Cerebral venetrombose

Se oversiktartikler1-3

Kort om

Sinusvenetrombose/cerebral venetrombose (CVT) er trombose i cerebrale vener eller venesinuser. Sjelden tilstand, men fortsatt noe underdiagnostisert4-5. Insidens ca 1/100 000 per år. Forekommer i alle aldre, men hyppigst hos personer under 40 år. Utgjør < 1 % av alle slagtilfeller. Kvinner rammes oftere enn menn, sannsynligvis på grunn av p-pillebruk og svangerskap.

 

Årsaker

Protrombotisk predisposisjon/årsak påvises hos opptil 85 %6,7. Kan være genetisk (medfødte trombofilier) eller ervervet som otitt og sinusitt. Medikamenter, traume, kirurgi, intravenøse kateter, lumbalpunksjon, dehydrering, cancersykdom, graviditet/puerperium, antifosfolipidantistoffer, homocysteinemi, hematologisk sykdom (anemi med mer), nefrotisk syndrom, sarkoidose, inflammatorisk tarmsykdom, Wegeners granulomatose, SLE, og Bechets sykdom er også assosiert med cerebrale venetromboser.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Cerebral venetrombose bør mistenkes hos alle med nyoppstått uforklarlig hodepine, spesielt dersom den er progredierende og/eller assosiert med kramper, bevissthetsaffeksjon, eller fokale nevrologiske symptomer/utfall. Som oftest utvikles symptomer subakutt, men både akutt og mer kronisk debut kan forekomme. Trombose i sinus sagittalis superior er den vanligste form for venesinustrombose, og om lag halvparten av disse har hodepine, papilleødem, og andre tegn på forhøyet intrakranialt trykk. Trombose i sinus cavernosus skyldes som oftest infeksjoner i nærliggende ansikt/hode, og er gjerne assosiert med smertefull ophthalmoplegi, exophthalmus. Kortikale venetromboser kan presentere seg som subaraknoidalblødning89.

Aktuelle symptomer:

  • Hodepine (9/10)5
  • Papilleødem
  • Kramper
  • Motoriske eller sensoriske utfall
  • Redusert bevissthet, mentale forandringer, forvirring eller koma
  • Afasi
  • Multiple hjernenerveutfall

Utredning

Spør etter arv, infeksjonstegn, mekaniske triggere (hodetraume, spinalpunksjon, nevrokirurgi), medikamenter, graviditet/fødsel, hematologiske sykdommer eller kreft og  inflammatoriske systemiske sykdommer.

Venøs MR-angiografi (MRV) er den foretrukne diagnostiske metoden. 
CT venografi: Kan være aktuelt hvis MRV ikke kan gjennomføres. 
CT caput: Lav sensitivitet. Venøse- og hemoragiske infarkter, spesielt dersom de er multiple og ikke begrenset til et arterielt territorium, og/eller diffust ødem, samt hyperdensitet av kortikale vener eller sinuser bør gi mistanke om diagnosen. CT med kontrast kan hos noen vise "Empty delta sign" (et triangulært område med høyt signal, med lavt signal i midten i sinus saggitalis superior). 
Spinalpunksjon: Uspesifikke funn (forhøyet åpningstrykk, lett pleocytose og tilstedeværelse av røde blodlegemer er ikke uvanlig). Aktuelt ved infeksjonstegn og ukjent infeksjonsfokus. 
Blodkultur: Tas ved mistanke om bakteriell infeksjon. 
Blodprøver: Undersøke for infeksjon (påvist cerebral venetrombose hos flere COVID-19 pas10) og thyrotoksikose. D-dimer forhøyet hos de fleste, men ikke alle. I en metanalyse av 14 studier (1134 pas) hadde D-dimer diagnostisk sensitivitet på 94% og spesifisitet på 90%11 hos pasienter med mistenkt cerebral venetrombose.

