Optikus nevritt

Kort om

Optikusnevritt (ON) er en inflammatorisk sykdom i synsnerven (CNII) med årlig insidens fra 1-5/100 000. ON rammer oftest aldersgruppen mellom 18-50 år, der gjennomsnittsalder for sykdomsdebut er 32 år. ON forekommer hyppigere hos kaukasiere, hos kvinner (3-2:1), og er assosiert med gener som HLA DRB1 og HLA-B271-3. ON rammer rundt 70% av personer med MS og kan være første symptom på MS (25 %)1, men forekommer også ved andre demyeliniserende sykdommer som (NMOSD) og MOG-antistoff sykdom. ON kan opptre ved andre tilstander, som infeksjoner, paraneoplasi, granulomatose eller systemiske autoimmune sykdommer4-5. Årsaken kan også være ukjent.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Symptomer

Oftest ensidig (95%) subakutt synssvekkelse eller synstap som progredierer til nadir i løpet av timer eller dager, maksimalt 14 dager. Smerter bak eller rundt øyet som forverres ved bevegelser av øyet et typisk (92 %)1.Ofte tåkesyn eller grå flekk (skotom) i synsfeltet, samt problemer med fargesynet.

Funn

  • Svekket visus: varierer fra lett til komplett visustap.
  • Svekket fargesyn
  • Synsfeltsutfall - sentralt, kvadrant, arkuat mm
  • Papillen er ødematøs hos 35% (papillitt), normal hos resten (retrobulbær nevritt)1
  • Positiv relativ afferent pupilledefekt test: "swinging flash light test" (stimuler pupillen med lys, veksle fra side til side. Patologisk test: lys i affisert øye gir paradoksal dilatasjon fordi direkte belysning genererer mindre pupillereaksjon enn indirekte)1.

Supplerende undersøkelser

For å stille diagnosen

Øyeundersøkelse:

  • MR av orbita/synsnerver kan bekrefte diagnosen (94% sensitiv). MR av hjernen og ryggmargen for å utelukke underliggende tilstander (MS, NMO)1. Se MR funn vedr. ON ved MS.
    NMOSD; langt segment med inflammasjon i optikusnerven ofte posteriort med aff av chiasma
    MOG; langt segment med inflammasjon i optikusnerven ofte anteriort
  • VEP: mindre nyttig i akuttfasen. VEP er nyttig hvis klinikken er usikker, for eksempel funksjonelt synstap. VEP har høy sensitivitet (ON gir forsinkelse av P100 responsen), men er uspesifikk med tanke på andre årsaker til synstap. VEP kan ikke brukes ved alvorlig visustap (visus <0,2) fordi pasienten da ikke klarer å fokusere. Latensen til P100 blir varig forlenget etter ON hos 80-90% (VEP er derfor mest nyttig til å verifisere tidligere gjennomgått optikusnevritt).
  • OCT: Kan påvise gjennomgått ON, evt subtile forandringer med akutt fortykking av retinalpigmentepitellaget, deretter fortynning, som ved MS, men kan ikke brukes til å sikkert skille mellom ulike subtyper av ON1. Se akutte OCT funn ved de ulike årsaker til ON.

For å finne årsaken

Hyppigste årsak til ON er MS eller andre demyeliniserende lidelser.

  • Utredning:
    • MR caput og medulla spinalis
    • Autantistoffer i serum: akvaporin 4 antistoffer (AQP4) (mtp NMOSD) og MOG antistoffer (mtp MOG assosiert sykdom) (link til remisse Haukeland sykehus  eller Oslo Universitetssykehus)
    • Spinalpunksjon: celletall og elektroforese

Differensialdiagnoser

Se tabelloversikt over ulike årsaker til ON og kliniske karakteristika.

