TIA (transitorisk iskemisk attakk)

Se oversiktsartikkel (2020)1

Andre relevante kapitler
Akutt iskemisk hjerneslag
Sekundærprofylakse ved hjerneslag/TIA
Akutte cerebrovaskulære syndromer
Karotisstenose
Basilaristrombose
Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag
Hjerneslag/TIA og førerkort
Synstap

Kort om

TIA defineres som en forbigående episode med nevrologiske symptomer som skyldes cerebral, retinal eller spinal iskemi. Symptomene kan vare fra sekunder til minutter, og typisk under en time. Omlag halvparten av pasientene med TIA symptomer har diffusjonsavvik ved diffusjonsvektet MR2-3 (økende forekomst med økende symptomvarighet, høy alder, motoriske eller talesymptomer, funn ved nevrologisk undersøkelse og ingen tidligere liknende tilfeller4).

Inntil 20% med TIA vil få hjerneslag i løpet av de første månedene, halvparten de første dagene5. Det er derfor viktig med rask utredning for å kartlegging risikofaktorer og sette inn slagforebyggende tiltak. 

Årsaker

TIA skyldes oftest lokalt redusert blodstrøm til CNSpga embolisme fra hjertet eller store proximale arterier (ekstra- eller intrakranielle, oftest pga aterosklerose), eller in situ trombotisk okklusjon av små perforerende arterier. Symptomene går over pga spontan lyse eller distal passasje av embolus/trombe eller kompensering via kollateralsurkulasjon. I sjeldne tilfeller kan TIA skyldes fokal hemodynamisk hypoperfusjon pga kritisk arterie stenose, evt kombinert med lavt blodtrykk, lavt blod oksygen eller høy viskositet i blodet.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Diagnosen baseres på gjenkjennelse av fokale cerebral eller retinale symptomer som debuterer akutt og er kortvarige (fra sekunder eller minutter og oftest <60min)1 :

  • Sikker TIA
    • Pareser i 2 ekstremiteter (hemi) eller en ekstremitet og ansiktet (facialis) 
    • Sensoriske utfall i 2 ekstremiteter (hemi) eller en ekstremitet og ansiktet
    • Synsfeltsutfall (homonym hemianopsi) eller monokulært synstap (amaurosis fugax)
    • Afasia eller dysartri
  • Mulig TIA (tilstedeværele av minst 2 tyder på sikker TIA, hvis bare ett mulig TIA)
    • Ustø gange
    • Diplopi
    • Vertigo, svimmelhet
    • Dysfagi
  • Vanligvis ikke TIA
    • Amnesi
    • Konfusjon
    • Ukoordinerte bevegelser
    • Partielle sensoriske utfall (bare en ekstremitet eller bare ansiktet)
    • Uvanlige kortikale visuelle symptomer (isolert bilateralt synstap og bilaterale positive visuelle fenomener; lysglimt, fargende prikker mm)
    • Bevissthetsendring 
    • Hodepine
    • Fotopsier, komplekse visulelle hallusinasjoner, palinopsi Høretap

Kliniske kjennetegn som kan indikere årsak

Embolier fra karotis kan gi gjentatte symptomer fra samsidig hemisfære eller øye.
Embolier fra en intrakranial stenose kan gi gjentatte meget stereotypt utformede symptomer.
Hemodynamiske TIA er også ofte stereotype og relatert til oppreist stilling (ofte fra watershed-områder), les mer.
Embolier fra hjertet eller aortabuen kan gi symptomer fra flere cerebrale karområder.

