Livsstils- og miljøfaktorer ved MS

Utvikling av MS er sannsynlig et resultat av et samspill mellom genetikk, miljø- og livsstilsfaktorer Selv om genetisk predisposisjon dels kan forklare økt forekomst av MS innad i familier, kan det ikke forklare den geografiske variasjonen i MS-forekomst eller endring i risiko ved migrasjon, noe som tyder på at livsstils- og miljøfaktorer spiller en viktig rolle for sykdomsutviklingen. Lavt serumnivå av vitamin D, røyking, overvekt og Epstein-Barr infeksjon enten alene eller i kombinasjon, er vist å sannsynlig spille en vesentlig rolle for utviklingen av MS.

Livsstilsfaktorer

Røyking

 Røyking er forbundet med økt risiko for utvikling av MS, høyere attakkrate, økt funksjonssvikt, økt kognitiv svikt, redusert hjernevolum og redusert levetid1-2. En metaanalyse viste en sterk assosiasjon mellom røyking og utvikling av MS, samt økt risiko for overgang til progressiv MS (SPMS). Det ble imidlertid ikke vist en sikker sammenheng med røyking og overgang fra klinisk isolert syndrom (CIS) til RRMS3. Nikotin er sannsynlig ikke en viktig faktor, da bruk av snus ikke ser ut til å øke risiko for utvikling av MS4-5.

Vitamin D

Det har lenge vært kjent at MS-insidensen er positivt korrelert med økende breddegrad, især for etnisk kaukasiere/hvite, men epidemiologiske studier fra Norge har vist at økende gradient ikke påvirker risiko for å få MS. Sollys er den viktigste kilden for vitamin D- produksjon og sollysets intensitet er sterkest ved ekvator, der forekomsten av MS er lavest. Lavt serumnivå av vitamin D er forbundet med økt sykdomsrisiko. I studier er det vist at ved lavt serumnivå hos moren i fosterlivet, hos nyfødte og hos personer i militærtjeneste er det økt risiko for å få MS senere i livet6-8. Prospektive studier har vist at økte serumnivåer av vitamin D er forbundet med lavere risiko for MS-attakk og ny sykdomsaktivitet vist ved MR-undersøkelse, samt lavere risiko for utvikling av multippel sklerose hos de med CIS9-11. Intervensjonsstudier på vitamin D har imidlertid ikke vist sikker effekt av vitamin D supplement på sykdomsaktivitet12-13.

Overvekt

Prospektive studier har vist en sammenheng mellom overvekt i barneår og økt risiko for utvikling av MS14-15. Årsaken til sammenhengen er ikke sikkert kjent. En mulig forklaring kan være at overvektige har lavere sirkulerende vitamin D-nivå i blodet enn normalvektige, men det er også vist av overvekt i barneårene er en uavhengig risiko for utvikling av MS16. Overvekt har vært forbundet med økt risiko for raskere sykdomsutvikling og volumreduksjon av grå substans17-18. I en 2 års oppfølgingsstudie hvor personer med RRMS med normal kontra høy kroppsvekt (BMI) ble sammenlignet, ble det funnet høyere forekomst av økt sykdomsaktivitet på MR (T1 lesjoner), forverring av invaliditet og økt serumnivå av monocytter hos gruppen med økt kroppsvekt sammenlignet med gruppen med normalvekt19.

Osteoporose

Pasienter med MS har økt risiko for redusert bentetthet og frakturer, og risiko øker med økende invaliditet og langvarig bruk av glukokortikoider20. Det er anbefalt å undersøke bentetthet (DXA) hos alle med MS over 40 år, med kontroller hvert 2.-3. år.
Ved etablert osteopeni og EDSS>6 kan en vurdere bifosfonatbehandling. Vitamin D tilskudd er generelt ansett å være «bra for beinhelse», da det kan forebygge eller kurere diett utløst rakitt og osteomalasi21. Vitamin D sammen med Calciumtilskudd er vist å kunne redusere forekomst av frakturer hos eldre og institusjonaliserte med lav serumkonsentrasjon av vitamin D22. Det er imidlertid usikkert om det foreligger en effekt av vitamin D-tilskudd for å forebygge reduksjon av bentetthet hos personer med RRMS med normal serumkonsentrasjon av vitamin D. I to placebokontrollerte studier, ble det ikke vist effekt av høydose vitamin D-tilskudd på benformasjonen hos personer med RRMS med lavgradig invaliditet og normalt serumnivå av vitamin D23-24.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet ved MS er dokumentert å kunne ha gunstige helseeffekter på livskvalitet, depressive symptomer, fatigue, kondisjon/styrke og balanse25-29. En multisenterstudie viste at hard fysisk aktivitet (>3 timer ukentlig) i ungdomsårene var forbundet med lavere sykdomsrisiko30. nylig publisert studie viser til anbefalt treningsmengde og øvelser i henhold til invaliditetsnivå ved MS31. Studier på effekten av fysisk aktivitet på kognisjon ved MS er inkonklusive32-34.