  • Inflammatoriske årsaker4
    • Idopatisk ON 
    • MS; unilateral, smertefull svekket visus med positiv afferent pupille defekt, god prognose
    • NMO; ofte bilateral, alvorlig svekket visus, dårligere prognose
    • MOG-antistoff sykdom: papilleødem
  • Iskemisk optikus nevropati (NA-AION (nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy))
  • Autoimmun systemisk sykdom
    • SLE
    • Storcelle arteritt 
    • Sarkoidose
    • Behcet
  • Infeksiøs
    • Viral: HSV, CMV, mindre vanlige: HIV, Dengue feber, West Nile, meslinger, kusma, røde hunder, influensa
    • Bakterielle: Bartonella henslea, treponema pallidum, borrelia burgdorferi, mycobacterium tuberkulose, mindre vanlige: rickettsa, leptospira, lepra
    • Sopp : kryptokokkus, candidiasis, histoplasmosis, aspergillus fumigatus, mucormycosis
    • Parasitter: Toxoplasmose, toxocara canis, diffus unilateral subakutt nekrose (DUSN)
  • Medikamenter
    • Ethambutol
    • Kloramfenikol
    • Amiodaron 
    • Klorokin
    • Methotrexat
  • Diett/toksisk
    • Vitamin B12-mangel
    • Metanol/alkohol
    • Tobakk
  • Kompressiv ON lesjon
    • Ofte assosiert med sakte subtil debut

Røde flagg

Symptomer som ikke samsvarer med ON6: uvanlig tidsforløp (akutt eller progresjon over mer enn 2 uker ev manglende bedring innen 1 mnd), fravær av smerter (NMOSD ON kan være smertefri7), uvanlig skotom, atypiske funn ved oftalmoskopi (markert svullen eller atrofisk nerve, blødning og eksudater).

 Typisk og atypisk ON

Typisk ON: Idiopatisk demyeliniserende tilstand som ofte er assosiert med MS
Atypisk ON: Skyldes inflammatorisk, infeksiøs eller autoimmun tilstand (se differensialdiagnoser).

Skille mellom typisk ON og atypisk ON6:

 

  Typisk ON Atypisk ON
Alder Ung voksen Alder >50 år eller <18 år
Rase Hvit Asiatisk, Afrikansk, Polynesisk
Lateralitet Ensidig Bilateral eller raskt påfølgende
Smerter Mild retrobulbær smerte som forverres ved øyebevegelser Sterk smerte som kan vekke pasienten om natten, smerte som vedvarer mere enn 2 uker
Visus Lett til moderat nedsatt med spontan bedring Betydelig nedsatt (verre enn 6/60). Ingen bedring 3 uker etter debut, eller progresjon ut over to uker fra debut
Utseende Normal eller svullen papille Alvorlig hevelse, ev med blødning, nevroretinitt eller retinale exudater

Assosiasjon til MS

ON kan være første MS attakk (CIS) og pasienten bør informeres om det. Kumulativ risiko for å utvikle MS etter 15 år er rundt 50%, rundt 60-80% ved positiv MR og 20% ved negativ MR8.

Assosiasjon til NMOSD og MOG-antistoff sykdom

  • NMOSD er ofte assosiert med bilateral eller raskt residiverende ON eller ON med betydelig synstap. Kan ha forbigående synstap i motsatt øye (chiasmitt). Ikke alltid smerter. Papilleødem er sjelden ved NMOSD. Påvisning av AQP4 antistoffer bekrefter NMO/NMOSD diagnosen og gir grunn til langvarig immunmodulerende behandling
  • MOG-antistoff sykdom er ofte assosiert med bilateral monofasisk ON med bedre prognose enn NMOSD. Papilleødem ses ofte.

Uansett om man finner antistoffer krever residiverende og bilat ON vurdering mtp mer aggressiv behandling enn annen ON - se under. Se algoritme7.

Residiverende og/eller bilateral ON (CRION)

En liten gruppe som presenterer seg med ON får tilbakefall ved seponering av steroider og blir steroidavhengig. Kalles ofte CRION (chronic relapsing inflammatory optic neuropathy). Ofte smertefullt visustap med papilleødem. Normal MR og normal CSF. Viktig å sjekke AQP4 og MOG antistoffer.

Behandling

Mangelfull evidens, forslag til behandling:

  • Steroider
    • Typisk ON: Høydose methylprednisolon per os eller intravenøst 1000 mg daglig i 3-5 dager (Solu-Medrol® (H02A B04,FK ) gir raskere visusbedring, men har ikke vist sikker effekt på langtidsprognosen9.
    • Atypisk ON (ON assosiert med AQP4, MOG, bilateral ON, eller alvorlig visustap): Viktig å starte behandling så tidlig som mulig for å unngå varig nedsatt syn7. Ofte anbefales at høydose SoluMedrolkur etterfølges av Prednisolon nedtrappingshale over 6 mnd (lavt evidensnivå)4.Se huskeliste ved prednisolonbehandling

