Subduralt hematom, kronisk

Kort om

Kronisk subduralt hematom er en langsom ansamling av venøst blod mellom dura og hjernen. Ofte foreligger det et moderat hodetraume i anamnesen, der det kan gå flere uker fra traume til kliniske manifestasjoner opptrer. Tilstanden gir gradvis økende symptomer i form av hodepine, svimmelhet, mentale endringer, eventuelt lammelser.

Årsaker

Traume
Spontan intrakranial hypotensjon
Malignitet
Vaskulære malformasjoner

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Symptomene tiltar over flere uker. Hodepine er vanlig. I tillegg har mange konsentrasjonsvansker, tretthet, økt søvnbehov, forvirring, ustøhet og "fjernhet". Mer alvorlige symptomer er kognitiv svikt, hemiparese, gangataksi og afasi. Epiletiske anfall forekommer. Typisk for symptomene er at de kan fluktuere og forveksles med TIA.

Supplerende undersøkelser

Cerebral CT: 20% har bilaterale hematomer. Vær obs i fht mulig isodens fase av hematomet i subakutt stadium.

I uken etter den initiale blødningen er blodet hyperintenst, så er det isointenst i 1 - 3 uker, og deretter hypointenst. Det er ofte kontrastopplading i innermembranen. I uklare tilfeller kan det være aktuelt med MR.

Behandling

  • Konservativ behandling anbefales ved subdurale hematomer som er små, og uten midtlinjeoverskyting eller oppfylte basale cisterner eller signifikante nevrologiske utfall (utover hodepine). Dette gjelder typisk våkne pasienter med hematomer under <10 mm. Disse bør følges med CT kontroller
  • Kontakt ellers nevrokirurgisk avdeling mtp operasjon for å fjerne hematomet og minske trykket på hjernen
    • Hematomet fjernes oftest gjennom et borehull, eller i sjeldne tilfeller kraniotomi. Inngrepet kan gjøres i lokalbedøvelse. Etter fjerningen legges det inn et dren som forhindrer at hematomet fyller seg på nytt.
    • Hastegrad: avhengig av størrelsen på hematomet og hvor store de kliniske utfallene er
      • Større og symptomgivende hematomer bør opereres raskt, klinisk forverring kan tilkomme hurtig
      • Tegn på økt intrakranielt trykk som nedsatt bevissthet, sterk hodepine, kvalme og oppkast krever rask reaksjon evt intubering og trykkavlastende behandling. Drøft med nevrokirurg.
      • Ingen øvre aldersgrense for operasjon, men pasienter over 85 år har større risiko for komplikasjoner.

Forløp, komplikasjoner og prognose

Komplikasjoner

  • Residivhematom: frekvens varierer mellom 3% og 30%
  • Subduralt hygrom
  • Intrakraniell infeksjon (subduralt empyem)
  • Tensjonspneumocefalus
  • Overdrenasje med intracerebral blødning
  • Dyp venetrombose
  • Cerebral hyperperfusjon
  • Epilepsi, inkludert status epileptikus1

Prognose

  • Små hematomer kan forsvinne spontant.
  • Hvis hematomet behandles før det blir for stort, er muligheten for full tilheling god.
  • Store hematomer kan gi varige skader, risikoen er størst hos eldre pasienter.

Oppfølging

    • Cerebral CT kontroller
      • Rutinemessig CT kontroll taes ofte postoperativt og 2 - 3 mnd etter utskrivelse fra sykehus.
        • Rutinemessige CT kontroll utover dette hos pasienter som er våkne og nevrologisk stabile gir liten gevinst2
      • CT kontroll bør gjøres umiddelbart ved nevrologisk forverring (økte utfall, hodepine, kvalme, svimmelhet)
      .

Reoppstart med platehemmer eller antikoagulasjon

    anbefales så snart som mulig for å unngå tromboemboliske komplikasjoner (mangelfull evidens), men passende tidspunkt er omdiskutert 
    • En retrospektiv studie (2020) viste at optimalt tidspunkt for oppstart var 3 dager etter kirurgi. Postoperativ bruk av multiple antithrombotiske midler ga økt fare for residiv hematom.
    • En annen studie viste at ved høy tromboembolisk risiko er det trygt å ikke holde tilbake Marevan i mer enn 3 dager etter operasjon3 
    • En metanalyse fra 20184 konkluderer med "The decision to resume antithrombotics postoperatively in the clinical management of CSDH patients is a complex one and should therefore be a highly individualized process. Our meta-analysis demonstrates that in selected cases, it is feasible to resume early antithrombotic treatment without additional hemorrhagic or thromboembolic risk"
    • En annen metanalyse fra 20195 konkluderer med "High recurrence is an important factor against the long-term outcome of surgery in patients with cSDH, the use of AT drugs is a potential risk factor. In this study we found that the use of AT drugs increased the risk of recurrence rather than mortality. Anticoagulation and antiplatelet showed no difference in causing cSDH recurrence"

Hva bør du informere pasienten om

Pasienten bør tilkalle lege ved hodepine, kvalme, oppkast, svimmelhet, svakhet, endret hudfølelse, synsforandringer, forvirring, hukommelsesproblemer, høretap, talevansker, døsighet.

Unngå tunge løft og harde fysiske anstrengelser i minst 6 uker etter operasjonen. Unngå bilkjøring hvis bruk av sterke smertestillende, epilepsi eller mangelfull restituering.

Skriftlig pasientinformasjon

Link til

Kilder

Medlink, BMJ Best Practice

Referanser

  1. Won SY, Dubinski D, Sautter L, Hattingen E, Seifert V, Rosenow F, Freiman T, Strzelczyk A, Konczalla J. Seizure and status epilepticus in chronic subdural hematoma. Acta Neurol Scand. 2019 Sep;140(3):194-203. PMID: 31102548 PubMed
  2. Stippler M, Smith C, McLean AR, Carlson A, Morley S, Murray-Krezan C, Kraynik J, Kennedy G.. Utility of routine follow-up head CT scanning after mild traumatic brain injury: a systematic review of the literature. Emerg Med J. 2012. pmid:22307924 PubMed
  3. Yeon JY, Kong DS, Hong SC. Safety of early warfarin resumption following burr hole drainage for warfarin-associated subacute or chronic subdural hemorrhage. J Neurotrauma. 2012; 29: 1334-41. pmid:22026446 PubMed
  4. Phan K, Abi-Hanna D, Kerferd J, Lu VM, Dmytriw AA, Ho YT, Fairhall J, Reddy R, Wilson P. Resumption of Antithrombotic Agents in Chronic Subdural Hematoma: A Systematic Review and Meta-analysis. World Neurosurg. 2018 Jan;109:e792-e799. PMID: 29107160 PubMed
  5. Wang H, Zhang M, Zheng H, Xia X, Luo K, Guo F, Qian C. The effects of antithrombotic drugs on the recurrence and mortality in patients with chronic subdural hematoma: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Jan;98(1):e13972. PMID: 30608437 PubMed
  6. Amano T, et al. Optimal perioperative management of antithrombotic agents in patients with chronic subdural hematoma. Clin Neurol Neurosurg. 2016; Oct 7;151: 43-50. pmid:27770654 PubMed
  7. Amano T, Matsuo S, Miyamatsu Y, Yamashita S, Nakamizo A.. Impact of antithrombotic therapy on surgical treatment in patients with chronic subdural hematoma. J Clin Neurosci 2020. pmid:31987638 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.