Demens med lewylegeme (DLB)

Les generelt om demens

Oversiktsartikler; om DLB (2015)1  20172 20203

Kort om

Demens med lewylegemer (DLB) er en nevrodegenerativ sykdom som utgjør 15-20 % av demenstilfeller og trolig er underdiagnostisert. Tilstanden har mange av de samme kjennetegnene som Parkinsons sykdom med demens. Man skiller de to tilstandene på tidsaspektet ved symptomdebut: Dersom pasienten har motoriske symptomer på Parkinsons sykdom minst et år før det er detekterbare kognitive symptomer, defineres tilstanden som Parkinsons sykdom med demens. Dersom de kognitive symptomene kommer før eller innen et år etter debut av motoriske symptomer på Parkinsons sykdom, defineres tilstanden som demens med lewylegemer. Den patologiske signaturen er lewylegemer ved begge tilstandene, der hovedbestanddelen er proteinet alfasynuclein.

Diagnostiske kriterier1

Kliniske kjennetegn

DLB diagnostiseres når pasienten har demens med typiske symptomer og funn. Pasientene kan imidlertid godt ha bevart hukommelse tidlig i forløpet. Det er ofte en fase med mild kognitiv svikt (MCI), oftest av ikke-amnestisk type. I denne fasen er det vanlig med fluktuerende oppmerksomhet og konsentrasjon, episoder med konfusjon og parkinsonistiske symptomer. Lewylegemesykdom kan dermed sannsynliggjøres før pasienten har nådd demensstadiet.

Kliniske kjennetegn deles i to grupper: Kjernesymptomer (Core clinical features) og støttesymptomer (supportive features)1

  • Kjernesymtomer
    • Fluktuerende kognisjon og våkenhet
      • Spontant oppståtte delirliknende episoder med tydelig endring av kognisjon, oppmerksomhet og våkenhet
    • Gjentatte, komplekse visuelle hallusinasjoner (80% har dette)
      • Klare, detaljerte synshallusinasjoner, der pasienten ser mennesker eller dyr. Hallusinasjonene er typisk tause.
    • Parkinsonisme
      • Parkinsonismen er oftest symmetrisk, akinetisk rigid type, sjelden tremor.
      • OBS! Symptomet er ikke obligat. 25% av autopsibekreftede tilfeller med DLB hadde ikke parkinsonisme
    • REM søvnforstyrrelser
      • Utagerende drømmer der pasienten deltar fysisk i drømmen. Normal muskelatoni under REM-søvn er ikke til stede.
      • REM-søvnforstyrrelser har vært til stede hos 76 % av patologisk bekreftede tilfeller med DLB.
      • Symptomet kan være til stede flere år før andre symptomer tilkommer
  • Symptomer og funn som støtter diagnosen
    • Hypersomni, eksessiv søvnighet på dagtid
    • Hyposmi (redusert luktesans)
    • Alvorlig sensitivitet for antipsykotika. Pasienten blir (økende) parkinsonistisk ved medisinering med antipsykotika
    • Gjentatte fall
    • Postural instabilitet
    • Betydelig autonom dysfunksjon (ortostatisk hypotensjon, gjentatte syncoper, urininkontinens, obstipasjon)
    • Andre typer hallusinasjoner
    • Systematiske vrangforestillinger
    • Nevropsykiatriske symptomer: Angst, apati, depresjon

Nevropsykologisk profil

Mange pasienter vil ha bevart hukommelse i tidlig fase, men over tid vil også hukommelsen svikte. Pasientene har vanligvis tidlig svikt i

  • oppmerksomhet
  • eksekutive funksjoner
  • visuospatiale funksjoner (rom-retning)

Supplerende undersøkelser

Les mer i kapittel om demens

MR: Cerebral MR kan være upåfallende. Hippocampus og mediale temporallapp er relativt godt bevart sammenliknet med Alzheimers sykdom. Ved samtidig tilstedeværelse av Alzheimerpatologi sees hyppigere både generalisert atrofi og hippocampusatrofi4.
Spinalvæske: Normale standardprøver. Biomarkører: 25 % har markører som indikerer samtidig tilstedeværelse av Alzheimerpatologi5. CSF biomarkører for påvisning av DLB er ikke tilgjengelig.
BasalganglieDAT scan: viser lavt opptak i basalganglienee.

Biomarkører

  • Indikative biomarkører
    • Redusert dopamin transporter opptak (Basalganglie-DATscan)
    • Unormalt opptak av 123jod -MIBG myokardscintigrafi
    • Polysomnografi som bekrefter REM-søvnforstyrrelse
  • Støttende biomarkører
    • Relativ godt bevart hippocampus/strukturer i mediale temporallapp ved CT og MR
    • Generalisert lavt opptak ved FDG-PET med redusert occipital aktivitet ± cingulat øy tegn på FDG-PET
    • Tydelig langsom aktivitet på EEG posteriort med periodiske fluktuasjoner i pre-alfa/theta området.