Tidligere anbefalt å undersøke alle for trombofili, men siste EAN guidelines fraråder screening rutinemessig. Kan vurderes ved høy pretest sannsynlighet som egen eller familiehistorie med venetrombose, ung alder, eller ingen andre risikiofaktorer for cerebral venetrombose12.
Teste på trombofilier: Antithrombin III, protein C og protein S mangel, homozygot faktor V leiden eller prothrombin G20210A mutasjoner, lupus antikoagulans, antikardiolipin, og anti-beta2 glykoprotein-I antistoffer. NB! Antithrombin III, protein C og S testing i akuttfasen har begrenset verdi, bør tas før eller noen uker etter avsluttet antikoagulasjonsbehandling1. Heterozygositet for factor V leiden eller prothrombin G20210A mutasjon vurderes som relativ mild thrombofili, men gir en viss risiko for trombose. Det er nylig rapportert en assosiasjon mellom JAK 2 V617F genet og CVT. 

Malignitetsutredning: Noen anbefaler malignitetsscreening hos pasienter med sinusvenetrombose uten klar årsak og alder over 40 år12.

Foreslått diagnostisk skår (ikke helt ferdig utprøvd i klinisk praksis)13:

  • Anfall ved debut 4p
  • kjent trombofili 4p
  • Orale kontraseptiva 2p
  • Verste hodepine ever 1p
  • Fokale nevrologiske utfall ved debut 1p

0-2p: Lav sannsynlighet, 3-5p moderat sannsynlighet, 6-14p høy sannsynlighet
Økt prediktiv verdi økes ved å bruke D-dimer>500ug/L som tilleggs risiko faktor

Differensialdiagnoser

  • Hjerneinfarkt/-blødning
  • Idiopatisk intrakranial hypertensjon
  • Tumor cerebri
  • Abscess/encefalitt
  • Temporalisarteritt
  • Tolosa Hunt (smertefull oftalmoplegi)

Behandling

Startes så snart som mulig og består av (1) identifisere og behandle underliggende årsak (2) symptomatisk behandling, og (3) antitrombotisk behandling (antikoagulasjon)

Anbefalingene bygger hovedsaklig på EAN guidelines (2017)s8.

Antikoagulasjonsbehandling:
Lavmolekylært heparin, Dalteparin (Fragmin® (B01A B04)) 100 IE/kg x 2 eller Enoksaparin (Klexane® (B01A B05)) 1 mg/kg x 2), også ved venøse hemorrhagiske infarkt, og også til gravide. Ufraksjonert heparin kan være aktuelt hos pasienter med kontraindikasjoner mot lavmolekylært heparin som nyresvikt eller ved behov for rask reversering av antikoagulasjon.

Se artikler om slag og cerebral venetrombose hos gravide14-15.

Warfarin startes innen de første par døgn. INR-mål 2,5. Behandlingsvarighet er omdiskutert, men ca 3-12 mnd.  Livslang behandling kan vurderes ved recidiverende venetromboser eller ved assosiert protrombortisk risiko.

En artikkel foreslår3:

  • En episode med cerebral venetrombose og forbigående risikofaktorer: 3-6 mnd
  • En episode med cerebral venetrombose og ukjent årsak: 6-12 mnd
  • to eller flere episoder med cerebral venetrombose eller en episode og alvorlig protrombotisk risiko: Livslang

NOAKs: Inntil forskningsresultater foreligger bør bruk av NOAKs avventes13.

Antibiotikabehandling av bakterielle sinusvenetromboser i samarbeid med infeksjonsmedisinsk avdeling. Ikke omtalt i EAN guidelines.

Trombolyse og trombektomi: Vurderes på individnivå, forskningsbasert kunnskap foreligger ikke.

