Cerebral vaskulitt

Se oversiktsartikler1,2.

Kort om

Primær vaskulitt/angiitt i centralnervesystemet (PACNS) er en inflammatorisk behandlingsbar hjernesykdom som rammer små og middels store kar. Klinikken er variabel og diagnosen kan være vanskelig. PACNS er en sjeldnen sykdom med insidens på 2.4 tilfeller per million pasientår. PACNS kan være årsak til slag og er en viktig differensialdiagnose hos unge slagpasienter (< 45 år).

Se oversiktsartikkler 20163 , 20184, og 20195

Primær/isolert CNS vaskulitt (PACNS)

Diagnostikk

Klinisk bilde

Symptomene er variable og ofte uspesifikke. De vanligste symptomene er hodepine (60%), kognitiv svikt/konfusjon (50%) og fokalnevrologiske utfall (hemiparese, ataksi, afasia, dysartri synsforstyrrelser). Epileptiske anfall og encefalopati forekommer. Debuten er ofte snikende og langsomt progredierende, men akutt slagliknende debut forekommer. Kan presentere seg med et tumorliknende bilde5. I tillegg til cerebrale manifestasjoner kan ca 5 % ramme medulla og gi myelopati. Isolert vaskulittisk myelopati er også rapportert. Fokal nevrologiske utfall uten samtidig hodepine og konfusjon er uvanlig. Symptomer og tegn på vaskulitt utenfor nervesystemet er sjelden og serologiske inflammatoriske markører er typisk normale. Husk på PACNS ved recidiverende intraparenchymatøseblødninger uten sikker årsak6.

Supplerende undersøkelser

  • Lab prøver: Blodprøver er ofte normale. Lett forhøyet SR forekommer. Us mtp sekundære vaskulitter: Borreliaantistoff, TBE antistoff, mycobacteria, syphilis, HIV, sopp, ANA, RF, ACE
  • EEG: Ofte patologisk med diffust slow-wave mønster
  • MR: Patologisk hos 90%. Høyintense lesjoner på T2 eller FLAIR som representerer infarkter (både store og små kar). Ofte vanskelig å skille fra andre årsaker til T2 lesjoner (feks cerebral småkarsykdom, migrene, vanlig slag, MS etc). Kan også se ut som masselesjon og likne på tumefaktiv MS eller hjernetumor7.
  • CSF: Ofte lett pleocytose, lett forhøyet protein, IgG index, og OCB. Mål borrreliaantistoffer, og PCR for herpesvira.
    Kombinasjonen normal MR og normal CSF har en sterk negative prediktiv verdi når det gjelder primær CNS vaskulitt.
  • Angiografi: Segmentale forandringer i kaliber og form. Lav sensitivitet (fordi PACNS ofte rammer små kar som ikke er synlig på angio) og lav spesifisitet. Typisk segmentale forandringer av karene kan også sees ved den mer benigne tilstanden reversibel segmental cerebral vasoconstriksjons syndrom (RVCS), også kalt Call-Fleming syndromet.
  • Stereotaktisk biopsi: Gullstandard8, men har dessverre begrenset sensitivitet. Man bør ha positiv biopsi før potent immunsuppressiv behandling fordi angiografifunnene er så uspesifikke1. Biopsien bør taes fra områder med MR patologi. Hvis det er for risikabelt eller utilgjengelig bør den taes fra tuppen av ikke-dominant temporallapp med leptomeninger og cortex. Se pasientserie om hjernebiopsi og diagnoser9. Ofte diskrepans mellom angiografi og biopsi. En fersk pasientserie konkluderer med at biopsibekreftet PACNS primært affiserer små kar og er vanskelig å påvise på MR, mens MR positiv PACNS primært affiserer medium store kar og kan være biopsi negativ. Se foreslag til utredingsalgoritmer10-11
  • Øyeundersøkelse: kan vise papillødem og blødninger, og derved bidra til å bekrefte diagnosen, samt i noen tilfeller bidra til differensialdiagnostikk mht sekundær CNS vaskulitt (Beçhet's m fl)
  • Diagnotisk nytte av PET er uavklart12.

