CIS (clinically isolated syndrome)

Kort om

CIS: klinisk isolert syndrom; ett klinisk attakk med varighet ≥24 timer med typiske symptomer som ved MS, uten holdepunkt for spredt sykdomsaktivitet i tid. Et subakutt nevrologisk sykdomsbilde som kan representere første MS attakk
for eksempel:

  • Opticusnevritt (årlig insidens 1-5 per 100 000)
  • Myelitt (årlig insidens 1-5 per 100 000)
  • Hjernestamme utfall (ataksi, internukleær oftalmoplegi) og andre sentralnervøse syndromer.

Hvordan er CIS forskjellig fra MS?

Kliniske symptomer kan være like og en kan ikke skille CIS fra MS basert på klinisk undersøkelse. Etter nye retningslinjer for diagnostikk (se under), er det nå færre som diagnostiseres med CIS og flere med MS.

  • I henhold til McDonald's 2017 diagnosekriterier, kan MS-diagnosen nå stilles hos pasienter med ett klinisk attakk uten at det foreligger MR-funn forenlig med spredning i tid, dersom det er funn av oligoklonale bånd i CSF og MR funn er forenlig med spredning i lokalisasjon1.

Diagnostikk

  • Grundig anamnese mtp tidligere MS attakk og grundig klinisk us mtp andre MS lesjoner/sekvele etter tidligere MS attakk.
  • MR av hjerne og ryggmarg med kontrast (MS protokoll) er viktig for differensialdiagnostikk og for å finne ut om pasienten har MS eller har høy risiko for å utvikle MS.
  • Cerebrospinalvæske: Celler, protein, IgG indeks, Oligoklonale bånd (isoelektrisk fokusering). Borreliaantistoffer.
  • Visuelt fremkalte responser (VEP): for å kartlegge subklinisk/ikke-erkjent optikusnevritt.
  • Blodprøver: Hb, CRP, hvite, RF, ANA, evt SS-A og SS-B ved mistanke om Sjøgren.

Behandling av CIS

Som ved et MS attakk (se behandling).

  • Steroider i høy dose: høydose methylprednisolon intravenøst 1000 mg daglig i 3- 5 dager (Solu-Medrol® (H02A B04)) eller høydosert peroral behandling. 
    Behandling med steroider:
    • forkorter forløpet
    • gir ikke redusert risiko for nye attakker
  • Kan evt. samtidig gi protonpumpehemmer for å foebygge ulcus (feks Lanzo® (lansoprazol (A02B C03)) 15mg X 1, eller Losec (omeprazol (A02B C01)) 20mg X1) eller H2blokker (feks Zantac® (ranitidin (A02B A02)) 150 mg X 2)

Hva er risikoen for å utvikle MS over tid?

  • Personer med CIS som har lesjoner på MR (men som ikke oppfyller MS kriteriene) har høy risiko for å utvikle MS (60-80%) over tid, mens personer uten MR lesjoner har lavere risiko (20%)2.
  • Risiko for utvikling av RRMS (innen 5 år) er økt ved flere MR lesjoner; flere enn 3 periventrikulære lesjoner eller ved infratentoriell lesjon2-3.
  • Forekomst av CIS er synkende som følge av endrede diagnosekriterier (McDonald 2017)1.
  • Det pågår forskning på prognostiske markører som serum biomarkører for nevrodegenerasjon, genstudier og «central vein sign» i hvitsubstanslesjoner (DECISIve NCT04024969), men som foreløpig ikke er gode nok til å kunne forutsi risiko for utvikling fra CIS til RRMS over tid4-5.
  • MR er foreløpig den beste prognostiske markøren4.
  • CSF oligoklonale bånd kan erstatte MR funn og klinikk for spredning i tid1.

Immunmodulerende behandling ved CIS?

  • Pasienter uten MR funn: ingen behandling
  • Pasienter som ikke fyller MS kriteriene, men som har minst en MS typisk MR lesjon: Det er en pågående diskusjon om en skal starte opp med forebyggende behandling ved etablert CIS. Det er imidlertid ikke vist at oppstart med immunmodulerende behandling som interferoner, glatiramer acetate og terinuflomid (middeleffektive) for CIS reduserer fremtidig funksjonstap6-7.
  • Ved CIS med MR funn, anbefales derfor hyppig oppfølging og tidlig oppstart med behandling for MS, dersom det ved oppfølging påvises overgang fra CIS til RRMS. I tillegg gi råd om røykeslutt og om å fremme en gunstig livsstil4.
  • Pasienter som fyller MS kriteriene:
    • Anbefaler oppstart med høyeffektiv behandling.
    • Det pågår for tiden to fase 4 studier (DELIVER-MS NCT03535298 og TREAT-MS NCT03500328) som evaluerer ulike effektmål (hjernevolum, invaliditet mm.) ved tidlig oppstart av høyeffektiv behandling kontra middeleffektiv behandling for MS.

