: 27581994 PubMed
  11. Bennett M, Heard R. Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2004(1):CD003057. PMID: 14974004 PubMed
  12. Khan F, Amatya B, Kesselring J, Galea M. Telerehabilitation for persons with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 9;2015(4):CD010508. PMID: 25854331 PubMed
  13. Amatya B, Khan F, La Mantia L, Demetrios M, Wade DT. Non pharmacological interventions for spasticity in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD009974. PMID: 23450612. The Cochrane Library
  14. Farinotti M, Vacchi L, Simi S, Di Pietrantonj C, Brait L, Filippini G. Dietary interventions for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD004192. doi: 10.1002/14651858.CD004192.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 19;5:CD004192. PMID: 23235605. PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.