Foreslåtte diagnostiske kriterier5

Sikker PACNS

  • Klinikk forenlig med CNS vaskulitt og eksklusjon av andre diagnoser inkludert primært systemisk vaskulittsyndrom
    og
  • Tilstedeværelse av positiv CNS histologi, dvs biopsi eller autopsi som viser CNS angitt (granulomatøs, lymfocytisk eller nekrotiserende) inkludert tegn til skade i karvegg

Mulig PACNS

  • Klinikk forenlig med CNS vaskulitt og eksklusjon av andre diagnoser inkludert primært systemisk vaskulittsyndrom
    og
  • Laboratorie og bildestøtte for CNS inflammasjon (forhøyet celletall og/eller protein og/eller OCB i CSF og/eller MR funn forenlig med CNS vaskulitt) med angiografisk eksklusjon av andre spesifikke diagnoser (særlig moyamoya)
  • Ikke histologisk verifisert

Differensialdiagnoser

  • Diverse nevrologiske sykdommer av infeksiøs, malign og vaskulær etiologi kan ligne PACNS. PACNS diagnosen bør være godt fundamentert for å hindre unødvendig immunologisk behandling.
  • Se oversikt over hvordan man kan skille RCVS, Sneddon's Syndrom, amyloid-beta-related angiopati, Susac Syndrome, og and nevrosarkoidose og PACNS13.
  • Reversibel cerebral vasokonstriksjon syndrom (RCVS) er en viktig diff diagnose. En artikkel som sammenliknet 47 pas med PACNS og 159 pas med RCVS fant at tilbakevendende thunderclaphodepine, eller en episode med thunderclaphodepine kombinert med enten normal MR, vannskilleinfarkter eller vasogent ødem har 100% positiv prediktiv verdi for diagnosen RCVS14. Se tabell i oversiktsartikkel for andre aktuelle differensial diagnoser1.

Behandling

Se oversiktsartikkel 20184. Ved sikker PACNS og alvorlige symptomer:

Induksjonsbehandling med kombinasjon av høydose steroider og cyclofosfamid
- Methylprednisolon (1 g IV daglig i 3 d), så oral prednison (1 mg/kg/d) i en mnd, og så nedtrapping over 12 mnd. Gi syresekresjonshemmende behandling og ta forholdsregler i forhold til prednisolon - se detaljert info. Evt starte rett på peroral behandling hvis ikke livstruende sykdom
- Cyclofosfamid - se detaljert info og prednisolon. Evt avvente uten cyclofosfamid hvis responsen på steroider er god.
Vedlikeholdsbehandling Ved remisjon kan cyclofosfamidbehandlingen avsluttes og man kan gi prednisolon i lav dose og azatioprin eller methotrexat i 2-3 år.
Kasuistiske rapporter om effekt av Rituximab ved manglende effekt av prednisolon og cyclofosfamid15.

Link til praktiske råd ved cyclofosfamidbehandling
Link til praktiske råd ved prednisolonbehandling
Link til praktiske råd ved azatioprinbehandling
Link til praktiske råd ved methotrexatbehandling
Link til praktiske råd ved rituximabbehandling

Prognose

I en amerikansk oppfølgingsstudie av 151 pasienter responderte de fleste på prednisolon og cyclophosphamid eller prednisolon alene. 25% fikk tilbakefall16. I en fransk studie av 52 pasienter var kramper ved diagnose eller meningeal oppladning på MR forbundet med større relapsrate. Mortaliteten var lav17.

CNS vaskulitt assosiert med andre sykdommer

Følgende tilstander kan være assosiert med CNS vaskulitt:

  • Herpes zoster oftalmica
  • IV medikament misbruk
  • Hodgkins lymfom
  • Amyloid
  • Graft vs host sykdom (for eksempel hos overlevende benmargstransplanterte leukemipasienter)

Sekundær CNS vaskulitt

Affeksjon av PNS i form av vaskulitt nevropati er ikke uvanlig ved systemisk vaskulitt. Affeksjon av CNS er sjeldnere men kan ses av og til (isolert CNS vaskulitt ved disse tilstandene er meget sjelden)

Systemiske vaskulitter som kan ramme CNS18:

