Behandling av MS

 

Oversikt

En kan dele MS-behandling inn i 3 kategorier; Attakkbehandling, forebyggende behandling og symptombehandling. Et viktig prinsipp for den forebyggende MS-behandlingen er at effektiv behandling iverksettes tidligst mulig etter diagnose.

  1. Attakkbehandling
    • Metylprednisolon
    • Intravenøs immunoglobulin
    • Plasmautskiftning
  2. Forebyggende behandling
    • Indikasjon for behandling
    • Valg av behandling ved behandlingsoppstart
    • Faktorer som påvirker valg av behandling
    • Typer behandling:
      • orale legemidler
      • sykehusadministrerte injeksjonsmidler
      • selvadministrerte injeksjonsmidler
    • Skifte av behandling
    • Valg ved skifte
    • Utvask
    • Alternativ behandling
    • Avslutning av forebyggende behandling
    • Vaksinasjon og behandling
  3. Symptombehandling
    • Gangvansker
    • Spastisitet
    • Kroniske smerter
    • Fatigue
    • Tremor/ ataksi
    • Øyemotilitetsforstyrrelser
    • Svelgvansker
    • Blæredysfunksjon
    • Tarmdysfunksjon
    • Seksuell dysfunksjon
    • Depresjon og angst
    • Nedsatt kognitiv funksjon
    • Respirasjonsforstyrrelser
    • Søvnforstyrrelser

Attakkbehandling

Et MS-attakk er en episode med symptomer og utfall fra CNS som varer over 24 timer, i fravær av feber eller infeksjon. Det er viktig at MS-attakker registreres i journalen og i MS-registeret, fordi de er et viktig mål på sykdomsaktivitet og på effekten av behandling. Primært behandles MS-attakker med metylprednisolon, ved manglende effekt bør en vurdere behandling med intravenøs immunglobulin eller plasmaferese. Noen ganger kan det også vurderes med en ny kur metylprednisolon, men da effekten av metylprednisolon kan vare i flere uker, anbefales det et par ukers mellomrom mellom behandlinger.

A. Metylprednisolon

  • Kan administreres peroralt eller intravenøst, begge administreringsmetoder er like effektive. Gir raskere bedring på kort sikt, men medfører ikke redusert risiko for nye attakker senere. Før behandling igangsettes må en ha utelukket infeksjon (klinisk undersøkelse, urin stix, blodprøve). Forsiktighet anbefales ved bruk i første trimester, da det er vist økt teratogenisitet med leppe-ganespalte (OR 3.5).
    Se Pasientinfo høydose steroider
    • Peroralt 1200 mg daglig i 3-5 dager (Medrol® (H02A B04)) (12 tbl. a 100 mg. Registreringsfritak). For pasienter med diabetes vil det oftest være tilrådelig med behandling/oppfølgning under behandlingen på sykehus, på grunn av blodsukkerstigning som bivirkning.
    • Intravenøst: 1000 mg x1 i 3-5 dager (1000 mg metylprednisolon blandes i 100-250 ml natriumklorid 9 mg/ml.) Minimum infusjonstid er 15-20 minutter
  • Tilleggsbehandling:
    • Vurder ulcusprofylakse hos pasienter med økt risiko for ulcus/blødning (ulcus i sykehistorien, samtidig bruk av NSAID/ASA, trombocytopeni)
      • Alternativer: PPI (protonpumpehemmer) (f.eks. Lanzo® (lansoprazol (A02B C03)) 15-30mg X 1, eller Losec® (omeprazol (A02B C01)) 20mg X1) eller H2blokker (f.eks. Zantac® (ranitidin (A02B A02)) 150 mg x2).
    • Ved innsovningsvansker: zopiklon (Zopiklon® (N05C F01)) 5 mg vesp.)
    • Kontraindikasjoner for metylprednisolon: Alvorlig hypertensjon, alvorlig hjerte/kar-sykdom, pågående infeksjon.
    • Bivirkninger: Dyspepsi, flushing, oppstemthet, søvnproblemer, blodsukkerstigning.
    • Prednisolonhale: Pasienter som tidligere har erfart raskt tilbakefall av symptomer etter seponering, kan vurderes for peroral nedtrapping med metylprednisolon eller prednisolon (Prednisolon® (H02A B06)) tabletter, start med 60 mg x1. Effekten av dette er usikker.

B. Intravenøs immunoglobulin (IVIG)

Behandling med høyrenset IgG fremstilt fra plasma fra flere tusen blodgivere. Effekten kommer ofte ila av et par dager - opptil et par uker, og varer i 4-6 uker.

  • Preparatene Kiovig og Panzyga har konsentrasjon 100mg/ml og Octagam 50 mg/ml og 100 mg/ml 
  • Dosering: Vanlig dosering er 2g/kg fordelt over 5 dager (kan også gis over 2 dager). For regneeksempel se eget kapittel om IVIG.
  • Rekvirering og prøver
    • Kiovig®, Panzyga®, eller Octagam® bestilles fra blodbanken på remisse for blodprodukter (bestill hele kuren).
    • Rekvirer flg. blodprøver før oppstart: Hb, hvite, CRP, ALAT, ASAT, kreatinin, IgG, IgM, IgA. (Ikke nødvendig å rekvirere immunglobuliner flere ganger hvis pasienten skal ha repeterte kurer.)
    • Pasienter med IgA mangel har ofte anti-IgA og er dermed disponert for anafylaktisk reaksjon. Det er imidlertid en svært sjelden tilstand (1-2/1000 av skandinaver), og hvis det er viktig å starte behandlingen før man har IgA svar, er det forsvarlig.
  • Infusjonsplan
  • Bivirkninger
    IVIG er ansett som en trygg behandling. Opptil 40 % har bivirkninger, men de fleste er milde og forbigående. Man skiller ofte mellom tidlige (oppstår under infusjonen) og sene bivirkninger (timer, dager, eller uker etter infusjon). Les mer i eget kapittel om IVIG
  • Tiltak ved bivirkninger: Se tiltaksprosedyre i eget kapittel om IVIG

C. Plasmautskiftning

Plasmaferese brukes ofte synonymt med plasmautskiftning. Det innebærer at man fjerner plasma og substituerer med en annen løsning, vanligvis albumin. Hensikten med plasmaferese er å fjerne sirkulerende autoantistoffer og/eller immunkomplekser som skader eget vev. Effekten kommer raskt (ila. få dager) og varer i 4-6 uker.

  • Kontraindikasjoner
    • Ustabil kardiovaskulær tilstand.
    • Autonom dysfunksjon.
    • Bør unngås hos barn.
  • Bivirkninger
    Relativt trygg behandling. Viktigste bivirkninger er knyttet til kateter (infeksjon, blødning). Svimmelhet, lavt BT.
  • Praktiske forhold
    • Kontakt lege ved dialyseavdelingen og meld behovet
    • Vanlig protokoll: skift ut 50 ml/kg kroppsvekt (vanligvis 2-3 L/døgn), vanligvis 5-6 dager (påfølgende eller annenhver dag), plasma erstattes med albumin 4 % i elektrolyttblanding.
    • Henvis til anestesiavdeling for anlegging av dialysekateter i stor vene
    • Kontroller nyrefunksjon før behandling
  • Les mer om plasmautskiftning

Forebyggende behandling av MS

Indikasjon for behandling

Hvem skal behandles?

  • Pasienter med attakkpreget multippel sklerose (RRMS) som nylig har hatt attakk eller fått påvist sykdomsaktivitet ved MR-undersøkelse bør uten unødvendig forsinkelse tilbys sykdomsmodulerende legemiddelbehandling.
  • Pasienter med progressiv multippel sklerose (PPMS) hvor det er klinisk eller MR-holdepunkt (kontrastladende lesjoner eller nye T2-lesjoner) for inflammatorisk sykdomsaktivitet og/eller er under 50 år bør vurderes for sykdomsmodulerende legemiddelbehandling.
  • Pasienter med klinisk isolert syndrom (CIS) bør få tilbud om behandling når annen diagnose er utelukket ved relevante tilleggsundersøkelser.

Valg av behandling ved behandlingsoppstart

  • Høyeffektive
    • Rituksimab (MabThera®/Rixathon®)
    • Kladribin (Mavenclad®)
    • Ozanimod (Zeposia®)
    • Alemtuzumab (Lemtrada®)
    • *Natalizumab (Tysabri®), Okrelizumab (Ocrevus®), fingolimod (Gilenya®) og Siponimod (Mayzent®) er legemidler som ikke er godkjent av Beslutningsforum til oppstart av behandling, men som har markedsføringstillatelse. Det kan evt. søkes om individuell bruk.
  • Middeleffektive
    • Glatirameracetate (Copaxone/Copemyl®)
    • Interferoner (Avonex®, Betaferon®, Rebif®, Plegridy®)
    • Teriflunomid (Aubagio®)
    • Dimetylfumarat (Tecfidera®)
  • Generelt prinsipp: Høyeffektiv behandling. 
    Det foreligger gode holdepunkter for at en for de fleste bør velge høyeffektiv behandling for MS, allerede fra behandlingsstart. Hovedgrunn til å primært velge/anbefale høyeffektiv behandling som generelt prinsipp, er at dette er vist å gi langsommere invaliditetsutvikling og mindre risiko for progressiv sykdom i langtidsstudier1-4. Foreløpig har en ingen prognostiske markører som er gode nok til å kunne forutsi utviklingen av sykdomsforløpet ved MS.