Differensialdiagnoser

Noen differensialdiagnostiske poenger

  • TIA er sjelden hos unge mennesker uten cerebrovaskulære risikofaktorer.
  • Hos ellers friske gravide kvinner skyldes forbigående nevrolgiske symptomer oftest migrene.
  • Positive symptomer (synsfenomer som flimring og lysglimt, parestesier, rykninger) skyldes oftest migrene eller epilepsi, men obs: Ufrivillige rykninger/tonusendringer i ekstremitetene kan i sjeldne tilfeller skyldes cerebral hypoperfusjon pga kritisk stenose i a carotis eller a media eller a basilaris (limb-shaking TIA6).
  • TIA starter ofte akutt og går gradvis over ila noen minutter.
  • Migreneaura progredierer over mange minutter, vandrer/øker gradvis i omfang, og varer 10 - 30 min ev opptil flere timer.
  • Bevissthetstap skyldes oftest synkope eller epilepsi, men kan i svært sjeldne tilfeller skyldes hjernestamme iskemi
  • Episoder som gjentar seg over flere år skyldes oftest synkope, epilepsi eller migrene. TIA opptrer oftest ila et relativt kort tidsrom (dager- uker).
  • Amyloid angiopati med kortikal mikroblødninger gir ofte stereotype anfall ev med positive symptomer og fokale rykninger.
  • Amyloid angiopati med kortikal subaraknoidalblødning gir ofte stereotype anfall, sensoriske og migrerende symptomer7
  • EEG kan ofte vise fokale langsomme bølger i noen dager etter TIA og kan ikke brukes til å skille mellom TIA mimics og TIA kameloner8.

 Risiko for slag

Risikoen for slag etter TIA øker med; DWI positivitet, atrieflimmer, funn av flere infarkter på MR eller CT og aterosklerotisk sykdom i store arterier og ABCD2 ≥49-11. ABCD2 skåren baseres på alder, blodtrykk, kliniske funn, symptomvarighet og diabetes. 

Håndtering, utredning og slagprofylakse

Pasienter med TIA bør utredes så raskt som mulig og innen 24 t av slagspesialist for å kartlegge risikofaktorer og igangsette forebyggende tiltak. TIA siste 48 t, residiverende TIA eller TIA med høy ABCD2 har spesielt økt risiko for nytt hjerneslag de første dagene dersom forsinket utredning og behandling.

Platehemmer ladningsdose

  • Det bør gis ladningsdose ASA 160 - 300 mg så raskt som mulig etter TIA. Blødning kan noen ganger gi forbigående symptomer12. CT bør derfor som hovedregel tas før ladningsdose, men ladningsdose kan likevel vurderes dersom lang reisevei og alvorlige (ABCD2>3) eller repeterte TIA.
  • TIA pasienter som bruker platehemmer bør få 300 mg ASA når blødning er utelukket på CT/MR.
  • TIA pasienter som bruker antikoagulasjon med Marevan eller DOAK kan få ladningsdose 300mg ASA etter individuell vurdering av nytte og blødningsrisiko.
  • TIA pasienter med høy risiko for hjerneinfarkt (ABCD2 ≥4) kan få ladningsdose clopidogrel 300 mg i tillegg til ASA 75 mg - 300 mg13-15.
  • Effekt og sikkerhet av ladningsdose clopidogrel + ASA er ikke undersøk hos TIA pasienter med økt risiko for blødning (herunder antikoagulasjon).

Sekundærprofylakse 

Sekundærprofylakse er viktig for å forebygge slag, hjerteinfarkt og vaskulær død, igangsettes parallelt med utredninger. Les om sekundærprofylakse i eget kapittel, og i kapittel om iskemisk hjerneslag

Heparin

Behandling med lavmolekylært heparin har vært benyttet ved repeterende TIA, men holdbar dokumentasjon om effekt mangler. Det er derfor ikke mulig å komme med noen sikre anbefalinger vedrørende antikoagulasjon ved repeterende TIA.

