Utvasking ved skifte av MS behandling

Ved seponering og skifte av immunmodulerende MS behandling er det to hensyn som må veies mot hverandre: faren for reaktivering  og rebound (reaktivering med høyere sykdomsaktivitet enn før behandling) av MS sykdommen etter seponering, og risiko for opportunistiske infeksjoner ved samtidig virkning av to immunmodulerende behandlinger, særlig ved økt fare for PML.
Risikoen for tilbakefall/økning i sykdomsaktivitet er tilstede ved seponering av flere legemidler brukt til behandling av MS. Risikoen er økt ved høy inflammatorisk sykdomsaktivitet før oppstart eller under behandling, og er på topp ca 4 mnd etter seponering¹. Det tar minst 8-12 uker før effekt av et nytt medikament er etablert. Ved risiko for tilbakefall av sykdomsaktivitet er det derfor ønskelig med kort utvaskingstid (få uker), selv om at det innebærer samtidig efffekt av to immunmodulerende medikamenter og økt fare for oportunistiske infeksjoner.

Anbefalinger (basert på kliniske erfaringer og teoretiske vurderinger, mangelfull evidens):

• Forrige immunmodulerende behandling bør være seponert
• Lymfocytt tallet bør være normalisert før oppstart med nytt medikament. Det er dog svært mangelfull kunnskap om hvorvidt lymfocytt tallet er et godt mål på et individs immunstatus².  
• Forslag til utvaskingsperioder (tid fra seponering til oppstart med nytt medikament) - svært mangelfull evidens, avhenger av faren for tilbakefall av sykdomsaktivitet eller rebound:
• Etter interferon-beta, glatirameracetat eller dimetylfumarat (Tecfidera): ingen utvaskingsperiode.
• Etter teriflunomide (Aubagio): forsert eliminasjon og direkte oppstart.
• Etter fingolimod (Gilenya): 4-8 uker.
• Etter natalizumab (Tysabri): 4-8 uker. Se spesielle forholdsregler og tiltak i eget kapittel om Tysabri.
• Etter alemtuzumab (Lemtrada): usikkert, effekten på immunsystemet varer i ca 12 mnd.
• Etter rituksimab: usikket, effekten på immunsystemet varer 6 mnd
• Etter azatioprin, metotrexat, cyclosporine A, mitoxantrone, eller cyclofosfamid: 2-3 mnd.