Faktorer som påvirker valg av behandling

  1. Middeleffektiv versus høyeffektiv behandling
    Her kan det være kliniske faktorer som avgjør valg av behandling, og det kan være grunner til ikke å velge høyeffektiv behandling hvis:
    1. Eldre pasient med stabil radiologisk/klinisk sykdom over flere år
    2. Pasienter med fravær av negative prognostiske faktorer (som påviste medullære lesjoner/ lesjoner i bakre skallegrop) eller lavt antall T2 lesjoner
  2. Kvinner i fertil alder
    1. A.Graviditetsønske5:
      Kvinner med sannsynlig fremtidig barneønske bør fortrinnsvis behandles med medikamenter som gir langvarig effekt etter at preparatet er eliminert fra kroppen og som kan benyttes gjennom svangerskapet.
      • Unngå medikamenter med teratogene egenskaper (teriflunomid (Aubagio®), Ozanimod (Zeposia®), fingolimod (Gilenya®) )
      • Generelt regnes injeksjonspreparetene glatiramer acetat
        (Copemyl®/Copaxone®) og interferoner som trygt å bruke under svangerskap.
      • For dimetylfumarat (Tecfidera®) og natalizumab (Tysabri®) foreligger få data, men ingen fosterskadelig effekt er sett. Natalizumab (Tysabri®) er imidlertid forbundet med risiko for tilbakefall av alvorlig sykdomsaktivitet etter seponering.
      • Effekten av alemtuzumab (Lemtrada®), kladribin (Mavenclad Abacus®) og rituximab vedvarer etter at preparatet er eliminert fra kroppen. For alemtuzumab må en være oppmerksom på risiko for utvikling av stoffskiftesykdom, som vil kunne gi øket risiko for fosterskade. Det er et noe begrenset materiale, men bortsett fra dette er det ikke indikasjoner på forsterskade fra den fortsatte effekten av disse indukjonsbehandlingene, hvis de er seponert før svangerskap.
    2. B. Amming
      • Ved oppstart av behandling i ammeperiode, anbefaler en bruk av glatiramer acetat (Copemyl®/Copaxone®), interferon beta, natalizumab (Tysabri®) eller rituximab/ocrelizumab som sannsynlig er trygt under ammeperioden. For alemtuzumab (Lemtrada®) foreligger ikke publiserte data fra mennesker.
  3. Klare pasientpreferanser etter å ha mottatt utfyllende informasjon. Behandlingsvalget skal være et samvalg, dog med utgangspunkt i de begrensinger som settes av de gjeldende beslutninger i Beslutningsforum, basert på forventet nytte og risiko, administrasjonsmåte av behandlingsalternativene.
  4. Dersom pasienten har en stor risiko for alvorlige bivirkninger ved alle aktuelle høyeffektive behandlinger.
  5. Komorbiditet
  6. LIS anbefalinger. Der hvor to legemidler er plassert i samme gruppe, har samme effekt og der begge legemidlene er tilgjengelig for behandling, skal en velge det rimeligste alternativet. Link til LIS avtale 2020
  7. Valg av type sykdomsmodulerende behandling for MS avhenger i stor grad av vedtak fattet av beslutningsforum, se under
    18.11.2019:
    - Rituksimab kan brukes til behandling av RRMS
    - Ocreluzimab (Ocrevus) innføres ikke til behandling av RRMS
    - Bruken av følgende legemidler til behandling av RRMS kan videreføres:
    - Dimetylfumarat (Tecfidera), Teriflunomid ( Aubagio), Kladribin (Mavenclad), Alemtuzumab ( Lemtrada), Interferoner og glatirameracetat.
    - Bruk av Fingolimod (Gilenya) og natalizumab (Tysabri) skal begrenses til behandling av pasienter som allerede behandles med disse legemidlene. Det skal ikke startes ny behandling med Fingolimod (Gilenya) eller Natalizumab (Gilenya).
    25.05.2020:
    - Ocrelizumab (Ocrevus) innføres ikke til behandling av PPMS.
    21.09.2020:
    - Siponimod (Mayzent) innføres ikke til behandling av sekundær progressiv multippel sklerose (SPMS).

Typer behandling

  • A. Orale legemidler
    • Teriflunomid (Aubagio®). Les mer
    • Dimetylfumarat (Tecfidera®). Les mer
    • Fingolimod (Gilenya®). Les mer
    • Ozanimod (Zeposia®). Les mer
    • Kladribin (Mavenclad Abacus®). Les mer

  • B. Sykehusadministrert behandling
    • Rituksimab (MabThera®/Rixathon®): Les mer om indikasjonsstilling, dosering og praktisk bruk. Det er økende bruk av rituksimab pga. dokumentasjon for god effekt og sikkerhet, og lav pris. Informasjon om behandling utenfor godkjent indikasjon, årsak og hva det innebærer skal gis til pasienten. Forutsatt pasientsamtykke skal behandling med rituksimab registreres i Norsk MS-register og -biobank.
    • Alemtuzumab (Lemtrada®). EMA og Statens legemiddelverk har innskrenket indikasjonen og dermed bruken av alemtuzumab pga risiko for alvorlige og i noen tilfeller fatale bivirkninger. Indikasjonen for behandling med Lemtrada er begrenset til:
      • Voksne med RRMS som har svært aktiv sykdom til tross for behandling med minst en sykdomsmodifiserende behandling.
      • Dersom sykdommen utvikler seg raskt med minst to invalidiserende attakker siste år, og MR-funn som viser ny skade.
        Les mer om dosering og praktisk bruk
    • Natalizumab (Tysabri®). Det skal ikke startes ny behandling med Natalizumab. Bruken av Tysabri skal begrenses til behandling av RRMS pasienter som allerede er under behandling. Les mer
    • Autolog hematopoietisk stamcellebehandling (HSCT). RAM-MS er en pågående studie som sammenligner autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon med 3 andre høyeffektive forebyggende behandlinger ved attakkpreget MS. Hver pasient som fyller kriteriene for å delta vil bli tilfeldig valgt («randomisert») til å få behandling med enten stamcelletransplantasjon (50 %) eller komparator (50 %). Komparator er kladribin, alemtuzumab eller okrelizumab (okrelizumab er ikke tillatt brukt i Norge). Det er planlagt at ca. 100 pasienter skal delta i studien. Inklusjonskriterier for å være med i studien er følgende:
      • Alder 18-50 år
      • Attakkpreget MS
      • EDSS 0 til 5,5
      • Attakk under pågående immunmodulerende MS-behandling siste år, behandlet med steroider og bekreftet på MR (minst en kontrastladende lesjon eller minst tre nye eller forstørrede T2-lesjoner)
        Attakket/attakkene må ha oppstått minst 3 måneder etter oppstart med MS-behandling

        Pasientene som så langt har blitt henvist til HUS er tatt inn for screening-besøk eller baseline-besøk i studien innen 1-2 uker. Etter randomisering startes studiebehandlingen vanligvis innen 2-4 uker.
    • Mitoxantrone (brukes ikke lenger på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger)
  • C. Selvadministrerte injeksjonslegemidler
    • Glatirameracetat (Copaxone®) 20-og 40mg/ml. Les mer
    • Interferon beta-1a (Avonex®) Les mer
    • Peginterferon beta-1a (Plegidry®) Les mer
    • Interferon beta-1a (Rebif®). Les mer
    • Interferon beta-1b (Betaferon®) Les mer

 Skifte av behandling

  • Indikasjoner
    • Bivirkninger: vurder skifte innen samme nivå.
    • Sykdomsgjennombrudd: bør skifte til et mer effektivt medikament, eventuelt vurdere inklusjon i RAM-MS-studien. Dersom pasienten allerede står på høyeffektiv behandling, er terskelen for skifte høyere pga. færre andre behandlingsalternativer, fare for rebound effekt og mangelfull effekt i overgangsperioden. Vurder mulighet for nøytraliserende antistoffer og mangelfull biologisk respons hos pasienter på biologiske legemidler (rituximab, ocrelizumab, natalizumab) (http://ki.se/cns/ada-lab-kicmm).
    • Forslag til definisjon av signifikant sykdomsgjennombrudd:
      • Ett MS-attakk minst 3-6 mnd. etter oppstart av pågående behandling
        eller
      • Påvisning av en eller flere nye kontrastladende lesjoner, eller minst to nye T2-lesjoner sammenliknet med ny utgangsundersøkelse med MR (3-6 mnd. etter oppstart).
  • Tid til effekt: Det tar 3-6 mnd. før medikamentene kan forventes å ha full effekt. Sykdomsaktivitet i denne perioden tolkes vanligvis ikke som behandlingssvikt, men uttalt progresjon på MR hos pasienter som har startet middeleffektiv behandling kan være indikasjon på at behandlingsnivået var utilstrekkelig. Første MR kontroll bør ikke sammenliknes med MR før behandlingsstart, men med en ny utgangsundersøkelse ("re-baseline") tatt 3-6 mnd. etter oppstart. Se retningslinjer for MR ved MS.
  • Valg ved skifte
    • Pasientmedvirkning/samvalg: Pasienter som ønsker det bør få informasjon om alternativene, og anledning til å diskutere alternativene utfra sine premisser som for eksempel administrasjonsmåte, bivirkninger og risiko.
    • Dersom pasienten har hatt et sykdomsgjennombrudd på sin nåværende behandling bør en vurdere skifte til en behandling med høyere effekt, hvis mulig.
  • Utvaskingstid og kontroller

