Arteriell disseksjon

Kort om

Disseksjon av arterier defineres ved et hematom i arterieveggen. Det er vanligst i a.karotis interna, men forekommer også i a. vertebralis og i intrakranielle kar. Det er en relativt vanlig årsak til TIA og iskemisk infarkt, særlig blant unge. Disseksjon kan skyldes traume mot nakken eller hodet, men ca halvparten kommer spontant. Bindevevssykdommer (fibromuskulær dysplasi, Ehler Danlos syndrom, Marfan mm) disponerer for spontan disseksjon. Disseksjon kan forårsake iskemisk hjerneslag ved emboli (vanligst) eller hemodynamisk mekanisme. Disseksjonen kan i sjelden tilfeller bre seg intrakranielt og gi SAH pga pseudoaneurisme utvikling og ruptur.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Pasienter med disseksjon presenterer seg typisk med lokale symptomer og symptomer på iskemisk hjerneslag (i sjeldne tilfeller iskemisk lesjon i cervikalmedulla1) som kan komme samtidig, eller opptil flere uker etter, lokalsymptomene. Lokale symptomer kan være akutt innsettende hodepine, nakkesmerter, Horners syndrom evt med hemifacial svette og rødme (Harlequin syndrom)2 (karotis), hjernenerveutfall (karotis), øresus og i sjeldne tilfeller cervikal rotlesjon (vertebralis). Karotisdisseksjon kan også presentere seg som cerebralt hyperperfusjonssyndrom. Noen er asymptomatiske. Hodepine og nakkesmerter pga disseksjon debuterer oftest akutt. 
Intrakraniell disseksjon kan også forekomme og presenteres da enten med tromboembolisme og iskemisk hjerneslag, eller med dannelse av pseudoaneurysme og kompresjon av hjernestamme eller hjernenerver, evt med ruptur og subaraknoidalblødning3,4.

Utredning

  • Ultralyd/Doppler halskar
  • MR og MR angio eller CT angio.
    • Se foreslåtte radiologiske kriterier for intrakraniell diseksjon4.

Behandling

  • Behandling av infarkt forårsaket av disseksjon: Behandles som andre infarkter. Les mer om behandling av iskemisk hjerneslag. Trombolyse er trygt å gi, men effekten er usikker4-7.
  • Forebygge nye infarkter (sekundærprofylakse):
    • Antitrombotisk behandling bør settes inn tidlig fordi risikoen for nye slag er størst de første dagene. Platehemmere og antikoagulasjon har lik effekt både på klinisk utkomme og angiografisk rekanalisering8-9. Effekten av dobbel platehemming (aspirin og clopidogrel) er ikke studert, men ut fra data på hjerneinfarkt er det sannsynlig at det har mer effekt enn aspirin alene9.  
    • Pasienter med disseksjon har ikke annen risikoprofil for hjerte-/karsykdom enn ellers friske10. Disseksjonen er vanligvis ikke assosiert med aterosklerose. Det er som oftest ikke grunnlag for annen sekundærprofylakse enn platehemmer10-11
    • Anbefalt varighet av sekundærprofylakse: minst 3-6 mnd (Level B evidens)12. Disseksjoner tilheles vanligvis over tid. Noen anbefaler repeterte MR angio kontroller for å verifisere rekanalisering før seponering, men nytten er usikker. De som ikke tilheles ser ikke ut til å være assosiert med økt slagrisiko
    • Ved residiverende iskemiske hendelser til tross for antitrombotisk behandling kan man vurdere endovaskulær behandling (stenting) (Level C evidens)12.
    • Kirurgi kan vurderes dersom ikke endovaskulær behandling har effekt eller ikke er aktuelt (Level C evidens)12.
  • Endovaskulær behandling/stenting kan evt vurderes både ved intra- og ekstrakraniell disseksjon ved høygradig stenose, pseudoaneurisme, fisteldannelse, og subaraknoidalblødning13-14.
  • Det anbefales en viss tilbakeholdenhet med antitrombotisk behandling ved intrakraniell disseksjon uten holdepunkt for iskemi pga fare for subaraknoidal blødning4.
  • Pasienter med intrakraniell disseksjon og subaraknoidalblødning behandles vanligvis med kirurgi eller endovaskulære prosedyrer pga 40% sjanse for reblødning ila de første dagene4
  • Ikke holdepunkter for stor recidivrisiko ved svangerskap som starter minst 12 mnd etter ekstrakraniell disseksjoner hos kvinner uten bindevevssykdom15.
  • Recidiv av carotisdisseksjon rammer typisk samme arterie og gir sjeldnere iskemiske hendelser en første disseksjon. Risiko for iskemiske episoder hos pasienter med tidligere karotisdisseksjon uten iskemiske hendelser er tilsynelatende veldig liten16.

