Hjerneinfarkt trombolyse

Kort om

Hjerneslag (apoplexia cerebri, apoplexi, cerebralt insult) er en fellesbetegnelse for hjerneinfarkt og hjerneblødning. Klinikk forenelig med hjerneslag skyldes at et bestemt område av hjernen har opphevet sirkulasjon pga ruptur eller okklusjon av et kar.

Diagnostikk

  • Alle pasienter med nytt hjerneslag skal utredes og vurderes for reperfusjonsbehandling. Ved akutt hjerneslag skal pasienten uten opphold straks innlegges. Dersom pasienten er aktuell for trombolyse skal innleggelsen være ved det sykehuset som raskest kan nås og som kan utføre akutt CT undersøkelse.
  • Varsel om innleggelse av akutte slagpasienter bør skje via trombolysetelefon. Det bør innhentes opplysninger om tidspunkt for symptomdebut (når pasienten sist var våken og symptomfri), hvilke symptomer og funn som tyder på hjerneslag, evt. pågående behandling med antikoagulasjon og tidspunkt for siste dose og tidspunkt for forventet ankomst sykehus.
  • Raskest mulig transport til nærmeste sykehus som kan gi trombolyse prioriteres dersom pasienten kan være aktuell for reperfusjonsbehandling (i.v trombolyse) og/eller trombektomi. I noen tilfeller transporteres pasienten direkte til sykehus som kan gi trombektomi (se kapittel om trombektomi).
  • Før pasienten ankommer sykehuset bør en innhente informasjon (f.eks. sykehusjournal) om tidligere sykdommer eller andre forhold som er mulige kontraindikasjoner mot i.v. trombolyse.
  • Ved ankomst tas pasienten imot i akuttmottaket av et trombolyseteam. Nevrolog leder teamet. Ambulanspersonell gir muntlig opplysning om vitale tegn, blodsukker, bestående FAST evt andre symptomer og endringer under transport. Det utføres en rask vurdering av nevrologiske symptomer og funn. Nøyaktig NIHSS skåres etter CT og evt oppstart av trombolyse. Sykepleier måler BT, tar blodprøver og får opplysninger om vekt og beregner trombolysedose. Dersom EKG og hurtigtest for blodsukker er tatt i ambulansen gjentas ikke dette før CT undersøkelsen (for samarbeid og arbeidsoppgaver ved mottak av trombolysekandidat følg intern prosedyre).
  • Rask CT undersøkelse prioriteres på linje med vurdering av symptomer og kliniske funn.
  • Symptomer: Akutt debuterende pareser, endret sensibilitet, talevansker (afasi,dysartri), synsforstyrrelse (dobbeltsyn, blikkdeviasjon, synsfeltutfall, synstap, klossethet, forvirring, ustøhet, svimmelhet, bevissthetsreduksjon, kvalme/brekninger, hodepine, nakkesmerter.
  • Kliniske funn: Motoriske utfall (hjernenerver, ekstremiteter), talevansker (afasi,dysartri), koordiansjonsvansker. Ved rask vurdering før CT (gjerne i denne rekkefølgen): Språk (svarer og forstår instruksjoner), facialisparese (smil), løft armer og bein fra underlaget, se etter svær ataksi, undersøk om vesentlig synsfeltsutfall/blikkdeviasjon.
  • Er det noe ved rask initial undersøkelse som klart peker i retning annen årsak enn hjerneslag (slagimitator)? Hvis nei fortsetter videre håndteringen med sikte på raskest mulig start av trombolyse.
  • Risiko for komplikasjon ved trombolyse gitt til pasient med slagimitator er lav og det anbefales derfor ikke å prioritere å lete etter mulig slagimitator fremfor raskest mulig trombolyse.
  • Har pasienten etter rask initial undersøkelse symptomer og nevrologiske utfall som vil medføre funksjonshemming? Hvis ja fortsetter videre håndteringen med sikte på raskest mulig start av trombolyse