Alternativ behandling

  • Lovverket omfatter og regulerer helserelaterte tjenester med mål om å forebygge eller lindre sykdom så vel som å «styrke immunforsvaret» eller kroppens selvhelbredende evner, og som hovedsakelig ytes av ikke-autorisert personell utenfor helsetjenesten. Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin, inkluderer også bruk av urter, selvhjelpsteknikker, kostholds- og livsstilsprogrammer i definisjonen, brukt med eller uten anbefaling fra alternativ behandler.
    • Internasjonale tverrsnittsundersøkelser har vist at andelen brukere av slik behandling varierer fra 37-100%6. Variasjonen kan skyldes at denne type behandling reguleres forskjellig i ulike land.
    • I Norge stilles det ingen kunnskapskrav for å tilby og utøve alternativ behandling (Lov om alternativ behandling av sykdom mv). Mangel på medisinsk kunnskap hos utøver kan bidra til unødvendig forsinkelse av adekvat behandling, og regnes av NAFKAM som den største potensielle risikofaktor ved bruk av slik behandling.
    • Fellesnevner for studier på alternativ behandling for MS, er at den rapporterte effekten er kortvarig, at det mangler evidens for varig effekt, metodebegrensninger, begrenset populasjon og for få studier6
  • Medikamentell/kirurgisk behandling 
    • Naltrexon (LDN)
      LDN er reseptbelagt og regnes ikke som alternativ behandling. LDN er lansert som både sykdomsmodifiserende og symptomatisk behandling ved MS. Foruten en pilotstudie som viste positiv effekt på noen elementer av livskvalitet, er det mangelfunn evidens som viser til effekt av LDN, og det anbefales dermed ikke som MS-behandling7
    • Venøs angioplastikk
      Venøs angioplastikk (ballong angioplastikk) hos pasienter med funn av ekstrakranielle venøse anomalier (antatt å være kjennetegn på CCSVI (Chronic Cerebro-Spinal Venous Insufficiency) anbefales ikke, da det ikke er vist effekt8-9.
    • Cannabis
      Cannabis er en samlebetegnelse fra ekstrakt fra en plante (Cannabis Sativa) med en 3000 år gammel historie, og inkluderer marihuana, hasj og cannabisolje10  
      • Cannabis Sativa inneholder flere hundre kjemiske substanser, hvorav 80 er vist å ha effekt på cannabinoidreseptorer. Disse kalles cannabinoider og kan deles inn i 3 undergrupper: cannabis, naturlig cannabinoid (Sativex) og syntetisk cannabinoid11
      • I 2012 ble Sativex (som er reseptbelagt og ikke regnes som alternativ behandling) offisielt godkjent som det første cannabispreparatet for MS-pasienter med spasmer eller spasmerelaterte smerter, og blir brukt som munnspray10.
      • Foruten dokumentert effekt av naturlig cannabis (Sativex) for spastisitet, er det generelt mangelfull evidens for bruk av medisinsk cannabis mot nevropatiske smerter ved MS12.
      • Legemiddelverket og helsedirektoratet åpner opp for at noen få pasienter kan ha nytte av lindrende behandling med medisinsk cannabis som inneholder mer enn 1 % THC (tetrahydrocannabinol). Dette gjelder for eksempel pasienter med alvorlig kreftsykdom eller sterke smerter, der en ikke har oppnådd tilstrekkelig lindring med godkjente legemidler.
      • Leger kan søke om godkjenningsfritak for medisinsk cannabis (f.eks CBD-produkter) der legen som hovedregel har :
        a) konkludert med at pasienten kan ha nytte av behandling med medisinsk cannabis. b) annen behandling (inkludert cannabisrelaterte legemidler som er godkjent i Norge(legemiddelforskriften §2-5) ikke har gitt tilstrekkelig effekt, er uegnet eller har gitt bivirkninger .
      • Egen bruk/bistand til bruk av ikke-forskrevet cannabis for medisinsk hensikt regnes ikke som behandling, men som brudd på narkotikalovgivningen
  • Råd til helsepersonell
      • Helsepersonell kan hjelpe pasienter som bruker eller vurderer alternativ behandling ved å foreslå å oppsøke informasjon hos NAFKAM (Nasjonalt Forskningssenter innen Komplementær og Alternativ Medisin). NAFKAM gir ikke behandlingsråd eller anbefalinger, men formidler forskingsstatus som grunnlag for kunnskapsbaserte valg.
      • Ved mistanke om interaksjoner mellom ulike legemidler, eller mellom legemidler og andre helseprodukter/matvarer, kan spørsmål rettes til Regionale legemiddelinformasjonssenter (RELIS).
      • Oppsummert mangler det i hovedsak studier med klasse I evidens, som viser effekt av alternativ behandling for MS6.

Avslutning av forebyggende behandling

  • Spørsmålet om fortsatt behandling vil avgjøres ved en avveining av nytte vs. kostnad, hvor det er mange usikre faktorer i denne vurderingen. Det sentrale i vurderingen vil være hvor stor nytte fortsatt behandling vil ha for den enkelte, ved å forebygge nye attakker og forebygge (et gradvis) funksjonstap13-14.
  • Nytte-effekten av forebyggende behandling blir mindre ved økende alder, noe som gir økende usikkerhet i denne vurderingen med økende alder hos personen med MS14-15.
  • Effekten av forebyggende behandling er mindre og mere usikker hos de med progressiv MS uten tegn til ny inflammasjon de siste årene15.
  • Bivirkninger ved behandlingen, som infeksjonsrisiko, vil ha relativt større betydning ved høyere alder og invaliditetsgrad.
  • Det blir dermed en individuell vurdering av potensiell nytte/kostnad hos den enkelte, der disse faktorene inngår16.

Vaksinasjon og behandling

Generell anbefaling er at vaksinasjon bør gjennomføres når sykdommen er stabil. Vaksinering anbefales ikke gitt før 6 uker etter et attakk eller ved påvist kontrastladende lesjon/-er på MR. For ikke levende vaksiner, er det ikke forbundet økt risiko for attakk, og vaksinasjon anses som trygt, men alle vaksiner er ikke forsket på. Generelt kan ikke levende vaksiner gis under pågående immunmodulerende behandling, men vaksinasjonssvar kan forventes å være lavt17.
Se eget skriv om COVID vaksiner og MS.

  • Typer vaksiner
    • Levende vaksiner
      1. Levende vaksiner er kontraindisert til personer under pågående immunmodulerende/immunosuppressiv behandling, da det potensielt kan føre til livstruende infeksjoner hos personer med nedsatt immunforsvar. Unntak er behandling med interferon –beta eller glatirameracetat.
      2. Eksempler på levende vaksiner
        • Meslinger/Kusma/Røde hunder
        • Varicella Zoster virus (VZV)
        • Gul feber
        • Tuberkulose (BCG)
        • Rotavirus
        • Tyfus
    • Ikke levende/Inaktiverte vaksiner
      inneholder svekkede eller ikke levende virus/bakterier ( for eksempel poliovaksine) og er ikke kontraindisert under immunmodulerende behandling.
    • Komponentvaksine
      Enkelte vaksiner består av visse deler av bakterier som er isolert fra bakteriene (for eksempel pneumokokk- og meningokokkvaksine) og er ikke kontraindisert under immunmodulerende behandling.
    • Toxoidvaksine (for eksempel tetanusvaksine) er ikke kontraindisert under immunmodulerende behandling.
    • mRNA-vaksiner (som Pfizers covid-vaksine) er ikke kontraindisert under immunmodulerende behandling.
  • Generelle anbefalinger
    • Årlig influensavaksine anbefales gis til personer med MS uavhengig av sykdomsstatus.
    • Pneumokokkvaksine initialt med Prevenar 13 og 2-3 måneder senere med Pneumovax 23 kan gis til personer med MS. Ingen felles konsensus foreligger. I Sverige anbefales det at denne vaksinen gis til alle personer med MS. Blodprøver for antistoff mot pneumokokker tas helst før og 2 måneder etter sluttført vaksinasjon.
    • Ved manglende immunitet mot Varicella Zoster Virus (VZV), skal vaksinering gjennomføres.
    • Vaksinering i forbindelse med utenlandsreiser anbefales gitt 2 måneder før planlagt reise. Alle anbefalte vaksiner som anbefales i forbindelse med reiser kan gis foruten levende vaksiner.
    • HPV vaksine anbefales for personer med MS på lik linje med andre i henhold til vaksinasjonsprogram.
    • Vaksinering mot Haemophilus influenza har inngått i vaksinasjonsprogram siden 90- tallet og kan også gis etter stamcelletransplantasjon
  • Anbefalinger i forhold til immunmodulerende behandling for MS
    • Ingen restriksjoner for vaksinasjon gjelder for17-18:
      • Behandling med interferon beta eller glatiramer acetat
      • For personer som tidligere ikke har vært under behandling med eller som ikke er under behandling med immunmodulerende og/eller immunosuppressiv behandling
    • Etter avsluttet behandling kan vaksinasjon med levende vaksiner gis etter utvask (washout) perioden, forutsatt at B og T celler er normalisert under behandling med:
      • Dimetylfumarat
      • Fingolimod
      • Teriflunomid
    • Anbefalinger for øvrige behandlinger17-19:
      • Natalizumab: Levende vaksiner er kontraindisert, da det mangler studier. Andre vaksiner kan gis under behandling
      • Anti –CD20 behandling (rituximab, ocrelizumab): Vaksinasjonsresponsen kan forventes å være svekket, særlig når B-celler ikke kan detekteres i serum. Vaksinasjon bør gis minst 4 uker før neste anti CD20 behandling. Levende vaksiner gis ikke før minst 1 år etter siste infusjon og antallet B og T celler i serum skal da være normalisert
      • Autolog stamcelletransplantasjon (ASCT): Antiviral og antibakteriell profylaksebehandling som vaksinasjonsprogram følges opp av hematologisk avdeling. Les mer om vaksinasjonsprogam under Kvalitetssystem (helse-bergen.no)
      • Alemtuzumab: Ikke levende vaksiner kan tas, men immunforsvaret forventes nedsatt før antall B-og T celler er på et akseptabelt nivå: B celler bør være >20 /µL og CD 4+T celler >200/µL. Vedrørende levende vaksiner, bør en vente >2 år etter siste infusjon, før vaksine tas og antall B- og T celler må også være normalisert.
      • Kladribin: Ikke levende vaksiner kan tas under behandling, men immunforsvaret forventes nedsatt inntil en har oppnådd akseptable nivåer for B- og T celler. Ved vaksinasjon bør antallet B celler være >20/µl og CD4+T celler >200/µl. Det skjer vanligvis innen 3-9 måneder etter avslutning av hver behandlingskur. Etter 2 år kan levende vaksiner gis, forutsatt at nivået på B -og T –celler er normalt. Dersom vaksinasjon behøves før behandlingsstart, anbefales det vaksinering 6 uker før behandlingsoppstart.

Symptombehandling ved MS

Symptomer fra MS er i hovedsak relatert til lokalisasjonen av inflammasjon i CNS. Symptomene kan opptre episodisk, men kan også være permante.

Gangvansker

Gangvansker er hyppig forekommende hos personer med MS og historiske data har vist at de aller fleste med MS vil utvikle gangvansker over tid20. Forstyrrelser i gangfunksjon (ukoordinerte bevegelser, muskelsvekkelse, spastisitet) har innvirkning på MS-pasienters funksjon i dagliglivet (ADL), livskvalitet (QOL) og autonomi21. En kan dele behandling for gangvansker ved MS inn i farmakologisk og ikke-farmakologisk behandling.