Annet
Hormonell antikonsepsjon bør frarådes ved gjennomgått cerebral venetrombose 
Svangerskap ikke kontraindisert, profylakse med sc lavmolekylært heparin anbefales hvis ikke kontraindisert 

Komplikasjoner

  • Intracerebral blødning: Som hovedregel kontinueres antikoagulasjon selv om det påvises venøse hemoragiske infarkter. Individualiseres ved større blødninger.
  • Kramper/epilepsi: Anfall rundt diagnosetidspunkt er vanlig (1/3)16.Behandles med antiepileptika i akuttfasen. Dersom anfall oppstår >7 dager etter at cerebral venetrombose diagnosen er stillet anbefales profylakse med antiepileptika pga stor recidivfare17
  • Forhøyet intrakranialt trykk:
    • Dekompressiv kirurgi anbefales hos pasienter med akutt cerebral venetrombose og parenchymale lesjoner og truende herniering8,18
    • Terapeutisk LP har usikker effekt og anbefaling, men kan evt vurderes ved tegn til intrakraniell hypertensjon hvis det ellers anses som trygt 
    • Acetazolamid er ikke anbefalt, men kan vurderes ved isolert intrakraniell hypertensjon sekundært til cerebral venetrombose som gir alvorlig hodepine eller truende synstap, hvis det ellers anses som trygt 
    • Steroider er ikke anbefalt, men kan vurderes ved akutt cerebral venetrombose ved Bechet eller SLE 
    • Shunting rutinemessig frarådes, og ingen anbefaling kan gis om shunting ved cerebral venetrombose og hydrocefalus 

Oppfølging

Pasientene bør kontrolleres klinisk mtp vedvarende stasepapiller/høyt intrakranialt trykk, residiv/forverring, og komplikasjoner. Det er rimelig å gjøre en ny MRV etter for eksempel 3 - 6 måneders behandling for å se om rekanalisering har funnet sted. De fleste har oppnådd en viss grad av rekanalisering etter 4 mnd, men rekanaliseringen skjer over opptil 11 mnd19. Ca 7% oppnår ikke rekanalisering. Rekanalisering er assosiert med bedre prognose. Recidivfare ved svangerskap er lav, men det anbefales at pasienter informeres om risiko og mulige fordeler ved profylaktisk lavmolekylært heparin20-21

Prognose

Vanligvis god. En studie viste at etter median oppfølging i 39 mnd hadde 84% mRS 0-1, 42% hadde restsymptomer og 57% var i jobb22. Mortaliteten er lavere enn ved arterielle tromboser/slag, ca 4%23. Dårligere prognose med høy alder, tilstedeværelse av blødning, infeksjon, hematologisk og malign sykdom.

Forslag til risikoskår3

  • Malignitet 2p
  • Koma 2p
  • Dyp venetrombose 2p
  • Endret mentalstatus 1p
  • Mann 1p
  • Intrakraniell blødning

<3 lav risk for dårlig utkomme, >3 Høy risk for dårlig utkomme

Pasientinformasjon

Om cerebral venetrombose
Om marevan
Om røykeslutt

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Christian Lund, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Tidligere fagmedarbeidere