Bildediagnostikk og trombolyse1

  • Cerebral CT uten kontrast og deretter CT angiografi av pre- og intracerebrale arterier.
  • Ved ukjent debuttidspunkt og hvor i.v. trombolyse kan være aktuelt, kan MR med MR DWI og FLAIR sekvenser erstatte CT.
  • I de aller fleste tilfeller kan det gis i.v. trombolyse dersom CT ikke viser blødning når tidspunkt for debut er < 4,5 t. Ved store sikre ferske infarktforandringer (>1/3 av arteria cerebri medias forsyningsområde) er trombolyse kontraindisert (terskelen for når størrelsen og grad av tidlige infarktforandringer er kontraindikasjon er usikker). Gamle hjerneinfarkter og annen fokal eller generell patologi er som hovedregel ikke kontraindikasjon mot i.v. trombolyse.
  • Hyperdensitet i kar som forsyner symptomgivende område kan tyde på storkarokklusjon (f.eks. tett art. cer. media tegn).
  • Etter cerebral CT uten kontrast (helst før CT angiografi) gis bolusdose alteplase (Actilyse).
  • Dersom bolusdose alteplase er gitt med en gang etter CT tas nå CT angiografi av pre- og intracerebrale kar fra avgangen fra truncus braciocephalica og subclavia til vertex.
  • Det ses etter okklusjon i precerebrale og store intracerebrale kar som distale art. carotis interna, art. cer.anterior, art. cer. media, art. cer. posterior og art. basilaris.
  • Intracerebral storkarokklusjon er assosiert med høy NIHSS og kortikale symptomer og utfall (>6-8, afasi, neglekt, synsfeltutfall, blikkdeviasjon), men ses også ved NIHSS < 6.
  • Ved ukjent debuttidspunkt og hvor trombolyse kan være aktuelt kan cerebral MR med diffusjons og FLAIR sekvenser skille mellom hjerneinfarkt med og uten vesentlig reddbart hjernevev (penumbra).
  • Er det stor diskrepans mellom signal på MR diffusjon og MR FLAIR (DMR dffusjon-FLAIR mismatch) kan en ved hjerneinfarkt med ukjent debuttidspunkt vurdere å gi trombolyse.
  • MR mismatch bør som hovedregel ikke benyttes for å selektere pasienter til trombolyse når debuttidspunkt er kjent.
  • Cerebral CT perfusjon kan gi viktig informasjon om truet hjernevev, men bør ikke benyttes til å selektere pasienter til trombolyse ved kjent debut tidspunkt < 4,5t.

Intravenøs trombolytisk behandling1-11

Indikasjon

Trombolyse gis så raskt som mulig og senest innen 4.5 timer etter symptomdebut ved hjerneinfarktutfall som vil medføre funksjonshemming. Tilstreb alltid "dør-til-nål tid" <30 minutter.

Ved akutt monokulært synstap pga. sentralarterieokklusjon og ved spinalt infarkt er det ikke evidens for effekt12, men trombolyse bør vurderes individuelt om pasienten kommer til vurdering innenfor trombolysevinduet (4,5 timer).

Kontraindikasjoner

I internasjonale retningslinjer vurderes det ulikt hva som inngår i absolutte kontraindikasjoner og relative kontraindikasjoner for trombolytisk behandling. Ved kontraindikasjoner er det spesielt viktig å veie risiko opp mot potensiell gevinst av trombolyse