  • Farmakologisk behandling
    • Fampridin (Fampyra®) er en kaliumkanalblokker som ble godkjent i 2010 til bruk ved gangvansker ved MS. I en randomisert, dobbeltblindet kontrollert studie fra 2009 fikk 22921 pasienter Fampyra (10 mg 2 ganger daglig) og 72 pasienter placebo i løpet av 14 uker. 25-fot gangtest ble brukt, og en viste en økt ganghastighet hos pasientene som hadde fått Fampyra. I en fase-3-studie fra 2010 fikk 120 pasienter Fampyra og 119 pasienter placebo i løpet av en 9-ukers periode. En subgruppeanalyse viste at pasienter med EDSS 4-7 hadde effekt av Fampyra. Fampyra er kontraindisert hos pasienter som har epilepsi eller nedsatt nyrefunksjon22-23. Les mer.
  • Ikke-farmakologisk behandling
    Noen MS-symptomer som er forbundet med forstyrrelser i gangfunksjon, som for eksempel. muskelsvakhet, spastisitet og utmattelse responderer ikke like godt på farmakologisk behandling. Ikke- farmakologisk behandling kan være eksempelvis fysioterapi, fysisk aktivitet (egentrening) og ortopediske hjelpemidler.
    • Fysioterapibehandling for gangfunksjonsforstyrrelser innbefatter en rekke ulike behandlingsmetoder fra balanse- og strekkeøvelser til styrkeøvelser med gradvis økende belastning.
      I en metaanalyse som inkluderte 21 randomiserte dobbeltblindede kontrollerte studier, ble det rapportert en liten, men signifikant bedring av balanseforstyrrelser med fysioterapi hos personer med MS med mild til moderat invaliditetsskår24.
    • Fysisk aktivitet kan være aerobisk trening (sykling, jogging, svømming) og/eller styrketrening (med eller uten vekter). Retningslinjer for fysisk aktivitet hos personer med MS anbefaler styrketrening i kombinasjon med utholdenhetstrening og balanseøvelser25. Regelmessig fysisk aktivitet kan også redusere fatigue, forbedre bevegelighet og øke livskvalitet. Treningsmengde og type avhenger av utfall og individuelle behov. En nylig publisert artikkel viser en detaljert oversikt over anbefalt treningsmengde og øvelser ved MS i henhold til invaliditetsnivå (EDSS)25.
    • Ved droppfot, kan en behandle med ankel-fot ortose for å støtte og stabilisere foten evt. elektrisk stimulerende ortose (WalkAide/Bioness), eller dictusbånd. En kan søke om støtte til ortopediske hjelpemidler via NAV. Andre ganghjelpemidler kan være krykker, staver, rullator eller rullestol.

Spastisitet

Ved behandling av spastisitet er det viktig å sette konkrete behandlingsmål. Behandling av spastisitet består i å identifisere triggere, hvor forebyggende tiltak kan være blant annet å unngå sår og skade på huden på bena, kombinert med fysioterapi. I tillegg kommer perorale medikamenter som Baklofen® eller Sativex®, som kan gis ved utilfredsstillende effekt av annen spastisitetsbehandling. Andre aktuelle tiltak kan være fbotulinum toxin injeksjoner ved fokal spastisitet som hemmer funksjon, og intratekal baklofenpumpe, som kan vurderes hvis det er utilstrekkelig effekt ved to forskjellige medikamenter for spastisitet gitt samtidig.

Kroniske smerter

Kroniske smerter ved MS kan være muskel-og skjelettsmerter, smerter knyttet til økt belastning og skjevbelastninger relatert til funksjon, smerter forbundet med spastisitet, nevropatiske smerter eller hodepine26. Smerter er vanlig ved MS.
I en oversiktsartikkel og metaanalyse ble forekomsten av smerter ved MS estimert til 63 %, der hodepine var hyppigst forekommende (43%)27.

  • Nevropatiske smerter
    Kroniske nevropatiske sentrale smerter kan defineres som smerter som kommer som en direkte følge av sykdom eller skade som rammer sensomotoriske ledningsveier i sentralnervesystemet (hjerne og/eller ryggmarg)28
    Nevropatiske smerter forekommer hyppigere ved MS enn ellers i befolkningen. Nevropatiske smerter kan være invalidiserende og oppleves som eksempelvis svie og brenning, utstrålende lynende og stikkende smerter, eller dyp strammende verk26.
    • Trigeminusnevralgi (TN) og andre kraniale nevralgier responderer ofte på behandling med karbamazepin (Tegretol®) eller okskarbazepin (Trileptal®)29. Les mer om trigeminusnevralgi
    • Lhermittes tegn er «smertehogg» som ofte forekommer hos de som har MS-forandringer i cervicale medulla. Smerten oppleves oftest som et kort «strømstøt» nedover ryggen og eventuelt ut i armene. Smerten kommer særlig ved fleksjon, men kan også forekomme ved andre cervikale bevegelser.
    • Medikamenter:
      • Gabapentin (Neurontin®). Pregabalin (Lyrica®). Av prishensyn skal gabapentin prøves først
      • Tricycliske antidepressiva (amytriptylin (Sarotex®) imipramin, klomipramin).
      • Antiepileptika (Tegretol®, Trileptal®)
  • Hodepine
    Tensjonshodepine og migrene uten aura (klassisk migrene) er hyppigst rapportert30-31. Det er sannsynligvis multifaktorielle årsaker (hereditet, fatigue, insomni, nevropatiske smerter, depresjon mm). Migrene er mer hyppig hos kvinner med MS, som ellers i befolkningen, og har vært assosiert med lesjoner i hjernestamme og med RRMS, men flere studier er påkrevet for å kunne evaluere en eventuell sammenheng og lesjoners beliggenhet32-34.
    • Behandling for tensjonshodepine, migrene og andre spesifiserte hodepinesyndromer vil være den samme ved MS som for andre.
      Les om behandling her.

Fatigue

Studier viser at 60-90 % av personer med MS opplever fatigue i sykdomsforløpet, og 40 % opplever det som et av sine største problem35. Fatigue er en vanlig årsak til uføretrygd ved MS. Fatigue ved MS kan ha flere årsaker.
Primær fatigue oppstår sannsynligvis som følge av MS, mens sekundær fatigue kan være forårsaket av MS symptomer, som for eksempel smerter, søvnproblemer, eller andre forhold som kosthold, stress, infeksjoner, hypotyreose eller lav Hb.

  • Ikke-farmakologisk behandling
    Generell mangelfull dokumentasjon av effekt; små studier og få RCT studier36.
    • Unngå varme, sørg for sunn kost, god søvnhygiene, pacing (korte pauser mellom aktivitetsøkter), energiøkonomisering, forenkling av arbeidsstrategier (f.eks hjelpemidler i huset, ganghjelpemidler, rullestol)
    • Fysisk trening. En metaanalyse studie sammenlignet medikamentell behandling ( Amantadine og Modafinil) med rehabilitering ( fysisk aktivitet, undervisning), og der rehabilitering viste bedre effekt mot fatigue (pasientrapportert fatigue) enn medikamentell behandling37.
    • Kognitiv terapi kan ha effekt mot fatigue38. Kognitiv terapi, retter seg mot problemløsning og innsikt i sammenhengen mellom tenkning, handlinger og følelser (http://www.kognitiv.no/kognitiv-terapi).
  • Farmakologisk behandling
    Mangelfull dokumentasjon av effekt, men brukes av og til dersom ikke- farmakologiske tiltak ikke har hatt effekt39. I en nylig publisert randomisert kontroll studie ble det funnet at farmakologisk behandling (amantadin, modafinil og metylphenidat) ikke var bedre enn placebo mot fatigue ved MS40. I den samme studien, ble det imidlertid vist effekt mot fatigue hos en undergruppe av personer med MS som også hadde symptomer med økt søvnighet. I en tidligere publisert meta-analyse (2018) basert på 5 RCT studier som sammenlignet modafinil med placebo, ble det vist signifikant bedre effekt av modafinil enn placebo mot fatigue ved MS41
    • Amantadine hydroklorid (Symmetrel® (uregistrert)): 100 mg x 1-2.
    • Modafinil (Modiodal® (N06B A07)) 200 mg om morgenen (evt. 100 mg morgen og 100 mg kveld), sakte opptrapping (evt. 25 mg per uke) bør seponeres etter 1 måned ved manglende effekt. Ikke refusjonsberettiget.

Tremor/ataxi

Cerebellær ataksi ved MS kan være et plagsomt symptom som observeres hyppigere ved økende invaliditet/progressiv sykdom. Cerebellære og medullære lesjoner kan føre til trunkal/ekstremitets og gangataxi. Atakker som følge av cerebellær/hjernestammelesjoner er forbundet med mere ufullstendig bedring og med tidligere debut av progressiv sykdom42.

  • Ikke-farmakologisk behandling, med balansetrening under veiledning av fysioterapi har vist effekt på balanse med øvelser for kjernestabilitet, balanse, bevegelighet og koordinasjo43.
  • Farmakologisk behandling har mangelfull dokumentasjon. I en oversiktsartikkel som inkluderte 6 RCT studier, ble det konkludert med mangelfull evidens av farmakologisk behandling for ataksi ved MS44.
    • Medikamenter (gabapentin, klonazepam, propranolol, levetiracetam) kan forsøkes45.
    • Botulinumtoksin kan ha effekt på armtremor46.
    • DBS eller thalamotomi kan hjelpe på tremor, men brukes lite pga. potensielle bieffekter (dysfagi, dysartri, paralyse). Det er få studier som har sammenlignet thalamotomi med DBS ved MS. I en randomisert studie ble det påvist lik effekt av thalamotomi og DBS for reduksjon av tremor, men ved 6 måneders kontroll, ble det påvist høy residiv rate av tremor for begge metoder47. DBS var forbundet med mindre bieffekter enn thalamotomi43. Av mindre invasive behandlingsmetoder, er det rapportert effekt av gammaknivsbehandling for MS refraktær tremor. I en nylig publisert oversiktsstudie, ble det rapportert effekt hos 13 av 15 MS pasienter48.

Øyemotilitetsforstyrrelser

Optikusnevritt og øyemotilitetsforstyrrelser kan være det første symptomet på MS49. Mens direkte skade på hjernenervene som styrer øyemusklene er sjeldne, gir MS lesjoner i cerebellum og medulla oftere forstyrrelser i samspillet av øynenes bevegelser. Flertallet av de som opplever dette, får diplopi i visse blikkretninger, uten at synsskarpheten er påvirket (les mer). 

  • Andre symptomer/tegn kan være:
    • Nystagmus, som rammer nesten tre fjerdedeler av dem med synsplager
    • Ataktiske følgebevegelser med øynene
    • Blikkpareser i visse blikkretninger
    • Kombinasjon av forstyrret øyebevegelse og nystagmus – typisk for MS lesjoner i hjernestammen
  • Behandling
    • Ingen spesifikk behandling
    • Dersom man ikke blir bedre, vil det ofte være nyttig å bli henvist videre for å få vurdert egnede hjelpemidler og for opplæring i målrettede mestringsstrategier. Både øyelege, ortoptist og optiker bør være involvert i kartlegging og oppfølging.