Kosthold

Det foreligger per i dag ingen sikker evidens på at spesifikke dietter eller kosttilskudd kan påvirke sykdomsforløpet ved MS35. Flere lanserte populære «MS-dietter» som Swank (lavfett) og Paleo (steinalderkost) er basert på små studier, og mangler kontrollgrupper og målinger av biologiske data til å forklare mekanismene, slik at det ikke kan trekkes sikre konklusjoner om effekt36-37

Kostråd for MS vil være i tråd med nasjonale faglige anbefalinger fra helsedirektoratet, som oppsummert anbefaler et variert kosthold med mye grønnsaker, frukt og bær, grove kornprodukter og fisk og begrensede mengder av bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt, salt og sukker. De hyppigst studerte næringsmidlene ved MS er vitamin D og flerumettede fettsyrer. I en nylig publisert oversiktsartikkel ble det ikke påvist sikker effekt av vitamin D-tilskudd på ulike effektmål som invaliditet (EDSS), antall kontrastladende T1 lesjoner samt årlig attakkrate, uavhengig av dose (25-65,0000 IU) og av doseintervall (daglig, ukentlig, månedlig)38. Det er vist en positiv assosiasjon mellom høyere serumnivå av vitamin D og lavere MS invaliditet, men ingen sikker evidens for kausalitet38.
Resultater fra studier på tilskudd av flerumettede fettsyrer (omega 3- og omega-6) er inkonsistente, og det er ikke påvist sikker effekt av tilskudd på sykdomsutvikling38-41. Det er per i dag manglende evidens for å anbefale kosttilskudd med jern, vitamin B12, vitamin A, gluten, biotin og ulike antioksidanter til personer med MS38. Det er heller ikke påvist en sikker sammenheng mellom saltinntak og økt risiko for MS attakk eller økt aktivitet på MR38,42.
Primærprofylakse er komplisert, da MS er en sjelden og multifaktoriell sykdom med lang tid mellom eksponering og symptomdebut. Det vil imidlertid være gunstig med opprettholdelse av normalvekt, da overvekt er forbundet med økt risiko for utvikling av MS og mulig ugunstig påvirkning av sykdomsforløp (se avsnitt om overvekt).
Mange personer med MS har lavt serumnivå av vitamin D, som ligger under offisielle anbefalinger (50 nmol/l). Tilskudd av vitamin D på 800 IE er generelt anbefalt til personer med MS43.

 

Miljøfaktorer

Epstein-Barr virus og mononukleose

Epstein- Barr virus (EBV) er et DNA virus om tilhører herpesvirus familien44. EBV forårsaker mononukleose og er sannsynlig den sterkeste risikofaktoren for utvikling av MS. Rundt 98 % av personer med MS har påviste antistoffer mot EBV sammenlignet med 90 % av friske. Per i dag foreligger det ingen vaksine eller antiviral behandling for EBV, og en kan dermed ikke påvirke sykdomsrisikoen forbundet med gjennomgått EBV-infeksjon. Mononukleose som skyldes EBV-infeksjon i ungdomsårene er forbundet med minst en dobling av risiko for utvikling av MS, og i områder der primær infeksjon skjer tidlig, er forekomsten av MS lav45-46. Det er fremdeles ukjent hvordan EBV påvirker MS-risiko, og det er en pågående diskusjon om hvorvidt ulike risikofaktorer interagerer med hverandre og fører til økt sykdomsrisiko47. I en metaanalyse ble det vist at tidligere gjennomgått mononukleose var forbundet med økt risiko for utvikling av MS hos personer som var HLA-DRB1*1501 positive, men ikke hos personer som var HLA-DRB1*1501 negative48

 Fagmedarbeidere

  • Hanne Marie Bøe Lunde, spesialist i nevrologi PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Kilder