Absolutte kontraindikasjoner

  • INR >1,7 uansett årsak
  • Direkte orale antikoagulantia (DOAK) – OBS! SE RELATIVE KONTRAINDIKASJONER
    • Pradaxa® – mindre enn 12 t siden forrige tablettinntak og reversering er utilgjengelig
    • Øvrige DOAK – mindre enn 24 t siden forrige tablettinntak
  • Intrakranial blødning
  • Økt blødningstid (vurdert ved aPTT, f.eks. ved heparinbehandling)
  • Etablerte ferske infarktforandinger >1/3 av mediagebetet på CT/MR (dette kan beregnes ved ASPECTS-skåre ≥6, se: www.aspectsinstroke.com)
  • Kirurgi i CNS eller signifikant hodetraume for <3 måneder siden
  • Behandlingsrefraktært systolisk BT >185 mmHg og/eller diastolisk >110 mmHg
  • Aortadisseksjon
  • Manifest eller nylig alvorlig eller livstruende blødning
  • Akutt pankreatitt
  • Bakteriell endokarditt
  • Overfølsomhetsreaksjoner for alteplase eller øvrige innholdsstoffer eller for gentamicin

Relative konraindikasjoner

Vei risiko opp mot potensiell gevinst ved å gi trombolyse i disse tilfellene:

  •  Trombin-hemmende DOAK (Pradaxa®):
    • Trombolyse kan vurderes hvis det er minst 12 t siden forrige tablettinntak OG aPTT og INR er normale
    • Trombolyse kan vurderes i etterkant av effektreversering med Praxbind®. Nytten av dette er imidlertid uavklart.
  • Faktor Xa-hemmende DOAK (Eliquis®, Xarelto®, Lixiana®): Trombolyse kan vurderes hvis det er minst 24 timer siden forrige tablettinntak og
    • nyrefunksjon er normal
      ELLER
    • det foreligger normale biokjemiske prøvesvar, f.eks: aPTT, INR, trombocyttall, trombintid, ecarin-koagulasjonstid eller akutt direkte faktor Xa serumverdier
  • Trombocytter <100x109/l
  • Glukose <2,8 eller >22,2 mmol/l
  • Heparin siste 48 timer (avhengig av dosering)
  • Alvorlig leversykdom (leversvikt, aktiv hepatitt)
  • Gjennomgått iskemisk hjerneslag siste 4-6 uker, avhengig av størrelsen på gjennomgått infarkt
  • Gjennomgått primær hjerneblødning
  • Påvist cerebral amyloid angiopati, økende risiko med antall mikroblødninger
  • Subaraknoidalblødning der aneurisme ikke er sikret med klipsing/operasjon
  • Kirurgi i CNS eller signifikant hodetraume siste 2-3 måneder 
  • Gjennomgått større kirurgi, blødning eller traume siste 2 mnd.
  • Tumor med økt blødningstendens
  • Ulcererende GI-sykdom, øsofagusvaricer eller portal hypertensjon
  • Aortaaneurisme (>5 cm)
  • Mindre kirurgi <10 dager
  • Punksjon av ikke-komprimerbart kar <10 dager
  • Fødsel <10 dager
  • Betydelig komorbiditet (mRS >2)
  • Usikker tid siden debut (se Wake-up stroke under)

 

 Ikke kontraindikasjoner

  • Høy alder
  • Bedring av symptomer og nevrologiske utfall men fortsatt utfall som vil medføre funksjonshemning
  • Kramper/epileptisk anfall ved debut dersom man kan fastslå at utfall skyldes slag og ikke er postiktale fenomener
  • Gjennomgått TIA
  • Alkoholintoks
  • Graviditet: Begrenset evidens. Rapporterte tilfeller indikerer at det er trygt. Vurderes individuelt.
  • Tilfeldig oppdaget ikke-rumperte intracerebrale aneurysmer
  • Cerebrale mikroblødninger
  • Karotisdisseksjon
  • Intracerebral disseksjon
  • Samtidig hjerteinfarkt: Trombolyse deretter evt PCI behandling
  • Hjernetumor
  • Malign sykdom med forventet levetid f.eks > 6 mndr
  • Samtidig etanolpåvirkning
  • Alvorlige hjerneslag med NIHSS>25 (har ikke høyere risiko for blødning enn slag med NIHSS 15-25)
  • Dobbel platehemming 