  • Karl Bjørnar Alstadhaug, spesialist i nevrologi, PhD

Referanser

  1. Gulati D, Strbian D, Sundararajan S. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. Stroke 2014; Feb;45(2): e16-8. pmid:24357654 PubMed
  2. Kristoffersen ES, Harper CE, Vetvik KG, Faiz KW. Cerebral venous thrombosis - epidemiology, diagnosis and treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018 Aug 20;138(12). PMID: 30132621 PubMed
  3. Ulivi L, Squitieri M, Cohen H, Cowley P, Werring DJ. Cerebral venous thrombosis: a practical guide. Pract Neurol. 2020 Oct;20(5):356-367. PMID: 32958591. PubMed
  4. Noseworthy JH . Neurological Therapeutics Principles and Practice, 2. utg. Venous Disorders. London: Informa Healthcare, 2006.
  5. Johnsen HJ, Vorhaug A, Kvistad KA. Cerebral venetrombose: diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 1069-73. Tidsskrift for Den norske legeforening
  6. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005; 352: 1791-8. New England Journal of Medicine
  7. Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F; ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70 . pmid:14976332 PubMed
  8. Ferro JM, Bousser MG, Canhão P, Coutinho JM, Crassard I, Dentali F, di Minno M, Maino A, Martinelli I, Masuhr F, Aguiar de Sousa D, Stam J; European Stroke Organization. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology.Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1203-1213. PMID: 28833980 PubMed
  9. Boukobza M, Crassard I, Bousser MG, Chabriat H. Radiological findings in cerebral venous thrombosis presenting as subarachnoid hemorrhage: a series of 22 cases. Neuroradiology. 2015 Sep 16 . pmid:26376804 PubMed
  10. Thompson A, Morgan C, Smith P, Jones C, Ball H, Coulthard EJ, Moran E, Szewczyk-Krolikowski K, Rice CM. Cerebral venous sinus thrombosis associated with COVID-19. Pract Neurol. 2020 Oct 8:practneurol-2020-002678. PMID: 33033161. PubMed
  11. Dentali F, Squizzato A, Marchesi C, Bonzini M, Ferro JM, Ageno W. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J Thromb Haemost 2012; 10: 582-9. PMID: 22257124 PubMed
  12. Quintas S, Dotor-García Soto J, Alonso-Cerezo MC, Carreras MT. Late diagnosis of homocystinuria in an adult after extensive cerebral venous thrombosis. Pract Neurol. 2018 Feb;18(1):49-51. doi: 10.1136/practneurol-2017-001795. Epub 2017 Nov 24. PMID: 29175875 PubMed
  13. Al-Ansari A, Robertson NP. Cerebral venous thrombosis: clinical predictors and emerging treatments. J Neurol. 2020 Oct;267(10):3112-3114.PMID: 32886251 PubMed
  14. Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. Handb Clin Neurol. 2020;172:3-31. PMID: 32768092 PubMed
  15. Gazioglu S, Dinc G. Cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy and puerperium. Acta Neurol Belg. 2020 Aug 6. PMID: 32761494. PubMed
  16. Lindgren E, Silvis SM, Hiltunen S, Heldner MR, Serrano F, de Scisco M, Zelano J, Zuurbier SM, Sánchez van Kammen M, Mansour M, Aguiar de Sousa D, Penas S, Al-Asady S, Ekizoglu E, Redfors P, Ahmed A, Yesilot N, Ghiasian M, Barboza MA, Arnao V, Aridon P, Punter MNM, Ferro JM, Kleinig T, Arauz A, Tatlisumak T, Arnold M, Putaala J, Coutinho JM, Jood K. Acute symptomatic seizures in cerebral venous thrombosis. Neurology. 2020 Sep 22;95(12):e1706-e1715. PMID: 32759191. PubMed
  17. Sánchez van Kammen M, Lindgren E, Silvis SM, Hiltunen S, Heldner MR, Serrano F, Zelano J, Zuurbier SM, Mansour M, Aguiar de Sousa D, Canhão P, Al-Asady S, Ekizoglu E, Redfors P, Yesilot N, Ghiasian M, Barboza MA, Arnao V, Aridon P, Punter MNM, Ferro JM, Arauz A, Tatlisumak T, Arnold M, Putaala J, Jood K, Coutinho JM. Late seizures in cerebral venous thrombosis. Neurology. 2020 Sep 22;95(12):e1716-e1723. PMID: 32759195. PubMed
  18. Rajan Vivakaran TT, Srinivas D, Kulkarni GB, Somanna S. The role of decompressive craniectomy in cerebral venous sinus thrombosis. J Neurosurg 2012; 117: 738-44. PMID: 22920956 PubMed