Referanser

  1. Backhaus I, Mannocci A, Lemmens PH, La Torre G. Smoking as a risk factor for developing Multiple Sclerosis: A meta-analysis of observational studies. Clin Ter. 2016 May-Jun;167(3):82-92. doi: 10.7417/CT.2016.1932. PMID: 27424509 PubMed
  2. Heydarpour P, Manouchehrinia A, Beiki O, Mousavi SE, Abdolalizadeh A, -Lakeh MM, Sahraian MA. Smoking and worsening disability in multiple sclerosis: A meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2018 Jul;138(1):62-69. doi: 10.1111/ane.12916. Epub 2018 Mar 15. PMID: 29542102. PubMed
  3. Zivadinov R, Weinstock-Guttman B, Hashmi K, Abdelrahman N, Stosic M, Dwyer M, Hussein S, Durfee J, Ramanathan M. Smoking is associated with increased lesion volumes and brain atrophy in multiple sclerosis. Neurology. 2009 Aug 18;73(7):504-10. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181b2a706. PMID: 19687451 PubMed
  4. Degelman ML, Herman KM. Smoking and multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis using the Bradford Hill criteria for causation. Mult Scler Relat Disord. 2017 Oct;17:207-216. doi: 10.1016/j.msard.2017.07.020. Epub 2017 Jul 21. PMID: 29055459 PubMed
  5. Hedström AK, Bäärnhielm M, Olsson T, Alfredsson L. Tobacco smoking, but not Swedish snuff use, increases the risk of multiple sclerosis. Neurology. 2009 Sep 1;73(9):696-701. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181b59c40. PMID: 19720976. PubMed
  6. Hedström AK, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Nicotine might have a protective effect in the etiology of multiple sclerosis. Mult Scler. 2013 Jul;19(8):1009-13. doi: 10.1177/1352458512471879. Epub 2013 Jan 14. PMID: 23319071. PubMed
  7. Berg-Hansen P, Moen SM, Harbo HF, Celius EG. High prevalence and no latitude gradient of multiple sclerosis in Norway. Mult Scler. 2014 Nov;20(13):1780-2. doi: 10.1177/1352458514525871. Epub 2014 Mar 6. PMID: 24603884. PubMed
  8. Nielsen NM, Munger KL, Koch-Henriksen N, Hougaard DM, Magyari M, Jørgensen KT, Lundqvist M, Simonsen J, Jess T, Cohen A, Stenager E, Ascherio A. Neonatal vitamin D status and risk of multiple sclerosis: A population-based case-control study. Neurology. 2017 Jan 3;88(1):44-51. doi: 10.1212/WNL.0000000000003454. Epub 2016 Nov 30. PMID: 27903815 PubMed
  9. Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA. 2006 Dec 20;296(23):2832-8. doi: 10.1001/jama.296.23.2832. PMID: 17179460 PubMed
  10. Munger KL, Åivo J, Hongell K, Soilu-Hänninen M, Surcel HM, Ascherio A. Vitamin D Status During Pregnancy and Risk of Multiple Sclerosis in Offspring of Women in the Finnish Maternity Cohort. JAMA Neurol. 2016 May 1;73(5):515-9. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.4800. PMID: 26953778 PubMed
  11. Smolders J, Torkildsen Ø, Camu W, Holmøy T. An Update on Vitamin D and Disease Activity in Multiple Sclerosis. CNS Drugs. 2019 Dec;33(12):1187-1199. doi: 10.1007/s40263-019-00674-8. PMID: 31686407 PubMed
  12. Simpson S Jr, Taylor B, Blizzard L, Ponsonby AL, Pittas F, Tremlett H, Dwyer T, Gies P, van der Mei I. Higher 25-hydroxyvitamin D is associated with lower relapse risk in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2010 Aug;68(2):193-203. doi: 10.1002/ana.22043. PMID: 20695012. PubMed
  13. Mowry EM, Waubant E, McCulloch CE, Okuda DT, Evangelista AA, Lincoln RR, Gourraud PA, Brenneman D, Owen MC, Qualley P, Bucci M, Hauser SL, Pelletier D. Vitamin D status predicts new brain magnetic resonance imaging activity in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2012 Aug;72(2):234-40. doi: 10.1002/ana.23591. PMID: 22926855 PubMed