Svelgvansker

Rundt 40% av MS-pasienter kan oppleve svelgvansker i løpet av sykdomsperioden, og 20 % kan ha permanente svelgvansker50. Svelgvansker ved MS kan forekomme allerede ved lav invaliditetsgrad (EDSS 2-3)51

Svelgvansker kan gjelde en eller flere deler av svelgprosessen (pre-oral fase, oral fase, faryngal fase og øsofagal fase). Ved MS er ofte øvre deler av svelgprosessen (oral/faryngal) rammet. Symptomer på svelgvansker kan være blant annet hoste, tungt å svelge, sikling, pneumoni, heshet, refluks, vekttap, bruk av lang tid på måltidene, globusfølelse i halsen. Personer med MS som har spise- og talevansker har ofte også uttalevansker (dysartri).

Årsaken til svelgvansker ved MS kan blant annet være lesjoner i kortikobulbære nervebaner, hjernestamme eller cerebellum, og kognitiv dysfunksjon52. Svelgvansker kan føre til aspirasjonspneumoni, dehydrering og luftveisobstruksjon52.

  • Behandling
    • Henvise til logoped for kartlegging av svelgfunksjon og/evt. språkvansker, og for råd, veiledning, eventuell oppfølgning. Hvis pasienten ikke får et tilbud om oppfølgning av logopedi kommunen, gir Folketrygdloven §5-10 rett til behandling hos privat logoped ved dysfagi, etter henvisning fra behandlende lege.
    • Råd om tilpasning av mengde og konsistens av mat (små porsjoner, moset mat, fortykningsmiddel).
    • Optimalisere holdning, inkludert hodestilling, ved svelging.
    • Sonde eller PEG vurderes ved vekttap og uttalte svelgvansker, sviktende ernæring.

Blæredysfunksjon

Studier viser at 80-90 prosent av MS-pasientene vil oppleve blæreforstyrrelser i løpet av sykdomsforløpet53. Blæreforstyrrelse ved MS kan arte seg som urgency, urgeinkontinens, stressinkontinens, hesitancy (bruker lang tid på å starte vannlating), urinveisinfeksjon, pollakissuri (hyppig vannlating), nokturi og blandingsinkontinens (urgeinkontinens og stressinkontinens). Urgency og urgeinkontinens er blant de vanligste blæresymptomene ved MS53. Symptomer på blæreforstyrrelse kan være tilstede allerede ved sykdomsdebut.

  • Behandling54
    • Urgency og urgeinkontinens
      Urgency er plutselig sterk vannlatingstrang (hastverkstrang) uten lekkasje, og urgeinkontinens er plutselig sterk vannlatingstrang med lekkasje.
      • Livsstilsråd (væskemengde, type drikke, tid på døgnet).
      • Bekkenbunnstrening (knipeøvelser for å øve på å avbryte vannlating i noen minutter et par ganger daglig). Informasjon og film om bekkenbunnstrening.
      • Blæretrening (trening rettet mot å øve på å «holde seg» og gradvis øke tidsrommet mellom vannlating)
      • Urinstiks ved symptomer på dysuri (svie ved vannlating), økte spasmer, andre infeksjonstegn.
      • Henvise til uroterapeut for vurdering og kartlegging:
        • Blærescan. Ved dårlig blæretømming (resturin >100 ml), henvise for vurdering av opplæring i ren intermitterende kateterisering (RIK).
        • Ved resturin< 100 ml eller ved fortsatt urgency med RIK, forsøk antimuskariner (Tolterodin (Detrusitol® (G04B D07), oksybutynin (Kentera® (G04B D04)) depotplaster, solifenacin (Vesicare® (G04B D08)), darifenacin (Emselex®), fesoterodin (Toviaz®)) eller beta3-adrenoseptoragonist (Betmiga® (G04B D12)). Alle kan skrives på blå resept - ref pkt N39.4 (hyperaktiv blære med lekkasje).
        • Dersom det ikke er tilfredsstillende effekt av tiltakene over, vurder henvisning til urolog mtp. indikasjon for behandling som botox injeksjon, sakralnervemodulering, urinavledning eller blæreutvidelse (enterocystoplastikk).
    • Stressinkontinens
      Stressinkontinens er anstrengelseslekkasje ved fysisk belastning eller anstrengelse
      (hoste, le, nyse, løft ol.). En prevalensstudie på stressinkontinens ved MS viste økt hyppighet av stressinkontinens hos personer med RRMS, ved lavere invaliditet (EDSS), ved urgency og ved bruk av antikolinergika (kvinner)55.
      • Livsstilsråd (væskemengde, type drikke, tid på døgnet)
      • Bekkenbunnstrening (knipeøvelser for å øve på å avbryte vannlating i noen minutter et par ganger daglig). Informasjon og film om bekkenbunnstrening
      • Blæretrening (trening rettet mot å øve på å «holde seg» og gradvis øke tidsrommet mellom vannlating)
      • Urinstiks ved symptomer på dysuri (svie ved vannlating), økte spasmer, andre infeksjonstegn.
      • Henvise til uroterapeut for vurdering og kartlegging:
        • Blærescan. Ved dårlig blæretømming (resturin >100 ml), henvise for vurdering av opplæring i ren intermitterende kateterisering (RIK).
        • Ved resturin<100 ml eller ved fortsatt stressikontinens med RIK, forsøke vaginalkrem med østrogen for postmenopausale kvinner.
      • Henvisning til gynekolog for vurdering av behov for TVT (tensjonsfri vaginaltape).
    • Urinretensjon
      • Urinstiks, behandle UVI ved positiv urinstiks.
      • Blærescan evt. uroflowmetri.
      • RIK ved resturin>100 ml.
      • Alfablokker (Tamsulosin) kan brukes av både kvinner og menn.
      • Råd om «dobbeltissing» (reise seg etter endt vannlating og sette seg for å tisse pånytt). Les her
    • Nokturi
      Nattlig vannlating
      • Livsstilsråd med tanke på væskeinntak mengde/type drikke, tid på døgnet.
      • Behandle evt. ødemer (diuretika 6 timer før leggetid), DM, HT og søvnforstyrrelser.
      • Desmopressin (Minirin® (H01B A02)) kan være nyttig som engangsdose ved behov, eller om kvelden for å hindre nattlig vannlating. Kan skrives på blå resept ved enurese (F98.0), ellers hvit resept.
      • Henvise til uroterapeut for råd om blæretrening.
    • Residiverende urinveisinfeksjoner

      • Urinstix og blærescan på alle
      • Resturin> 100 ml, henvise til opplæring i RIK.
      • Råd om tilstrekkelig drikke (1.5-2 l), vannlating hver 4 time, vannlating etter samleie (kvinner), dobbelttissing Les her

Tarmdysfunksjon

Nevrogen tarmdysfunksjon, som ved MS kan føre til obstipasjon, inkontinens eller andre avføringsforstyrrelser som flatulens eller andre luftplager (borborygmi).

  • Behandling
    • Kostholdsråd med inntak av fiber og tilstrekkelig væskeinntak, fysisk aktivitet og regelmessighet (tømningsregime), refleksmediert tømming.
    • Gjennomgang av medikamenter som kan forsterke plagene (opiodier, antikolinergika kalsiumblokkere, diuretika, jerntabletter mm)
    • Medikamenter:
      • Bløtgjørende midler (A06A A) (eks. flytende parafin), kontaktlaksantia (A06A B) (eks. Toilax®, Dulcolax®, (A06A C))
      • Volumøkende midler (eks. loppefrø ), osmotisk virkende midler (A06A D) (eks. laktulose, Duphalac®)
      • Klystermidler (A06A G) (eks. Toilax®, Glyserol, Klyx, Microlax)
    • Colostomi eller ileostomi kan i sjelden tilfeller være aktuelt.
    • Inkontinens henger tidvis sammen med uttalt obstipasjon og kan bedres ved behandling av dette
    • Ved uttalte og vedvarende plager (obstipasjon/inkontinens) bør en henvise til gastroenterologi for kartlegging og behandlingstiltak.
    • I særlige tilfeller kan kirurgi være nødvendig.

Seksuell dysfunksjon

Rundt 60-90 % av menn og 40-80 % av kvinner rapporterer seksuell dysfunksjon med økende EDS56. Ofte multifaktorielt; sekundært til funksjonsnedsettelse, spastisitet, sphincterproblemer, tørre slimhinner, endret sensibilitet og smerte, kognitiv svikt, depresjon, fatigue, bivirkning til medikamenter og endret lyst (libido). Kan bedres ved optimal behandling av nevnte forhold.

  • Menn: Erektil dysfunksjon og evne til å gjennomføre samleie er de vanligste problemene hos menn med MS.
    • Behandling:
      • Medikamenter for bedring av ereksjon virker kun sammen med seksuelle stimuli (mentalt, fysisk) : Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra, mangler refusjon).
      • Medikamenter til lokal applisering: Alprostadil uretralstift (Bondil®), alprostadil til injeksjon (Caverject®), evt. Papaverin injeksjoner (uregistrert).
      • Ereksjonspumpe/vakuumpumpe er medisinske hjelpemiddel for å oppnå ereksjon. Både batteridrevne og manuelle penispumper er refusjonsberettiget og kan rekvireres kostnadsfritt av lege.
      • Link til seksualtekniske hjelpemidler
  • Kvinner: De fleste kvinner med MS og nedsatt seksuell helse rapporterer: nedsatt lyst, nedsatt følelse ved berøring, tørrhet i skjeden, vansker med å oppnå orgasme, smerter under samleie og nedsatt nytelse(51).
    • Behandling:
      • Glidegel kan hjelpe ved nedsatt sensibilitet i underlivet ved å gi god glid og øke blodsirkulasjon.
      • Østrogenbehandling; krem eller tabletter (Ovesterin®)
      • Bekkenbunnstrening
      • Vibrasjonspute, trusevibrator og fingervibrator er tekniske hjelpemidler som øker blodgjennomstrømming og følsomhet i områder med nedsatt sensibilitet. Disse er refusjonsberettiget. Link til seksualtekniske hjelpemidler
      • Medikamenter som brukes mot ereksjonssvikt, er også rapportert av noen kvinner å kunne gi bedre orgasme og våthet, men medikamentene er ikke refusjonsberettiget, og det blir da opp til legens vurdering om dette er aktuelt.

