Normaltrykkshydrocefalus NPH

Se oversiktsartikler 20161-2 og AAN guidelines (2015).3

Kort om

Normaltrykkshydrocephalus (NPH) er et potensielt reversibelt syndrom med gangvansker, kognitiv svikt og urininkontinens som rammer personer over 65 års alder4. Forekomsten er 0,2% ved alder mellom 70 og 79 år, og 5,9% ved alder over 80 år5. Shunt kirurgi er anbefalt behandling. Tilstanden er sannsynligvis underdiagnostisert og underbehandlet6-7
Patofysiologien er kompleks8-9. Begrepet ”normaltrykk” har oppstått fordi det ofte er normalt trykk ved lumbalpunksjoner, men de intrakraniale væske- og trykkforholdene kan være patologiske.
Tilstanden kan være idiopatisk (iNPH) (ca 50%) eller sekundær til hjerneblødninger, hodeskader, infeksiøs eller carcinomatøs meningitt, forhøyet CSF-protein, akveduktstenose, araknoidalcyste i 3. og 4. ventrikkel, ektasi av arteria basilaris eller tumores.

Diagnostikk

Det finnes ingen sikre diagnostiske kriterier for iNPH og diagnosen baseres på klinikk, rtg funn og supplerende tester. 

Kliniske trekk

Det kliniske bildet domineres av kognitiv svikt, gangvansker og balanseproblemer, og urininkontinens (alle tre er ikke nødvendigvis tilstede). Mange har også rigiditet og bradykinesi (parkinsonistiske symptomer)10. Gangen er ofte bredbaset med korte steg "magnet gange"11. Tilstanden har en snikende debut. I tidlig fase med lette symptomer er ofte gangvanskene intermitterende, dvs øker ved lengre tids gange11

Klassisk triade

  • Gangvansker
  • Demens
  • Urininkontinens

Supplerende undersøkelser

  • Hjernebilder, se oversiktsartikkel (2020)12
    • CT: Forstørrede ventrikler, utplanert kortikalt relieff og periventrikulær lavattenuering er typisk. Kortikal atrofi utelukker ikke diagnosen. Diagnosen støttes hvis max bredde av de fremre ventrikkelhornene er større enn 30% av hele craniekavitetens bredde målt i samme nivå (Evans indeks)13.
    • MR:
      • Som CT vedr. ventrikkelstr. og relieff (se over)
      • Calllosal vinkel. Ved NPH er vinkelen mindre ( <90o) enn ved atrofi og normale kontroller (100-120o) signal periventrikulært (pga transependymal eksudasjon av CSF)12
      • ofte videre fissura Sylvi enn de andre fissurene
      • fokal utvidelse av sulci i fravær av generalisert atrofi
      • redusert signal i akvedukten i forhold til ventriklene (flow void tegn).
      • økt signal periventrikulært (pga transependymal eksudasjon av CSF)
  • Tappetest: Tapping av 20-50ml CSF kan gi forbigående bedre gangfunksjon og kognisjon. Les mer om utførelse.  Bedring etter tappetest har god positiv prediktiv verdi (dvs pos test tyder på at pasienten vil ha nytte av shunt), men det er mange falske negative, og negativ test bør ikke ekskludere pasienter fra shuntbehandling14
    • Skille mellom respondere og ikke respondere på  tappetest. Testene på gangfunksjon og balanse bør gjøres innen 24 timer etter tapping og gjentas etter 72 timer dersom ingen bedring på første test15. Tester på kognitiv funksjon kan med fordel gjøres både etter 1 døgn og etter 1 uke16:
      • TUG test (Time Up ang Go): Les her. Testing av gangfunksjon med TUG er i en artikkel vist å ha god diagnostisk nytteverdi ved NPH17 og har også i noen studier vist bedring 1-4 timer etter tappetest hos respondere18.
      • Tinetti skår:Les her. Måler balanse og gange og har vist signifikant bedring 3-4 timer etter tappetest hos respondere19
      • MoCa test:Les her. Måler kognitiv funksjon og har i en studie vist signifikant bedring 1 dag og 1 uke (enda mer) etter tappetest pasienter med NPH som også hadde bedring i gangfunksjon16
  • Biomarkører i CSF: Lav konsentrasjon av Tau, Abeta40 kombinert med forhøyet MCP1 er typisk ved NPH og kan brukes til å skille denne tilstanden fra friske, vaskulær demens, alzheimer, MSA, PSP, CBD, frontotemporal demens, og Parkinsons sykdom20.
  • ICP måling: Det er holdepunkter for at intratekale trykkforhold, som trykkbølgeamplityder, kan være av større diagnostisk verdi enn de tradisjonelle middeltrykkmålinger21. En norsk studie viser at økt ICP pulsatilitet (dvs ICP gjennomsnittlig trykkbølge amplityde) >4 mm Hg, og >5 mm Hg i >10% av registreringstiden kan predikere nytte av shuntoperasjon22
  • Lumbal infusjonstest: Etter lumbalt innstikk måles åpningstrykket og isoton løsning infunderes i subaracnoidalrommet med konstant hastighet. Tradisjonelt beregnes infusjonsmotsandskoeffisienten (Rout), som er definert som det oppnådde platåtrykk minus åpningstrykket dividert med infusjonshastigheten. Brukes ikke lenger pga begrenset sensitivitet og spesifisitet.

