Cerebral vaskulitt

Se oversiktsartikler,.

Kort om

Primær vaskulitt/angiitt i centralnervesystemet (PACNS) er en inflammatorisk behandlingsbar hjernesykdom som rammer små og middels store kar. Klinikken er variabel og diagnosen kan være vanskelig. PACNS er en sjeldnen sykdom med insidens på 2.4 tilfeller per million pasientår. PACNS kan være årsak til slag og er en viktig differensialdiagnose hos unge slagpasienter (< 45 år).

Se oversiktsartikler 1-3

Primær/isolert CNS vaskulitt (PACNS)

Diagnostikk

Klinisk bilde

Symptomene er variable og ofte uspesifikke. De vanligste symptomene er hodepine (60%), kognitiv svikt/konfusjon (50%), epilepsi, fokalnevrologiske utfall (hemiparese, ataksi, afasia), multiple hjernenerveutfall (med feks dysartri, ansiktslammelse), MS liknende bilde med optikusnevropati og hjernestammeutfall. Debuten er ofte snikende og langsomt progredierende, men akutt slagliknende debut forekommer. Kan presentere seg med et tumorliknende bilde4. I tillegg til cerebrale manifestasjoner kan ca 5 % ramme medulla og gi myelopati. Isolert vaskulittisk myelopati er også rapportert. Fokal nevrologiske utfall uten samtidig hodepine og konfusjon er uvanlig. Symptomer og tegn på vaskulitt utenfor nervesystemet er sjelden og serologiske inflammatoriske markører er typisk normale. Husk på PACNS ved recidiverende intraparenchymatøseblødninger uten sikker årsak5.

Supplerende undersøkelser

  • Lab prøver: Blodprøver er ofte normale. Lett forhøyet SR og c-ANCA/PR3-antistoffer forekommer. Us mtp sekundære vaskulitter: Borreliaantistoff, TBE antistoff, mycobacteria, syphilis, HIV, sopp, ANA, RF, ACE
  • EEG: Ofte patologisk med diffust slow-wave mønster
  • MR: Patologisk hos ca 90%. Høyintense lesjoner på T2 eller FLAIR som representerer infarkter (både store og små kar). Ofte vanskelig å skille fra andre årsaker til T2 lesjoner (feks cerebral småkarsykdom, migrene, vanlig slag, MS etc). Kan også se ut som masselesjon og likne på tumefaktiv MS eller hjernetumor4. Durale fortykkelser og oppladning i hjernenerver forekommer.
  • CSF: Ofte lett pleocytose, lett forhøyet protein, IgG index, og OCB. Mål borrreliaantistoffer, og PCR for herpesvira.
  • Kombinasjonen normal MR og normal CSF har en sterk negative prediktiv verdi når det gjelder primær CNS vaskulitt.
  • Angiografi: Segmentale forandringer i kaliber og form. Lav sensitivitet (fordi PACNS ofte rammer små kar som ikke er synlig på angio) og lav spesifisitet (sees . bl a ved reversibel segmental cerebral vasoconstriksjons syndrom (RVCS),  aterosklerose, CADASIL, fibromuskulær dysplasi, intravaskulært lymfom, vasospasme pga medikamenter, SAH, stråleindusert vaskulopati, Alzheimer mm .
  • CNS biopsi: Gullstandard6, men har dessverre begrenset sensitivitet. Man bør ha positiv biopsi før potent immunsuppressiv behandling fordi angiografifunnene er så uspesifikke. Biopsien bør taes fra områder med MR patologi. Hvis det er for risikabelt eller utilgjengelig bør den taes fra tuppen av ikke-dominant temporallapp med leptomeninger og cortex. Se pasientserie om hjernebiopsi og diagnoser7. Ofte diskrepans mellom angiografi og biopsi. En fersk pasientserie konkluderer med at biopsibekreftet PACNS primært affiserer små kar og er vanskelig å påvise på MR, mens MR positiv PACNS primært affiserer medium store kar og kan være biopsi negativ. Se foreslag til utredingsalgoritmer8-9
  • Øyeundersøkelse: kan vise papillødem og blødninger, og derved bidra til å bekrefte diagnosen, samt i noen tilfeller bidra til differensialdiagnostikk mht sekundær CNS vaskulitt (Beçhet's m fl)
  • Diagnotisk nytte av PET er uavklart10.

