CIS (clinically isolated syndrome)

Kort om

Definisjon

Subakutt nevrologisk sykdomsbilde som kan representere første MS attakk
for eksempel:

  • Opticusnevritt (årlig insidens 1-5 per 100 000)
  • Myelitt (årlig insidens 1-5 per 100 000)
  • Hjernestamme utfall (ataksi, internukleær oftalmoplegi) og andre sentralnervøse syndromer

Diagnostikk

  • Grundig anamnese mtp tidligere MS attakk og grundig klinisk us mtp andre MS lesjoner/sekvele etter tidligere MS attakk.
  • Blodprøver: Hb, CRP, hvite, RF, ANA, evt SS-A og SS-B ved mistanke om Sjøgren.
  • MR av hjerne og ryggmarg med kontrast (MS protokoll) er viktig for differensialdiagnostikk og for å finne ut om pasienten har MS eller har høy risiko for å utvikle MS (se under). 
  • Cerebrospinalvæske: Celler, protein, IgG indeks, Oligoklonale bånd (isoelektrisk fokusering). Borreliaantistoffer.
  • Visuelt fremkalte responser (VEP): for å kartlegge subklinisk/ikke-erkjent optikusnevritt.

Kriterier (2017) for å stille MS diagnosen1

MS diagnosen kan stilles hvis typisk CIS klinikk og:

  • MR kriteriene for disseminasjon i tid og rom er oppfylt (se under)
    eller
  • spinalvæsken har OCB og MR kriteriet for disseminsajon i rom er oppfylt
    og
  • andre årsaker er utelukket  


MR kriterier for DIS (disseminasjon i rom) og DIT (disseminasjon i tid)

DIS (disseminasjon i rom):
Minst 1 T2 hyperintens MR lesjon i minst 2 av følgende 4 områder i CNS:

  • Periventrikulært
  • Juxtakortikalt 
  • Infratentorielt 
  • Medulla

Lesjon i n optikus hos pas med optikusnevritt kan ikke telles med

DIT (disseminasjon i tid):

Ett av følgende:

  • Samtidig påvisning av kontrastladende - og ikke kontrastladende lesjoner, uansett når MR-undersøkelsen er utført
  • Påvisning av minst 1 ny T2 og/eller kontrastladende T1 lesjon på en oppfølgende MR-undersøkelse som kan sammenlignes med en baselineundersøkelse, uavhengig av på hvilket tidspunkt denne er gjennomført

Behandling av CIS

  • Steroider i høy dose: høydose methylprednisolon intravenøst 1000 mg daglig i 3- 5 dager (Solu-Medrol® (H02A B04)) eller høydosert peroral behandling (se behandling av MS attakk).
    • forkorter forløpet
    • gir ikke redusert risiko for nye attakker
  • Forebygg ulcus med protonpumpehemmer (feks Lanzo® (lansoprazol (A02B C03)) 15mg X 1, eller Losec (omeprazol (A02B C01)) 20mg X1) eller H2blokker (feks Zantac® (ranitidin (A02B A02)) 150 mg X 2)

Hva er risikoen for å utvikle MS ?

- Samlet risiko for MS utvikling (uavhengig av CSF og MR funn) er ca 43% etter 5år, 59% etter 10 år og 68% etter 14år2
- MR funn (klinisk stumme T2-lesjoner) øker risikoen. Ved minst en MS typisk T2 lesjon (dvs lokalisert juxtakortikalt, periventrikulært , infratentorielt, eller i medulla og med diameter på >5mm) øker risikoen for MS utvikling etter 20 år til 82% mot kun 21% uten MR lesjoner3.

Følgende faktorer ser ut til å øke risikoen for å utvikle MS4:
- Funn av oligoklonale bånd i CSF (HR=2.18) 5-6.
- Høyt antall MR lesjoner. Funn av >9 MR lesjoner (HR=2.74 vs 0-1 lesjoner)3,7-8.
- Alder (HR per år =0.98)
- Fatigue under CIS attakk 9.

En studie fant at lokalisasjon av lesjoner infratentorielt og i medulla, høy alder, ingen DMT behandling, og volum og antall av T2 lesjoner var mest prediktive mtp framtidig raskt funksjonstap10

Medikamentell MS behandling ?

  • Pasienter som fyller MS kriteriene: anbefales medikamentell MS behandling. Les mer
  • Pasienter uten MR funn: ingen behandling
  • Pasienter som ikke fyller MS kriteriene, men har minst en MS typisk MR lesjon: kan tilbys behandling med interferon glatirameracetat eller teriflunomide for å forebygge MS, men kun interferoner har godkjent indikasjon ved CIS.
    • Flere studier11-15 viser at behandling med interferon, glatirameracetat og teriflunomide etter "høyrisk" CIS (dvs minst en MR lesjon utenom den aktuelle) reduserer risikoen for utvikling til MS med ca 16% (absolutt risikoreduksjon) de første to-tre årene. Men langtidsdata opptil 10 år5,16-19 har ikke vist gevinst av tidlig behandling vs ved nytt attakk eller senest etter 2 år i forhold til å forebygge eller forsinke fremtidig funksjonssvikt.

Hva sier vi til pasientene?

  • CIS er forbundet med økt risiko for å utvikle MS i fremtiden, særlig hvis man finner MS typiske lesjoner på MR.
  • Behandling med interferon, glatirameracetat og teriflunomide reduserer risikoen for nye episoder/utvikling til MS, men det er ikke vist sikker effekt på fremtidig varig funksjonssvikt.
  • Et alternativ til å starte immunmodulerende behandling umiddelbart er å følge tett opp og starte umiddelbart ved tegn til MS utvikling

Oppfølging

  • CIS som fyller MS kriteriene. Følges opp som MS pasient
  • CIS med minst én MS typisk MR lesjon bør informeres om økt MS risiko, og tilbys valg mellom 1) immunmodulerende behandling (interferon) og oppfølging som ved MS eller 2) ingen behandling men tett oppfølging (MR ktr etter 1-3 mnd og deretter halvårlig i 2-3 år, og årlig i feks 2-5 år) mtp MS utvikling (dvs nytt attakk klinisk eller på MR). 
  • CIS pasienter uten MS typiske MR lesjoner følges med ny MR og klinisk kontroll etter 6 og 12 mnd deretter årlig i opptil 5 år med tanke på MS utvikling (dvs nytt attakk klinisk eller på MR).

Kilder

Referanser

  1. 1.Thompson AJ1, Banwell BL2, Barkhof F3, Carroll WM4, Coetzee T5, Comi G6, Correale J7, Fazekas F8, Filippi M9, Freedman MS10, Fujihara K11, Galetta SL12, Hartung HP13, Kappos L14, Lublin FD15, Marrie RA16, Miller AE15, Miller DH17, Montalban X18, Mowry EM19, Sorensen PS20, Tintoré M21, Traboulsee AL22, Trojano M23, Uitdehaag BMJ24, Vukusic S25, Waubant E26, Weinshenker BG27, Reingold SC28, Cohen JA29.. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2017. pmid:29275977 PubMed
  2. Miller D. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Lancet Neurol 2005; 4: 281-88. pmid:15847841 PubMed
  3. Fisniku L K,. Disability and T2 MRI lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis. Brain 2008; 131: 808-817. pmid:18234696 PubMed
  4. Kuhle J, Disanto G, Dobson R, et.al . Conversion from clinically isolated syndrome to multiple sclerosis: A large multicentre study. Mult Scler. 2015 Jul;21(8):1013-24 . pmid: 25680984 PubMed
  5. Tintoré M. Do oligoclonal bands add information to MRI in first attacks of multiple sclerosis?. Neurology. 2008; 70: 1079-83. PMID: 17881717 PubMed
  6. Dobson R, Ramagopalan S, Davis A, Giovannoni G.. Cerebrospinal fluid oligoclonal bands in multiple sclerosis and clinically isolated syndromes: a meta-analysis of prevalence, prognosis and effect of latitude. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 909-14. doi:10.1136/jnnp-2012-304695 DOI
  7. Tintoré M. Baseline MRI predicts future attacks and disability in clinically isolated syndromes. Neurology 2006; 67: 968-972. Neurology
  8. Tintore M, Rovira À, Río J, Otero-Romero S, Arrambide G, Tur C, Comabella M, Nos C, Arévalo MJ, Negrotto L, Galán I, Vidal-Jordana A, Castilló J, Palavra F, Simon E, Mitjana R, Auger C, Sastre-Garriga J, Montalban X.. Defining high, medium and low impact prognostic factors for developing multiple sclerosis.. Brain 2015; Jul;138(Pt 7):1863-74: 1863-74. pmid:25902415 PubMed
  9. Runia TF, Jafari N, Siepman DA, Hintzen RQ. Fatigue at time of CIS is an independent predictor of a subsequent diagnosis of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014. pmid:25053770 PubMed
  10. De Lury A, Bisulca J, Coyle PK, Peyster R, Bangiyev L, Duong TQ. MRI features associated with rapid disease activity in clinically isolated syndrome patients at high risk for multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2020 Jun;41:101985. PMID: 32087591. PubMed
  11. Jacobs LD et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. CHAMPS Study Group. N Engl J Med 2000; 343: 898-904. New England Journal of Medicine
  12. Comi G, Filippi M, Barkhof F, Durelli L, Edan G, Fernández O, Hartung H, Seeldrayers P, Sørensen PS, Rovaris M, Martinelli V, Hommes OR; Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group. Early treatment of multiple sclerosis stydy group. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomised study. Lancet 2001; 357(9268): 1576-82. pmid:11377645 PubMed
  13. Kappos L. Effect of early versus delayed interferon beta-1b treatment on disability after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: a 3-year follow-up analysis of the BENEFIT study. Lancet 2007; 370: 389-97. PMID: 17679016 PubMed
  14. Comi G, Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, Bajenaru O, Carra A, Elovaara I, Fazekas F, Hartung HP, Hillert J, King J, Komoly S, Lubetzki C, Montalban X, Myhr KM, Ravnborg M, Rieckmann P, Wynn D, Young C, Filippi M; PreCISe study group. Effect of glatiramer acetate on conversion to clinically definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374(9700):1503-11. PMID: 19815268 PubMed
  15. Miller AE, Wolinsky JS, Kappos L, Comi G, Freedman MS, Olsson TP, Bauer D, Benamor M, Truffinet P, O'Connor PW; TOPIC Study Group. Oral teriflunomide for patients with a first clinical episode suggestive of multiple sclerosis (TOPIC): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2014; 13: 977-86. pmid:25192851 PubMed
  16. Edan G, Kappos L, Montalbán X, Polman CH, Freedman MS, Hartung HP, Miller D, Barkhof F, Herrmann J, Lanius V, Stemper B, Pohl C, Sandbrink R, Pleimes D; BENEFIT Study Group. Long-term impact of interferon beta-1b in patients with CIS: 8-year follow-up of BENEFIT. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 1183-9. PMID:24218527 PubMed
  17. Kappos L, Edan G, Freedman MS, Montalbán X, Hartung HP, Hemmer B, Fox EJ, Barkhof F, Schippling S, Schulze A, Pleimes D, Pohl C, Sandbrink R, Suarez G, Wicklein EM; BENEFIT Study Group. The 11-year long-term follow-up study from the randomized BENEFIT CIS trial. Neurology. 2016 Sep 6;87(10):978-87 . pmid: 27511182 PubMed
  18. Kinkel RP, Kollman C, O'Connor P, Murray TJ, Simon J, Arnold D, Bakshi R, Weinstock-Gutman B, Brod S, Cooper J, Duquette P, Eggenberger E, Felton W, Fox R, Freedman M, Galetta S, Goodman A, Guarnaccia J, Hashimoto S, Horowitz S, Javerbaum J, Kasper L, Kaufman M, Kerson L, Mass M, Rammohan K, Reiss M, Rolak L, Rose J, Scott T, Selhorst J, Shin R, Smith C, Stuart W, Thurston S, Wall M; CHAMPIONS Study Group.. IM interferon beta-1a delays definite multiple sclerosis 5 years after a first demyelinating event.. Neurology 2006; 66: 678-84. Neurology
  19. Kinkel RP, Dontchev M, Kollman C, Skaramagas TT, O'Connor PW, Simon JH; for the Controlled High-Risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study in Ongoing Neurological Surveillance Investigators. Association Between Immediate Initiation of Intramuscular Interferon Beta-1a at the Time of a Clinically Isolated Syndrome and Long-term Outcomes: A 10-Year Follow-up of the Controlled High-Risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study in Ongoing Neurological Surveillance. Arch Neurol 2012 Feb;69(2):183-90 PMID:21987393 PubMed
  20. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al . MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 2016; 15: 292-303. PMID: 26822746 PubMed
  21. Kappos L, Freedman MS, Polman CH, Edan G, Hartung HP, Miller DH, Montalbán X, Barkhof F, Radü EW, Metzig C, Bauer L, Lanius V, Sandbrink R, Pohl C; BENEFIT Study Group.. Long-term effect of early treatment with interferon beta-1b after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: 5-year active treatment extension of the phase 3 BENEFIT trial.. Lancet Neurol 2009; 8(11): 987-97. PMID: 19748319 PubMed
  22. Hartung HP, Graf J, Kremer D. Long-term follow-up of multiple sclerosis studies and outcomes from early treatment of clinically isolated syndrome in the BENEFIT 11 study. J Neurol. 2020 Feb;267(2):308-316. PMID: 30610426. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Kjell Morten Myhr, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.