Depresjon og angst

Angst og depresjon ved MS har sannsynlig multifaktoriell etiologi og er forbundet med nedsatt livskvalitet, kognitiv dysfunksjon, suicidalitet og nedsatt arbeidsevne57. Estimert livstidsprevalens for depresjon er rundt 50 % og angst mellom 20-30%57-58.

  • Behandling av angst og depresjon: Som for resten av befolkningen.
  • Ikke farmakologisk behandling:
    • Kartlegging og behandling av MS-symptomer som er assosiert med depresjon (for eksempel fatigue, søvnvansker, smerter), gjennomgang av medisiner med nedstemthet (f.eks Tegretol) som mulig bivirkning vil være viktig.
    • En metaanalysestudie viser at kognitiv terapi kan ha effekt mot depresjon og angst, størst evidens for depresjon. Generelt manglende intervensjonsstudier for bruk av kognitiv terapi mot angst59. (http://www.kognitiv.no/kognitiv-terapi).
  • Farmakologisk behandling
    • Antidepressiva med SSRI (Escitalopram, Sertralin, Fluoxetin) eller SNRI (Venlafaxin, Duloksetin)
    • Emosjonell inkontinens (pseudobulbær affekt) kan behandles med SSRI-preparater.

Nedsatte kognitive funksjoner

Nedsatt kognitiv funksjon ved MS kan være hukommelsesvansker, innlæringsvansker, svekket prosesseringshastighet og arbeidsminne, svekket konsentrasjonsevne og svikt i eksekutive funksjoner (evne til problemløsning, planlegging og gjennomføring av oppgaver)60. Forekomsten av kognitiv svikt ved MS er estimert til mellom 40-70%, men demens er mer sjeldent og forbundet med langt fremskridende sykdom. Kognitiv svikt forekommer ved alle stadier av sykdomsforløpet også ved sykdomsdebut, men det er sannsynlig økt forekomst med økende invaliditetsgrad. Det er vist kognitiv svikt hos 20-25% av CIS, 30-45 % ved RRMS og 50-75 % med SPMS60-61. Forekomst av kognitiv svikt ved PPMS er ikke sikkert kjent, grunnet små studier61.

  • Behandling
    Ved mistanke om kognitiv dysfunksjon vil det være nyttig med tverrfaglig kartlegging og rådgivning:
    • Nevrolog:
      • Nevrologisk undersøkelse.
      • Vurdere henvisning til MR (atrofi av grå substans kan indikere progressiv kognitiv svikt, ved aktiv sykdom/attakk (kontrastladende lesjon)).
      • Gå gjennom medikamentliste.
      • Kartlegge psykisk tilstand og motivasjon for henvisning til videre vurdering.
      • Andre årsaker/komorbiditet? (kobalaminmangel, hypotyreose, depresjon, fatigue, alzheimer mm).
      • Henvise videre til nevropsykolog ved bekymring for kognitiv endring, ved behov for råd om tiltak i forhold til utdanning og tilrettelegging i arbeid, vurdering av egnethet for førerkort.
    • Nevropsykolog: kartlegger kognitiv funksjon. Ved CIS og RRMS er svekket prosesseringshastighet og episodisk hukommelse blant de vanligste funnene ved kognitiv svik, mens det ved progressiv MS ofte kan være svekket eksekutiv funksjon og hukommelse61-62.
    • Ergoterapeut: Kartlegge daglig aktivitet, observere i praktisk utførelse av daglige aktiviteter, samtale om /screeningtester for kognitiv funksjon.
    • Fysioterapeut: Kartlegge oppmerksomhet i treningssituasjon, evne til å forstå instruksjoner og evne til å ha delt oppmerksomhet på flere ting samtidig.
    • Sosionom: Kartlegge arbeid, økonomi og trygdeytelser.

    • Det er usikker effekt av kognitiv rehabilitering. En nylig publisert metaanalyse av 20 RCT studier med til sammen 982 deltakere, viste en mild-moderat effekt av datastyrt kognitiv rehabilitering for svikt i kognitive domener som prosesseringshastighet, verbal og visuell hukommelse samt eksekutiv funksjon. Effekten var imidlertid ikke vedvarende etter avsluttet rehabilitering63.

    • Mangelfull evidens for effekt av farmakologisk behandling60.

Søvnforstyrrelser

Studier viser at en høyere andel av personer med MS opplever søvnproblemer i forhold til resten av befolkningen. Søvnproblemene kan oppstå som følge av symptomer som angst, vannlatingsforstyrrelser, smerter eller mer sjeldent som en direkte konsekvens av ny MS-betennelse i hjernen. De ulike søvnsykdommene kan deles inn i 6 kategorier: Insomni (søvnløshet), døgnrytmeforstyrrelser, pusteforstyrrelser under søvn, søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser, hypersomnier og parasomnier64.
De vanligste søvnsykdommene som er rapportert ved MS er søvnløshet, pusteforstyrrelser under søvn og søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser (rastløse bein), og som omtales nærmere under. Disse søvnsykdommene er også de som er hyppigst rapportert ellers i befolkningen65.

  • Insomni (søvnløshet)
    Søvnløshet kan føre til problemer med innsovning (søvnlatens), med hyppig nattlig oppvåkning, med tidlig oppvåkning om morgenen eller at en ikke kjenner seg uthvilt. I tillegg også redusert funksjon på dagtid. Studier på MS og søvnløshet har vist at 40-50% av personer med MS kan være plaget av søvnløshet66.
    • Behandling
      • Symptombehandling: Behandle underliggende symptomer eller tilstander som kan ha utløst søvnløshet; smerter, vannlating, depresjon. Råd knyttet til god søvnhygiene, som bidrar til å bygge opp søvnbehovet, til å bevare god døgnrytme og til å redusere graden av våkenhet om kvelden/natten.
      • Ved kortvarig søvnløshet kan innsovningsmedisin (benzodiazepin og benzodiazepinlignende legemidler) være effektivt, men anbefales ikke i bruk mer enn 3-4 uker grunnet fare for toleranseutvikling og avhengighet.
      • Ved langvarig søvnløshet (minst 3 netter per uke i 3 mnd.), er det utført studier som viser at kognitiv atferdsterapi kan ha effekt hos så mange som 8 av 10 personer. Ved MS er det utført en RCT studie på kvinner med MS og søvnløshet som fikk kognitiv atferdsbehandling, der det ble vist effekt av behandling67.
      • Legemidler som blir brukt mot depresjon (Remeron®, Sarotex®) og søvnhormonet melatonin kan være gode behandlingsalternativer hos de med MS som lider av langvarige problemer med søvnløshet.
  • Pusteforstyrrelser under søvn
    Pusteforstyrrelser under søvn deles inn i obstruktiv søvnapne (OSA), sentral søvnapne, og søvnrelatert hypoventilasjonssyndrom.
    • Behandling
      • Livsstilsendringer kan være aktuelt hos de som er overvektige og hos de som bruker tobakk, sovemedisin eller alkohol.
      • For mindre alvorlig søvnapne (5-15 pustestopp per time), eller der en av ulike grunner ikke kan bruke CPAP, kan en benytte seg av en søvnapneskinne.
      • Behandling av moderat og alvorlig søvnapne (minst 15 pustestopp per time) vil være med såkalt ventilasjonsstøtte, i form av CPAP.
      • I noen få tilfeller kan kirurgi i gane/svelgområdet være aktuelt
      • Det er beskrevet noen få tilfeller av sentral søvnapne hos personer med MS som har fått påvist MS-betennelse i området som regulerer pusteevnen (hjernestammen), og det kan da være aktuelt å gi en 3-5 dagers kortikosteroidkur (Medrol/ Solu-Medrol)64.
  • Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser
    Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser omfatter rastløse bein (RLS) og periodiske beinbevegelser under søvn (PLMS). Studier viser at så mange som 5-15% av befolkningen er plaget av rastløse bein, og at rastløse bein er mer vanlig hos personer med MS enn ellers i befolkningen68. Rastløse bein forårsaker ofte søvnproblemer (søvnløshet) og behandling er derfor viktig.
    • Behandling
      • Behandling er avhengig av alvorlighet av symptomer. Generelt lindres symptomene av bevegelse.
      • God søvnhygiene er også viktig. En gjennomgang og behandling av risikofaktorer som for eksempel jernmangel bør sjekkes og behandles med tilskudd dersom påvist jern mangel.
      • Livsstilsendringer anbefales gjennomført hos personer som røyker, da nikotin kan forverre plagene.
      • Førstevalg blant ulike medikamenter for rastløse bein ved MS, vil være medisiner som stimulerer dopamin i hjernen (Sifrol®, Adartrel®, Ropinirol®) alternativt medikamenter brukt mot epilepsi (Neurontin®).

Respirasjonsforstyrrelser

Respirasjonsbesvær forekommer hyppig ved MS med høy invaliditet og kan skyldes lesjoner i hjernestamme/medulla oblongata, lungeemboli, svekket funksjon av muskler involvert i respirasjon (diafragma, indre interkostal- og ytre interkostalmuskler, aksessoriske respirasjonsmuskler), obstruktiv søvnapne (OSAS) og nevrogent lungeødem69. En svekkelse av respirasjonsmuskulaturen kan starte i tidligere fase av sykdommen og komme uten at man merker at lungevolumene blir mindre og at stemmen og hostekraften svekkes70. Respirasjonsforstyrrelse kan føre til lungeaspirasjon, slimstagnasjon, pneumoni og respirasjonssvikt. Akutt respirasjonssvikt oppstår sjelden som en direkte følge av et MS attakk, men kan i slike tilfeller da være forbundet med lesjon-/er i hjernestamme/medulla69. Akutt respirasjonssvikt hos MS pasienter skyldes hos de aller fleste nedre luftveisinfeksjon/pneumoni på toppen av fra før affisert respirasjon. Kronisk respirasjonssvikt forekommer og kan være forbundet med bulbær dysfunksjon og affeksjon av respirasjonsmuskler, med svekkede thoraxbevegelser og nedsatt hosteevne. Respirasjonssvikt er en av de hyppigste årsakene til død ved MS71. Ved tidlig gjenkjennelse av mulige tegn og symptomer på pulmonal dysfunksjon kan en forebygge og forhindre forverringer med infeksjoner og respirasjonssvikt69.

