Wernicke syndrom (tiaminmangel)

EFNS guidelines1

Kort om

Wernicke's encefalopati skyldes mangel på tiamin (vitamin B1). Tilstanden kan manifesteres med ulike nevrologiske symptomer. Rask behandling er nødvendig for å unngå permanente nevrologiske skader og/eller død. Tiamin spiller en viktig rolle i cellens karbohydratmetabolisme. Tiamin finnes i bla kjøtt, grønnsaker og fullkorn. Anbefalt daglig inntak varierer med kjønn og alder: mellom 31 og 61 års alder anbefales et et daglig inntak på ca 1,1 mg for kvinner og ca 1,3 mg for menn2. Hvis tiamininntaket faller til under 0,2 mg per 1 000 kalorier inntrer kliniske symtom, og hvis tiamin­nivået i hjernen faller til under 20% av det normale kan katastrofale skader oppstå

Årsaker til tiaminmangel

  • Alkohol og feilernæring
  • Hyperemesis gravidarum
  • Andre tilstander med vedvarende brekninger eller avmagring (kreft, rusmisbruk)
  • Malabsorbsjon (Mb Crohn, etter operasjon med tynntarmsreseksjon for ekstrem overvekt)
  • Langvarig faste
  • Anorexia nervosa, andre psykiatriske tilstander
  • Tiaminfattig parenteral ernæring

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

En eller flere av flg (ca 17% har alle tre - den klassiske triaden):

  • Øyemotilitetsforstyrrelser (forstyrrelse i øyemusklenes funksjon): nystagmus (hos 85%), blikkpareser (feks abducensparese), konvergensspasmer3, ptose. Treg pupillereaksjon og papilleødem kan forekomme.
  • Ataksi: særlig i underekstr., ustø gange.
  • Mentale symptomer: konfusjon, redusert våkenhet. Kan variere fra helt subtile forandringer til koma.

Andre symptomer: hypotensjon, hypotermi, bradykardi
Tiaminmangel polynevropati (beri-beri) sees helst i fattige land

Supplerende undersøkelser

  • Klinisk diagnose kan evt bekreftes med måling av s-tiamin før behandling. Glasset må lysbeskyttes. Link til lab skjema (Aker)
  • MR4 av hjernen kan vise symmetrisk økt T2 signal i paraventrikulære områder i thalamus, hypothalamus, corpora mammillaria, periakveduktal midthjerne, pons, golvet i 4.ventrikkel, medulla, midtlinje cerebellum, og sjelden i splenium av corpus callosum eller basal ganglier. CT kan vise punktformede blødninger i samme områder.
  • Mål elektrolytter fordi magnesiummangel, hypokalemi, hyponatremi og hypokalsemi er vanlig hos alkoholmisbrukere
  • Andre prøver: Hematologi, ammoniakk, CRP, nyre og leverfunksjon, etanolspeil, glukose
  • Evt: Spinalpunksjon

Diagnostiske kriterier

Iflg. EFNS guidelines kreves to av følgende fire tegn for å stille den kliniske diagnosen Wernickes encefalopati (i) mangelfull ernæring, (ii) øye tegn (iii), cerebellar dysfunksjon, (iv) enten endret mental status eller lett hukommelsessvikt (B evidens)

Differensial diagnoser

Delir, Marchiafavi-Bignami, encefalitt, hepatisk encefalopati, infeksjon, hyponatremi, hodeskade, thyrotoksikose, intoksikasjon, psykose

Behandling

Generelt

- husk å gi tiamin før glukose (som tømmer tiaminlagrene)
- ta prøve til s-tiamin før behandling
- raskt innsatt behandling er viktig for å hindre irreversibel skade
- effekt av tiamin kommer ila timer til få dager
- ingen sterk evidens angående dose, administrasjonsform eller behandlingslengde5
- tiamin er trygt å gi, men ved store doser bør man ha anafylaksiberedskap
- pga kort halveringstid (1,5 time etter IV og 3 timer etter peroral tillførsel) anbefales flere doser per døgn2

Ved akutt Wernickes encephalopati (lav evidens- ulike råd)

Se tabell med ulike råd/anbefalinger i svensk artikkel (øverst i artikkelen er mange nyttige tabeller)2

Et forslag er:

  • TIAMIN6: Initial dose 500 mg i 100 ml saltvann langsomt (>30 min) intravenøst, deretter 200 mg i 100 ml saltvann (>30 min) intravenøst tre ganger daglig i 2-3 dager. Obs anafylaksiberedskap. Ved tydelig effekt fortsett med minimum 250 mg iv eller im i ytterligere 3-5 dager, eller til klinisk bedring opphører. Etterhvert avtrappende til 100 mg iv/im/po daglig i inntil 3 uker, avhengig av klinisk respons og risiko.
  • Generell B-vitaminbehandling: Initialt im (feks Multivitamin B Forte 2ml x1-2. Uregistrert preparat). Vurder å supplere med vitamin B12.
  • Magnesium: er svakt dokumentert, men kan antagelig bedre opptak av thiamin. Se elektrolyttveileder
  • Pasienter med gjennomgått Wernicke kan oppfordres til å ta et fast daglig B-vitamin tilskudd, selv om absorbsjonen av B1 hemmes av alkoholinntak.

Mange avdelinger bruker nå Pabrinex (A11E B):
Ampullene inneholder følgende:
Ampulle nr 1: pyridoksin (vitamin B6), riboflavin (vitamin B2) og tiamin (vitamin B1) (250mg).
Ampulle nr 2: askorbinsyre (vitamin C) og nikotinamid (vitamin B3).
I følge Norsk legemiddelhåndbok skal ampullene fortrinnsvis gis sammen, men de kan også gis hver for seg hvis det bare er behov for den ene. I preparatomtalen til Pabrinex er det ikke bemerket at ampullene kan gis hver for seg

Ved behov for 500mg tiamin gis: 2 x ampulle nr. 1 + 1 x ampulle nr. 2 (da dekkes behovet for generell B-vitaminbehandling også, men det er ikke B12 i Pabrinex så det må ev gis utenom)

Hvorvidt ampulle to alltid skal gis ved videre påfyll av tiamin er omdiskutert (se her)

Profylakse til alkoholmisbrukere som innlegges i sykehus uansett årsak (også ulike råd, se her2)

  1. Tiamin 100 mg im/iv daglig i 3 dager, deretter 50 mg daglig i ytterligere 3 dager, evt lenger
  2. Multivitamin B Forte inj 2ml im daglig i 3 dager, deretter Nycoplus B-total 2tbl 2-3 x daglig i 3 uker

Prognose

Mortaliteten er ca 20%. Symptomene er potensielt raskt reversible ved tidlig innsatt tiamin substitusjon, men responsen er variabel. Blikkpareser bedres raskt, nystagmus kan persistere hos opptil 60%. Mentale symptomer bedres ila dager eller uker. Noen får varig kognitiv svikt (Korsakoff syndrom7) med irreversibel amnesi og konfabulering.

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrolog, professor, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrolog, professor, Phd

Referanser

  1. Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A, Hillbom M, tanasescu R, Leone MA. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol 2010;17:1408-18. PMID: 20642790 PubMed
  2. Ajob L, Brännström I, Ott M, Werneke U. Wernicke encephalopathy. Lakartidningen. 2017 Sep 12;114. pii: ELZT. Swedish. PMID: 30299532 PubMed
  3. Shabbir S, Tong O, Gluck L, Robbins M. Convergence Spasm in Wernicke Encephalopathy. Neurohospitalist. 2018. pmid:29276567 PubMed
  4. Manzo G1, De Gennaro A, Cozzolino A, Serino A, Fenza G, Manto A. MR imaging findings in alcoholic and nonalcoholic acute Wernicke's encephalopathy: a review. Biomed Res Int. 2014;2014:503596 . pmid:25050351 PubMed
  5. Nishimoto A, Usery J, Winton JC, Twilla J. High-dose Parenteral Thiamine in Treatment of Wernicke's Encephalopathy: Case Series and Review of the Literature. In Vivo. 2017 Jan 2;31(1):121-124. Review . pmid:28064230 PubMed
  6. Latt N, Dore G. Thiamine in the treatment of Wernicke encephalopathy in patients with alcohol use disorders. Intern Med J 2014; 44: 911-5. pmid:25201422 PubMed
  7. Segal JB, Bouffard MA, Schlaug G. Characteristic Neuroimaging Abnormalities of Korsakoff Syndrome. JAMA Neurol. 2016 Oct 1;73(10):1248-1249 . pmid:27571012 PubMed
  8. Jesse S, Bråthen G, Ferrara M, Keindl M, Ben-Menachem E, Tanasescu R, Brodtkorb E, Hillbom M, Leone MA, Ludolph AC. Alcohol withdrawal syndrome: mechanisms, manifestations, and management. Acta Neurol Scand. 2017 Jan;135(1):4-16 . pmid:27586815 PubMed
  • Best practice, UptoDate

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.