Kognitiv svikt og førerkort

Demenssykdommer kjennetegnes av at det gradvis, over år, skjer en generell svekkelse av kognitive funksjoner. På et eller annet tidspunkt i sykdomsutviklingen rammes evnen til å kjøre bil på en trygg måte.

Hvilke symptomer ved demens kan gi nedsatte kjøreferdigheter?

De fleste symptomer ved demenssykdom kan påvirke kjøreferdighetene. Tidligere studier viser at de viktigste funksjonene for å kunne kjøre trygt er oppmerksomhetsfunksjon, spesielt delt oppmerksomhet, rom-retning-sans, psykomotorisk tempo samt eksekutiv funksjon. Svikt i overordnede funksjoner, med andre ord nedsatte intellektuelle evner som manglende evne til å bedømme, vurdere og planlegge fremover er også viktig for evnen til sikker bilkjøring.
Derimot vil en isolert hukommelsesreduksjon ofte ikke påvirke kjøringen i negativ retning så lenge pasienten fungerer tilfredsstillende på andre kognitive områder

Selv ved grundig undersøkelse av pasienten kan det være vanskelig å påvise hvilket symptom som vanskeliggjør kjøringen fordi mange av symptomene er problematiske å skille fra hverandre.

Når i forløpet av en demenssykdom blir det uforsvarlig å kjøre bil?

De fleste studiene som er utført viser at personer med demenssykdom har økt ulykkesrisko i trafikken i forhold til en jevngammel populasjon. Til tross for usikkerhet knyttet til resultatet av de fleste studiene har personer med demenssykdom minst dobbelt så høy ulykkesrisiko som jevngamle bilførere. Det er usikkert på hvilket stadium i sykdomsforløpet risikoen tiltar. Pasienter med moderat eller langtkommen grad av demens er ikke skikket til å kjøre bil, mens en del av pasientene med mild grad vil være tilstrekkelig sikre i trafikken.

Hvem skal ha ansvar for å identifisere personer som medisinsk sett er uskikket til å kjøre?

Dagens system pålegger innehaver av førerkort (Vegtrafikkloven) og helsepersonell (Lov om helsepersonell) dvs leger, psykologer og optikere meldeplikt dersom krav til helse for å kjøre bil ikke er oppfylt. Når det gjelder demenssykdommene er et av symptomene redusert eller manglende innsikt i egne begrensninger. Det er derfor ekstra viktig at andre er oppmerksomme på reduserte kjøreferdigheter.

Kan nevropsykologiske tester og simulatortester forutsi kjøreferdighet hos personer med demens?

Studier som har vurdert ulike nevropsykologiske funksjoner som er antatt viktige for sikker bilkjøring har vist at nevropsykologiske tester til en viss grad kan forutsi kjøredyktighet. Imidlertid er det ofte betydelig overlapp mellom resultatene for personer med demens og kognitivt friske. Det finnes derfor pr. i dag ikke noe tilfredsstillende teoretisk hjelpemiddel som sikkert kan forutsi tilstrekkelig trygg kjøring hos den enkelte pasient. Helsedirektoratet anbefaler to tester (TrailMaking test A og B, evt supplert med ytterligere to, MMS og klokketest) til bruk i denne vurderingen. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/forerkortveilederen/kognitiv-svikt-15-helsekrav-til-forerkort?malgruppe=undefined

Lover og gjeldende praksis

Vegtrafikkloven
Lov om helspersonell
Førekortforskriften
Helsedirektoratets veileder
I henhold til lov om helsepersonell m.v. (§ 34) har leger, psykologer og optikere meldeplikt til Fylkesmannens helseavdeling når en pasient ikke fyller førerkortforskriftens helsekrav. Til hjelp i vurderingen har Helsedirektoratet utgitt en veileder beregnet på leger, psykologer og optikere.

Alle personer med en helsesvekkelse av over seks måneders varighet skal ha skriftlig beskjed fra legen når de ikke lenger kan kjøre. For pasienter med kognitiv reduksjon bør denne utformes enkelt, slik at pårørende kan vise til dette skrivet når pasienten spør om hvorfor han ikke lenger får lov til å kjøre bil. Legen skal samtidig sende melding til Fylkesmannens helseavdeling om at personen ikke fyller helsekravene for å inneha førerkort.