  14. Hupperts R, Smolders J, Vieth R, Holmøy T, Marhardt K, Schluep M, Killestein J, Barkhof F, Beelke M, Grimaldi LME; SOLAR Study Group. Randomized trial of daily high-dose vitamin D3 in patients with RRMS receiving subcutaneous interferon β-1a. Neurology. 2019 Nov 12;93(20):e1906-e1916. doi: 10.1212/WNL.0000000000008445. Epub 2019 Oct 8. PMID: 31594857 PubMed
  15. Camu W, Lehert P, Pierrot-Deseilligny C, Hautecoeur P, Besserve A, Jean Deleglise AS, Payet M, Thouvenot E, Souberbielle JC. Cholecalciferol in relapsing-remitting MS: A randomized clinical trial (CHOLINE). Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2019 Aug 6;6(5):e597. doi: 10.1212/NXI.0000000000000597. Erratum in: Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2019 Nov 15;7(1): PMID: 31454777 PubMed
  16. Munger KL, Bentzen J, Laursen B, Stenager E, Koch-Henriksen N, Sørensen TI, Baker JL. Childhood body mass index and multiple sclerosis risk: a long-term cohort study. Mult Scler. 2013 Sep;19(10):1323-9. doi: 10.1177/1352458513483889. Epub 2013 Apr 2. PMID: 23549432 PubMed
  17. Wesnes K, Riise T, Casetta I, Drulovic J, Granieri E, Holmøy T, Kampman MT, Landtblom AM, Lauer K, Lossius A, Magalhaes S, Pekmezovic T, Bjørnevik K, Wolfson C, Pugliatti M, Myhr KM. Body size and the risk of multiple sclerosis in Norway and Italy: the EnvIMS study. Mult Scler. 2015 Apr;21(4):388-95. doi: 10.1177/1352458514546785. Epub 2014 Sep 2. PMID: 25182290. PubMed
  18. Jacobs BM, Noyce AJ, Giovannoni G, Dobson R. BMI and low vitamin D are causal factors for multiple sclerosis: A Mendelian Randomization study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020 Jan 14;7(2):e662. doi: 10.1212/NXI.0000000000000662. PMID: 31937597 PubMed
  19. Mowry EM, Azevedo CJ, McCulloch CE, Okuda DT, Lincoln RR, Waubant E, Hauser SL, Pelletier D. Body mass index, but not vitamin D status, is associated with brain volume change in MS. Neurology. 2018 Dec 11;91(24):e2256-e2264. doi: 10.1212/WNL.0000000000006644. Epub 2018 Nov 14. PMID: 30429274 PubMed
  20. Oliveira SR, Simão AN, Kallaur AP, de Almeida ER, Morimoto HK, Lopes J, Dichi I, Kaimen-Maciel DR, Reiche EM. Disability in patients with multiple sclerosis: influence of insulin resistance, adiposity, and oxidative stress. Nutrition. 2014 Mar;30(3):268-73. doi: 10.1016/j.nut.2013.08.001. PMID: 24484677 PubMed
  21. Castro K, Ntranos A, Amatruda M, Petracca M, Kosa P, Chen EY, Morstein J, Trauner D, Watson CT, Kiebish MA, Bielekova B, Inglese M, Katz Sand I, Casaccia P. Body Mass Index in Multiple Sclerosis modulates ceramide-induced DNA methylation and disease course. EBioMedicine. 2019 May;43:392-410. doi: 10.1016/j.ebiom.2019.03.087. Epub 2019 Apr 10. PMID: 30981648 PubMed
  22. Gupta S, Ahsan I, Mahfooz N, Abdelhamid N, Ramanathan M, Weinstock-Guttman B. Osteoporosis and multiple sclerosis: risk factors, pathophysiology, and therapeutic interventions. CNS Drugs. 2014 Aug;28(8):731-42. doi: 10.1007/s40263-014-0173-3. PMID: 24871932. PubMed
  23. Demay MB. The good and the bad of vitamin D inactivation. J Clin Invest. 2018 Aug 31;128(9):3736-3738. doi: 10.1172/JCI122046. Epub 2018 Aug 6. PMID: 30080183 PubMed
  24. Bruyère O, Cavalier E, Souberbielle JC, Bischoff-Ferrari HA, Beaudart C, Buckinx F, Reginster JY, Rizzoli R. Effects of vitamin D in the elderly population: current status and perspectives. Arch Public Health. 2014 Sep 28;72(1):32. doi: 10.1186/2049-3258-72-32. PMID: 25279143 PubMed
  25. Holmøy T, Lindstrøm JC, Eriksen EF, Steffensen LH, Kampman MT. High dose vitamin D supplementation does not affect biochemical bone markers in multiple sclerosis - a randomized controlled trial. BMC Neurol. 2017 Apr 4;17(1):67. doi: 10.1186/s12883-017-0851-0. PMID: 28376767 PubMed