Foreslåtte diagnostiske kriterier3

Sikker PACNS

  • Klinikk forenlig med CNS vaskulitt og eksklusjon av andre diagnoser inkludert primært systemisk vaskulittsyndrom
    og
  • Tilstedeværelse av positiv CNS histologi, dvs biopsi eller autopsi som viser CNS angitt (granulomatøs, lymfocytisk eller nekrotiserende) inkludert tegn til skade i karvegg

Mulig PACNS

  • Klinikk forenlig med CNS vaskulitt og eksklusjon av andre diagnoser inkludert primært systemisk vaskulittsyndrom
    og
  • Laboratorie og bildestøtte for CNS inflammasjon (forhøyet celletall og/eller protein og/eller OCB i CSF og/eller MR funn forenlig med CNS vaskulitt) med angiografisk eksklusjon av andre spesifikke diagnoser (særlig moyamoya)
  • Ikke histologisk verifisert

Differensialdiagnoser

  • Diverse nevrologiske sykdommer av infeksiøs, malign og vaskulær etiologi kan ligne PACNS. PACNS diagnosen bør være godt fundamentert for å hindre unødvendig immunologisk behandling.
  • Se oversikt over hvordan man kan skille RCVS, Sneddon's Syndrom, amyloid-beta-related angiopati, Susac Syndrome, og and nevrosarkoidose og PACNS11.
  • Reversibel cerebral vasokonstriksjon syndrom (RCVS) er en viktig diff diagnose. En artikkel som sammenliknet 47 pas med PACNS og 159 pas med RCVS fant at tilbakevendende thunderclaphodepine, eller en episode med thunderclaphodepine kombinert med enten normal MR, vannskilleinfarkter eller vasogent ødem har 100% positiv prediktiv verdi for diagnosen RCVS12

Behandling

Se oversiktsartikkel 20182. Ved sikker PACNS og alvorlige symptomer:

Induksjonsbehandling med kombinasjon av høydose steroider og cyclofosfamid
- Methylprednisolon (1 g IV daglig i 3 d), så oral prednison (1 mg/kg/d) i en mnd, og så nedtrapping over 12 mnd. Gi syresekresjonshemmende behandling og ta forholdsregler i forhold til prednisolon - se detaljert info. Evt starte rett på peroral behandling hvis ikke livstruende sykdom
- Cyclofosfamid - se detaljert info og prednisolon. Evt avvente uten cyclofosfamid hvis responsen på steroider er god.
Vedlikeholdsbehandling Ved remisjon kan cyclofosfamidbehandlingen avsluttes og man kan gi prednisolon i lav dose og azatioprin eller methotrexat i 2-3 år.
Kasuistiske rapporter om effekt av Rituximab ved manglende effekt av prednisolon og cyclofosfamid13.

Link til praktiske råd ved cyclofosfamidbehandling
Link til praktiske råd ved prednisolonbehandling
Link til praktiske råd ved azatioprinbehandling
Link til praktiske råd ved methotrexatbehandling
Link til praktiske råd ved rituximabbehandling

Prognose

I en amerikansk oppfølgingsstudie av 151 pasienter responderte de fleste på prednisolon og cyclophosphamid eller prednisolon alene. 25% fikk tilbakefall14. I en fransk studie av 52 pasienter var kramper ved diagnose eller meningeal oppladning på MR forbundet med større relapsrate. Mortaliteten var lav15.