Behandling

Shunt

Effekt: Kirurgisk behandling (ventriculoperitoneal eller ventriculoatrial shunt) har i observasjonsstudier vist effekt hos 30- 90%23-26 (mangelfull evidens level C3,27-28). Faktorer som er assosiert med godt utkomme er positiv respons på tappetest25,3. Faktorer som er assosiert med dårlig utkomme er lang varighet av symptomer23,29 (optimalt cut-off for symptomvarighet var 9,5 mnd i en liten observasjonsstudie fra 202030),  tilstedeværelse av positive Alzheimer biomarkører31. Høy alder er ikke til hinder for shunt operasjon, men en mulitvariat studie fra 2019 viste at høy alder og cerebrovaskulær sykdom var negative prediktorer for godt utkomme32

Operasjonsteknisk: Det anbefales shunt med justerbar ventil som først settes på høyest mulig åpningstrykk og så nedjusteres til klinisk bedring, evt radiologiske tegn til overdrenasje 33. En åpen randomisert studie viste at også lumboperitoneal shunt kan være effektivt34. Endoskopisk tredjeventrikulostomi er også brukt, men for lavt evidensnivå til å gi anbefalinger35.

Komplikasjoner: rapporteres hos opptil 46%3629(subduralt hematom, intracerebral blødning, epileptisk anfall, infeksjon). Mortaliteten er ca 1%.

Oppfølgning: Resultatet måles i klinisk effekt. Ventrikkelstørrelse på CT/MR er neppe relevant som mål på klinisk nytte av shunt eller som mål på shuntfunksjon37.

Hydrocephaluspoliklinikken ved OUS/Rikshospitalet er en sykepleierdrevet poliklinikk for pasienter med shunt i HSØ, tilbyr tverrfaglig oppfølging med shuntjustering og lav terskel for henvendelser fra pasient og lege. Telefon: 91561242 (åpen mandag og fredag kl 08-15). Mail: hydropephalus@ous-hf.no

Annet

Repetert CSF tapping har vist effekt hos noen pasienter (eldre som ikke egner seg for kirurgi)38

Langtidssforløp

Det naturlige forløpet er lite kartlagt, men pasientserier og ekspertoppfatning tyder på at symptomene forverres gradvis uten behandling. Det er få studier på lantidsutkomme etter kirurgi. En retrospektiv studie som fulgte 55 shuntopererte pasienter i ca 6 år fant vedvarende bedring av alle symptomer, men ca 50% trengte shuntrevisjon39.

Viktig å huske

Ta alltid rtg. shuntventil etter MR undersøkelse av shuntede pasienter. Dette fordi MR undersøkelsen kan endre ventilmostanden.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Kilder

