ADEM (akutt disseminert encefalomyelitt)

Se oversiktsartikler 1-2.

Kort om

ADEM er en inflammatorisk demyeliniserende sykdom som ofte oppstår 1-4 uker etter infeksjon (også etter COVID-19) eller vaksinasjon. Sykdommen presenterer seg med multifokale nevrologiske symptomer, inkludert motoriske, sensoriske, hjernenerve, og hjernestamme symptomer, samt uspesifikke symptomer som hodepine, redusert almentilstand, og endret mentalstatus, samtidig med multifokal demyelinisering på MR. Sykdommen rammer oftest barn og unge voksne. Den har oftest et monofasisk forløp, og prognosen er god. Akutt (nekrotiserende) hemorragisk leukoencefalitt (les mer om AHLE) er en alvorlig grad av ADEM

Diagnostikk

Diagnosen baseres på klinikk og typiske MR funn3. Alvorlighet av symptomer varierere4. Fulminante behandlingsrefraktære tilfeller forekommer.

Kliniske kjennetegn

  • Vanlige debutsymptomer er feber, hodepine, oppkast og meningisme
  • Encefalopati med varierende grader av irritabilitet, konfusjon og bevissthetsreduksjon (somnolens til koma) er typisk, og utvikler seg ofte raskt samtidig med at det oppstår multifokale nevrologiske symptomer (se under)
  • Kramper oppstår hos ca 1/3
  • De vanligste nevrologiske symptomene/syndromene er hemiparese, cerebellar ataksi, hjernenerveutfall inkludert optikusnevritt (evt bilateralt), myelitt, afasi, bevegelsesfortyrrelser
  • Respirasjonen kan rammes ved affeksjon av hjernestamme eller cervikalmedulla

Utredning

CT caput

er oftest normal

MR av CNS

  • MR viser høysignallesjoner på T2 som ser like ut i alder (men de kan progrediere over en kort tidsperiode). Kontrastoppladning forekommer
  • Lesjonene er ofte multiple, bilaterale, med varierende størrelse, fra små < 5 mm til store og konfluerende med diffus avgrensing, evt med ødem og masseeffekt
  • Hvit substans lesjoner (dypt og subkortikalt) hos de fleste. Lesjoner periventrikulært og i corpus callosum er sjeldnere enn ved MS
  • Grå substans lesjoner (ofte symmetriske i thalamus, basalganglier og hypothalamus) er vanlig
  • Medullære lesjoner er vanlig

Spinalvæske

  • Kan være normal, men viser ofte inflammasjon (pleocytose og/eller høyt protein)
  • Oligoklonale bånd (OCB) kan forekomme, men er sjeldnerer enn ved MS
  • En bør utelukke infeksjon med virus/bakterie antistoffer og PCR. Det kan være lurt å fryse noe CSF for senere diagnostikk hvis man er i tvil

Blodprøver

Ofte normale, men leukocytose og høy SR /CRP forekommer. 
MOG-antistoffer finnes hos 60% av barn5, men trolig sjeldnere hos voksne.

Diagnostiske kriterier for pediatrisk ADEM

Alle må være oppfylt6

  1. Multifokal klinisk CNS hendelse med antatt inflammatorisk demyeliniserende årsak
  2. Encefalopati som ikke kan forklares av feber
  3. Ingen nyoppståtte MR forandringer 3 mnd eller mer etter debut
  4. Unormal MR i akuttfasen
  5. Typiske MR funn: diffuse, dårlig avgrensede, store (>1-2 cm) lesjoner, dominerende i hvit substans

Differensialdiagnoser

Behandling

Ingen randomiserte kontrollerte studier

  • Symptomatisk behandling (væske, feber nedsettende, krampebehandling, og trykkavlastning). 
  • Før diagnosen er klar: Liberal antiviral og evt antibakteriell behandlinG
  • Metylprednisolon 1g x 1 iv (voksne) i 3-7 dager etterfulgt av oral prednisolon med nedtrapping over 4-6 uker (startdose 1-2 mg/kg/d)7
    • Forebygg ulcus med protonpumpehemmer (feks Lanzo® eller Losec® eller H2blokker (feks Zantac®)
    • Se forholdsregeler ved prednisolonbehandling
  • Pasienter som ikke responderer på methylprednisolon bør behandles med intravenøs immunglobulin (IVIG)8eller plasmaferese (PE)9. Det finnes kasuistiske rapporter om rask effekt ved tidlig innsatt behandling med PE eller IVIG8, og om effekt av mer aggresiv immunosuppresjon ved fulminante sykdomstilfeller10, og hypotermi
  • Dekomprimerende kraniektomi (bifrontal, hemikraniektomi, eller posterior fossa dekompresjon) bør vurderes ved kliniske tegn til høyt intrakranielt trykk eller hjernestammekompresjon, radiologiske tegn til høyt trykk, ingen klinisk bedring av medikamentell behandling, og ikke tegn til diff diagnoser som masselesjoner, slag, eller sinusvenetrombose radiologisk7,11.
  • Rehabilitering