 Wake up stroke/ukjent debut13-14

  • Ved wake up stroke/ukjent debut kan trombolyse vurderes ved påvist DWI/FLAIR MR mismatch. 
  • 15-25% av alle hjerneslagpasienter våkner med symptomer. Flere studier viser at de fleste slike slag skjer i tidlige morgentimer. Dersom CT er normal, og MR diffusjon viser et ferskt infarkt, mens MR FLAIR er normal (DWI-FLAIR mismatch) kan det indikere at man er innenfor tidsvinduet. Kombinert med en klinisk vurdering kan dette gi støtte til å gi trombolyse. Det er usikkert om dette medfører en for streng seleksjon av pasienter til trombolyse. Det pågår derfor studier som undersøker om trombolyse er effektiv og trygg behandling ved ukjent debut dersom cerebral CT ikke viser blødning eller ferske store infarktforandringer.
  • En metaanlyse (2019)15 viste at alteplase gitt i tidsrommet 4,5-9 t etter symptomstart ga bedring i funksjonelt utkomme hvis perfusjons bilder viste stort penumbravolum, inkludert pasienter med wake-up slag. 

Praktisk gjennomføring av intravenøs trombolyse

Alteplase (Actilyse®):

  • Dosering er 0,9 mg/kg kroppsvekt (pasientens vekt anslås), maks dose 90 mg. Les dosen ut av tabellen nedenfor.
  • Overføringskanylen tilsluttes først til hetteglasset med sterilt saltvann og deretter til hetteglasset med tPA. Oppløsningen er 1mg/ml.
    • Bolus: 10% av dosen gis ufortynnet over 1-2 minutter
    • Infusjon: 90% av dosen settes inn i en pose 100 ml NaCl 0,9% og gis over en time (Posen har plass til max. dosen, men man må slippe ut luft)
    • Etterskylling: Når 100 ml-posen er tom, henges det opp ny pose 100 ml NaCl på samme hastighet for å sikre at hele tPA dosen går inn. Slangesettet rommer ca 20 ml. Når etterskyllingen har gått i 10 minutter lar man resten gå raskt inn.
  • Kroppsvekt    Total dose tPA 10% Bolus 90% Infusjon over 1 time
    Beste anslag i kg Total tPA dose 1mg/ml Ufortynnet i.v. over 1-2 min. Sprøytes inn i en pose 100 ml NaCl 0,9% Pumpen stilles på
    40 kg 36 ml 4 ml 32 ml 132 ml/t
    42 kg 38 ml 4 ml 34 ml 134 ml/t
    44 kg 40 ml 4 ml 36 ml 136 ml/t
    46 kg 41 ml 4 ml 37 ml 137 ml/t
    48 kg 43 ml 4 ml 39 ml 139 ml/t
    50 kg 45 ml 5 ml 40 ml 140 ml/t
    52 kg 47 ml 5 ml 42 ml 142 ml/t
    54 kg 49 ml 5 ml 44 ml 144 ml/t
    56 kg 50 ml 5 ml 45 ml 145 ml/t
    58 kg 52 ml 5 ml 47 ml 147 ml/t
    60 kg 54 ml 5 ml 49 ml 149 ml/t
    62 kg 56 ml 6 ml 50 ml 150 ml/t
    64 kg 58 ml 6 ml 52 ml 152 ml/t
    66 kg 59 ml 6 ml 53 ml 153 ml/t
    68 kg 61 ml 6 ml 55 ml 155 ml/t
    70 kg 63 ml 6 ml 57 ml 157 ml/t
    72 kg 65 ml 6 ml  59 ml 159 ml/t
    74 kg 67 ml 7 ml 60 ml 160 ml/t
    76 kg 68 ml 7 ml 61 ml 161 ml/t
    78 kg 70 ml 7 ml 63 ml 163 ml/t
    80 kg 72 ml 7 ml 65 ml 165 ml/t
    82 kg 74 ml 7 ml 67 ml 167 ml/t
    84 kg 76 ml 8 ml 68 ml 168 ml/t
    86 kg 77 ml 8 ml 69 ml 169 ml/t
    88 kg 79 ml 8 ml 71 ml 171 ml/t
    90 kg 81 ml 8 ml 73 ml 173 ml/t
    92 kg 83 ml 8 ml 75 ml 175 ml/t
    94 kg 85 ml 8 ml 77 ml 177 ml/t
    96 kg 86 ml 9 ml 77 ml 177 ml/t
    98 kg 88 ml 9 ml 79 ml 179 ml/t
    ≥100 kg 90 ml 9 ml 81 ml 181 ml/t