Hva sier vi til pasientene?

  • Informere personer med CIS om risiko for å utvikle MS med og uten MR funn, vise til betydelig lavere risiko ved negativ MR.
  • Vise til protokoll for oppfølging ved CIS (se avsnitt under) og informere om rask oppstart av behandling ved overgang fra CIS til MS.
  • Informere om kliniske symptomer på attakk og råde til å ta rask kontakt ved symptomer på klinisk attakk.

Oppfølging

  • CIS med minst én MS typisk MR lesjon:
    - ingen behandling men tett oppfølging (MR kontroll etter 1-3 måneder og deretter halvårlig i 2-3 år, og årlig i feks 2-5 år) mtp MS utvikling (nytt attakk eller på MR).
  • CIS uten MS typiske MR lesjoner:
    -følges med ny MR og klinisk kontroll etter 6 og 12 mnd deretter årlig i opptil 5 år med tanke på MS utvikling (dvs nytt attakk klinisk eller på MR).

Kilder

Referanser

  1. Thompson AJ1, Banwell BL2, Barkhof F3, Carroll WM4, Coetzee T5, Comi G6, Correale J7, Fazekas F8, Filippi M9, Freedman MS10, Fujihara K11, Galetta SL12, Hartung HP13, Kappos L14, Lublin FD15, Marrie RA16, Miller AE15, Miller DH17, Montalban X18, Mowry EM19, Sorensen PS20, Tintoré M21, Traboulsee AL22, Trojano M23, Uitdehaag BMJ24, Vukusic S25, Waubant E26, Weinshenker BG27, Reingold SC28, Cohen JA29.. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2017. pmid:29275977 PubMed
  2. Fisniku L K,. Disability and T2 MRI lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis. Brain 2008; 131: 808-817. pmid:18234696 PubMed
  3. Chung KK, Altmann D, Barkhof F, Miszkiel K, Brex PA, O'Riordan J, Ebner M, Prados F, Cardoso MJ, Vercauteren T, Ourselin S, Thompson A, Ciccarelli O, Chard DT. A 30-Year Clinical and Magnetic Resonance Imaging Observational Study of Multiple Sclerosis and Clinically Isolated Syndromes. Ann Neurol. 2020 Jan;87(1):63-74. doi: 10.1002/ana.25637. Epub 2019 Nov 22. PMID: 31693200; PMCID: PMC6973080.
  4. Allen CM, Mowry E, Tintore M, Evangelou N. Prognostication and contemporary management of clinically isolated syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Dec 24:jnnp-2020-323087. doi: 10.1136/jnnp-2020-323087. Epub ahead of print. PMID: 33361410. PubMed
  5. Sinnecker T, Clarke MA, Meier D, Enzinger C, Calabrese M, De Stefano N, Pitiot A, Giorgio A, Schoonheim MM, Paul F, Pawlak MA, Schmidt R, Kappos L, Montalban X, Rovira À, Evangelou N, Wuerfel J; MAGNIMS Study Group. Evaluation of the Central Vein Sign as a Diagnostic Imaging Biomarker in Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2019 Dec 1;76(12):1446-1456. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2478. Erratum in: JAMA Neurol. 2020 Aug 1;77(8):1040. PMID: 31424490; PMCID: PMC6704746.
  6. Kappos L, Edan G, Freedman MS, Montalbán X, Hartung HP, Hemmer B, Fox EJ, Barkhof F, Schippling S, Schulze A, Pleimes D, Pohl C, Sandbrink R, Suarez G, Wicklein EM; BENEFIT Study Group. The 11-year long-term follow-up study from the randomized BENEFIT CIS trial. Neurology. 2016 Sep 6;87(10):978-87 . pmid: 27511182 PubMed
  7. Filippini G, Del Giovane C, Clerico M, Beiki O, Mattoscio M, Piazza F, Fredrikson S, Tramacere I, Scalfari A, Salanti G. Treatment with disease-modifying drugs for people with a first clinical attack suggestive of multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 25;4(4):CD012200. doi: 10.1002/14651858.CD012200.pub2. PMID: 28440858; PMCID: PMC6478290. The Cochrane Library

Fagmedarbeidere

  • Hanne Marie Bøe Lunde, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Kjell Morten Myhr, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.