Forløp, prognose og oppfølging

Symptomene progredierer til maksimun ila noen dager, alvorlig fase varer typisk fra 2-4 uker, og deretter kommer langsom bedring. Mortaliteten er 1-3%. Over halvparten blir bra med ingen eller minimale sekveler ila 6 mnd. 

Monofasisk forløp er vanligst, men tlbakefall kan forekomme, og noen av disse viser seg å være MS. Risiko for MS utvikling er <10%. MOG positive har oftere tilbakefall og får sjeldnere MS6.

Pasienter med ADEM bør følges opp med kliniske kontroller med tanke på nye symptomer, og bør ha kontroll MR etter 6 - 12 mnd. Nye kliniske symptomer eller MR lesjoner 1 mnd etter debut av ADEM tilsier mistanke om MS, og vurdering av sykdomsmodifiserende MS behandling (BMJ Best Practice)

Pasientinformasjon

Om ADEM

Kilder

Referanser

  1. Sonneville R, Klein IF, Wolff M. Update on investigation and management of postinfectious encephalitis. Curr Opin Neurol 2010; 23(3): 300-4. PMID: 20442573 PubMed
  2. Alper G. Acute disseminated encephalomyelitis. J Child Neurol 2012; 11: 1408-25. pmid:22914374 PubMed
  3. Tardieu M, Banwell B, Wolinsky JS, Pohl D, Krupp LB. Consensus definitions for pediatric MS and other demyelinating disorders in childhood. Neurology. 2016 Aug 30;87(9 Suppl 2):S8-S11 . pmid:27572866 PubMed
  4. Rodríguez-Porcel F1, Hornik A1, Rosenblum J2, Borys E3, Biller J1. Refractory Fulminant Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) in an Adult. Front Neurol. 2014. pmid:25566176 PubMed
  5. Juryńczyk M, Jacob A, Fujihara K, Palace J.. Myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) antibody-associated disease: practical considerations.. Pract Neurol. 2019; Jun;19(3):: 187-195. pmid:30530724 PubMed
  6. Otallah S. Acute disseminated encephalomyelitis in children and adults: A focused review emphasizing new developments. Mult Scler. 2020 Jun 18:1352458520929627. PMID: 32552256. PubMed
  7. Pohl D, Alper G, Van Haren K, Kornberg AJ, Lucchinetti CF, Tenembaum S, Belman AL. Acute disseminated encephalomyelitis: Updates on an inflammatory CNS syndrome. Neurology. 2016 Aug 30;87(9 Suppl 2):S38-45 . pmid:27572859 PubMed
  8. Fu DC. High-dose rapid infusion IVIG in postvaccination acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 2008; 71: 294-295. Neurology
  9. Llufriu S, Castillo J, Blanco Y, Ramió-Torrentà L, Río J, Vallès M, Lozano M, Castellà MD, Calabia J, Horga A, Graus F, Montalban X, Saiz A.. Plasma exchange for acute attacks of CNS demyelination: Predictors of improvement at 6 months.. Neurology 2009; 73: 949-53. Neurology
  10. Taghdiri MM, Amanati A, Abdolkarimi B. Cyclosporine in the treatment of a case of fulminant and refractory acute disseminated encephalomyelitis. Iran J Pediatr 2011; 21: 535-8. PMID: 23056845 PubMed
  11. Bourke D, Woon K. Craniectomy for acute disseminated encephalomyelitis. Pract Neurol. 2020 Sep 25:practneurol-2020-002705. PMID: 32978272. PubMed
  12. Koelman DLH, Benkeser DC, Klein JP, Mateen FJ. Acute disseminated encephalomyelitis: prognostic value of early follow-up brain MRI. J Neurol. 2017. pmid:28695361 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Kjell Morten Myhr, spesialist i nevrologi, professor, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.