Optikus nevritt

1Se oversiktsartikkel (2014)2

Kort om

Optikus nevritt (ON) er en demyeliniserende autoimmun inflammasjon av optikusnerven. ON kan være idiopatisk, eller assosiert med multippel sklerose (MS), nevromyelitis optika spektrum disorder (NMOSD), MOG assosiert sykdom, eller andre inflammatoriske sykdommer. Årlig insidens er 1-5 per 100 000.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Symptomer: Subakutt synstap, oftest ensidig, som progredierer til nadir ila timer eller dager - maks 14 dager. Oppleves ofte som tåkesyn, eller grå flekk (skotom) i synsfeltet og problemer med fargesyn. Smerter bak eller rundt øyet som forverres ved bevegelse av øyet er vanlig (92%) og svært typisk.

Funn

  • Redusert visus; varierer fra lett til komplett visustap. Obs! visus er 1,0 eller bedre hos 11%
  • Redusert fargesyn
  • Synsfeltsutfall - sentralt, kvadrant, arkuat mm
  • Papillen er ødematøs hos 25% (papillitt), normal hos resten (retrobulbær nevritt)
  • Relativ afferent pupilledefekt ved "swinging flash light test" (stimuler pupillen med lys, veksle fra side til side. Patologisk test: lys i affisert øye gir paradoksal dilatasjon fordi direkte belysning generer mindre pupllereaksjon enn indirekte)

Supplerende undersøkelser

For å stille diagnosen

Øyeundersøkelse
MR av orbita/synsnerver kan bekrefte diagnosen (94% sensitiv) eller vise andre årsaker til optikusaffeksjon. MR av hjernen og ryggmargen avklarer risiko for MS eller NMO
VEP: mindre nyttig i akuttfasen. Høy sensitivitet (ON  gir tap av P100 responsen), men uspesifikk vs andre årsaker til synstap. VEP kan ikke brukes ved alvorlig visustap (visus <0,2) fordi pas ikke klarer å fokusere. VEP er nyttig hvis diff diagnosen er funksjonelt synstap. Latensen til P100 blir varig forlenget etter ON hos 80-90% (derfor mest nyttig til å verifisere tidligere gjennomgått optikusnevritt). 
OCT: Kan påvise gjennomgått ON3

For å finne årsaken

  • Den vanligste årsaken til optikusnevritt er MS eller annen demyleinisereiden sykdom. Utredning:
    • MR caput og medulla og spesialbilder av orbita og synsnerven
    • Autantistoffer i serum:  akvaporin 4 antistoffer (AQP4) (mtp nevromyelitis optica ) og MOG antistoffer (mtp MOG mediert sykdom) (link til remisseHaukeland sykehus  ellerOslo Universitetssykehus)
    • Spinalpunksjon: celletall og elektroforese
  • Andre inflammatoriske tilstander som er assosiert med optkusnevritt1:
    • Autoimmune: Sarkoidose, SLE, Sjøgren, Behcet, vaskulitt, Crohn sykdom, psoriasis
    • Infeksjoner: Syfilis, mycoplasma, herpesinfeksjon, bartonella, borrelia, toxoplasmose, HIV, CMV, cryptococcus)

Differensialdiagnoser

- Ischemisk optikusnevropati (vaskulitt eller non-vaskulittisk): Akutt start, smertefri, ofte altitudinelt utfall, ofte papilleødem med splintblødninger.
- Papilleødem pga høyt intrakranielt trykk
- Kompresjon av optikusnerven (neoplasme, AV-malform. mm)
- Postinfeksiøs: bilateral, vanligst hos barn
- Akutt retinal nekrose (sannsynligvis viral årsak, kan foreomme hos immunsupprimerte6)
- Diabetisk papillitt
- Toxisk ON/ernæringsmangel ON (B12 mangel, folatmangel, kobbermangel)
- Glaukom
- Retinasykdom (netthinneavløsning, retinal arterie- eller veneokklusjon, sentral serøs chorioretinopati, uveitt mm)
- Lebers hereditære opitkusnevropati (LHON): Mitokondriesykdom, les mer om mitokondriesykdommer, link til genetikkportalen
- Biotinidase mangel.