Kilder

Referanser

  1. Shanmugam S, Pullicino P, Strandvik G.. Unusual complication of vertebral arterial dissection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013. doi:10.1136/jnnp-2013-306573.80. DOI
  2. Sarikaya H. Hemifacial sweating after carotid artery dissection. Lancet 2011; 378(9791): 606. PMID: 21764116 PubMed
  3. Sikkema T, Uyttenboogaart M, Eshghi O, De Keyser J, Brouns R, van Dijk JM, Luijckx GJ.. Intracranial artery dissection. Eur J Neurol 2014; 21: 820-6. pmid:24824740 PubMed
  4. Debette S, Compter A, Labeyrie MA, Uyttenboogaart M, Metso TM, Majersik JJ, Goeggel-Simonetti B, Engelter ST, Pezzini A, Bijlenga P, Southerland AM, Naggara O, Béjot Y, Cole JW, Ducros A, Giacalone G, Schilling S, Reiner P, Sarikaya H, Welleweerd JC, Kappelle LJ, de Borst GJ, Bonati LH, Jung S, Thijs V, Martin JJ, Brandt T, Grond-Ginsbach C, Kloss M, Mizutani T, Minematsu K, Meschia JF, Pereira VM, Bersano A, Touzé E, Lyrer PA, Leys D, Chabriat H, Markus HS, Worrall BB, Chabrier S, Baumgartner R, Stapf C, Tatlisumak T, Arnold M, Bousser MG. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and management of intracranial artery dissection. Lancet Neurol. 2015 Jun;14(6):640-654 . pmid:25987283 PubMed
  5. Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, Sharma VK, Goyal N, Krogias C, Safouris A, Vadikolias K, Voumvourakis K, Alexandrov AW, Malkoff MD, Alexandrov AV. Safety and outcomes of intravenous thrombolysis in dissection-related ischemic stroke: an international multicenter study and comprehensive meta-analysis of reported case series.. J Neurol. 2015; Sep;262(9):: 2135-43. pmid:26108410 PubMed
  6. Zinkstok SM, Vergouwen MD, Engelter ST, Lyrer PA, Bonati LH, Arnold M, Mattle HP, Fischer U, Sarikaya H, Baumgartner RW, Georgiadis D, Odier C, Michel P, Putaala J, Griebe M, Wahlgren N, Ahmed N, van Geloven N, de Haan RJ, Nederkoorn PJ. Safety and functional outcome of thrombolysis in dissection-related ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data.. Stroke 2011; 42(9): 2515-20. Stroke
  7. Engelter ST, Dallongeville J, Kloss M, Metso TM, Leys D, Brandt T, Samson Y, Caso V, Pezzini A, Sessa M, Beretta S, Debette S, Grond-Ginsbach C, Metso AJ, Thijs V, Lamy C, Medeiros E, Martin JJ, Bersano A, Tatlisumak T, Touzé E, Lyrer PA; Cervical Artery Dissection and Ischaemic Stroke Patients-Study Group. Thrombolysis in cervical artery dissection--data from the Cervical Artery Dissection and Ischaemic Stroke Patients (CADISP) database. Eur J Neurol 2012; 19: 1199-206. PMID: 22448957 PubMed
  8. Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: CD000255. Cochrane (DOI)
  9. Markus HS, Levi C, King A, Madigan J, Norris J; Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) Investigators.. Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection: The Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) Randomized Clinical Trial Final Results.. JAMA Neurol. 2019. pmid:30801621 PubMed