  19. Arauz A, Vargas-González JC, Arguelles-Morales N, Barboza MA, Calleja J, Martínez-Jurado E, Ruiz-Franco A, Quiroz-Compean A, Merino JG. Time to recanalisation in patients with cerebral venous thrombosis under anticoagulation therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Mar 23 . pmid:25802120 PubMed
  20. Aguiar de Sousa D, Canhão P, Crassard I, Coutinho J, Arauz A, Conforto A, Béjot Y, Giroud M, Ferro JM; ISCVT-2-PREGNANCY Investigators. Safety of Pregnancy After Cerebral Venous Thrombosis: Results of the ISCVT (International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis)-2 PREGNANCY Study. Stroke. 2017 Nov;48(11):3130-3133. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.018829. Epub 2017 Oct 3.PMID: 28974635 PubMed
  21. Aguiar de Sousa D, Canhão P, Ferro JM. Safety of pregnancy after cerebral venous thrombosis: systematic review update.J Neurol. 2018 Jan;265(1):211-212. doi: 10.1007/s00415-017-8666-x. Epub 2017 Nov 13. No abstract available. PMID: 29134271 PubMed
  22. Hiltunen S, Putaala J, Haapaniemi E, Tatlisumak T.. Long-term outcome after cerebral venous thrombosis: analysis of functional and vocational outcome, residual symptoms, and adverse events in 161 patients.. Hiltunen S, Putaala J, Haapaniemi E, Tatlisumak T. 2016; 2016 Mar;263(3):.: 477-84. pmid:26725090 PubMed
  23. Borhani Haghighi A, Edgell RC, Cruz-Flores S, Feen E, Piriyawat P, Vora N, Callison RC, Alshekhlee A. Mortality of Cerebral Venous-Sinus Thrombosis in a Large National Sample. Stroke. 2012; 43: 262-4. PMID: 21998058 PubMed
  24. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, Tagalakis V, Zarychanski R, Solymoss S, Routhier N, Douketis J, Danovitch K, Lee AY, Le Gal G, Wells PS, Corsi DJ, Ramsay T, Coyle D, Chagnon I, Kassam Z, Tao H, Rodger MA; SOME Investigators. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2015 Aug 20;373(8):697-704 . pmid:26095467 PubMed
  25. Feher G, Illes Z, Komoly S, Hargroves D.. Novel oral anticoagulants in the treatment of cerebral venous thrombosis. Int Angiol. 2015 May 21 . pmid:25994451 PubMed
  26. Marshall AL, Connors JM.. Anticoagulation for noncardiac indications in neurologic patients: comparative use of non-vitamin k oral anticoagulants, low-molecular-weight heparins, and warfarin. Curr Treat Options Neurol. 2014 Sep;16(9):309 . pmid:25038005 PubMed
  27. Nimjee SM, Powers CJ, Kolls BJ, Smith T, Britz GW, Zomorodi AR. Endovascular treatment of venous sinus thrombosis: a case report and review of the literature. J Neurointerv Surg 2011;3(1): 30-3. PMID: 21990784 PubMed
  28. Siddiqui FM, Dandapat S, Banerjee C, Zuurbier SM, Johnson M, Stam J, Coutinho JM. Mechanical thrombectomy in cerebral venous thrombosis: systematic review of 185 cases. Stroke. 2015 May;46(5):1263-8 . pmid: 25899238 PubMed
  29. Ilyas A, Chen CJ, Raper DM, Ding D, Buell T, Mastorakos P, Liu KC. Endovascular mechanical thrombectomy for cerebral venous sinus thrombosis: a systematic review.J Neurointerv Surg. 2017 Nov;9(11):1086-1092. PMID: 28213478 PubMed
  30. Coutinho JM, Ferro JM, Zuurbier SM, Mink MS, Canhão P, Crassard I, Majoie CB, Reekers JA, Houdart E, de Haan RJ, Bousser MG, Stam J. Thrombolysis or anticoagulation for cerebral venous thrombosis: rationale and design of the TO-ACT trial. Int J Stroke 2012. PMID: 22340437 PubMed
  31. Adachi H, Mineharu Y, Ishikawa T, Imamura H, Yamamoto S, Todo K, Yamagami H, Sakai N. Stenting for acute cerebral venous sinus thrombosis in the superior sagittal sinus. Interv Neuroradiol. 2015 Oct 22 . pmid:26494402 PubMed
  32. Einhäupl K, Stam J, Bousser MG, De Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F; European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol 2010 ; 17: 1229-35. PMID: 20402748 PubMed
  33. Grewal PK, Villamar MF, Raslau FD, Dobbs MR. Pearls & Oy-sters: An uncommon initial presentation of thyrotoxicosis.Neurology. 2017 Aug 8;89(6):e61-e63.PMID: 28784643 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.