  • Forebygging av respirasjonssvikt:
    • Unngå røyking, røykestopp, årlig influensavaksine, opprettholde normalvekt69,71
    • Lungefysioterapi:
      • Mini-PEP (fløyte) for å puste mot motstand. Helst trene både utpust og innpust, med mål om å opprettholde lungevolum og kraft til å hoste72. Vurdere behov for cough-assist («hoste-maskin»).
      • Opprettholde bevegelighet i thorax.
    • Vurdere behov for lungemedisinsk tilsyn
  • Utredning og behandling ved respirasjonssvikt: 
    Målet med behandlingen er å reversere hypoksemi og hyperkapni, mens man behandler årsaken til respirasjonssvikten.
    • Klinisk undersøkelse: dyspne, takypne, hoste, febrilia, vekttap/svekket matlyst, perifer cyanose, respiratoriske skarpe stikkende brystsmerter, bruk av respiratoriske hjelpemuskler.
    • Blodprøver (infeksjonsstatus og vurdere behov for blodgasser) og rtg.thorax. Antibiotika ved bakteriell pneumoni.
    • Henvise til videre lungemedisinsk kartlegging og behandling:
      • Lungefysioterapi
        • Fortsatt trening av inspiratorisk og ekspiratorisk respirasjonsmuskulatur.
        • Slimmobiliserende teknikker/thoraxmobiliserende øvelser.
        • Evt. tilpasning av cough-assist ved hostekraft (PCF) under 160 l/min.
      • PEF. Ved PEF<270 L/min er forbundet med økt risiko for respirasjonsdysfunksjon især for pneumoni69.
      • Ved akutt respirasjonssvikt som følge av MS attakk:
        Methylprednisolon (1000 mg iv over 5 dager).Ved manglende effekt, vurder plasmafarese
      • Ventilasjonsstøtte (CPAP, BiPAP).
      • Lungerehabilitering.

