Cerebrale vaskulære malformasjoner

Kort om1

Cerebrale vaskulære malformasjoner er ofte asymptomatiske men kan gi symptomer pga blødning eller masseeffekt. Mange oppdages tilfeldig. Blødningsraten er gjennomsnittlig ca 1-4% årlig, men risiko og alvorlighet av blødninger varierer med type malformasjon.

Etiologien er ukjent. De fleste er sporadiske, men noen er ledd i en autosomal familiær genetisk tilstand, feks hereditær hemorrhagisk telangiektasi (Oslers sykdom) som kjennetegnes av forskjellige typer karmalformasjoner i hud, slimhinner, hjernen og andre organer2.

Klassifisering

Kongenitale malformasjoner

  • Arteriovenøse malformationer (AVM): Aberrant forbindelse mellom venøs og arteriell sirkulasjon med bypass av kapillærer, og høy flow i tilførende arterie. Kan forekomme i alle kar men vanligst i a cerebri media. Venekomponenten kan omfatte kortikale vener. Størrelsen varierer fra liten (< 3 cm) til middels (3-6 cm) til stor (> 6 cm).
  • Kavernøse malformasjoner (hemangiomer): Store tettpakkede sinusoidale vaskulære rom som danner en kompakt masse og er "innkapslet" av fibrøst vev. Varierer i størrelse fra mm til noen cm. Vanlig tilstand, kan være familiær.
  • Venøse angiomer (anomalier): Dilaterte vener på "unormalt" sted , sannsynlig abberant veneutvikling med persisterende føtale venøse strukturer.
  • Kapillære telangiektasier: Dilaterte kapillærer, vanligst i bakre skallegrop (særlig pons), cerebral cortex, og basalganglier.

Ervervede malformasjoner

  • Dural arteriovenøs fistel: Patologisk AV shunt mellom meningeale arterier og durale vener eller venesinuser

Arteriovenøse malformasjoner (AVM)

  • Symptomer: Presenterer seg oftest som blødning (SAH eller intracerebral). Mortaliteten ved første AVM blødning er 10-15%. Andre symptomer er epileptisk anfall, hodepine, fokale utfall, hørbar karsus, hydrocefalus. En del oppdages tilfeldig.
  • Risiko for blødning hos de som ikke har blødd før er 1.3-3.9% årlig, og årlig reblødningsrate er 6-18%. Blødningsrisikoen er økt ved dyp beliggenhet, høy alder3, tidligere blødning, eksklusiv dyp venøs drenasje og assosiert aneurisme4, og trolig røyking5
    Graviditet ser ikke ut til å gi økt risiko for blødning6.
    Diagnostikk: MR og MR angiografi. Av og til cerebral angiografi preoperativt.
  • Behandling: Valgmulighetene er kirurgisk reseksjon, embolisering, stereotaktisk radiokirurgi, eller observasjon med symptomatisk medikamentell behandling. Se oversikt over avveininger7.
    • AVM som ikke har blødd: Nytte av operasjon er omdiskutert. Den første randomiseret kontrollerte studien (ARUBA, 2014) viste at pasienter som fikk konservativ medisinsk behandling (behandling av evt smerter, epilepsi og cerebrovaskulære risikofaktorer) hadde bedre prognose (etter 33 mnd) enn de som i tillegg ble operert8-9, og etter 50 mnd oppfølgning var også medikamentell behandling bedre enn intervensjon mht forebygging av symptomatisk slag eller død10. Tolkningen av resultatene er imidlertid omdiskutert11. En subgruppeanalyse viste at Spetzler-Martin grad I/II pasienter hadde nytte av kirurgi. En annen studie fant at de fleste lave og middels graderte AVM kan behandles med mikrokirurgi med lav risiko for permanent morbiditet og høy sannsynlighet for å forebygge framtidig blødning12.
      AVM som gir farmakoresistent epilepsi eller masseeffekt kan vurderes for operasjon.
    • AVM som har blødd opereres hvis operasjonsrisikoen er akseptabel (se nedenfor hvilke som vanligvis ikke opereres). De behandles best i elektiv fase, men det kan være indikasjon for ØH operasjon hvis det er betydelig masseffekt, eller blødningen er lokalisert til bakre skallegrop. AVICH  er en skår som har vist seg å predikere klinisk utkomme ved rumpert AVM og assosiert ICH13  
    • Operativ behandling Mikrokirurgi14, embolisering eller stereotaktisk bestråling/gammakniv15 gjøres for å redusere fremtidig riskio for blødning, og i noen tilfeller for å redusere volum. Gevinsten avveies mot risiko ved inngrepet i hvert enkelt tilfelle. Risikoen øker med størrelsen på AVM, lokalisering nær "vitale områder" og venøs drenasje til dype vener.
      Ulike skalaer brukes for å vurdere operasjonsrisiko som feks Spetzler-Martin skala og Spetzler-Ponce gradering. Nå har det kommet en Spetzler-Martin supp skår som er bedre til å predikere utkomme etter AVM kirurgi16. Denne skåren tar i tillegg hensyn til bla alder og tidligere blødning. Se oversiktsartikkel17
    • Ingen behandling eller observasjon anbefales ved AVM i basal ganglier, i thalamus hvis Spetzler-Martin skår 5, inni hjernestammen og diameter 2.5 cm, og hos eldre pasienter med Spetzler-Martin skår 4 eller 5. 

