Tremor

Tremor diagnostikk

Definisjoner

  • Hviletremor: Til stede når en kroppsdel er fullstendig avslappet
  • Aksjonstremor: Tilstede ved muskulær aktivitet
    • Tremor ved bevegelse
      • Intensjonstremor (tremor ved slutten av målrettede bevegelser)
      • Kinetisk tremor gjennom hele bevegelsen
      • Oppgavespesifikk tremor
    • Postural tremor eller posisjonstremor (ved statisk muskelarbeid, f.eks. når en ekstremitet holdes ut fra kroppen)
      • posisjonsavhengig
      • posisjonsuavhengig
      • isometrisk tremor (ved muskelkontraksjon mot stasjonært objekt, feks knytte hånden)

Husk at medikamenter kan utløse tremor. La ev. pasienten tegne en spiral (Archimedes spiral). Nyttig for å skille mellom essensiell tremor, parkinsonistisk tremor, dyston tremor og essensiell tremor. Se artikkel med illustrasjoner1

Det foreligger forslag om en ny og omfattende klassifikasjon av tremortilstander2. Et viktig poeng er å skille en isolert tremor (tremor uten andre sykdommer, symptomer eller tegn) fra en kombinert tremor, det vil si en tremor som forekommer sammen med eller på grunn av en annen tilstand.

Supplerende undersøkelser

- MR caput for å utelukke strukturelle lesjoner.
- Thyroideastoffskifte
- ev. DAT-scan hvis man har behov for supplerende us for å vurdere om tremor er parkinsonistisk på degenerativt grunnlag (f.eks skille dyston eller essentiell tremor fra parkinsonistisk tremor, eller skille medikamentindusert parkinsonistisk tremor fra hviletremor på degenerativt grunnlag)
- ev. s-ceruloplasmin ved tremor i ung alder
- ev. gentester

Tremor syndromer

  • Aksjon eller hviletremor: Essensiell tremor, isolert segmental aksjonstremor, isolert hviletremor, forsterket psykisk tremor
  • Fokal tremor: Stemme, kjeve, hode, ansikt, annet, essensiell palatal tremor 
  • Oppgave- og posisjons spesifikk tremor: Skrive, sport, musikk 
  • Ortostatisk tremor: Primær ortostatisk, pseudoortostatisk 
  • Tremor med tilleggsfunn: Dyston tremor, parkinsonisme assosiert tremor, intensjonstremor, Holmes tremor, myorytmi, symptomatisk palatal tremor 
  • Annet: Funksjonell tremor, ubestemmelig tremor

Essensiell tremor (ET)

Essensiell tremor (ET) er den vanligste av tremortilstandene. En regner med at prevalensen er ca 1% i totalbefolkningen og at den er 5% i gruppen over 65 år3-4. Generelt regner vi at forekomsten øker jevnt med økende alder, men data kan tyde på en topuklet kurve med hhv ung debut og senere debut av tremor5. Forekomsten er beregnet å være lik hos kvinner og menn. Ca 50% av pasienter med ET har tilfeller med tilsvarende skjelving i familien. En rekke genetiske loci relatert til ET er identifiserte, men monogenetiske årsaker er ikke påvist6.

Diagnostikk

Et kjernekriterium i diagnostikken er at tremor ved ET skal foreligge som et isolert syndrom i form av en aksjonstremor i hendene. Diagnosen er klinisk. Tremor er som oftest symmetrisk, men en kan akseptere en viss asymmetri. Tremor øker gradvis jo mer hånden nærmer seg målet. Det er ingen hviletremor7. Ca 50% av pasientene vil beskrive effekt av alkohol på tremor, men dette er ikke patognomonisk ettersom alkohol også kan ha positiv innvirkning på andre tremortilstander. Supplerende undersøkelser benyttes for å utelukke differensialdiagnoser. Undersøkelse av stoffskiftesykdom og bildediagnostikk av hjernen er relevante. Det kan også være aktuelt med DATscan i differensialdiagnose mot Parkinson tremor. Det skal ikke være andre nevrologiske funn ved undersøkelsen. Dette siste er utfordret de senere årene ved at en har definert en «ET pluss tilstand». Pasientene har da tilleggssymptomer og funn ut over aksjonstremor. Dette kan være tremor andre steder enn i overekstremiteter slik som hode og kjeve, lett ustøhet ved gange (ataksi), lette dystone trekk eller påvirket hukommelse2. ET pluss tilstandene er vurdert å ha noe mer alvorlig prognose. ET-pluss tilstandene har nevropatologisk vært knyttet mot funn i cerebellum eller basalganglier, men supplerende undersøkelser skal være normale, slik at både ET og ET-pluss er å betegne som kliniske diagnoser. Ved ET pluss tilstander skal alltid utføres bildediagnostikk av hjernen8.

Behandling

Ofte vil diagnosen være tilstrekkelig for pasientene. Når diagnosen er klar, vil de «kunne leve med tremortilstanden» uten konkret behandling. Dersom de har plager som gjør at de ønsker behandling er medikamentell behandling det første alternativet. Propranolol har best dokumentert effekt etterfulgt av primidon og topiramat. En kan regne med 50% reduksjon i tremorintensitet. En rekke andre stoffer er studert (bl.a. alprazolam, klozapin, gabapentin) uten at effekt er tilstrekkelig dokumentert7. Botulinum toxin injeksjoner kan være aktuelt ved hodetremor (se dystonier).

Dosering av medikamenter: 

  • Propranolol: Startdose 10mg x 3. Øke med 10 mg hver 3 dag til max døgndose på 320mg
  • