ADEM (akutt disseminert encefalomyelitt)

Se oversiktsartikler .

Kort om

ADEM er en akutt inflammatorisk demyeliniserende sykdom som affiserer hjerne og ryggmarg (noen ganger også nervus optikus). ADEM oppstår ofte rundt 1-4 uker etter en infeksjon (også etter COVID-19) eller vaksinasjon (mindre vanlig), og er derfor vurdert å være en postinfeksiøs/parainfeksiøs encefalomyelitt1-3. Insidens er estimert til 0.3-0.9/100 000 tilfeller per år, og sykdommen opptrer hyppigere hos gutter enn jenter (1.2:1-2.6:1)1-2,4-5. Sykdommen rammer oftest barn og unge voksne, gjennomsnittsalder er fra 4-7 år der barn under 10 år utgjør majoriteten av tilfellene5.

ADEM debuterer som regel med multifokale nevrologiske symptomer, inkludert motoriske, sensoriske, hjernenerve- og hjernestamme-symptomer, i tillegg til uspesifikke symptomer som forkjølelse, slapphet, hodepine og endret mentalstatus (sløvhet, forvirring, irritabilitet og somnolens). Den avgjørende undersøkelsen er MR, som allerede i tidlig fase (<3 måneder) hos de aller fleste viser multifokal demyelinisering. MR kan imidlertid vise normale funn de første dagene6.
I motsetning til ved MS, består ADEM oftest av kun én sykdomsperiode (et monofasisk forløp) og prognosen er i de aller fleste tilfeller god, med tilbakegang av sykdommen innen 3 måneder.

Diagnostikk

Diagnosen baseres på klinikk og typiske MR funn1,4

Klinikk

  • Encefalopati (irritabilitet, konfusjon og bevissthetsreduksjon)
  • Feber, hodepine, oppkast og meningisme
  • Kramper
  • Hemiparese, ataksi, hjernenerveutfall (optikusnevritt uni/bilateralt), myelitt, afasi
  • Respirasjonsforstyrrelse (ved lesjoner i hjernestamme/medulla)

MR funn

  • Hyperintense lesjoner på T2 og FLAIR sekvenser, som ser uniformt lik ut, oftest med diffus avgrensning. Kontrastlading opptrer sjeldnere enn ved MS6.
  • Bilaterale, multiple, asymmetriske, store (>2 cm) konfluerende lesjoner evt. med ødem og masseeffekt.
  • Hvit substans lesjoner (subkortikalt) hos nesten alle. Periventrikulære lesjoner forekommer sjeldnere ved ADEM enn ved MS, og det er sjelden lesjoner i corpus callosum.
  • Grå substans lesjoner (ofte symmetriske i thalamus, basalganglier og hypothalamus) er vanlig
  • Medullære lesjoner forekommer hos 1av 3 og involverer ≥2 vertebrale segment
  • Typiske MR funn ved ADEM versus MS

Spinalvæske

Ingen spesifikke markører for ADEM5. Spinalvæske kan vise:

  • Inflammasjon med økt celletall (pleocytose) er hyppig (28-86%), men kan også være normal
  • Celletall >100/µL er uvanlig og en bør vurdere infeksiøs meningoencefalitt
  • Økt CSF protein er observert hos 20-70 % av tilfeller
  • Oligoklonale bånd (OCB) påvises hos <10%, transitorisk, i motsetning til ved MS
  • Det kan være lurt å fryse ned noe CSF dersom man er i tvil om diagnose

Blodprøver

  • Leukocytose, økt CRP og SR er påvist hos rundt 50% (også ved infeksiøs-meningo-encefalitt)
  • MOG-antistoffer finnes hos 60% av barn med ADEM, sjeldnere hos voksne.

Diagnostiske kriterier for pediatrisk ADEM

Alle kriterier må være oppfylt2

  1. Multifokal klinisk CNS hendelse med antatt inflammatorisk demyeliniserende årsak
  2. Encefalopati som ikke kan forklares av feber
  3. MR viser patologi i akuttfasen (≤ 3 måneder).
  4. Ingen nyoppståtte MR forandringer > 3 mnd. etter sykdomsstart.
  5. Typiske MR funn: diffuse, dårlig avgrensede, store (>1-2 cm) lesjoner, dominerende i hvit substans. Lesjoner i grå substans (thalamus, basalgangliene) kan forekomme.

Differensialdiagnoser

Behandling

Ingen randomiserte kontrollerte studier og behandlingsprotokoller er basert på resultater fra observasjonelle studier. Bedring observeres ofte innen dager etter initiert behandling

  • Før diagnose: Antiviral og evt. antibakteriell behandling er hyppig igangsatt med tanke på aktuelle differensial diagnoser for ADEM (feks. infeksiøs meningo-encefalitt).
  • Symptomatisk behandling er viktig (væske, febernedsettende, krampebehandling og trykkavlastning).
  • Førstelinjebehandling:
    • Metylprednisolon intravenøst 30 mg/kg/dag (maks 1000 mg x 1) i 3-7 dager etterfulgt av oral prednisolon med nedtrapping over 4-6 uker (startdose 1-2 mg/kg/d)
      Obs. Tidlig seponering av prednisolon <3 uker kan øke risiko for residiv.
    • Forebygg ulcus med protonpumpehemmer (feks Lanzo® eller Losec® eller H2blokker (feks Zantac®). 
    • Se monitorering av ulike parametre underprednisolonbehandling
  • Andrelinjebehandling
    • Pasienter som ikke responderer på methylprednisolon bør behandles med intravenøs immunglobulin (IVIG) eller plasmaferese (PE)7.
    • Dekomprimerende kraniektomi har vært utført ved høyt intrakranielt trykk/ hjernestammekompresjon der det ikke er tegn til klinisk bedring av medikamentell behandling6.
  • Rehabilitering

Forløp, prognose og oppfølging

  • Symptomene progredierer til maksimum ila noen dager, alvorlig fase varer typisk fra 2-4 uker, og deretter kommer langsom bedring. Mortaliteten er 1-3 %. Rundt 50-80 % blir helt bra med ingen eller minimale sekvele ila 6 mndr8
  • Langtidssekveler med motoriske utfall, epilepsi og visusforstyrrelser forekommer sjelden1,9.
  • Monofasisk forløp er vanligst, men tilbakefall kan forekomme hos 10-36%, og noen av disse viser seg å være MS. Risiko for MS utvikling er <10%. MOG positive har oftere tilbakefall og får sjeldnere MS.
  • Pasienter med ADEM bør følges opp med kliniske kontroller med tanke på nye symptomer, og bør ha en kontroll MR etter 6 - 12 mnd9. Nye kliniske symptomer eller MR lesjoner 1 mnd. etter debut av ADEM tilsier mistanke om MS, og bør vurderes for sykdomsmodifiserende MS behandling (BMJ best Practice)

Pasientinformasjon

Om ADEM

Kilder

Referanser

  1. Paolilo RB, Deiva K, Neuteboom R, Rostásy K, Lim M. Acute Disseminated Encephalomyelitis: Current Perspectives. Children (Basel). 2020 Nov 3;7(11):210. doi: 10.3390/children7110210. PMID: 33153097; PMCID: PMC7692206
  2. de Mol CL, Wong YYM, van Pelt ED, Ketelslegers IA, Bakker DP, Boon M, Braun KPJ, van Dijk KGJ, Eikelenboom MJ, Engelen M, Geleijns K, Haaxma CA, Niermeijer JMF, Niks EH, Peeters EAJ, Peeters-Scholte CMPCD, Poll-The BT, Portier RP, de Rijk-van Andel JF, Samijn JPA, Schippers HM, Snoeck IN, Stroink H, Vermeulen RJ, Verrips A, Visscher F, Vles JSH, Willemsen MAAP, Catsman-Berrevoets CE, Hintzen RQ, Neuteboom RF. Incidence and outcome of acquired demyelinating syndromes in Dutch children: update of a nationwide and prospective study. J Neurol. 2018 Jun;265(6):1310-1319. doi: 10.1007/s00415-018-8835-6. Epub 2018 Mar 22. PMID: 29569176; PMCID: PMC5990581.
  3. Banwell B, Kennedy J, Sadovnick D, Arnold DL, Magalhaes S, Wambera K, Connolly MB, Yager J, Mah JK, Shah N, Sebire G, Meaney B, Dilenge ME, Lortie A, Whiting S, Doja A, Levin S, MacDonald EA, Meek D, Wood E, Lowry N, Buckley D, Yim C, Awuku M, Guimond C, Cooper P, Grand'Maison F, Baird JB, Bhan V, Bar-Or A. Incidence of acquired demyelination of the CNS in Canadian children. Neurology. 2009 Jan 20;72(3):232-9. doi: 10.1212/01.wnl.0000339482.84392.bd. PMID: 19153370. PubMed
  4. Pohl D, Alper G, Van Haren K, Kornberg AJ, Lucchinetti CF, Tenembaum S, Belman AL. Acute disseminated encephalomyelitis: Updates on an inflammatory CNS syndrome. Neurology. 2016 Aug 30;87(9 Suppl 2):S38-45 . pmid:27572859 PubMed
  5. Cole J, Evans E, Mwangi M, Mar S. Acute Disseminated Encephalomyelitis in Children: An Updated Review Based on Current Diagnostic Criteria. Pediatr Neurol. 2019 Nov;100:26-34. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2019.06.017. Epub 2019 Jul 3. PMID: 31371120. PubMed
  6. Wong YYM, van Pelt ED, Ketelslegers IA, Catsman-Berrevoets CE, Hintzen RQ, Neuteboom RF; Dutch Study Group for Paediatric Multiple Sclerosis and Acute Disseminated Encephalomyelitis. Evolution of MRI abnormalities in paediatric acute disseminated encephalomyelitis. Eur J Paediatr Neurol. 2017 Mar;21(2):300-304. doi: 10.1016/j.ejpn.2016.08.014. Epub 2016 Sep 6. PMID: 27670632. PubMed
  7. Fu DC, Montgomery JR. High-dose, rapid-infusion IVIG in postvaccination acute disseminated encephalomyelitis. Neurology. 2008 Jul 22;71(4):294-5. doi: 10.1212/01.wnl.0000318277.25679.9e. PMID: 18645168. PubMed
  8. Dale RC, de Sousa C, Chong WK, Cox TC, Harding B, Neville BG. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain. 2000 Dec;123 Pt 12:2407-22. doi: 10.1093/brain/123.12.2407. PMID: 11099444. PubMed
  9. Otallah S. Acute disseminated encephalomyelitis in children and adults: A focused review emphasizing new developments. Mult Scler. 2021 Jul;27(8):1153-1160. doi: 10.1177/1352458520929627. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32552256. PubMed
  10. Bourke D, Woon K. Craniectomy for acute disseminated encephalomyelitis. Pract Neurol. 2020 Sep 25:practneurol-2020-002705. PMID: 32978272. PubMed
  11. Koelman DLH, Benkeser DC, Klein JP, Mateen FJ. Acute disseminated encephalomyelitis: prognostic value of early follow-up brain MRI. J Neurol. 2017. pmid:28695361 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Hanne Marie Bøe Lunde, spesialist i nevrologi, PhD 
  • Kjell Morten Myhr, spesialist i nevrologi, professor, dr med
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.