Hjerneinfarkt - endovaskulær revaskularisering (trombektomi)

Om denne prosedyren og dens begrensning i forhold til lokale føringer og prosedyrer

Endovaskulær revaskularisering (trombektomi) er en nå veldokumentert metode for behandling av akutt hjerneinfarkt som skyldes storkarsokklusjon (large vessel occlution - LVO). Foruten tidsfaktoren har god pasientutvelgelse og høy revaskulariseringsrate størst betydning for klinisk utkomme. Det må foreligge klare planer i hvert enkelt helseforetak over hvor pasienter med mistenkt hjerneslag skal transporteres. Det må også foreligge detaljerte prosedyrer på hver enkelt avdeling som utfører endovaskulær behandling. NevroNEL prosedyren må brukes sammen med de lokale prosedyrene

Prehospital seleksjon og logistikk

Selv om høy prehospital NIHSS skår til en viss grad predikerer storkarsokklusjon LVO, har vi i dag ingen gode ikke-radiologiske verktøy for å selektere trombektomikandidater allerede prehospitalt.

Intrahospital diagnostikk

Intrahospitalt pasientmottak og nevroradiologisk diagnostikk er som for hjerneslagpasienter generelt. Funn ved cerebral CT / CTA / CTP eller cerebral MR vil sammen NIHSS skår  og generell klinisk status danne basis for seleksjon til trombektomi.

Indikasjoner for trombektomi ved akutt hjerneinfarkt

Trombektomi 6 t etter symptomdebut er indisert ved akutt hjerneinfarkt eller truende hjerneinfarkt som skyldes okklusjon av proksimale cerebrale arterier, først og fremst i distale arteria carotis interna og arteria cerebri medias første gren (M1), Okklusjoner med alvorlige symptomer i M2-, dominant A1- og P1 kan noen ganger også være aktuelt (figur 1). En studie1 har ikke vist bedre effekt av trombektomi i tillegg til trombolyse ved akutt okklusjon av art basilaris, men det var en trend mot bedre effekt av trombektomi etter trombolyse for de med høyest NIH. Fordi akutt basilaris okklusjon hos de fleste har svært alvorlig prognose er det derfor i en del tilfeller særlig ved basilaristrombose med høy NIH, aktuelt å utføre trombektomi. Trombektomi 6 til 24 t etter symptomdebut er indisert hos pasienter med akutt alvorlig hjerneinfarkt (vanligvis NIH > 6) hvor det i tillegg til nativ CT og CT angiografi som viser symptomgivende okklusjon, også utføres bildediagnostikk som kartlegger område som kan reddes ved reperfusjon. Ved stort penumbra og et relativt begrenset infarkt kan trombektomi vurderes utført innen 24 timer.  Se nasjonale retningslinjer for trombektomi mellom 6 og 24 timer etter symptomdebut. Det må alltid være konsensus mellom nevrolog og (nevro)intervensjonist før oppstart av trombektomi.

kar.png

 

Figur 1. De store hjernearterier

Generelle kriterier:

  1. De nevrologiske symptomer og funn må stemme overens med påvist okklusjon
  2. Tilstedeværelse av penumbra vurdert ut fra CT- eller MR-perfusjon må alltid vektlegges.
  3. Vanligvis forutsettes NIHSS ≥6 eller afasi, men indikasjon må alltid vurderes på individuelt grunnlag uavhengig av NIHSS.
  4. Ved kontraindikasjon mot intravenøs trombolyse kan trombektomi være aktuelt ved antikoagulasjonsbehandling med warfarin og INR >1.7 - <2.8, bruk av DOAK (se kapittel Hjerneinfarkt Trombolyse), nylig større kirurgi eller traume, fødsel siste 10 døgn og graviditet.
  5. Hos pasienter som våkner med hjerneinfarkt ("wake up-stroke") eller har ukjent symptomdebuttidspunkt, kan trombektomi være indisert hvis CT / MR med perfusjonsserie viser fortsatt penumbra og et ikke altfor stort etablert infarkt.
  6. Hvis det er indikasjon for trombolyse skal det som hovedregel gis før trombektomi, men man må være klar over at trombolyse gir økt blødningstendens i opp til et døgn.

Kontraindikasjoner mot trombektomi

  1. Manglende teknisk tilgang til hjernearteriene.
  2. Stort og allerede etablert infarkt, anslagsvis >1/3 (>70cc) av a. cerebri media gebetet. I bakre kretsløp vil omfattende infarktforandringer i hjernestammen være kontraindikasjon.
  3. Det okkluderte karet er rekanalisert.
  4. Signifikant kognitiv svikt og eller betydelig redusert funksjonsnivå i dagliglivet.
  5. Forventet kort levetid eller omfattende multimorbiditet (som uttalt KOLS, hjertesvikt, diabetes mellitus)

Revaskularisering på angiolab.

Utføres i henhold til lokal(e) (nevro)intervensjonist(ers) prosedyre og individuelle vurdering

  1. Sedasjon / narkose: Anestesilege avgjør sammen med nevrolog og (nevro)intervensjonist hvorvidt prosedyren skal foregå med "våken pasient", eller om intubasjon og narkose er å foretrekke. Generelt vil prosedyrer i bakre kretsløp forutsette narkose. Det er svært viktig å unngå blodtrykksfall, og dermed bortfall av penumbravolum, under narkose.
  2. Blodtrykk: Ved en okkluderende trombe er et penumbravolum kritisk avhengig av kollateral sirkulasjon. Under prosedyren er det derfor meget viktig å unngå cerebral hypoperfusjon.

Etter en vellykket revaskularisering vil det systemiske blodtrykket ofte spontant falle, trolig som utrykk for en naturlig cerebral autoregulering. I slike tilfeller er det lite kunnskap om at aktiv blodtrykksbehandling (pressor eller blodtrykkssenkning) er riktig. Langt på vei bør blodtrykket derfor tillates "selvregulert» de første døgn. Hvis pasienten har fått intravenøs trombolyse eller det er kommet blødningskomplikasjon under prosedyren bør systolisk blodtrykk imidlertid være <180.

Ved manglende oppnådd rekanalisering (mislykket trombektomi), kan penumbravolumet være avhengig av et aktivt økt systemisk blodtrykk de første døgn. Indikasjonen for slik pressor behandling avgjøres i samarbeid mellom nevrolog og anestesilege.

Overvåking etter revaskularisering

Nevrologisk vaktteam er ansvarlig for å sørge for et "relevant nivå" på overvåkningen etter trombektomi. Tungt sederte, intuberte og eller respiratorisk / sirkulatorisk ustabile pasienter bør overføres til en intensiv enhet.


Pasienten overvåkes tett med tanke på komplikasjoner som blødning intrakranialt, i lysken eller retroperitonealt, eller cerebral reokklusjon. Ved akutt hodepine, kvalme eller oppkast og / eller forverring tilsvarende ≥ 4 poeng i NIHSS skal det umiddelbart utføres cerebral CT, evt også CTA.

Antitrombotisk behandling

Pasienter som har fått trombolyse og eller trombektomi skal som hovedregel ikke få antitrombotisk behandling de første 24 timene. Stentanleggelse eller påvisning av intraluminale bevegelige tromber gir imidlertid økt risiko for retrombosering, og kan berettige intraprosedyral antitrombotisk behandling selv om risikoen for intrakranial blødning da også vil øke.

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Ole Morten Rønning, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • hristian Lund, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

 

Kilder

Referanser

  1. Wouter J Schonewille et al Clinical trials webinar European Stroke Organisation (ESO) and the World Stroke Organisation (WSO), 13. May 2020.

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.