Redusert dose (0,6 mg/kg) var i en studie ikke like effektiv behandling som full dose (0,9 mg/kg) for å redusere risiko for død og funksjonshemming etter 90 dager. Redusert dose kan imidlertid gi færre blødningskomplikasjoner og kan unntaksvis vurderes hos pasienter med antatt økt risiko for blødning/flere relative kontraindikasjoner1,16-18. Link til doseringsskjema for redusert dose: Skjema_Actilyse_0-6_mg.pdf

Tenecteplase

  • Tenecteplase (Metalyse®) 0,4 mg/kg. Alternativ til alteplase som foreløpig kun er brukt i studiesammenheng. Har fordel av kun bolusdosering. Kan vurderes ved lette til moderate hjerneinfarkt (f.eks. NIHSS 2-5)1,19.

Blodtrykksgrenser

BT skal være < 185/110 før, under og etter trombolyse. Rask behandling av BT hvis høyere. Husk å kupere smerter, uro, urinretensjon - som kan bidra til høyt BT.

  • 1. valg Trandate® støtdoser i.v.
    • Utelukk høygradig AV-blokk på skop eller EKG
    • 10-20 mg repeterte boluser
    • Før tPA for rask effekt: 20 mg (vurder startdose 10 mg på svært gamle/labile/hjertesvikt)
    • Kan gjentas hvert 5. min
    • Max. dose 200 mg
    • BT og rytme følges på skop
  •  2. valg Nitroprussid / nitro-infusjon
    • Intensivavd
    • Styres av anestesilege

Blødningskomplikasjoner1,20-22

  • Ved klinisk mistanke om intrakraniell blødning (redusert bevissthetsnivå, hodepine, kvalme, økende utfall): Stopp infusjonen og ta CT caput
  • Oftest ikke nødvendig å erstatte koagulasjonsfaktorer
  • Lokal blødning ved injeksjonsstedet krever vanligvis ikke behandling, eventuelt manuell kompresjon
  • Ved større blødninger ellers stoppes infusjonen
  • Ved pågående klinisk forverrelse og betydelig intrakraniell blødning som vurderes å være årsak til forverrelse kan hemostatisk behandling vurderes.
    • Cyklokapron 1 gram=10 ml (100 mg/ml)= 2 ampuller a 5 ml, iv over 10 min
    • Prothrombinkompleks konsentrat (Octaplex, Confidex) eller Octaplas (erstatter koagulasjonsfaktorer) 2 poser a 200 ml
  • Det er i foreløpig ikke tilstrekkelige data som støtter opp om rutinemessig bruk av hemostatisk behandling ved blødning etter trombolyse.

Angioødem ved trombolyse

  • Angioødem i tunge/munn som bivirkning av trombolyse ses hos 1 av 50 (oftere ved bruk av ACE hemmer)23Ofte mildt og forbigående, men kan være livstruende. Mediert enten av bradykinin eller histamin, eller begge. Raskt utviklende orolingualt ødemmed urticaria og kløe er ofte uttrykk for anafylaksi
  • Behandling24-25:
    • Stopp trombolyseinfusjon
    • Oksykenbehandling
    • Adrenalin im
    • Væske
    • Klorfenamin og hydrokortisom sent iv (voksne)
    • C1 esterase inhibitor