Mange pasienter med kognitiv svikt har forbigående symptomer, dvs en deliriumtilstand, der akutt fysisk sykdom eller bivirkning av medikamenter er årsaken til pasientens kognitive reduksjon. Etter at underliggende årsak er behandlet, vil de kognitive symptomene bedres. I henhold til førerkortforskriftens helsekrav foreligger det ikke skriftlig meldeplikt til Fylkesmannen ved tilstander med forventet varighet under seks måneder. Personene skal likevel ha en skriftlig melding om ikke å kjøre. Det er viktig at legen journalfører denne vurderingen.

Fra fylte 80 år må man ha legeerklæring i tillegg til førerkortet. Hvor ofte helseattesten må fornyes, avhenger at helsetilstanden, men legeerklæringen kan ikke gis med mer enn tre års varighet. Ferdig utfylt helseattest må leveres på Trafikkstasjonen, som så utsteder førerkort med like lang varighet som helseattesten.

Legers undersøkelse av personer med kognitiv svikt mtp helsemessig skikkethet for førerkort

Samtale med personen

Vurderingen bør alltid starte med at legen har en samtale med pasienten. Punkter som bør vektlegges, er følgende:

Har pasienten innsikt i at dette kan være et problem? Aksepterer han at det kan stilles spørsmål ved om at dette er et problem?
Har pasienten sykdomsinnsikt og innsikt i sine egne begrensninger?
Har han lang kjøreerfaring?
Medfører sykdomsinnsikten restriksjoner på egen kjøring?
Benytter han kompensatoriske strategier, for eksempel kjører lite i mørke, på glatt føre, osv.?
Hvordan oppfører han seg under samtalen; er han psykomotorisk treg, virker han forvirret?

Tester av kognitiv funksjon

Et stort antall studier har vurdert ulike nevropsykologiske testers evne til å forutsi ulykkesrisiko i trafikken. Den viktigste konklusjonen er at det ikke finnes én test eller en kombinasjon av tester som kan forutsi hvilke pasienter som er sikre i trafikken.

At kognitive tester bare til en viss grad kan forutsi kjøreevne, er ikke overraskende. Det bunner blant annet i forhold som ikke fanges opp av tester. Omfang og kvalitet av pasientenes kompensatoriske strategier er vanskelige å bedømme på et legekontor. Det gjelder tidligere kjøreevne, kjøreerfaring og -lengde, og forhold som kan påvirke testresultatene i negativ retning, som lite skolegang og dårlig kjennskap til det latinske alfabetet, dvs tilegnet først i ungdoms/voksen alder. Pasienter med liten formell skoleutdanning vil ofte skåre betydelig dårligere på kognitive tester enn deres reelle funksjon tilsier. Nedsatt hørsel, fremmedspråklig lege eller nervøsitet kan spille inn og påvirke resultatet i stor grad.

Likevel vil testing av kognitiv funksjon være nyttig og i mange tilfeller en vesentlig del av en leges vurdering. Det er lite aktuelt og heller ikke nødvendig for flertallet av demenspasientene å gjennomgå en full undersøkelse hos nevropsykolog. Testene som er foreslått i Helsedirektoratets veileder bør benyttes, evt supplert med ytterligere tester. Det er viktig å være klar over at det IKKE eksisterer etablerte grenser (cutpoint) for hva som er godkjent for kjøring. Noen miljøer opererer for eksempel med en maksimal grense på 180 sekunder for Trail making test B, noe som etter manges oppfatning er en for streng grense.

Samtale med pårørende

Pasientens pårørende gir i de fleste tilfeller gode komparentopplysninger. Det er likevel viktig å være på vakt mot underrapportering (trenger sjåfør og kjører ikke selv), eller i enkelte tilfeller også overrapportering (spesielt engstelige), eller – kan man en enkelt gang få mistanke om – ønsker bilen selv.
Innhenting av komparentopplysninger kan gjøres ved hjelp av skjemaet «Kjøreferdigheter – komparentintervju» https://aoh-prod.s3.amazonaws.com/documents/Kj%C3%B8referdigheter_komparentintervju_AoH_2018.pdf. Skjemaet har ingen definerte grenseverdier, men gir en oppfatning av hvordan pårørende vurderer kjøringen, og kan være nyttig å ha med i totalvurderingen.