Referanser

  1. Baheerathan A, et al. Idiopathic normal pressure hydrocephalus. BMJ. 2016. pmid:27534774 PubMed
  2. Williams MA, Malm J. Diagnosis and Treatment of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Continuum (Minneap Minn). 2016. pmid:27042909 PubMed
  3. Halperin JJ, Kurlan R, Schwalb JM, Cusimano MD, Gronseth G, Gloss D. Practice guideline: Idiopathic normal pressure hydrocephalus: Response to shunting and predictors of response: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2015 Dec 8;85(23):2063-71 . pmid:26644048 PubMed
  4. Williams MA.. Comment: the trouble with "n" in normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 2014; Apr 15;82(15):: 1350.. pmid:24634451 PubMed
  5. Jaraj D1, Rabiei K, Marlow T, Jensen C, Skoog I, Wikkelsø C.. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 2014 ; Apr 22;82(16):: 1449-54. pmid:24682964 PubMed
  6. Brean A, Fredø HL, Sollid S, Müller T, Sundstrøm T, Eide PK. Five-year incidence of surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus in Norway. Acta Neurol Scand 2009; 120: 314-6. PMID: 19832773 PubMed
  7. Martín-Láez R, Caballero-Arzapalo H, López-Menéndez LÁ, Arango-Lasprilla JC, Vázquez-Barquero A. Epidemiology of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus: A Systematic Review of the Literature. World Neurosurg. 2015 Jul 14. pii: S1878-8750(15)00871-2 . pmid:26183137 PubMed
  8. Levine DN. Intracranial pressure and ventricular expansion in hydrocephalus: have we been asking the wrong question? J Neurol Sci 2008; 269: 1-11. PMID: 18234229 PubMed
  9. Kondziella D, Sonnewald U, Tullberg M, Wikkelso C. Brain metabolism in adult chronic hydrocephalus. J Neurochem 2008; 106: 1515-24. PMID: 18419769 PubMed
  10. Molde K1, Söderström L2, Laurell K2.. Parkinsonian symptoms in normal pressure hydrocephalus: a population-based study. J Neurol. 2017. pmid:28879446 PubMed
  11. Nikaido Y, et al. Intermittent gait disturbance in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Acta Neurol Scand. 2017. pmid:29023635 PubMed
  12. Capone PM, Bertelson JA, Ajtai B. Neuroimaging of Normal Pressure Hydrocephalus and Hydrocephalus. Neurol Clin. 2020. pmid:31761057 PubMed
  13. Larsen K, Page CM, Vitelli V, Beyer MK.. The Evans' Index revisited: New cut-off levels for use in radiological assessment of ventricular enlargement in the elderly.. Eur J Radiol. 2017. pmid:28987681 PubMed
  14. Mihalj M, Dolić K, Kolić K, Ledenko V.. CSF tap test - Obsolete or appropriate test for predicting shunt responsiveness? A systemic review.. J Neurol Sci 2016. pmid:26944123 PubMed
  15. Giannini G, Palandri G, Ferrari A, Oppi F, Milletti D, Albini-Riccioli L, Mantovani P, Magnoni S, Chiari L, Cortelli P, Cevoli S; BOLOGNA PRO-HYDRO Study Group. A prospective evaluation of clinical and instrumental features before and after ventriculo-peritoneal shunt in patients with idiopathic Normal pressure hydrocephalus: The Bologna PRO-Hydro study. Parkinsonism Relat Disord. 2019 Sep;66:117-124. PMID: 31358442 PubMed
  16. Matsuoka T, Kawano S, Fujimoto K, Kawahara M, Hashimoto H. Characteristics of cognitive function evaluation using the Montreal cognitive assessment in a cerebrospinal fluid tap test in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clin Neurol Neurosurg. 2019 Sep 12;186:105524. PMID: 31541862 PubMed
  17. Mendes GAS, et al. The Timed Up and Go Test as a Diagnostic Criterion in Normal Pressure Hydrocephalus. World Neurosurg. 2017. pmid:28578116 PubMed
  18. Gallagher R, Marquez J, Osmotherly P. Gait and Balance Measures Can Identify Change From a Cerebrospinal Fluid Tap Test in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Nov;99(11):2244-2250. PMID: 29702069 PubMed
  19. Song M, Lieberman A, Fife T, Nielsen M, Hayden S, Sabbagh M, Shi J. A prospective study on gait dominant normal pressure hydrocephalus. Acta Neurol Scand. 2019 Apr;139(4):389-394. PMID: 30676642 PubMed
  20. Jeppsson A, Wikkelsö C, Blennow K, Zetterberg H, Constantinescu R, Remes AM, Herukka SK, Rauramaa T, Nagga K, Leinonen V, Tullberg M. CSF biomarkers distinguish idiopathic normal pressure hydrocephalus from its mimics. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 Oct;90(10):1117-1123. PMID: 31167811 PubMed