  10. Engelter ST, Lyrer PA, Kirsch EC, Steck AJ. Long-term follow-up after extracranial internal carotid artery dissection. Eur Neurol 2000; 44(4): 199-204. PMID: 11096217 PubMed
  11. Gensicke H1, Ahlhelm F, Jung S, von Hessling A, Traenka C, Goeggel Simonetti B, Peters N, Bonati LH, Fischer U, Broeg-Morvay A, Seiffge DJ, Gralla J, Stippich C, Baumgartner RW, Lyrer PA, Arnold M, Engelter ST.. New ischaemic brain lesions in cervical artery dissection stratified to antiplatelets or anticoagulants. Eur J Neurol. 2015. pmid:25712171 PubMed
  12. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher M, Furie KL, Heck DV, Johnston SC, Kasner SE, Kittner SJ, Mitchell PH, Rich MW, Richardson D, Schwamm LH, Wilson JA; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160-236. pmid:24788967 PubMed
  13. Müller BT, Luther B, Hort W, Neumann-Haefelin T, Aulich A, Sandmann W. Surgical treatment of 50 carotid dissections: indications and results. J Vasc Surg 2000; May;31: 980-8. PMID:10805889 PubMed
  14. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, Lempert TE, Meyers PM, Smith WS, Dowd CF, Halbach VV. Endovascular management of extracranial carotid artery dissection achieved using stent angioplasty. AJNR Am J Neuroradiol 2000; Aug;21(7): 1280-92. PMID:10954281 PubMed
  15. Reinhard M, Munz M, von Kannen AL, Griesser-Leute HJ, Dittrich R, Engelter ST. Risk of recurrent cervical artery dissection during pregnancy, childbirth and puerperium. Eur J Neurol. 2015 Apr;22(4):736-9 . pmid:25444227 PubMed
  16. Kloss M, Kalashnikova L, Dobrynina L, Traenka C, Engelter ST, Metso TM, Tatlisumak T, Urbanek C, Grau A, Kellert L, Brandt T, Wieker CM, Grond-Ginsbach C, Pezzini A. Recurrent versus first cervical artery dissection - a retrospective study of clinical and vascular characteristics. Eur J Neurol. 2020 Jun 29. PMID: 32596976. PubMed
  17. Debette S, Leys D. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis. Lancet Neurol. 2009; 8(7): 668-78 PMID: 19539238 PubMed
  18. Kennedy F, Lanfranconi S, Hicks C, Reid J, Gompertz P, Price C, Kerry S, Norris J, Markus HS; CADISS Investigators. Antiplatelets vs anticoagulation for dissection: CADISS nonrandomized arm and meta-analysis. Neurology 2012; 79: 686-9. Neurology
  19. Engelter ST, Traenka C, Gensicke H, Schaedelin SA, Luft AR, Simonetti BG, Fischer U, Michel P, Sirimarco G, Kägi G, Vehoff J, Nedeltchev K, Kahles T, Kellert L, Rosenbaum S, von Rennenberg R, Sztajzel R, Leib SL, Jung S, Gralla J, Bruni N, Seiffge D, Feil K, Polymeris AA, Steiner L, Hamann J, Bonati LH, Brehm A, De Marchis GM, Peters N, Stippich C, Nolte CH, Christensen H, Wegener S, Psychogios MN, Arnold M, Lyrer P; TREAT-CAD investigators. Aspirin versus anticoagulation in cervical artery dissection (TREAT-CAD): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet Neurol. 2021 May;20(5):341-350. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00044-2. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33765420. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Ole Morten Rønning, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.