Kavernøse malformasjoner

  • Symptomer: De fleste er klinisk stumme og oppdages tilfeldig på MR. Epilepsi er det vanligste symptomet. Kan også gi progredierende fokale nevrologiske symptomer pga gjentatte blødninger i malformasjonen.
  • Arv: ca 20% er familiære med autosomalt dominant arvemønster. Gentesting anbefales (CCM1 (KRIT1), CCM2, and CCM3 (PDCD10)) ved mutiple cavernomer, tidl hjernebestråling eller positiv familiehistorie.
  • Risiko for blødning hos de som ikke har blødd før er 1.6-3.1% per pasientår18, blødningen er ofte begrenset med kun lette nevrologiske sekveler. Risiko for reblødning er større19 (29,5% ila 5 år) etter første blødning. En metanalyse fra 2016 viste at estimert årlig risiko for blødning var 0,3% for ikke-hjernestamme kavernomer og 2,8% for hjernestamme kavernomer, og årlig reblødningsfare var 6,3% for ikke-hjernestamme kavernomer og 32,3% for hjernestamme kavernomer. Reblødningsfaren avtok etter to år. Mortalitet ved blødning var 2,2%20-21
  • Diagnosen: Distinkte trekk på MR; runde lesjoner med et hyper- eller hypointenst signal, ofte med en kjerne av spettet, nettaktig signal omgitt av en hypointens randsone. Lesjonene sees ikke på angiografi ("angiografisk stumme").
  • Operativ behandling: Risikoen for fatale blødninger er betydelig mindre enn ved AVM og ev blødninger er ofte små. Mange anbefaler derfor tilbakeholdenhet med operativ behandling. Dette støttes av to ikke-randomiserte studier som viste at prognosen var dårligere på kort sikt (5-års oppfølging) hos de som ble operert enn hos de som fikk konservativ behandling22-23. Det er mer usikkert om kirurgi kan ha effekt på lang sikt. Randomiserte kontrollerte studier etterspørres24,25.
    Kirurgi kan være aktuelt ved kavernomer som gir progredierende nevrologisk utfall pga repeterte blødninger, akutte blødninger utenfor kapselen, og ved lesjoner som gir farmakoresistent epilepsi. Lesjoner i hjernestammen er også aktuelle for kirurgisk behandling26.
    Mikrokirurgisk reseksjon er den beste metoden, men stereotaktisk bestråling (gammakniv) kan være aktuelt ved vanskelig tilgjengelige lesjoner27.

Venøse angiomer

Venøse angiomer oppdages ofte tilfeldig på MR som "flow voids", med økt signal på T2 og lavt på T1. Angio viser normale arterier mens venefasen viser multiple drenerende vener til en større vene, som en "caput medusa".

Benign, oftest asymptomatisk tilstand som vanligvis ikke trenger behandling eller oppfølging. Operasjon kan være aktuelt i svært sjeldne symptomatiske tilfeller, men omdiskutert.

Kapillære telangiektasier

Kapillære telangiektasier er små lesjoner som på MR sees som svakt hyperintense områder på T2 med et børste-liknede utseende.

Benign tilstand som ikke trenger behandling eller oppfølging

Dural arteriovenøs fistel28-29

Heterogen gruppe som utgjør 10-15% av intrakranielle vaskulære malformasjoner. Mange er asymptomatiske og trenger ingen behandling. Venøs refluks, intracerebral blødning og intolerable symptomer kan være indikasjon for behandling, ofte embolisering.