Etter trombolyse

  • Pasienten overvåkes i henhold til overvåkningskjema på overvåkningsstue i slagenheten (GCS, NIHSS, fysiologiske parametere).
  • BT < 185/110 de første 24 t (varsom med for aggressiv BT senking ved forverring som ikke skyldes blødning, dersom CT angio har vist stenoser/okklusjoner av hemodynamisk betydning.
  • Cerebral CT kontroll ved økende utfall, fallende bevissthetsnivå, forvirring, hodepine, kvalme.
  • Cereberal CT kontroll rutinemessig 24 t etter start av trombolyse.
  • Antitrombotisk behandling (sekundær profylakse) startes med engang etter CT kontroll 24 t dersom blødning er utelukket.
  • Tidspunkt for mobilisering. Nytte av tidlig mobilisering før 24 timer er fortsatt uavklart på hjerneslag generelt1,26. Forslag til praktisk rutine etter trombolyse:
    • Ingen/minimale utfall, klar tale, ingen mistenkte svelgvansker, god allmenntilstand, ikke kvalm: Etter 6 timer: svelgtest, drikke forsiktig, svelge medisin, vannlatning i sittende stilling. Etter 12 timer/(neste morgen) og avtalt med lege: Mobilisering på rommet og til toalett. Kan spise.
    • Markerte utfall, antatt hjelpebehov i basal ADL, markert dysartri, mistenkte svelgvansker: Faste og sengeleie i 24 timer.

Endovaskulær behandling 

 Se hjerneinfarkt og trombektomi

Kilder

Sentrale kilder og kvalitetsvurdering

• European Stroke Organisation - guidelines: www.eso-stroke.org
Helsedirektoratets retningslinjer for hjerneslag – 2018
• AHA/ASA 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke1

 Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Ole Morten Rønning, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

 