Somatisk status, nevrologisk undersøkelse og medikamentanamnese

Alle pasienter der det er spørsmål om de er kognitivt skikket til å kjøre bil, bør vurderes med tanke på om det også kan foreligge annen sykdom. Ulike lidelser i muskel- og skjelettsystemet, polynevropati, sekvele etter hjerneslag, visusreduksjon eller medikamenter kan, kombinert med den kognitive svikten, gjøre dem uegnet som bilfører.

Vurdering hos nevropsykolog

Enkelte pasienter kan være aktuelle for vurdering av nevropsykolog. Det kan være tilfeller der man mistenker fokale utfall, eller tilfeller der pasienten er meget motvillig til å gi opp kjøringen, og det er nyttig at flere vurderer.
Det er imidlertid viktig å vurdere resultatet av testingen nøye. Noen ganger klarer pasienten seg bra på enkle tester, men faller ut på sammensatte oppgaver. Det kan selvfølgelig skyldes at svikten rammer mer komplekse funksjoner, men av og til kan årsaken være at pasienten på grunn av sin reduserte hukommelsesfunksjon ikke husker en komplisert testinstruksjon, og dermed yter for dårlig ut fra sin totalfunksjon. Vedkommende kan likevel være en tilstrekkelig god sjåfør.
Simulatorvurdering av pasienter med demenssykdom utføres enkelte steder i landet, men er ikke veldig utbredt.

Vurdering av praktiske kjøreferdigheter

Ofte er det en gråsone der det er usikkert om en pasient med lett grad av demens er tilstrekkelig sikker som sjåfør. Da kan det være nyttig med en vurdering av praktiske kjøreferdigheter. Denne vurderingen skal utføres på en Trafikkstasjon, ikke hos en sjåførlærer. Legen må skrive til Fylkesmannen og be om vurdering av praktiske kjøreferdigheter. Fylkesmannen vil så, om de finner det indisert, be Trafikkstasjonen gjennomføre en kjørevurdering. En vurdering av praktiske kjøreferdigheter oppfattes av mange som en «gullstandard», selv om det er mange grunner til at den ikke bør betraktes som det. Dersom legen mener at pasienten ikke bør få beholde retten til å kjøre bil, bør pasienten ikke henvises til praktisk kjøretest.

Dersom pasienten ikke består kjøretesten, er det all grunn til å vurdere om pasienten er en god nok sjåfør. Riktignok kan det være en del tilfeller der man kan stille spørsmål ved «stryk»; pasienten var fryktelig nervøs, har ikke kjørt bil på lenge, har vanskeligheter med å forholde seg til en ukjent bil, sensoren var for streng, eller vurderingen ble utført under altfor krevende forhold (fremmede områder og i dårlig vær). Det er vanligvis grunn til å være mer observant på falske negative – der kjøringen blir godkjent til tross for manglende ferdigheter; sensor/sjåførlærer var for snill, eller at den funksjonsnedsettelsen som er av betydning for kjøresikkerheten, ikke blir tilstrekkelig utfordret i en kjøreprøve under ordinære trafikale forhold.
Hvis legen bestemmer seg for at pasienten ikke fyller helsekravene, og det sendes melding til Fylkesmannen, bør det settes av god tid til informasjon av pasienten. Det er for mange pasienter et voldsomt nederlag å miste førerkortet. Det kan være lettere for en person å akseptere avgjørelsen når legen gir inntrykk av innsikt i hvor sårt dette kan være.

 

Vurdering av bilførere med kognitiv reduksjon

Det finnes dessverre ingen enkel metode for å avgjøre om en person med demens er skikket til å kjøre bil på en sikker måte. Noen slutter å kjøre etter påtrykk fra pårørende, andre slutter på eget initiativ – selv om det er langt fra sikkert at det er de mest risikoutsatte som slutter.
I mange tilfeller må helsepersonell vurdere. Hvor omfattende vurderingen må være, avhenger av flere forhold. Hvis pasienten skårer 18–19 poeng eller lavere på MMSE-NR (og NB! personen er i en stabil tilstand, har ikke ordletingsproblemer og har norsk som morsmål), er det sjelden nødvendig med ytterligere utredning, bortsett fra tid til grundig informasjon fra lege til pasient. Der det foreligger mindre uttalte symptomer, bør det utføres en mer omfattende vurdering. Spesielt gjelder det vurderinger der personen og/eller pårørende overhodet ikke innser at dette kan være et problem.

 

Fagmedarbeidere

  • Anne Brækhus, spesialist i nevrologi, dr med
  • Sigrid Botne Sando, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.