  • Plasmautskiftning (PE) og Intravenøs immunglobulin (IVIG)
    Disse behandlingene kan sannsynlig sidestilles, men det er mangelfull dokumentasjon10. IVIG er på de fleste sykehus mest brukt, hovedsakelig pga enklere administrasjonsform og mindre risiko for komplikasjoner
    • Ved typisk ON og mangelfull effekt av SoluMedrol kur ila 3-4 uker, bør det suppleres med IVIG, PE eller ny metylprednisolonkur.
    • Ved atypisk ON (påviste akvaporin-4-antistoff, eller mistanke om optikusnevritt med annen etiologi) er det antagelig nødvendig med raskere opptrapping av behandling med IVIG eller PE ved mangelfull effekt av metylprednisolon (f.eks ved manglende respons av steroider etter 5 dager, eller kun delvis respons ila 7-10 dager).
  • For mulige fremtidige terapeutiske angrepspunkt, se figur og  les artikkel11

Forebyggende behandling

Mangelfull evidens

    • Prednisolon tbl (1 mg/kg/dag med nedtrapping til 10mg daglig som holdes i 6 mnd) (se praktisk kontrollopplegg). 
    • Hvis pasienten får tilbakefall under nedtrapping, økes dosen og tillegg av prednisolonsparende immunsupprimerende middel vurderes, feks:
      - Azatioprin (Imurel®) 2,5 - 3 mg/kg per dag (les om azatioprin). Azatioprin gies i flere år, opptil 5 år kan vurderes, optimal varighet er ikke kjent.
      - Rituximab (MabThera® (L01X C02)) (les om rituximab). 

Prognose

Synet bedres over tid hos de aller fleste med MS-assosiert ON uavhengig om pasienten får steroider eller ikke. Smerter forbundet med ON vil ofte være forbigående ila dager eller uker. Etter 6 mnd har ca 90% fått normalt syn4. Noen kan oppleve varig endret fargesyn og forbigående synsreduksjon ved økt kroppstemperatur (Uthoffs fenomen). ON assosiert med NMO har dårligere prognose4.

Oppfølging

  • Visus us 3-4 uker etter methylprednisolonkur ved typisk optikusnevritt og 5-7 dager ved atypisk optikusnevritt mtp akseptabel bedring (til minst 0.6), fordi det ved manglende bedring bør anbefales IVIG, PE eller ny methylprednisolonkur
  • MR kontroller mtp MS utvikling. Initialt etter 3 mnd.