Diagnostisk sikkerhet

  • Sannsynlig DLB diagnostiseres dersom
    • To eller flere kjernekriterier med eller uten indikative biomarkører, eller
    • Bare et kjernekriterium og tilstedeværelse av en eller flere indikative biomarkører
  • Mulig DLB diagnostiseres dersom:
    • Bare et kjernekriterium uten tilstedeværelse av indikative biomarkører, el
    • En eller flere indiaktive biomarkører, men ingen kliniske kjernekriterier
  • DLB er mindre sannsynlig:
    • Ved tilstedeværelse av annen somatisk sykdom eller sykdom i hjernen (inkl cerebrovaskulær sykdom) som kan forklare symptomene, selv om DLB ikke er utelukket. Blandingspatologi er mulig.
    • Hvis parkinsonisme er det eneste kjernekriteriet og oppstår først ved langtkommet demens

DLB brukes som diagnose hvis de kognitive symptomene oppstår før eller innen et år etter debut av parkinsonismen. Begrepet Parkinsons sykdom med demens bør bare brukes når demens oppstår hos pasient med veletablert Parkinsons sykdom (minst et år med motoriske symptomer før kognitive symptomer oppstår). Begge tilstander kan omtales som lewylegemesykdom.

Behandling

Ikke-medikamentell behandling

Tverrfaglig tilnærming med god informasjon om diagnosen er viktig. Pasientene bør tilbys oppfølging i spesialisthelsetjenesten, da behandlingen er utfordrende. Det er vesentlig å identifisere det mest plagsomme symptomet og om mulig ikke starte med flere medikamenter samtidig. Ikke-farmakologisk behandling er viktig (fysisk aktivitet, kognitiv aktivitet, god informasjon om diagnosen). Fallforebyggende tiltak og kartlegging av D-vitaminstatus bør gjøres tidlig.

Behandling av dysfagi

32% av pasienter med DLB har dysfagi, noe som øker risikoen for aspirasjonspneumoni. Husk å spørre pasienten om svelgvansker og om han er plaget med hoste.

  • Tiltak
    • God tid til å spise og tygge maten godt
    • Henvis klinisk ernæringsfysiolog og logoped for vurdering og råd.
    • Resept på næringsdrikker.
    • Konsistenstilpasning.
    • Følg ernæringsstatus (vekt, blodprøver/vitaminstatus)

Behandling av sialoré

Sikling er hyppig og plagsomt hos pasienter med parkinsonisme.

  • Tiltak
    • Botox i spyttkjertlene hver 3. mnd
    • Lavdose bestråling av spyttkjertlene
    • Optimal levodopa-behandling
    • Frarådes: Anticholinergika med systemeffekt.

Behandling av ortostatisme

Ortostatisme: BT-fall ≥ 20 mmHg systolisk eller ≥10 mmHg diastolisk.
24-timers-BT anbefales målt.
Lavt BT påvirker kognisjonen negativt.

  • Redusere dosen eller seponere BT-senkende medikamenter
  • Støttestrømper
  • Generelle råd
    Ekstra pute under hodet om natta
    Reise seg langsomt opp. Bevege leggmuskulaturen.
  • Se tabellarisk oversikt over evidens, doser og bivirkninger ved farmakologisk behandling3.

Behandling av nocturi

Hyppig vannlating er vanlig og forstyrrer nattesøvn både for pasient og sengepartner.

  • Mirabegron (Betmiga®)
  • Uridom
  • Unngå anticholinergica.

Behandling av obstipasjon

  • Generelle råd om kost.
  • Lactulose, Laxoberal.

Behandling av hypofoni

Hypofoni er vanlig ved alle typer parkinsonisme. En mulig forklaring ar underdimensjonering av bevegelsene grunnet endret sensorisk feed-back.

  • Henvis logoped som behersker LSVT LOUD (Lee Silverman Voice Treatment) som er dokumentert effektiv ved Parkinsons sykdom6
  • Taleforsterker

Farmakologisk behandling

Behandling av kognitive symptomer

Acetylkolinesterasehemmere; rivastigmin (Exelon® (N06D A03)) eller donepezil (Aricept® (N06D A02)) kan bedre kognisjon, global funksjon og funksjon i dagliglivet. Kolinesterasehemmere kan imidlertid forverre parkinsonistiske symptomer. Det er en viss evidens for at selv om pasienten ikke blir bedre progredierer sykdommen langsommere2. Kolinesterasehemmer anbefales startet ved diagnosetidspunkt . Se tabellarisk oversikt over evidens, bivirkninger og dosering3. Memantin (Ebixa® (N06D X01)) har liten effekt og anbefales ikke benyttet.