Kilder

Referanser

  1. He A, Merkel B, Brown JWL, Zhovits Ryerson L, Kister I, Malpas CB, et al. Timing of high-efficacy therapy for multiple sclerosis: a retrospective observational cohort study. Lancet Neurol. 2020;19(4):307-16. PubMed
  2. Harding K, Williams O, Willis M, Hrastelj J, Rimmer A, Joseph F, et al. Clinical Outcomes of Escalation vs Early Intensive Disease-Modifying Therapy in Patients With Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2019;76(5):536-41. PubMed
  3. Brown JWL, Coles A, Horakova D, Havrdova E, Izquierdo G, Prat A, et al. Association of Initial Disease-Modifying Therapy With Later Conversion to Secondary Progressive Multiple Sclerosis. JAMA. 2019;321(2):175-87. PubMed
  4. Buron MD, Chalmer TA, Sellebjerg F, Barzinji I, Christensen JR, Christensen MK, et al. Initial high-efficacy disease-modifying therapy in multiple sclerosis: A nationwide cohort study. Neurology. 2020;95(8):e1041-e51.
  5. Langer-Gould AM. Pregnancy and Family Planning in Multiple Sclerosis. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(3):773-92 PubMed
  6. Claflin SB, van der Mei IAF, Taylor BV. Complementary and alternative treatments of multiple sclerosis: a review of the evidence from 2001 to 2016. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89(1):34-41. PubMed
  7. Cree BA, Kornyeyeva E, Goodin DS. Pilot trial of low-dose naltrexone and quality of life in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2010;68(2):145-50 PubMed
  8. Siddiqui AH, Zivadinov R, Benedict RH, Karmon Y, Yu J, Hartney ML, et al. Prospective randomized trial of venous angioplasty in MS (PREMiSe). Neurology. 2014;83(5):441-9. PubMed
  9. Zamboni P, Tesio L, Galimberti S, Massacesi L, Salvi F, D'Alessandro R, et al. Efficacy and Safety of Extracranial Vein Angioplasty in Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018;75(1):35-43. PubMed
  10. Gramstad L, Sagabraten AS. Cannabis medicines in Norway--the basis for approval. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012;132(23-24):2598-9.
  11. Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. The relationship between cannabis use, depression and anxiety among Australian adults: findings from the National Survey of Mental Health and Well-Being.
  12. Rudroff T. Cannabis for Neuropathic Pain in Multiple Sclerosis-High Expectations, Poor Data. Front Pharmacol. 2019;10:1239. PubMed
  13. Schwehr NA, Kuntz KM, Enns EA, Shippee ND, Kingwell E, Tremlett H, et al. Informing Medication Discontinuation Decisions among Older Adults with Relapsing-Onset Multiple Sclerosis. Drugs Aging. 2020;37(3):225-35. PubMed
  14. Weideman AM, Tapia-Maltos MA, Johnson K, Greenwood M, Bielekova B. Meta-analysis of the Age-Dependent Efficacy of Multiple Sclerosis Treatments. Front Neurol. 2017;8:577. PubMed
  15. Bonenfant J, Bajeux E, Deburghgraeve V, Le Page E, Edan G, Kerbrat A. Can we stop immunomodulatory treatments in secondary progressive multiple sclerosis? Eur J Neurol. 2017;24(2):237-44. PubMed
  16. Gross RH, Corboy JR. Monitoring, Switching, and Stopping Multiple Sclerosis Disease-Modifying Therapies. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(3):715-35. PubMed
  17. Farez MF, Correale J, Armstrong MJ, Rae-Grant A, Gloss D, Donley D, et al. Practice guideline update summary: Vaccine-preventable infections and immunization in multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2019;93(13):584-94. PubMed
  18. Frederiksen JL, Topsoe Mailand M. Vaccines and multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 2017;136 Suppl 201:49-51.
  19. Williamson EM, Chahin S, Berger JR. Vaccines in Multiple Sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(4):36. PubMed
  20. Scalfari A, Neuhaus A, Degenhardt A, Rice GP, Muraro PA, Daumer M, et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study 10: relapses and long-term disability. Brain. 2010;133(Pt 7):1914-29.
  21. Baird JF, Sandroff BM, Motl RW. Therapies for mobility disability in persons with multiple sclerosis. Expert Rev Neurother. 2018;18(6):493-502. PubMed
  22. Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, Schapiro RT, Schwid SR, Cohen R, et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2009;373(9665):732-8. PubMed
  23. Goodman AD, Brown TR, Edwards KR, Krupp LB, Schapiro RT, Cohen R, et al. A phase 3 trial of extended release oral dalfampridine in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2010;68(4):494-502. PubMed
  24. Paltamaa J, Sjogren T, Peurala SH, Heinonen A. Effects of physiotherapy interventions on balance in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Rehabil Med. 2012;44(10):811-23. PubMed
  25. Kalb R, Brown TR, Coote S, Costello K, Dalgas U, Garmon E, et al. Exercise and lifestyle physical activity recommendations for people with multiple sclerosis throughout the disease course. Mult Scler. 2020;26(12):1459-69. PubMed
  26. Urits I, Adamian L, Fiocchi J, Hoyt D, Ernst C, Kaye AD, et al. Advances in the Understanding and Management of Chronic Pain in Multiple Sclerosis: a Comprehensive Review. Curr Pain Headache Rep. 2019;23(8):59. PubMed
  27. Foley PL, Vesterinen HM, Laird BJ, Sena ES, Colvin LA, Chandran S, et al. Prevalence and natural history of pain in adults with multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. Pain. 2013;154(5):632-42. PubMed
  28. Scholz J, Finnerup NB, Attal N, Aziz Q, Baron R, Bennett MI, et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain. 2019;160(1):53-9. PubMed
  29. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, Braschinsky M, Di Stefano G, Donnet A, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019;26(6):831-49. PubMed
  30. Kister I, Caminero AB, Herbert J, Lipton RB. Tension-type headache and migraine in multiple sclerosis. Curr Pain Headache Rep. 2010;14(6):441-8. PubMed
  31. Terlizzi R, Merli E, Buccellato E, Giannini G, Favoni V, Pierangeli G, et al. P037. Headache in multiple sclerosis: prevalence and clinical features in a case control-study. J Headache Pain. 2015;16(Suppl 1):A83.
  32. Martinelli Boneschi F, Colombo B, Annovazzi P, Martinelli V, Bernasconi L, Solaro C, et al. Lifetime and actual prevalence of pain and headache in multiple sclerosis. Mult Scler. 2008;14(4):514-21. PubMed
  33. Freedman MS, Gray TA. Vascular headache: a presenting symptom of multiple sclerosis. Can J Neurol Sci. 1989;16(1):63-6. PubMed
  34. Tortorella P, Rocca MA, Colombo B, Annovazzi P, Comi G, Filippi M. Assessment of MRI abnormalities of the brainstem from patients with migraine and multiple sclerosis. J Neurol Sci. 2006;244(1-2):137-41.
  35. Manjaly ZM, Harrison NA, Critchley HD, Do CT, Stefanics G, Wenderoth N, et al. Pathophysiological and cognitive mechanisms of fatigue in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(6):642-51. PubMed
  36. Brenner P, Piehl F. Fatigue and depression in multiple sclerosis: pharmacological and non-pharmacological interventions. Acta Neurol Scand. 2016;134 Suppl 200:47-54.
  37. Asano M, Finlayson ML. Meta-analysis of three different types of fatigue management interventions for people with multiple sclerosis: exercise, education, and medication. Mult Scler Int. 2014;2014:798285. PubMed
  38. Thomas S, Thomas PW, Kersten P, Jones R, Green C, Nock A, et al. A pragmatic parallel arm multi-centre randomised controlled trial to assess the effectiveness and cost-effectiveness of a group-based fatigue management programme (FACETS) for people with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84(10):1092-9 PubMed
  39. Nourbakhsh B, Revirajan N, Waubant E. Treatment of fatigue with methylphenidate, modafinil and amantadine in multiple sclerosis (TRIUMPHANT-MS): Study design for a pragmatic, randomized, double-blind, crossover clinical trial. Contemp Clin Trials. 2018;64:67-76.40.Wilkins A. Cerebellar Dysfunction in Multiple Sclerosis. Front Neurol. 2017;8:312. PubMed
  40. Nourbakhsh B, Revirajan N, Morris B et al. Safety and efficacy of amantadine, modafinil, and methylphenidate for fatigue in multiple sclerosis: a randomised, placebo-controlled, crossover, double-blind trial. Lancet Neurol 2021; 20: 38–48
  41. Shangyan H, Kuiqing L, Yumin X, Jie C, Weixiong L. Meta-analysis of the efficacy of modafinil versus placebo in the treatment of multiple sclerosis fatigue. Mult Scler Relat Disord. 2018 Jan;19:85-89. doi: 10.1016/j.msard.2017.10.011. Epub 2017 Oct 18. PMID: 29175676 PubMed
  42. Wilkins A. Cerebellar Dysfunction in Multiple Sclerosis. Front Neurol. 2017;8:312. PubMed
  43. Arntzen EC, Straume B, Odeh F, Feys P, Normann B. Group-based, individualized, comprehensive core stability and balance intervention provides immediate and long-term improvements in walking in individuals with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. Physiother Res Int. 2020;25(1):e1798. PubMed
  44. Mills RJ, Yap L, Young CA. Treatment for ataxia in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):CD005029. Cochrane (DOI)
  45. Feys P, D'Hooghe M B, Nagels G, Helsen WF. The effect of levetiracetam on tremor severity and functionality in patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 2009;15(3):371-8 PubMed
  46. Van Der Walt A, Sung S, Spelman T, Marriott M, Kolbe S, Mitchell P, et al. A double-blind, randomized, controlled study of botulinum toxin type A in MS-related tremor. Neurology. 2012;79(1):92-9. PubMed
  47. Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie RM, et al. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med. 2000;342(7):461-8. PubMed
  48. Raju SS, Niranjan A, Monaco EA, Flickinger JC, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery for medically refractory multiple sclerosis-related tremor. J Neurosurg. 2018;128(4):1214-21. PubMed
  49. Sorensen TL, Frederiksen JL, Bronnum-Hansen H, Petersen HC. Optic neuritis as onset manifestation of multiple sclerosis: a nationwide, long-term survey. Neurology. 1999;53(3):473-8. PubMed
  50. Aghaz A, Alidad A, Hemmati E, Jadidi H, Ghelichi L. Prevalence of dysphagia in multiple sclerosis and its related factors: Systematic review and meta-analysis. Iran J Neurol. 2018 Oct 7;17(4):180-188. PMID: 31210903 PubMed
  51. Solaro C, Rezzani C, Trabucco E, Amato MP, Zipoli V, Portaccio E, Giannini M, Patti F, D'Amico E, Frau J, Lorefice L, Bonavita S, Della Corte M, Grasso MG, Finamore L, Ghezzi A, Annovazzi P, Rottoli M, Gasperini C, Restivo D, Maimone D, Rossi P, Stromillo ML, Bergamaschi R. Prevalence of patient-reported dysphagia in multiple sclerosis patients: an Italian multicenter study (using the DYMUS questionnaire). J Neurol Sci. 2013 Aug 15;331(1-2):94-7. doi: 10.1016/j.jns.2013.05.020. Epub 2013 Jun 6. PMID: 23747002.
  52. Ansari NN, Tarameshlu M, Ghelichi L. Dysphagia In Multiple Sclerosis Patients: Diagnostic And Evaluation Strategies. Degener Neurol Neuromuscul Dis. 2020 Mar 26;10:15-28. doi: 10.2147/DNND.S198659. PMID: 32273788 PubMed
  53. Zanghì A, Cimino S, Urzì D, Privitera S, Zagari F, Lanza G, Patti F, D'Amico E. Pharmacotherapeutic management of lower urinary tract symptoms in Multiple Sclerosis patients. Expert Opin Pharmacother. 2020 Aug;21(12):1449-1454. doi: 10.1080/14656566.2020.1767068. Epub 2020 May 26. Erratum in: Expert Opin Pharmacother. 2020 Jun 26;:1. PMID: 32452702.
  54. Medina-Polo J, Adot JM, Allué M, Arlandis S, Blasco P, Casanova B, Matías-Guiu J, Madurga B, Meza-Murillo ER, Müller-Arteaga C, Rodríguez-Acevedo B, Vara J, Zubiaur MC, López-Fando L. Consensus document on the multidisciplinary management of neurogenic lower urinary tract dysfunction in patients with multiple sclerosis. Neurourol Urodyn. 2020 Feb;39(2):762-770. doi: 10.1002/nau.24276. Epub 2020 Jan 15. PMID: 31943361.
  55. Massot C, Khenioui H, Agnani O, Guyot MA, Hautecoeur P, Donze C. Stress Urinary Incontinence in Women With Multiple Sclerosis. Int Neurourol J. 2016 Sep;20(3):224-231. doi: 10.5213/inj.1630490.245. Epub 2016 Sep 23. PMID: 27706005 PubMed
  56. Kessler TM, Fowler CJ, Panicker JN. Sexual dysfunction in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother. 2009;9(3):341-50. PubMed
  57. Boeschoten RE, Braamse AMJ, Beekman ATF, Cuijpers P, van Oppen P, Dekker J, et al. Prevalence of depression and anxiety in Multiple Sclerosis: A systematic review and meta-analysis. J Neurol Sci. 2017;372:331-41. PubMed
  58. Feinstein A. The neuropsychiatry of multiple sclerosis. Can J Psychiatry. 2004;49(3):157-63. PubMed
  59. Fiest KM, Bernstein CN, Walker JR, Graff LA, Hitchon CA, Peschken CA, et al. Systematic review of interventions for depression and anxiety in persons with inflammatory bowel disease. BMC Res Notes. 2016;9(1):404. PubMed
  60. Sumowski JF, Benedict R, Enzinger C, Filippi M, Geurts JJ, Hamalainen P, Hulst H, Inglese M, Leavitt VM, Rocca MA, Rosti-Otajarvi EM, Rao S. Cognition in multiple sclerosis: State of the field and priorities for the future. Neurology. 2018 Feb 6;90(6):278-288. doi: 10.1212/WNL.0000000000004977. Epub 2018 Jan 17. PMID: 29343470 PubMed
  61. Benedict RHB, Amato MP, DeLuca J, Geurts JJG. Cognitive impairment in multiple sclerosis: clinical management, MRI, and therapeutic avenues. Lancet Neurol. 2020 Oct;19(10):860-871. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30277-5. Epub 2020 Sep 16. PMID: 32949546.
  62. Branco M, Ruano L, Portaccio E, Goretti B, Niccolai C, Patti F, Chisari C, Gallo P, Grossi P, Ghezzi A, Roscio M, Mattioli F, Bellomi F, Simone M, Viterbo RG, Amato MP. Aging with multiple sclerosis: prevalence and profile of cognitive impairment. Neurol Sci. 2019 Aug;40(8):1651-1657. doi: 10.1007/s10072-019-03875-7. Epub 2019 Apr 23. Erratum in: Neurol Sci. 2020 Jan;41(1):243. PMID: 31011932.
  63. Lampit A, Heine J, Finke C, Barnett MH, Valenzuela M, Wolf A, Leung IHK, Hill NTM. Computerized Cognitive Training in Multiple Sclerosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurorehabil Neural Repair. 2019 Sep;33(9):695-706. doi: 10.1177/1545968319860490. Epub 2019 Jul 22. PMID: 31328637.
  64. Lunde HM, Bjorvatn B, Myhr KM, Bo L. Clinical assessment and management of sleep disorders in multiple sclerosis: a literature review. Acta Neurol Scand Suppl. 2013(196):24-30.
  65. Foschi M, Rizzo G, Liguori R, Avoni P, Mancinelli L, Lugaresi A, et al. Sleep-related disorders and their relationship with MRI findings in multiple sclerosis. Sleep Med. 2019;56:90-7. PubMed
  66. Stanton BR, Barnes F, Silber E. Sleep and fatigue in multiple sclerosis. Mult Scler. 2006;12(4):481-6. PubMed
  67. Abbasi SM, Alimohammadi NP, Pahlavanzadeh SM. Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy on the Quality of Sleep in Women with Multiple Sclerosis: A Randomized Controlled Trial Study. Int J Community Based Nurs Midwifery. 2016;4(4):320-8. PubMed
  68. Italian RSG, Manconi M, Ferini-Strambi L, Filippi M, Bonanni E, Iudice A, et al. Multicenter case-control study on restless legs syndrome in multiple sclerosis: the REMS study. Sleep. 2008;31(7):944-52. PubMed
  69. Tzelepis GE, McCool FD. Respiratory dysfunction in multiple sclerosis. Respir Med. 2015 Jun;109(6):671-9. doi: 10.1016/j.rmed.2015.01.018. Epub 2015 Feb 12. PMID: 25724874.
  70. Muhtaroglu M, Ertugrul Mut S, Selcuk F, Malkoc M. Evaluation of respiratory functions and quality of life in multiple sclerosis patients. Acta Neurol Belg. 2020 Oct;120(5):1107-1113. doi: 10.1007/s13760-018-0967-z. Epub 2018 Jul 4. PMID: 29974389.
  71. Lunde HMB, Assmus J, Myhr KM, Bø L, Grytten N. Survival and cause of death in multiple sclerosis: a 60-year longitudinal population study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Aug;88(8):621-625. doi: 10.1136/jnnp-2016-315238. Epub 2017 Apr 1. PMID: 28365589 PubMed
  72. Huang MH, Fry D, Doyle L, Burnham A, Houston N, Shea K, Smith H, Wiske L, Goode J, Khitrik E, Kolanda M. Effects of inspiratory muscle training in advanced multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2020 Jan;37:101492. doi: 10.1016/j.msard.2019.101492. Epub 2019 Nov 1. PMID: 31707233.
  73. DasGupta R, Fowler CJ. Sexual and urological dysfunction in multiple sclerosis: better understanding and improved therapies. Curr Opin Neurol. 2002;15(3):271-8. PubMed
  74. Johnen A, Landmeyer NC, Bürkner PC, Wiendl H, Meuth SG, Holling H. Distinct cognitive impairments in different disease courses of multiple sclerosis-A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2017 Dec;83:568-578. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.09.005. Epub 2017 Sep 8. PMID: 28890199.

Fagmedarbeidere

  • Hanne Marie Bøe Lunde, spesialist i nevrologi
  • Øivind Thorkildsen, spesialist i nevologi, professor PhD
  • Lars Bøe, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.