  26. Steffensen LH, Jørgensen L, Straume B, Mellgren SI, Kampman MT. Can vitamin D supplementation prevent bone loss in persons with MS? A placebo-controlled trial. J Neurol. 2011 Sep;258(9):1624-31. doi: 10.1007/s00415-011-5980-6. Epub 2011 Mar 13. PMID: 21400196 PubMed
  27. Razazian N, Kazeminia M, Moayedi H, Daneshkhah A, Shohaimi S, Mohammadi M, Jalali R, Salari N. The impact of physical exercise on the fatigue symptoms in patients with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 2020 Mar 13;20(1):93. doi: 10.1186/s12883-020-01654-y. PMID: 32169035. PubMed
  28. Motl RW, Gosney JL. Effect of exercise training on quality of life in multiple sclerosis: a meta-analysis. Mult Scler. 2008 Jan;14(1):129-35. doi: 10.1177/1352458507080464. Epub 2007 Sep 19. PMID: 17881388. PubMed
  29. Latimer-Cheung AE, Pilutti LA, Hicks AL, Martin Ginis KA, Fenuta AM, MacKibbon KA, Motl RW. Effects of exercise training on fitness, mobility, fatigue, and health-related quality of life among adults with multiple sclerosis: a systematic review to inform guideline development. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Sep;94(9):1800-1828.e3. doi: 10.1016/j.apmr.2013.04.020. Epub 2013 May 10. PMID: 23669008. PubMed
  30. Paltamaa J, Sjögren T, Peurala SH, Heinonen A. Effects of physiotherapy interventions on balance in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Rehabil Med. 2012 Oct;44(10):811-23. doi: 10.2340/16501977-1047. PMID: 22990349. PubMed
  31. Charron S, McKay KA, Tremlett H. Physical activity and disability outcomes in multiple sclerosis: A systematic review (2011-2016). Mult Scler Relat Disord. 2018 Feb;20:169-177. doi: 10.1016/j.msard.2018.01.021. Epub 2018 Feb 2. PMID: 29414293. PubMed
  32. Wesnes K, Myhr KM, Riise T, Cortese M, Pugliatti M, Boström I, Landtblom AM, Wolfson C, Bjørnevik K. Physical activity is associated with a decreased multiple sclerosis risk: The EnvIMS study. Mult Scler. 2018 Feb;24(2):150-157. doi: 10.1177/1352458517694088. Epub 2017 Feb 1. PMID: 28273774. PubMed
  33. Kalb R, Brown TR, Coote S, Costello K, Dalgas U, Garmon E, Giesser B, Halper J, Karpatkin H, Keller J, Ng AV, Pilutti LA, Rohrig A, Van Asch P, Zackowski K, Motl RW. Exercise and lifestyle physical activity recommendations for people with multiple sclerosis throughout the disease course. Mult Scler. 2020 Oct;26(12):1459-1469. doi: 10.1177/1352458520915629. Epub 2020 Apr 23. PMID: 32323606 PubMed
  34. Sandroff BM, Motl RW, Scudder MR, DeLuca J. Systematic, Evidence-Based Review of Exercise, Physical Activity, and Physical Fitness Effects on Cognition in Persons with Multiple Sclerosis. Neuropsychol Rev. 2016 Sep;26(3):271-294. doi: 10.1007/s11065-016-9324-2. Epub 2016 Jul 22. PMID: 27447980. PubMed
  35. Kalron A, Zeilig G. Efficacy of exercise intervention programs on cognition in people suffering from multiple sclerosis, stroke and Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis of current evidence. NeuroRehabilitation. 2015;37(2):273-89. doi: 10.3233/NRE-151260. PMID: 26484519. PubMed
  36. Motl RW, Sandroff BM, Kwakkel G, Dalgas U, Feinstein A, Heesen C, Feys P, Thompson AJ. Exercise in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2017 Oct;16(10):848-856. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30281-8. Epub 2017 Sep 12. PMID: 28920890. PubMed
  37. Beckett JM, Bird ML, Pittaway JK, Ahuja KD. Diet and Multiple Sclerosis: Scoping Review of Web-Based Recommendations. Interact J Med Res. 2019 Jan 9;8(1):e10050. doi: 10.2196/10050. PMID: 30626570. PubMed