Kilder

Medlink

Referanser

  1. Mohr JP, Overbey JR, von Kummer R, Stefani MA, Libman R, Stapf C, Parides MK, Pile-Spellman J, Moquete E, Moy CS, Vicaut E, Moskowitz AJ, Harkness K, Cordonnier C, Biondi A, Houdart E, Berkefeld J, Klijn CJM, Barreau X, Kim H, Hartmann A; International ARUBA Investigators. Functional impairments for outcomes in a randomized trial of unruptured brain AVMs.Neurology. 2017 Oct 3;89(14):1499-1506. PMID: 28878048 PubMed
  2. Horn MA, Hugaas KA, Salvesen R.Osler's disease--a risk factor for stroke.Tidsskr Nor Laegeforen. 2003 Sep 11;123(17):2435-6. Norwegian. PMID:14562779 PubMed
  3. Kim H1, Al-Shahi Salman R2, McCulloch CE2, Stapf C2, Young WL2; MARS Coinvestigators..Untreated brain arteriovenous malformation: patient-level meta-analysis of hemorrhage predictors. Neurology. 2014; Aug 12;83(7): 590-7. pmid:25015366 PubMed
  4. Gross BA, Du R. Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis. J Neurosurg 2013; 118: 437-43. PMID: 23198804 PubMed
  5. Zhang S, Zhou C, Liu D, Piao Y, Zhang F, Hu J, Ma Z, Wei Z, Zhu W, Lv M. Is smoking a risk factor for bleeding in adult men with cerebral arteriovenous malformations? A single-center regression study from China. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Sep;29(9):105084. PMID: 32807480. PubMed
  6. Liu XJ1, Wang S2, Zhao YL2, Teo M2, Guo P2, Zhang D2, Wang R2, Cao Y2, Ye X2, Kang S2, Zhao JZ1. Risk of cerebral arteriovenous malformation rupture during pregnancy and puerperium. Neurology. 2014; May 20;82(20: 1798-803. pmid:24759847 PubMed
  7. Chen CJ, Ding D, Derdeyn CP, Lanzino G, Friedlander RM, Southerland AM, Lawton MT, Sheehan JP. Brain arteriovenous malformations: A review of natural history, pathobiology, and interventions. Neurology. 2020 Oct 1:10.1212/WNL.0000000000010968. PMID: 33004601. PubMed
  8. Mohr JP1, Parides MK2, Stapf C3, Moquete E2, Moy CS4, Overbey JR2, Al-Shahi Salman R5, Vicaut E6, Young WL7, Houdart E8, Cordonnier C9, Stefani MA10, Hartmann A11, von Kummer R12, Biondi A13, Berkefeld J14, Klijn CJ15, Harkness K16, Libman R17, Barreau X18, Moskowitz AJ2; international ARUBA investigators.. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial.. Lancet. 2014; Feb 15;383(9917): 614-21. pmid:24268105 PubMed
  9. Al-Shahi Salman R, White PM, Counsell CE, du Plessis J, van Beijnum J, Josephson CB, Wilkinson T, Wedderburn CJ, Chandy Z, St George EJ, Sellar RJ, Warlow CP; Scottish Audit of Intracranial Vascular Malformations Collaborators. Outcome after conservative management or intervention for unruptured brain arteriovenous malformations. JAMA 2014; 311: 1661-9. pmid:24756516 PubMed
  10. Mohr JP, Overbey JR, Hartmann A, Kummer RV, Al-Shahi Salman R, Kim H, van der Worp HB, Parides MK, Stefani MA, Houdart E, Libman R, Pile-Spellman J, Harkness K, Cordonnier C, Moquete E, Biondi A, Klijn CJM, Stapf C, Moskowitz AJ; ARUBA co-investigators. Medical management with interventional therapy versus medical management alone for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): final follow-up of a multicentre, non-blinded, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2020 Jul;19(7):573-581. PMID: 32562682. PubMed
  11. Russin J1, Spetzler R.. Commentary: The ARUBA trial. Neurosurgery. 2014; Jul;75(1): E96-7. pmid:24670633 PubMed
  12. Korja M, Bervini D, Assaad N, Morgan MK. Role of surgery in the management of brain arteriovenous malformations: prospective cohort study. Stroke 2014; 45: 3549-55. pmid:25325909 PubMed
  13. Neidert MC, Lawton MT, Kim LJ, Nerva JD, Kurisu K, Ikawa F, Konczalla J, Dinc N, Seifert V, Habdank-Kolaczkowski J, Hatano T, Hayase M, Podlesek D, Schackert G, Wanet T, Gläsker S, Griessenauer CJ, Ogilvy CS, Kneist A, Sure U, Seifert B, Regli L, Bozinov O, Burkhardt JK. International multicentre validation of the arteriovenous malformation-related intracerebral haemorrhage (AVICH) score.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Oct 6. PMID: 28986471 PubMed
  14. Javadpour M, Al-Mahfoudh R, Mitchell PS, Kirollos R. Outcome of microsurgical excision of unruptured brain arteriovenous malformations in ARUBA-eligible patients. Br J Neurosurg. 2016 May 13:1-4 . pmid:27172987 PubMed