  21. Johanson CE, Duncan JA 3rd, Klinge PM, Brinker T, Stopa EG, Silverberg GD . Multiplicity of cerebrospinal fluid functions: New challenges in health and disease . Cerebrospinal Fluid Res 2008; 5: 10.
  22. Eide PK, Sorteberg W. Diagnostic intracranial pressure monitoring and surgical management in idiopathic normal pressure hydrocephalus: a 6-year review of 214 patients. Neurosurgery 2010; 66: 80-91.
  23. Andrén K, Wikkelsø C, Tisell M, Hellström P.. Natural course of idiopathic normal pressure hydrocephalus.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014; Jul;85(7):: 806-10. pmid:24292998 PubMed
  24. Toma AK, Papadopoulos MC, Stapleton S, Kitchen ND, Watkins LD. Acta Neurochir (Wien). 2013; 155: 1977-80. Systematic review of the outcome of shunt surgery in idiopathic normal-pressure hydrocephalus. PMID: 23975646 PubMed
  25. Klinge P, Hellström P, Tans J, Wikkelsø C; European iNPH Multicentre Study Group. One-year outcome in the European multicentre study on iNPH. Acta Neurol Scand 2012;126:145-53. PMID: 22571428 PubMed
  26. Torsnes L1, Blåfjelldal V, Poulsen FR. Treatment and clinical outcome in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus - a systematic review. Dan Med J. 2014. pmid:25283616 PubMed
  27. Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T, Fladby T, Gainotti G, Gurvit H, Nacmias B, Pasquier F, Popescu BO, Rektorova I, Religa D, Rusina R, Rossor M, Schmidt R, Stefanova E, Warren JD, Scheltens P; EFNS Scientist Panel on Dementia and Cognitive Neurology. EFNS-ENS Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia. Eur J Neurol 2012;19:1159-79.
  28. Klassen BT, Ahlskog JE. Normal pressure hydrocephalus: how often does the diagnosis hold water?. Neurology 2011; 77: 1119-25. Neurology
  29. Baheerathan A, Chauhan D, Koizia L, O'Neal H. Idiopathic normal pressure hydrocephalus. BMJ. 2016 Aug 17;354. PMID: 27534774 PubMed
  30. Krahulik D, Vaverka M, Hrabalek L, Hampl M, Halaj M, Jablonsky J, Langova K. . Ventriculoperitoneal shunt in treating of idiopathic normal pressure hydrocephalus-single-center study. Acta Neurochir (Wien) 2020. pmid:31728709 PubMed
  31. Jang H, Park SB, Kim Y, Kim KW, Lee JI, Kim ST, Lee KH, Kang ES, Choe YS, Seo SW, Kim HJ, Kim YJ, Yoon CW, Na DL. Prognostic value of amyloid PET scan in normal pressure hydrocephalus. J Neurol. 2018 Jan;265(1):63-73. PMID: 29128930 PubMed
  32. Bådagård H, Braun M, Nilsson D, Stridh L, Virhammar J. Negative predictors of shunt surgery outcome in normal pressure hydrocephalus. Acta Neurol Scand 2020. pmid:3177821 PubMed
  33. Delwel EJ, de Jong DA, Dammers R, Kurt E, van den Brink W, Dirven CM. A randomised trial of high and low pressure level settings on an adjustable ventriculoperitoneal shunt valve for idiopathic normal pressure hydrocephalus: results of the Dutch evaluation programme Strata shunt (DEPSS) trial. . J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013; 84: 813-7. PMID: 23408069 PubMed
  34. Kazui H, Miyajima M, Mori E, Ishikawa M; SINPHONI-2 Investigators. Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): an open-label randomised trial. Lancet Neurol 2015; 14: 585-94. pmid:25934242 PubMed
  35. Tudor KI, Tudor M, McCleery J, Car J. Endoscopic third ventriculostomy (ETV) for idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29;7:CD010033 . pmid:26222251 PubMed
  36. Kotagal V, et al. Serious adverse events following Normal Pressure Hydrocephalus surgery. Clin Neurol Neurosurg. 2018; Jul;170:113-115: 113-115. pmid:29772402 PubMed
  37. Lenfeldt N, Hansson W, Larsson A, Birgander R, Eklund A, Malm J. Three-day CSF drainage barely reduces ventricular size in normal pressure hydrocephalus.Neurology 2012; 79: 237-42. Neurology
  38. Rossi PD, Damanti S, Nani C, Pluderi M, Bertani G, Mari D, Cesari M, Consonni D, Spagnoli D. Repeated Cerebrospinal Fluid Removal Procedure in Older Patients With Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus Ineligible for Surgical Treatment. J Am Med Dir Assoc. 2019 Mar;20(3):373-376.e3. PMID: 30638833 PubMed
  39. Pujari S1, Kharkar S, Metellus P, Shuck J, Williams MA, Rigamonti D. Normal pressure hydrocephalus: long-term outcome after shunt surgery.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Nov;79(11):1282-6 . pmid: 18356257 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Are Brean, spesialist i nevrologi
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.