Kilder

Referanser

  1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110. PMID: 29367334 PubMed
  2. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al.Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ;7:CD000213. doi: 10.1002/14651858.CD000213.pub3. DOI
  3. Goyal N, Tsivgoulis G, Zand R, Sharma VK, Barlinn K, Male S, Katsanos AH, Bodechtel U, Iftikhar S, Arthur A, Elijovich L, Alexandrov AW, Alexandrov AV. Systemic thrombolysis in acute ischemic stroke patients with unruptured intracranial aneurysms.. Neurology. 2015; 2015 Oct 27;85(17):: 1452-8. pmid: 26408492 PubMed
  4. Charidimou A, Shoamanesh A; International META-MICROBLEEDS Initiative. Clinical relevance of microbleeds in acute stroke thrombolysis: Comprehensive meta-analysis. Neurology. 2016 Oct 11;87(15):1534-1541. pmid:27629086 PubMed
  5. Mazya MV, Lees KR, Collas D, Rand VM, Mikulik R, Toni D, Wahlgren N, Ahmed N. IV thrombolysis in very severe and severe ischemic stroke: Results from the SITS-ISTR Registry.. Neurology 2015; Dec 15;85(24): 2098-106. pmid:26546630 PubMed
  6. Liu M, Zheng Y, Li G. Safety of Recanalization Therapy in Patients with Acute Ischemic Stroke Under Anticoagulation: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018 Sep;27(9):2296-2305. PMID: 30017747 PubMed
  7. Touzé E, Gruel Y, Gouin-Thibault I, De Maistre E, Susen S, Sie P, Derex L. Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke in patients on direct oral anticoagulants. Eur J Neurol. 2018 May;25(5):747-e52. PMID: 29360254 PubMed
  8. Fernandes PM, Whiteley WN, Hart SR, Al-Shahi Salman R. Strokes: mimics and chameleons.. Pract Neurol. 2013; 13: 21-8. pmid:23315456 PubMed
  9. Lees KR, Emberson J, Blackwell L, Bluhmki E, Davis SM, Donnan GA, Grotta JC, Kaste M, von Kummer R, Lansberg MG, Lindley RI, Lyden P, Murray GD, Sandercock PA, Toni D, Toyoda K, Wardlaw JM, Whiteley WN, Baigent C, Hacke W, Howard G; Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborators Group. Effects of Alteplase for Acute Stroke on the Distribution of Functional Outcomes: A Pooled Analysis of 9 Trials. Stroke. 2016 Sep;47(9):2373-9 . pmid:27507856 PubMed
  10. Ong E, Mechtouff L, Bernard E, Cho TH, Diallo LL, Nighoghossian N, Derex L. Thrombolysis for stroke caused by infective endocarditis: an illustrative case and review of the literature. J Neurol. 2013; 260: 1339-42. pmid:23292203 PubMed
  11. O'Neal MA, Feske SK.. Stroke in pregnancy: a case-oriented review. Pract Neurol. 2016; 16(1): 23-34. pmid:26352989 PubMed
  12. Dumitrascu OM, Shen JF, Kurli M, Aguilar MI, Marks LA, Demaerschalk BM, Wingerchuk DM, O'Carroll CB. Is Intravenous Thrombolysis Safe and Effective in Central Retinal Artery Occlusion? A Critically Appraised Topic. Neurologist. 2017 Jul;22(4):153-156. PMID: 28644261 PubMed
  13. Thomalla G, Fiebach JB, Østergaard L, Pedraza S, Thijs V, Nighoghossian N, Roy P, Muir KW, Ebinger M, Cheng B, Galinovic I, Cho TH, Puig J, Boutitie F, Simonsen CZ, Endres M, Fiehler J, Gerloff C; WAKE-UP investigators. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to test efficacy and safety of magnetic resonance imaging-based thrombolysis in wake-up stroke (WAKE-UP). Int J Stroke. 2014 Aug;9(6):829-36. PMID: 23490032 PubMed
  14. Thomalla G, Boutitie F, Fiebach JB, Simonsen CZ, Nighoghossian N, Pedraza S, Lemmens R, Roy P, Muir KW, Ebinger M, Ford I, Cheng B, Galinovic I, Cho TH, Puig J, Thijs V, Endres M, Fiehler J, Gerloff C; WAKE-UP Investigators. Stroke With Unknown Time of Symptom Onset: Baseline Clinical and Magnetic Resonance Imaging Data of the First Thousand Patients in WAKE-UP (Efficacy and Safety of MRI-Based Thrombolysis in Wake-Up Stroke: A Randomized, Doubleblind, Placebo-Controlled Trial). Stroke. 2017 Mar;48(3):770-773. PMID: 28174327 PubMed
  15. Campbell BCV1, Ma H2, Ringleb PA3, Parsons MW4, Churilov L5, Bendszus M6, Levi CR7, Hsu C8, Kleinig TJ9, Fatar M10, Leys D11, Molina C12, Wijeratne T13, Curtze S14, Dewey HM15, Barber PA16, Butcher KS17, De Silva DA18, Bladin CF19, Yassi N1, Pfaff JAR6, Sharma G4, Bivard A4, Desmond PM20, Schwab S21, Schellinger PD22, Yan B23, Mitchell PJ20, Serena J24, Toni D25, Thijs V26, Hacke W3, Davis SM4, Donnan GA27; EXTEND, ECASS-4, and EPITHET Investigators.. Extending thrombolysis to 4·5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data.. Lancet. 2019; Jul 13;394(10193):: 139-147. pmid:31128925 PubMed