CNS vaskulitt assosiert med andre sykdommer

Følgende tilstander kan være assosiert med CNS vaskulitt:

  • Herpes zoster oftalmica
  • IV medikament misbruk
  • Hodgkins lymfom
  • Amyloid
  • Graft vs host sykdom (for eksempel hos overlevende benmargstransplanterte leukemipasienter)

Sekundær CNS vaskulitt

Affeksjon av PNS i form av vaskulitt nevropati er ikke uvanlig ved systemisk vaskulitt. Affeksjon av CNS er sjeldnere men kan ses av og til (isolert CNS vaskulitt ved disse tilstandene er meget sjelden)

Systemiske vaskulitter som kan ramme CNS16:

SMÅ-MELLOMSTORE KAR

  • Wegeners granulomatose: CNS affeksjon i form av basal meningitt, temporallappsdysfunksjon, hjernenerveutfall, infarkter og venøs obstruksjon.
  • Mikroskopisk polyangiitis
  • Churg-Strauss
  • Cryoglobulinemi
  • Beçhet's
  • Polyarteritis nodosa: CNS affeksjon ses oftest ganske sent i forløpet i form av hodepine, personlighetsendring og psykotiske gjennombrudd. EEG kan vise diffuse forandringer, men bildediagnostikken av CNS er som regel normal. Andre manifestasjoner av sykdommen er vanligvis tilstede. Rask behandling med steroider og cyclofosfamid kan være livreddende.
  • SLE: Vanligste nevrologiske manifestasjon er episodisk affektiv eller psykotisk sykdom som kan være vanskelig å skille fra steroidinduserte mentale forandringer. MR funnene kan likne MS. Behandlingen er empirisk. Andre CNS manifestasjoner er bevissthetsforstyrrelser, slag, dyskinesier, kramper. Usikkert om CNS affeksjonen skyldes vaskulopati eller vaskulitt.
  • Sjøgren: Psykiatriske episoder, sent debuterende migrene, meningoencefalitt og svært sjelden myelopati.
  • Borreliose17 og andre infeksjoner.

STORE KAR

  • Giant-cell arteritt/temporalis arteritt. Rammer ofte vertebrobasilaris kretsløpet , ofte eldre menn med andre cerebrovaskulære risikofaktorer18.
  • Takayasu's arteritt (rammer oftest ekstrakraniale kar).

Se tabell med liste over tilstander assosiert med CNS vaskulitt3.