  38. Wahls TL, Chenard CA, Snetselaar LG. Review of Two Popular Eating Plans within the Multiple Sclerosis Community: Low Saturated Fat and Modified Paleolithic. Nutrients. 2019 Feb 7;11(2):352. doi: 10.3390/nu11020352. PMID: 30736445. PubMed
  39. SWANK RL. Treatment of multiple sclerosis with low-fat diet. AMA Arch Neurol Psychiatry. 1953 Jan;69(1):91-103. doi: 10.1001/archneurpsyc.1953.02320250097011. PMID: 12996138. PubMed
  40. Tredinnick AR, Probst YC. Evaluating the Effects of Dietary Interventions on Disease Progression and Symptoms of Adults with Multiple Sclerosis: An Umbrella Review. Adv Nutr. 2020 Nov 16;11(6):1603-1615. doi: 10.1093/advances/nmaa063. PMID: 32504530. PubMed
  41. Dworkin RH, Bates D, Millar JH, Paty DW. Linoleic acid and multiple sclerosis: a reanalysis of three double-blind trials. Neurology. 1984 Nov;34(11):1441-5. doi: 10.1212/wnl.34.11.1441. PMID: 6387534. PubMed
  42. Torkildsen O, Wergeland S, Bakke S, Beiske AG, Bjerve KS, Hovdal H, Midgard R, Lilleås F, Pedersen T, Bjørnarå B, Dalene F, Kleveland G, Schepel J, Olsen IC, Myhr KM. ω-3 fatty acid treatment in multiple sclerosis (OFAMS Study): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Neurol. 2012 Aug;69(8):1044-51. doi: 10.1001/archneurol.2012.283. PMID: 22507886. PubMed
  43. Pantzaris MC, Loukaides GN, Ntzani EE, Patrikios IS. A novel oral nutraceutical formula of omega-3 and omega-6 fatty acids with vitamins (PLP10) in relapsing remitting multiple sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled proof-of-concept clinical trial. BMJ Open. 2013 Apr 17;3(4):e002170. doi: 10.1136/bmjopen-2012-002170. PMID: 23599375. PubMed
  44. Katz Sand I. The Role of Diet in Multiple Sclerosis: Mechanistic Connections and Current Evidence. Curr Nutr Rep. 2018 Sep;7(3):150-160. doi: 10.1007/s13668-018-0236-z. PMID: 30117071. PubMed
  45. Løken-Amsrud KI, Lossius A, Torkildsen Ø, Holmøy T. Impact of the environment on multiple sclerosis. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015 May 19;135(9):856-60. English, Norwegian. doi: 10.4045/tidsskr.14.0751. PMID: 25991624. PubMed
  46. Jouanguy E, Béziat V, Mogensen TH, Casanova JL, Tangye SG, Zhang SY. Human inborn errors of immunity to herpes viruses. Curr Opin Immunol. 2020 Feb;62:106-122. doi: 10.1016/j.coi.2020.01.004. Epub 2020 Jan 31. PMID: 32014647. PubMed
  47. Bar-Or A, Pender MP, Khanna R, Steinman L, Hartung HP, Maniar T, Croze E, Aftab BT, Giovannoni G, Joshi MA. Epstein-Barr Virus in Multiple Sclerosis: Theory and Emerging Immunotherapies: (Trends in Molecular Medicine, 26:3 p:296-310, 2020). Trends Mol Med. 2021 Apr;27(4):410-411. doi: 10.1016/j.molmed.2021.01.004. Epub 2021 Feb 17. Erratum for: Trends Mol Med. 2020 Mar;26(3):296-310. PMID: 33608230. PubMed
  48. Olsson T, Barcellos LF, Alfredsson L. Interactions between genetic, lifestyle and environmental risk factors for multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2017 Jan;13(1):25-36. doi: 10.1038/nrneurol.2016.187. Epub 2016 Dec 9. PMID: 27934854. PubMed
  49. Olsson T. Epstein Barr virus infection and immune defense related to HLA-DR15: consequences for multiple sclerosis. Eur J Immunol. 2021 Jan;51(1):56-59. doi: 10.1002/eji.202049030. Epub 2020 Dec 22. PMID: 33350470. PubMed
  50. Jacobs BM, Giovannoni G, Cuzick J, Dobson R. Systematic review and meta-analysis of the association between Epstein-Barr virus, multiple sclerosis and other risk factors. Mult Scler. 2020 Oct;26(11):1281-1297. doi: 10.1177/1352458520907901. Epub 2020 Mar 23. PMID: 32202208. PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.