Røde flagg

Følgende bør vekke mistanke om annen årsak til ensidig synstap enn ON: uvanlig tidsforløp (akutt debut, eller progresjon over mer enn 2 uker, eller manglende bedring innen 1 mnd), fravær av smerte, uvanlig skotom (feks altitudinell - horisontalt avgrenset), atypiske funn ved oftalmoskopi (markert svullen eller atrofisk nerve, blødninger og eksudater).

 Typisk og atypisk ON

Typisk ON: Idiopatisk demyeliniserende tilstand som ofte er assosiert med MS. 
Atypisk ON: Skyldes av inflammatorisk, infeksiøs, eller autoimmun tilstand (eks NMOSD, MOG, sarkoidose, SLE, Wegeners granulomatose, Perinevritt)

Skille mellom typisk ON og atypisk ON

Se norsk oversiktsartikkel4. Viktig å skille fordi atypisk ON kan kreve annen utredning og behandling

  Typisk ON Atypisk ON
Alder Ung voksen Alder >50 år eller <18 år
Rase Hvit Asiatisk, Afrikansk, Polynesisk
Lateralitet Ensidig Bilateral eller raskt påfølgende
Smerter Mild retrobulbær smerte som forverres ved øyebevegelser Sterk smerte som kan vekke pasienten om natten, smerte som vedvarer mere enn 2 uker
Visus Lett til moderat nedsatt med spontan bedring Betydelig nedsatt (verre enn 6/60). Ingen bedring 3 uker etter debut, eller progresjon ut over to uker fra debut
Utseende Normal eller svullen papille Alvorlig hevelse, evt med blødning, nevroretinitt eller retinale exudater
Annet Uthoff (redusert syn ved høy kroppstemperatur) Slektshistorie, tidligere cancer

Assosiasjon til MS

ON kan være første MS attakk (clincially isolated symptom - CIS) og pasienten bør informeres om det. Kumulativ risiko for å utvikle MS etter ON er 50%, men sterkt relatert til MR funn. 25% av pasienter med normal MR og 72% av de med > 1 lesjon på MR fikk MS i en studie5. Pasienter med ON uten MR funn har enda lavere risiko hvis de er menn, har papilleødem, eller atypisk ON.

Assosiasjon til NMOSD og MOG-antistoff sykdom

NMO eller NMOSD (NMOspectrum disorder) er ofte assosiert med bilateral eller raskt residiverende ON og ON med betydelig synstap6. Papilleødem er sjelden. Påvisning av AQP4 antistoffer bekrefter NMO/NMODSD diagnosen og gir grunn til langvarig immunmodulerende behandling. Les mer om NMO/NMOSD
MOG antistoff assosiert sykdom er ofte assosiert med bilateral monofasisk ON med bedre prognose enn NMOSD. Papilleødem ses ofte. Les mer om MOG-antistoff sykdom.

Uansett om man finner antistoffer krever residiverende og bilat ON vurdering mtp mer aggressiv behandling enn annen ON - se under. 

Residiverende og/eller bilateral ON (CRION)

En liten gruppe som presenterer seg med ON får tilbakefall ved seponering av steroider og blir steroidavhengige. Kalles ofte CRION (chronic relapsing inflammatory optic neuropathy). Ofte smertefullt visustap med papilleødem. Normal MR og normal CSF. Viktig å sjekke AQP4 og MOG antistoffer.

Behandling

Attakk behandling

Mangelfull evidens, et forslag:

  • Steroider
    • Typisk ON: Høydose methylprednisolon intravenøst 1000 mg daglig i 3-5 dager (Solu-Medrol® (H02A B04)FK ) gir raskere visusbedring, men har ikke vist sikker effekt på lantidsprognosen2,7.
    • Atypisk ON (ON assosiert med AQP4, MOG, bilateral ON, eller alvorlig visustap): Viktig å starte behandling så tidlig som mulig for å unngå varig nedsatt syn8. Ofte anbefales at høydose SoluMedrolkur/PE etterfølges av Prednisolon nedtrappingshale over 6 mnd (lavt evidensnivå)2,9Se huskeliste ved prednisolonbehandling
  • Plasmautskiftning
    • Ved typisk ON og mangelfull effekt av SoluMedrolkur, feks hvis synstapet ikke har bedret seg til minst 0.6 ila 3-4 uker, bør det suppleres med plasmautskiftning1011 (lavt evidensnivå) eller ny SoluMedrolkur med Prednisolonhale (lavt evidensnivå).
    • Ved atypisk ON (påviste akvaporin-4-antistoff, eller mistanke om optikusnevritt med sjelden etiologi) og mangelfull effekt av SoluMedrolkur, feks ved manglende respons av steroider etter 5 dager, eller kun delvis respons ila 7-10 dager, bør det suppleres med plasmautskiftning 
    • Intravenøs immunglobulin har usikker effekt (lavt evidensnivå)11