Kilder

Referanser

  1. Bhattacharyya S, Berkowitz AL. Primary angiitis of the central nervous system: avoiding misdiagnosis and missed diagnosis of a rare disease. Pract Neurol. 2016 Jun;16(3):195-200 . pmid:26837371 PubMed
  2. Beuker C1, Schmidt A2, Strunk D2, Sporns PB3, Wiendl H2, Meuth SG2, Minnerup J2.. Primary angiitis of the central nervous system: diagnosis and treatment. Ther Adv Neurol Disord. 2018. pmid:30034536 PubMed
  3. Rice CM, Scolding NJ. The diagnosis of primary central nervous system vasculitis. Pract Neurol. 2020 Apr;20(2):109-114. PMID: 31649101. PubMed
  4. Wang Q, Wang Z, Wang K, Zheng K, Qi X. Characteristics of mass lesion presentation of primary angiitis of the central nervous system: A single center 11-year retrospective case-series study. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Oct 8;199:106297. PMID: 33049603. PubMed
  5. Rice J, Woltjer R, Stienstra N, Sun E, Yadav V. Pearls & Oy-sters: Primary angiitis of the CNS presenting with recurrent intracranial hemorrhage. Neurology. 2020 Mar 3;94(9):e992-e995. PMID: 32041724. PubMed
  6. Stoecklein VM, Kellert L, Patzig M, Küpper C, Giese A, Ruf V, Weller J, Kreth FW, Schöberl F. Extended stereotactic brain biopsy in suspected primary central nervous system angiitis: good diagnostic accuracy and high safety. J Neurol. 2020 Aug 19. PMID: 32813052. PubMed
  7. Magaki S, Gardner T, Khanlou N, Yong WH, Salamon N, Vinters HV. Brain biopsy in neurologic decline of unknown etiology. Hum Pathol. 2015 Apr;46(4):499-506 . pmid:25661242 PubMed
  8. Schuster S, Bachmann H, Thom V, Kaufmann-Buehler AK, Matschke J, Siemonsen S, Glatzel M, Fiehler J, Gerloff C, Magnus T, Thomalla G. Subtypes of primary angiitis of the CNS identified by MRI patterns reflect the size of affected vessels.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Sep;88(9):749-755. PMID: 28705900 PubMed
  9. Sarti C, Picchioni A, Telese R, Pasi M, Failli Y, Pracucci G, Cammelli D, Inzitari D. "When should primary angiitis of the central nervous system (PACNS) be suspected?": literature review and proposal of a preliminary screening algorithm. Neurol Sci. 2020 Aug Erratum in: Neurol Sci. 2020 Sep 18;: PMID: 32776287. PubMed
  10. Backhaus P, Roll W, Beuker C, Zinnhardt B, Seifert R, Wenning C, Eisenblätter M, Thomas C, Schmidt-Pogoda A, Strunk D, Wagner S, Faust A, Tüttelmann F, Röpke A, Jacobs AH, Stummer W, Wiendl H, Meuth SG, Schäfers M, Grauer O, Minnerup J. Initial experience with 18FDPA-714 TSPO-PET to image inflammation in primary angiitis of the central nervous system. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020 Aug;47(9):2131-2141. PMID: 31960097 PubMed
  11. Cho TA, Jones A. CNS vasculopathies: Challenging mimickers of primary angiitis of the central nervous system. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020 Aug 25:101569. PMID: 32859518. PubMed
  12. Singhal AB, Topcuoglu MA, Fok JW, Kursun O, Nogueira RG, Frosch MP, Caviness VS Jr. Reversible cerebral vasoconstriction syndromes and primary angiitis of the central nervous system: clinical, imaging, and angiographic comparison. Ann Neurol. 2016 Jun;79(6):882-94 . pmid:27043703 PubMed
  13. Salvarani C, Brown RD Jr, Huston J 3rd, Morris JM, Hunder GG. Treatment of primary CNS vasculitis with rituximab: case report. Neurology 2014; 82: 1287-8. pmid:24598711 PubMed
  14. Salvarani, Carlo MD; Brown, Robert D. Jr MD; Christianson, Teresa BS; Miller, Dylan V. MD; Giannini, Caterina MD; Huston, John III; Hunder, Gene G. MD. An Update of the Mayo Clinic Cohort of Patients With Adult Primary Central Nervous System Vasculitis: Description of 163 Patients.. Medicine 2015. pmid: 26020379 PubMed
  15. de Boysson H, Zuber M, Naggara O, Neau JP, Gray F, Bousser MG, Crassard I, Touzé E, Couraud PO, Kerschen P, Oppenheim C, Detante O, Faivre A, Gaillard N, Arquizan C, Bienvenu B, Néel A, Guillevin L, Pagnoux C; French Vasculitis Study Group and the French NeuroVascular Society.. Primary angiitis of the central nervous system: description of the first fifty-two adults enrolled in the French cohort of patients with primary vasculitis of the central nervous system. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 1315-26. pmid:24782189 PubMed
  16. Alba MA, Espígol-Frigolé G, Prieto-González S, Tavera-Bahillo I, García-Martínez A, Butjosa M, Hernández-Rodríguez J, Cid MC. Central nervous system vasculitis: still more questions than answers. Curr Neuropharmacol 2011; 9: 437-48. pmid:22379458 PubMed
  17. Zajkowska J1, Garkowski A, Moniuszko A, Czupryna P, Ptaszyńska-Sarosiek I, Tarasów E, Ustymowicz A, Łebkowski W, Pancewicz S.. Vasculitis and stroke due to Lyme neuroborreliosis - a review. Infect Dis (Lond) 2015; 2015 Jan;47(1): 1-6. pmid:25342573 PubMed
  18. Stroke associated with giant cell arteritis: a population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 ; Feb;86(2):: 216-21. pmid:24780954 PubMed
  19. de Boysson H, Boulouis G, Dequatre N, Godard S, Néel A, Arquizan C, Detante O, Bloch-Queyrat C, Zuber M, Touzé E, Bienvenu B, Aouba A, Guillevin L, Naggara O, Pagnoux C; French Vasculitis Study Group. Tumor-Like Presentation of Primary Angiitis of the Central Nervous System. Stroke. 2016 Sep;47(9):2401-4 . pmid:27470990 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.