Pasientinformasjon

Skriftlig pasientinformasjon om optikusnevritt

Kilder

Referanser

  1. De Lott LB, Bennett JL, Costello F. The changing landscape of optic neuritis: a narrative review. J Neurol. 2021 Jan 3:10.1007/s00415-020-10352-1. PMID: 33389032 PubMed
  2. Tuwir I, Dunne C, Crowley J, Saddik T, Murphy R, Cassidy L. The relationship between HLA-DRB1 alleles and optic neuritis in Irish patients and the risk of developing multiple sclerosis. Br J Ophthalmol. 2007 Oct;91(10):1288-92. doi: 10.1136/bjo.2006.109371. PMID: 17895416; PMCID: PMC2001012.
  3. Zhao S, Zhou H, Peng X, Zhu J, Wang W, Kang H, Chen T, Xu Q, Wei S. Optic neuritis with positive HLA-B27: Characteristic phenotype in the Chinese population. J Neurol Sci. 2016 Mar 15;362:100-5. doi: 10.1016/j.jns.2016.01.027. Epub 2016 Jan 18. PMID: 26944126. PubMed
  4. Bennett JL. Optic Neuritis. Continuum (Minneap Minn). 2019 Oct;25(5):1236-1264. doi: 10.1212/CON.0000000000000768. PMID: 31584536; PMCID: PMC7395663.
  5. Ødegaard EM, Jørstad ØK, Kerty E. En tenåring med akutt bilateralt synstap A teenager with acute bilateral visual loss. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018 Aug 10;138(12). Norwegian. doi: 10.4045/tidsskr.17.0802. PMID: 30132618. PubMed
  6. Dalbro SEJ, Kerty E. Atypisk optikusnevritt. Tidsskr Nor Laegeforen. 2019 Sep 23;139(13). PMID: 31556528 PubMed
  7. Cooper SA, Leddy SG, Skipper NT, Barrett VJM, Plant GT. Optic neuritis with potential for poor outcome. Pract Neurol. 2022 May 2:practneurol-2021-003228. PMID: 35501141. PubMed
  8. Fisniku LK, Brex PA, Altmann DR, Miszkiel KA, Benton CE, Lanyon R, Thompson AJ, Miller DH. Disability and T2 MRI lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis. Brain. 2008 Mar;131(Pt 3):808-17. doi: 10.1093/brain/awm329. Epub 2008 Jan 29. PMID: 18234696. PubMed
  9. De Lott LB, Burke JF, Andrews CA, Costello F, Cornblath WT, Trobe JD, Lee PP, Kerber KA. Association of Individual-Level Factors With Visual Outcomes in Optic Neuritis: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e204339. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.4339. PMID: 32379333; PMCID: PMC7206503.
  10. Nazareth T, Datar M, Yu TC. Treatment Effectiveness for Resolution of Multiple Sclerosis Relapse in a US Health Plan Population. Neurol Ther. 2019 Dec;8(2):383-395. PMID: 31564036; PMCID: PMC6858912.
  11. Bennett JL, Nickerson M, Costello F, Sergott RC, Calkwood JC, Galetta SL, Balcer LJ, Markowitz CE, Vartanian T, Morrow M, Moster ML, Taylor AW, Pace TW, Frohman T, Frohman EM. Re-evaluating the treatment of acute optic neuritis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jul;86(7):799-808. doi: 10.1136/jnnp-2014-308185. Epub 2014 Oct 29. PMID: 25355373; PMCID: PMC4414747
  12. Roesner S, Appel R, Gbadamosi J, Martin R, Heesen C. Treatment of steroid-unresponsive optic neuritis with plasma exchange. Acta Neurol Scand. 2011;126:103-108.
  13. Deschamps R, et al. Plasma exchange response in 34 patients with severe optic neuritis. J Neurol. 2016 May;263(5):883-7. pmid:26964539 PubMed
  14. Tselis A, Perumal J, Caon C, Hreha S, Ching W, Din M, Van Stavern G, Khan O. Treatment of corticosteroid refractory optic neuritis in multiple sclerosis patients with intravenous immunoglobulin. Eur J Neurol. 2008 Nov;15(11):1163-7. doi: 10.1111/j.1468-1331.2008.02258.x. Epub 2008 Aug 21. PMID: 18727675. PubMed
  15. Noseworthy JH, O'Brien PC, Petterson TM, Weis J, Stevens L, Peterson WK, Sneve D, Cross SA, Leavitt JA, Auger RG, Weinshenker BG, Dodick DW, Wingerchuk DM, Rodriguez M. A randomized trial of intravenous immunoglobulin in inflammatory demyelinating optic neuritis. Neurology. 2001 Jun 12;56(11):1514-22. doi: 10.1212/wnl.56.11.1514. PMID: 11402108. PubMed
  16. Träisk F, Lindquist L. Optic nerve involvement in Lyme disease. Curr Opin Ophthalmol. 2012; 23(6): 485-90. pmid:23047166 PubMed
  17. Keshavan A, McAnena L, Acheson JF, Booth H, Plant GT, Khaleeli Z. Bilateral optic neuritis as a first presentation of lymph node tuberculosis. Pract Neurol. 2021 Jul 28:practneurol-2021-003086. PMID: 34321330. PubMed
  18. Pihl-Jensen G, Ødegaard EM, Skogen K, Jørstad ØK, Holmøy T. A woman in her forties with unilateral blurred vision and pain upon eye movement. Tidsskr Nor Laegeforen. 2021 Jun 3;141(9). English, Norwegian. PMID: 34107654. PubMed
  19. Xu SC, Kardon RH, Leavitt JA, Flanagan EP, Pittock SJ, Chen JJ. Optical coherence tomography is highly sensitive in detecting prior optic neuritis. Neurology. 2019 Feb 5;92(6):e527-e535. PMID: 30674600 PubMed
  20. Schulz DC, Orr SMA, Johnstone R, Devlin MK, Sheidow TG, Bursztyn LLCD. The many faces of ocular syphilis: case-based update on recognition, diagnosis, and treatment. Can J Ophthalmol. 2021 Oct;56(5):283-293. PMID: 33549544. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Hanne Marie Bøe Lunde, spesialist i nevrologi PhD
  • Lars Bø, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.