Trombolyse

Dersom pasienten etter et TIA får nye symptomer på akutt hjerneinfarkt bør det umiddelbart tas ny cerebral CT, og trombolyse bør vurderes hvis ikke symptomene går raskt tilbake. Les mer om trombolysebehandling

Supplerende undersøkelser mtp årsak/risikofaktorer

  • CT/ MR caput mtp diff diagnoser, mikroblødninger mm. Cytotoksisk ødem oppstår i løpet av minutter ved cerebral iskemi og vises som diffusjonsavvik ved MR-DWI2
  • Stenoser i store kar?  les om karotisstenose - vertebrobasilaris - intrakranielt
    • Ultralyd halskar / CT-angio / MR-angio
  • Arteriell disseksjon? les mer
    • Ultralyd halskar / CT-angio / MR-angio
  • Kardial embolikilde? (atrieflimmer eller annen kardial patologi)
    • EKG
    • Henvisning til Ekko cor når
      • Ung pasient (< 50 år)
      • Infarkt i flere kargebeter
      • Ved mistanke om kardial embolikilde (eks tidligere hjerteinfarkt med EKG forandringer, kunstig hjerteventil, kardiale symptomer, hjertesvikt, ferskt hjerteinfarkt, nyoppdaget atrieflimmer hos pasienter <60 år)
    • Rytmeregistrering etter utskrivelse mtp atrieflimmer
      • Hvis standard utredning ikke avdekker noe unormalt, men det mistenkes embolisk årsak til TIA bør det utføres utvidet hjerterytmeregistrering. Deteksjonsraten er bedre jo lengre registreringen varer. Implanterbare hjertemonitorer har best deteksjonstrate for paroxysmal AF1617
  • Kartlegging av andre risikofaktorer:  Diabetes mellitus, hyperkolesterolemi og andre lipidforstyrrelser, hypertensjon, røyking, alkohol, inaktivitet
    Rutinemessig screening på arvelig trombofili, fosfolipid-antistoffer, andre autoantistoffer, homocystein eller narkotiske stoffer synes i liten grad å kunne predikere risiko for nye hjerneslag eller bidra i valg av behandlingstiltak.

TIA og førerkort

Helsekrav for førerkort gruppe 1 er oppfylt etter en måned dersom det ikke er synsfeltutfall, kognitiv svikt, pareser eller følgetilstander som påvirker kjøreevnen. Ved TIA og små hjerneslag der det foreligger risikofaktorer, er det i de fleste tilfelle en karenstid på 3 eller 6 måneder. Se førerkortforskriften for videre håndtering.