  16. Robinson TG, Wang X, Arima H, Bath PM, Billot L, Broderick JP,et al. Low- versus standard-dose alteplase in patients on prior antiplatelettherapy: the ENCHANTED trial (enhanced control of hypertension andthrombolysis stroke study). Stroke. 2017;48:1877–1883. PMID28619989
  17. Cheng JW, Zhang XJ, Cheng LS, Li GY, Zhang LJ, Ji KX, Zhao Q, Bai Y. Low-Dose Tissue Plasminogen Activator in Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018 Feb;27(2):381-390. PMID: 29111341 PubMed
  18. Anderson CS, Robinson T, Lindley RI, Arima H, Lavados PM, Lee TH, Broderick JP, Chen X, Chen G, Sharma VK, Kim JS, Thang NH, Cao Y, Parsons MW, Levi C, Huang Y, Olavarría VV, Demchuk AM, Bath PM, Donnan GA, Martins S, Pontes-Neto OM, Silva F, Ricci S, Roffe C, Pandian J, Billot L, Woodward M, Li Q, Wang X, Wang J, Chalmers J; ENCHANTED Investigators and Coordinators. Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2016 Jun 16;374(24):2313-23. doi: 10.1056/NEJMoa1515510. Epub 2016 May 10. Erratum in: N Engl J Med. 2018 Apr 12;378(15):1465-1466. PMID: 27161018 PubMed
  19. Logallo N, Novotny V, Assmus J, Kvistad CE, Alteheld L, Rønning OM, Thommessen B, Amthor KF, Ihle-Hansen H, Kurz M, Tobro H, Kaur K, Stankiewicz M, Carlsson M, Morsund Å, Idicula T, Aamodt AH, Lund C, Næss H, Waje-Andreassen U, Thomassen L. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke (NOR-TEST): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet Neurol. 2017 Oct;16(10):781-788. PMID: 28780236 PubMed
  20. Yaghi S, Eisenberger A, Willey JZ. Symptomatic intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke after thrombolysis with intravenous recombinant tissue plasminogen activator: a review of natural history and treatment. JAMA Neurol. 2014 Sep;71(9):1181-5. PMID: 25069522 PubMed
  21. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60. PMID: 26022637 PubMed
  22. Naff N, Williams MA, Keyl PM, Tuhrim S, Bullock MR, Mayer SA, Coplin W, Narayan R, Haines S, Cruz-Flores S, Zuccarello M, Brock D, Awad I, Ziai WC, Marmarou A, Rhoney D, McBee N, Lane K, Hanley DF Jr. Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage: the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial. Stroke. 2011 Nov;42(11):3009-16. PMID: 21868730 PubMed
  23. Myslimi F, Caparros F, Dequatre-Ponchelle N, Moulin S, Gautier S, Girardie P, Cordonnier C, Bordet R, Leys D. Orolingual Angioedema During or After Thrombolysis for Cerebral Ischemia. Stroke. 2016 Jul;47(7):1825-30. PMID: 27197851 PubMed
  24. Alakbarzade V, O'Kane D, Pereira AC. Hypersensitivity reactions to recombinant tissue plasminogen activator. Pract Neurol. 2020 Feb;20(1):75-79. PMID: 31273082. PubMed
  25. Hurford R, Sekhar A, Hughes TAT, Muir KW. Diagnosis and management of acute ischaemic stroke. Pract Neurol. 2020 Aug;20(4):304-316.PMID: 32507747. PubMed
  26. AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):46-55. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60690-0. Epub 2015 Apr 16. Erratum in: Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):30. Erratum in: Lancet. 2017 May 13;389(10082):1884. PMID: 25892679 PubMed
  27. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, Eikelboom JW, Glund S, Bernstein RA, Dubiel R, Huisman MV, Hylek EM, Kam CW, Kamphuisen PW, Kreuzer J, Levy JH, Royle G, Sellke FW, Stangier J, Steiner T, Verhamme P, Wang B, Young L, Weitz JI. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):431-441. PMID: 2869336 PubMed
  28. Diener HC, Bernstein R, Butcher K, Campbell B, Cloud G, Davalos A, Davis S, Ferro JM, Grond M, Krieger D, Ntaios G, Slowik A, Touzé E. Thrombolysis and thrombectomy in patients treated with dabigatran with acute ischemic stroke: Expert opinion. Int J Stroke. 2017 Jan;12(1):9-12. PMID: 27694315 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.