Behandling av nevropsykiatriske symptomer

Kolinesterasehemmere kan redusere apati vesentlig og kan også redusere visuelle hallusinasjoner og vrangforestillinger. Sekundært til dette kan man se effekt på angst og agitasjon.
Ved plagsomme visuelle hallusinasjoner eller vrangforestillinger anbefales lavdose quetiapin (Seroquel® (N05A H04)) eventuelt clozapin (Leponex® (N05A H02)) som har akseptabel risikoprofil7. Quetiapin: Start med lav dose (12.5 mg) og øk sakte opp til 50 mg. Leponex kan gi agranulocytose og hyppig kontroll av blodverdier er nødvendig. Leponex må forskrives av psykiater. NB! bruk av andre og særlig konvensjonelle nevroleptika som haloperidol innebærer høy risiko for parkinsonistiske symptomer, malignt nevroleptikasyndrom eller akinetisk krise (en potensielt fatal tilstand kjennetegnet av akutt motorisk forverring med akinesi, endret mental status, autonome symptomer og høy CK7.

Ved depresjon kan en forsøke SSRI, SNRI preparater, eller mirtazapin (Remeron® (N06A X11). Mirtazapin har også god effekt ved søvnvansker, REM-søvnforstyrrelser og redusert appetitt.

Behandling av motoriske symptomer

Parkinsonisme ved demens med lewylegemer responderer dårligere på levodopa enn det man ser ved Parkinsons sykdom. Dopaminerge medikamenter øker risikoen for hallusinasjoner og vrangforestillinger og for blodtrykksfall. Start med lav dose og øk langsomt til 300-500 mg. Levodopa (Sinemet® eller Madopar®) kan forsøkes. Effekt og bivirkninger må følges. Dopaminagonister og COMT-hemmere bør ikke benyttes grunnet stor fare for å utløse visuelle hallusinasjoner. Zonisamid i tillegg til levodopa har vist effekt i en fase II studie3.

Behandling av REM-søvnforstyrrelser

  • Mirtazapin 15-30 mg vesp.
  • Melatonin 2 mg
  • Clonazepam 1-2 mg (obs senker BT)

REM-søvnforstyrrelser og visuelle hallusinasjoner kan interagere.

Behandling av fluktuasjoner

Svingende våkenhet og oppmerksomhet uttrykkes ofte som tretthet.
Kolinesterasehemmer kan hjelpe.

Ikke-farmakologisk tilnærming: Planlegg hvile og aktiviteter gjennom dagen.

Se mer i oversiktsartikkel artikkel om diagnose og behandling1 og praktisk vinklet artikkel8 .

 

Prognose

Pasienter med DLB har dårligere prognose med tanke på overlevelse enn pasienter med Alzheimers sykdom, trolig grunnet kombinasjonen av motoriske symptomer, kognitiv svikt og nevropsykiatriske symptomer9

Pasientinformasjon

Om demens

Kilder

Referanser

  1. Walker Z, Possin KL, Boeve BF, Aarsland D. Lewy body dementias. Lancet. 2015 Oct 24;386(10004):1683-97 . pmid:26595642 PubMed
  2. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology 2017. pmid:28592453 PubMed
  3. Taylor JP, McKeith IG, Burn DJ, Boeve BF, Weintraub D, Bamford C, Allan LM, Thomas AJ, O'Brien JT. New evidence on the management of Lewy body dementia. Lancet Neurol. 2020 Feb;19(2):157-169. PMID: 31519472; PMCID: PMC7017451.
  4. Surendranathan A, O'Brien JT. Clinical imaging in dementia with Lewy bodies. Evid Based Ment Health 2018; 21(2):: 61–65. pmid:29602778 PubMed
  5. van Steenoven I, Aarsland D, Weintraub D, et al. Cerebrospinal Fluid Alzheimer's Disease Biomarkers Across the Spectrum of Lewy Body Diseases: Results from a Large Multicenter Cohort. J Alzheimers Dis 2016; 54(1):: 287–295. pmid:27567832 PubMed
  6. Mahler LA, Ramig LO, Fox C.. Evidence-based treatment of voice and speech disorders in Parkinson disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 23(3):: 209–215. pmid:25943966 PubMed
  7. Bonanni L, Di Giacomo R, D'Amico A, et al. Akinetic crisis in dementia with Lewy bodies. . J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016. pmid:27068351 PubMed
  8. Londos E.. Practical Treatment of Lewy Body Disease in the Clinic: Patient and Physician Perspectives.. Neurol Ther 2018; 7(1):: 13–22. pmid:29260408 PubMed
  9. Mueller C, Ballard C, Corbett A, Aarsland D. The prognosis of dementia with Lewy bodies. Lancet Neurol. Lancet Neurol 2017; 16(5):: 390–398. pmid:28342649 PubMed
  10. Donaghy PC, Barnett N, Olsen K, et al. Symptoms associated with Lewy body disease in mild cognitive impairment.. Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32(11):1163–1171. : 1163–1171. pmid:28556415 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Sigrid Botne Sando, spesialist i nevrologi, dr med
  • Anne Brækhus, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.