  15. Ding D, Starke RM, Kano H, Mathieu D, Huang P, Kondziolka D, Feliciano C, Rodriguez-Mercado R, Almodovar L, Grills IS, Silva D, Abbassy M, Missios S, Barnett GH, Lunsford LD, Sheehan JP. Radiosurgery for Cerebral Arteriovenous Malformations in A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations (ARUBA)-Eligible Patients: A Multicenter Study. Stroke. 2016 Feb;47(2):342-9 . pmid:26658441 PubMed
  16. Kim H, Abla AA, Nelson J, McCulloch CE, Bervini D, Morgan MK, Stapleton C, Walcott BP, Ogilvy CS, Spetzler RF, Lawton MT.. Validation of the supplemented Spetzler-Martin grading system for brain arteriovenous malformations in a multicenter cohort of 1009 surgical patients. Neurosurgery 2015; 76: 25-31. pmid:25251197 PubMed
  17. Conger A, Kulwin C, Lawton MT, Cohen-Gadol AA. Diagnosis and evaluation of intracranial arteriovenous malformations. Surg Neurol Int. 2015 May 12;6:76 . pmid:25984390 PubMed
  18. Jeon JS1, Kim JE, Chung YS, Oh S, Ahn JH, Cho WS, Son YJ, Bang JS, Kang HS, Sohn CH, Oh CW. A risk factor analysis of prospective symptomatic haemorrhage in adult patients with cerebral cavernous malformation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014. pmid:24681702 PubMed
  19. Brown RD Jr. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery 2000;46(4):1024 PMID: 10764285 PubMed
  20. Horne MA1, Flemming KD2, Su IC3, Stapf C4, Jeon JP5, Li D6, Maxwell SS7, White P8, Christianson TJ9, Agid R3, Cho WS10, Oh CW10, Wu Z6, Zhang JT6, Kim JE10, Ter Brugge K3, Willinsky R3, Brown RD Jr2, Murray GD1, Salman RA11; Cerebral Cavernous Malformations Individual Patient Data Meta-analysis Collaborators.. Clinical course of untreated cerebral cavernous malformations: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2015. pmid:26654287 PubMed
  21. Taslimi S, Modabbernia A, Amin-Hanjani S, Barker FG 2nd, Macdonald RL. Natural history of cavernous malformation: Systematic review and meta-analysis of 25 studies. Neurology. 2016 May 24;86(21):1984-91 . pmid:27164680 PubMed
  22. Moultrie F, Horne MA, Josephson CB, Hall JM, Counsell CE, Bhattacharya JJ, Papanastassiou V, Sellar RJ, Warlow CP, Murray GD, Al-Shahi Salman R; Scottish Audit of Intracranial Vascular Malformations (SAIVMs) steering committee and collaborators.. Outcome after surgical or conservative management of cerebral cavernous malformations. Neurology 2014. Aug 12;83(7):576-7 pmid:24994841 PubMed
  23. Poorthuis MH, Klijn CJ, Algra A, Rinkel GJ, Al-Shahi Salman R. Treatment of cerebral cavernous malformations: a systematic review and meta-regression analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014. pmid:24667206 PubMed
  24. Bernardini GL, Stapf C. Cavernoma today: keep the surgeon away? Neurology 2014 ; Aug 12;83(7): 576-7. pmid:24994840 PubMed
  25. Poorthuis MH, Klijn CJ, Algra A, Rinkel GJ, Al-Shahi Salman R. Treatment of cerebral cavernous malformations: a systematic review and meta-regression analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 12: 1319-23. pmid:24667206 PubMed
  26. Abla AA, Lekovic GP, Turner JD, de Oliveira JG, Porter R, Spetzler RF.Advances in the treatment and outcome of brainstem cavernous malformation surgery: a single-center case series of 300 surgically treated patients.Neurosurgery. 2011 Feb;68(2):403-14; discussion 414-5.PMID:21654575 PubMed
  27. Wang P, Zhang F, Zhang H, Zhao H.Gamma knife radiosurgery for intracranial cavernous malformations.Clin Neurol Neurosurg. 2010 Jul;112(6):474-7. Epub 2010 Apr 3.PMID:20371149 PubMed
  28. Elhammady MS, Ambekar S, Heros RC. Epidemiology, clinical presentation, diagnostic evaluation, and prognosis of cerebral dural arteriovenous fistulas. Handb Clin Neurol. 2017;143:99-105. PMID: 28552162. PubMed
  29. Rutkowski MJ, Jian B, Lawton MT. Surgical management of cerebral dural arteriovenous fistulae. Handb Clin Neurol. 2017;143:107-116. PMID: 28552132. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Christian Lund, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.