SMÅ-MELLOMSTORE KAR

  • Wegeners granulomatose: CNS affeksjon i form av basal meningitt, temporallappsdysfunksjon, hjernenerveutfall, infarkter og venøs obstruksjon.
  • Mikroskopisk polyangiitis
  • Churg-Strauss
  • Cryoglobulinemi
  • Beçhet's
  • Polyarteritis nodosa: CNS affeksjon ses oftest ganske sent i forløpet i form av hodepine, personlighetsendring og psykotiske gjennombrudd. EEG kan vise diffuse forandringer, men bildediagnostikken av CNS er som regel normal. Andre manifestasjoner av sykdommen er vanligvis tilstede. Rask behandling med steroider og cyclofosfamid kan være livreddende.
  • SLE: Vanligste nevrologiske manifestasjon er episodisk affektiv eller psykotisk sykdom som kan være vanskelig å skille fra steroidinduserte mentale forandringer. MR funnene kan likne MS. Behandlingen er empirisk. Andre CNS manifestasjoner er bevissthetsforstyrrelser, slag, dyskinesier, kramper. Usikkert om CNS affeksjonen skyldes vaskulopati eller vaskulitt.
  • Sjøgren: Psykiatriske episoder, sent debuterende migrene, meningoencefalitt og svært sjelden myelopati.
  • Borreliose19 og andre infeksjoner.

STORE KAR

  • Giant-cell arteritt/temporalis arteritt. Rammer ofte vertebrobasilaris kretsløpet , ofte eldre menn med andre cerebrovaskulære risikofaktorer20.
  • Takayasu's arteritt (rammer oftest ekstrakraniale kar).

Se tabell med liste over tilstander assosiert med CNS vaskulitt5.