Forebyggende behandling

Mangelfull evidens

  • Ved funn av MS suspekte lesjoner på MR bør en vurdere immunmodulerende MS behandlng. Les mer om håndtering av CIS
  • Ved funn av MOG antistoffer: les om behandling av MOG-antistoff sykdom
  • Ved funn av AQP4 antistoffer: les om behandling av NMOSD
  • Ved funn av atypisk ON (alvorlig bilateral eller residivierende ON, bør man starte forebyggende immunmodulerende behandlig etter attakkbehandling. Kan vurdere å avvente uten hvis god restitusjon etter attakkbehandling og ikke påvist akvaporin-antistoffer eller MOG anstistoffer6:
    • Prednisolon tbl (1 mg/kg/dag med nedtrapping til 10mg daglig som holdes i 6 mnd) (se praktisk kontrollopplegg). 
    • Hvis pasienten får tilbakefall under nedtrapping, økes dosen og tillegg av prednisolonsparende immunsupprimerende middel vurderes, feks
      - Azatioprin (Imurel®) 2,5 - 3 mg/kg per dag (les om azatioprin). Azatioprin gies i flere år, opptil 5 år kan vurderes, optimal varighet er ikke kjent.
      - Rituximab (MabThera® (L01X C02)) (les om rituximab). 
      - andre muligheter: lav vedlikeholdsdose av prednisolon, mitoxantrone (ev kombinert med methylprednisolon)12, cyclophosphamid, metotrexat6, optimal varighet er ikke kjent

Prognose

Synet bedres over tid hos de aller fleste uansett om pasienten får steroider eller ikke13. Etter 12 mnd har ca 95% fått normalt syn. Noen kan oppleve varig endret fargesyn og forbigående synsreduksjon ved økt kroppstemperatur (Uthoffs fenomen). ON assosiert med NMO har dårligere prognose.

Oppfølging

Visus us 3-4 uker etter methylprednisolonkur ved typisk optikusnevritt og 5-7 dager ved atypisk optikusnevritt mtp akseptabel bedring (til minst 0.6), fordi det ved manglende bedring bør anbefalses plasmautskiftning eller ny methylprednisolonkur

MR kontroller mtp MS utvikling. Initialt etter 3 mnd.