Pasientinformasjon

Om TIA
Om røykeslutt
Om atrieflmmer
Om marevan

Kilder

Referanser

  1. Amarenco P. . Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2020; May 14;382(20):: 1933-1941. pmid:32402163 PubMed
  2. Kvistad CE, Thomassen L, Moen G, Næss H. Diffusion-weighted MR in transient ischemic attacks. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015 May 19;135(9):835-6 . pmid:25991621 PubMed
  3. Hotter B, Galinovic I, Kunze C, Brunecker P, Jungehulsing GJ, Villringer A, Endres M, Villringer K, Fiebach JB. High-resolution diffusion-weighted imaging identifies ischemic lesions in a majority of transient ischemic attack patients. Ann Neurol. 2019 Sep;86(3):452-457. PMID: 31298762 PubMed
  4. Coutts SB, Moreau F, Asdaghi N, Boulanger JM, Camden MC, Campbell BCV, Demchuk AM, Field TS, Goyal M, Krause M, Mandzia J, Menon BK, Mikulik R, Penn AM, Swartz RH, Hill MD; Diagnosis of Uncertain-Origin Benign Transient Neurological Symptoms (DOUBT) Study Group. Rate and Prognosis of Brain Ischemia in Patients With Lower-Risk Transient or Persistent Minor Neurologic Events. JAMA Neurol. 2019 Sep 23. PMID: 31545347 PubMed
  5. Lund C, Dahl A, Russell D . Transitorisk iskemisk anfall. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 900-2. Tidsskrift for Den norske legeforening
  6. Littleton ET, Glover N, Tiwari A. Recurrent amaurosis fugax and hemichorea: limb-shaking TIA. Pract Neurol 2015; 15: 218-20. pmid:25617405 PubMed
  7. Stanton JED, Chandratheva A, Wilson D, Hostettler IC, Islam S, Werring DJ.. Clinical features distinguish cerebral amyloid angiopathy-associated convexity subarachnoid haemorrhage from suspected TIA. J Neurol 2020; Jan;267(1):: 133-137. pmid:31583428 PubMed
  8. Lozeron P, Tcheumeni NC, Turki S, Amiel H, Meppiel E, Masmoudi S, Roos C, Crassard I, Plaisance P, Benbetka H, Guichard JP, Houdart E, Baudoin H, Kubis N. Contribution of EEG in transient neurological deficits. J Neurol. 2018 Jan;265(1):89-97. doi: 10.1007/s00415-017-8660-3. Epub 2017 Nov 15. PMID: 29143207 PubMed
  9. Hurford R, Li L, Lovett N, Kubiak M, Kuker W, Rothwell PM; Oxford Vascular Study. Prognostic value of "tissue-based" definitions of TIA and minor stroke: Population-based study. Neurology. 2019 May 21;92(21):e2455-e2461. PMID: 30996061 PubMed
  10. Pei L, Song B, Fang H, Gao Y, Guo Y, Liu K, Li Y, Wang X, Tian X, Wu J, Sun S, Xu Y. Combining Diffusion-Weighted Imaging Patterns with ABCD2 Score Predicts Stroke Risk after Transient Ischemic Attack. Curr Neurovasc Res. 2018;15(4):298-304. PMID: 30514189 PubMed
  11. Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, Albers GW, Bornstein NM, Canhão P, Caplan LR, Donnan GA, Ferro JM, Hennerici MG, Molina C, Rothwell PM, Sissani L, Školoudík D, Steg PG, Touboul PJ, Uchiyama S, Vicaut É, Wong LK; TIAregistry.org Investigators.. One-Year Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke.. N Engl J Med. 2016; 374(16): 1533-42. pmid:27096581 PubMed
  12. Kumar S, Selim M, Marchina S, Caplan LR. Transient Neurological Symptoms in Patients With Intracerebral Hemorrhage. JAMA Neurol. 2016 Mar;73(3):316-20. PMID:26747699 PubMed
  13. Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, Wang C, Li H, Meng X, Cui L, Jia J, Dong Q, Xu A, Zeng J, Li Y, Wang Z, Xia H, Johnston SC; CHANCE Investigators.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack.N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. PMID: 23803136 PubMed
  14. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, Kim AS, Lindblad AS, Palesch YY; Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators.Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):215-225. PMID: 29766750 PubMed
  15. Prasad K, Siemieniuk R, Hao Q, Guyatt G, O'Donnell M, Lytvyn L, Heen AF, Agoritsas T, Vandvik PO, Gorthi SP, Fisch L, Jusufovic M, Muller J, Booth B, Horton E, Fraiz A, Siemieniuk J, Fobuzi AC, Katragunta N, Rochwerg B. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Dec 18;363:k5130. PMID: 30563885 PubMed
  16. Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G, Ruíz Vargas E, Riccio PM, Hachinski V. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Apr;14(4):377-87 . pmid:25748102 PubMed
  17. Yiin GS, Lovett NG, Rothwell PM. Newly detected paroxysmal atrial fibrillation after tia and ischaemic stroke on cardiac monitoring: systematic review and meta-analysis in relation to duration of recording. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013. PMID: 24109067 . PubMed
  18. Silver B, Adeoye O. Management of patients with transient ischemic attack in the emergency department. Neurology. 2016; 26;86(17): 1568-9. pmid:27016520 PubMed
  19. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, Halperin JL, Johnston SC, Katzan I, Kernan WN, Mitchell PH, Ovbiagele B, Palesch YY, Sacco RL, Schwamm LH, Wassertheil-Smoller S, Turan TN, Wentworth D; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2011; 42: 227-76. Stroke
  20. iyohara T, Kamouchi M, Kumai Y, Ninomiya T, Hata J, Yoshimura S, Ago T, Okada Y, Kitazono T; Fukuoka Stroke Registry Investigators.. ABCD3 and ABCD3-I scores are superior to ABCD2 score in the prediction of short- and long-term risks of stroke after transient ischemic attack. Stroke. 2014; Feb;45(2):: 418-25. pmid:24335223 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Ole Morten Rønning, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.