Kilder

Referanser

  1. Hajj-Ali RA, Singhal AB, Benseler S, Molloy E, Calabrese LH. Primary angiitis of the CNS. Lancet Neurol 2011; 10(6): 561-72. pmid:21601163 PubMed
  2. Salvarani C, Brown RD Jr, Hunder GG. Adult primary central nervous system vasculitis. Lancet 2012; 380: 767-77. pmid:22575778 PubMed
  3. Bhattacharyya S, Berkowitz AL. Primary angiitis of the central nervous system: avoiding misdiagnosis and missed diagnosis of a rare disease. Pract Neurol. 2016 Jun;16(3):195-200 . pmid:26837371 PubMed
  4. Beuker C1, Schmidt A2, Strunk D2, Sporns PB3, Wiendl H2, Meuth SG2, Minnerup J2.. Primary angiitis of the central nervous system: diagnosis and treatment. Ther Adv Neurol Disord. 2018. pmid:30034536 PubMed
  5. Rice CM, Scolding NJ. The diagnosis of primary central nervous system vasculitis. Pract Neurol. 2020 Apr;20(2):109-114. PMID: 31649101. PubMed
  6. Rice J, Woltjer R, Stienstra N, Sun E, Yadav V. Pearls & Oy-sters: Primary angiitis of the CNS presenting with recurrent intracranial hemorrhage. Neurology. 2020 Mar 3;94(9):e992-e995. PMID: 32041724. PubMed
  7. Wang Q, Wang Z, Wang K, Zheng K, Qi X. Characteristics of mass lesion presentation of primary angiitis of the central nervous system: A single center 11-year retrospective case-series study. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Oct 8;199:106297. PMID: 33049603. PubMed
  8. Stoecklein VM, Kellert L, Patzig M, Küpper C, Giese A, Ruf V, Weller J, Kreth FW, Schöberl F. Extended stereotactic brain biopsy in suspected primary central nervous system angiitis: good diagnostic accuracy and high safety. J Neurol. 2020 Aug 19. PMID: 32813052. PubMed
  9. Magaki S, Gardner T, Khanlou N, Yong WH, Salamon N, Vinters HV. Brain biopsy in neurologic decline of unknown etiology. Hum Pathol. 2015 Apr;46(4):499-506 . pmid:25661242 PubMed
  10. Schuster S, Bachmann H, Thom V, Kaufmann-Buehler AK, Matschke J, Siemonsen S, Glatzel M, Fiehler J, Gerloff C, Magnus T, Thomalla G. Subtypes of primary angiitis of the CNS identified by MRI patterns reflect the size of affected vessels.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Sep;88(9):749-755. PMID: 28705900 PubMed
  11. Sarti C, Picchioni A, Telese R, Pasi M, Failli Y, Pracucci G, Cammelli D, Inzitari D. "When should primary angiitis of the central nervous system (PACNS) be suspected?": literature review and proposal of a preliminary screening algorithm. Neurol Sci. 2020 Aug Erratum in: Neurol Sci. 2020 Sep 18;: PMID: 32776287. PubMed
  12. Backhaus P, Roll W, Beuker C, Zinnhardt B, Seifert R, Wenning C, Eisenblätter M, Thomas C, Schmidt-Pogoda A, Strunk D, Wagner S, Faust A, Tüttelmann F, Röpke A, Jacobs AH, Stummer W, Wiendl H, Meuth SG, Schäfers M, Grauer O, Minnerup J. Initial experience with 18FDPA-714 TSPO-PET to image inflammation in primary angiitis of the central nervous system. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020 Aug;47(9):2131-2141. PMID: 31960097 PubMed
  13. Cho TA, Jones A. CNS vasculopathies: Challenging mimickers of primary angiitis of the central nervous system. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020 Aug 25:101569. PMID: 32859518. PubMed
  14. Singhal AB, Topcuoglu MA, Fok JW, Kursun O, Nogueira RG, Frosch MP, Caviness VS Jr. Reversible cerebral vasoconstriction syndromes and primary angiitis of the central nervous system: clinical, imaging, and angiographic comparison. Ann Neurol. 2016 Jun;79(6):882-94 . pmid:27043703 PubMed
  15. Salvarani C, Brown RD Jr, Huston J 3rd, Morris JM, Hunder GG. Treatment of primary CNS vasculitis with rituximab: case report. Neurology 2014; 82: 1287-8. pmid:24598711 PubMed
  16. Salvarani, Carlo MD; Brown, Robert D. Jr MD; Christianson, Teresa BS; Miller, Dylan V. MD; Giannini, Caterina MD; Huston, John III; Hunder, Gene G. MD. An Update of the Mayo Clinic Cohort of Patients With Adult Primary Central Nervous System Vasculitis: Description of 163 Patients.. Medicine 2015. pmid: 26020379 PubMed
  17. de Boysson H, Zuber M, Naggara O, Neau JP, Gray F, Bousser MG, Crassard I, Touzé E, Couraud PO, Kerschen P, Oppenheim C, Detante O, Faivre A, Gaillard N, Arquizan C, Bienvenu B, Néel A, Guillevin L, Pagnoux C; French Vasculitis Study Group and the French NeuroVascular Society.. Primary angiitis of the central nervous system: description of the first fifty-two adults enrolled in the French cohort of patients with primary vasculitis of the central nervous system. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 1315-26. pmid:24782189 PubMed
  18. Alba MA, Espígol-Frigolé G, Prieto-González S, Tavera-Bahillo I, García-Martínez A, Butjosa M, Hernández-Rodríguez J, Cid MC. Central nervous system vasculitis: still more questions than answers. Curr Neuropharmacol 2011; 9: 437-48. pmid:22379458 PubMed
  19. Zajkowska J1, Garkowski A, Moniuszko A, Czupryna P, Ptaszyńska-Sarosiek I, Tarasów E, Ustymowicz A, Łebkowski W, Pancewicz S.. Vasculitis and stroke due to Lyme neuroborreliosis - a review. Infect Dis (Lond) 2015; 2015 Jan;47(1): 1-6. pmid:25342573 PubMed
  20. Stroke associated with giant cell arteritis: a population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 ; Feb;86(2):: 216-21. pmid:24780954 PubMed
  21. de Boysson H, Boulouis G, Dequatre N, Godard S, Néel A, Arquizan C, Detante O, Bloch-Queyrat C, Zuber M, Touzé E, Bienvenu B, Aouba A, Guillevin L, Naggara O, Pagnoux C; French Vasculitis Study Group. Tumor-Like Presentation of Primary Angiitis of the Central Nervous System. Stroke. 2016 Sep;47(9):2401-4 . pmid:27470990 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.