Pasientinformasjon

Skriftlig pasientinformasjon om optikusnevritt

Kilder

Referanser

  1. Braithwaite T, Subramanian A, Petzold A, Galloway J, Adderley NJ, Mollan SP, Plant GT, Nirantharakumar K, Denniston AK. . Trends in Optic Neuritis Incidence and Prevalence in the UK and Association With Systemic and Neurologic Disease. JAMA Neurol 2020. pmid:33017023 PubMed
  2. Toosy AT et al. Optic neuritis. Lancet Neurol. 2014; Jan;13(1): 83-99. pmid:24331795 PubMed
  3. Xu SC, Kardon RH, Leavitt JA, Flanagan EP, Pittock SJ, Chen JJ. Optical coherence tomography is highly sensitive in detecting prior optic neuritis. Neurology. 2019 Feb 5;92(6):e527-e535. PMID: 30674600 PubMed
  4. Dalbro SEJ, Kerty E. Atypisk optikusnevritt. Tidsskr Nor Laegeforen. 2019 Sep 23;139(13). PMID: 31556528 PubMed
  5. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol 2008; 65: 727-32. PMID: 18541792 PubMed
  6. Sellner J, Boggild M, Clanet M, Hintzen RQ, Illes Z, Montalban X, Du Pasquier RA, Polman CH, Sorensen PS, Hemmer B. EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica.. Eur J Neurol 2010; 17(8): 1019-32. PubMed
  7. Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 14;8:CD001430 . pmid:26273799 PubMed
  8. Stiebel-Kalish H, Hellmann MA, Mimouni M, Paul F, Bialer O, Bach M, Lotan I. Does time equal vision in the acute treatment of a cohort of AQP4 and MOG optic neuritis? Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2019 May 21;6(4):e572. PMID: 31355308 PubMed
  9. Cleary G, Storoni M, Graham EM, Plant. 'Blindness cured!': long-standing visual loss responding to corticosteroids. Pract Neurol. 2013 Aug;13(4):245-8. PMID: 23487829 PubMed
  10. Deschamps R, et al. Plasma exchange response in 34 patients with severe optic neuritis. J Neurol. 2016 May;263(5):883-7. pmid:26964539 PubMed
  11. Roesner S, Appel R, Gbadamosi J, Martin R, Heesen C. Treatment of steroid-unresponsive optic neuritis with plasma exchange. Acta Neurol Scand. 2011;126:103-108.
  12. Efficacy of mitoxantrone in neuromyelitis optica spectrum: clinical and neuroradiological study. Cabre P, Olindo S, Marignier R, Jeannin S, Merle H, Smadja D; Aegis of French National Observatory of Multiple Sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013; 84: 511-6. PMID: 23138769 PubMed
  13. Clark D, Kebede W, Eggenberger E. Optic neuritis. Neurol Clin 2010; 28(3): 573-80. PMID: 20637989 PubMed
  14. Juryńczyk M, Jacob A, Fujihara K, Palace J.. Myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) antibody-associated disease: practical considerations.. Pract Neurol. 2018. pmid:30530724 PubMed
  15. Ramanathan S, Mohammad S, Tantsis E, Nguyen TK, Merheb V, Fung VSC, White OB, Broadley S, Lechner-Scott J, Vucic S, Henderson APD, Barnett MH, Reddel SW, Brilot F, Dale RC; Australasian and New Zealand MOG Study Group.. Clinical course, therapeutic responses and outcomes in relapsing MOG antibody-associated demyelination.. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018; Feb;89(2):: 127-137. pmid: 29142145 PubMed
  16. Carnero Contentti E1, De Virgiliis M, Hryb JP, Leguizamon F, Celso J, Di Pace JL, Perassolo M.. Diagnostic Utility of Systematic Aquaporin-4 Antibodies Determination in the First Event of Immune-Mediated Optic Neuritis. Eur Neurol. 2016 Oct 13;76(5-6):227-233. pmid:27732973 PubMed
  17. Martinez-Hernandez E, et al. Antibodies to Aquaporin 4, Myelin-Oligodendrocyte Glycoprotein, and the Glycine Receptor α1 Subunit in Patients With Isolated Optic Neuritis. JAMA Neurol. 2015; Feb 1;72(2): 187-93. pmid:25506781 PubMed
  18. Weerasinghe D1, Lueck C1. Mimics and chameleons of optic neuritis. Pract Neurol 2016; Apr;16(2): 96-110. pmid:26764409 PubMed
  19. Biousse V, Newman NJ. Ischemic Optic Neuropathies. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1677. pmid:26488706 PubMed
  20. Sheikh Z et al. Acute retinal necrosis in multiple sclerosis: A neuroimmunologic challenge!. Neurology. 2016; Mar 8;86(10): 972-3. pmid:26826206 PubMed
  21. Träisk F, Lindquist L. Optic nerve involvement in Lyme disease. Curr Opin Ophthalmol. 2012; 23(6): 485-90. pmid:23047166 PubMed
  22. Vodopivec I, Shah CP, Prasad S, Cohen AB. Teaching NeuroImages: Cat-scratch optic neuropathy without neuroretinitis. Neurology. 2015 Jun 16;84(24):e204-5 . pmid:26078406 PubMed
  23. Deschamps R, Savatovsky J, Vignal C, Fisselier M, Imbard A, Wolf B, Procter M, Gout O. Adult-onset biotinidase deficiency: two individuals with severe, but reversible optic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Sep;89(9):1009-1010. PMID: 29025919 PubMed
  24. Malik A, Ahmed M, Golnik K. Treatment options for atypical optic neuritis. Indian J Ophthalmol. 2014 Oct;62(10):982-4. pmid:25449930 PubMed
  25. Biousse V Newman NJ. Diagnosis and clinical features of common optic neuropathies. Lancet Neurol 2016; 15:1355-67. PMID: 27839652 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.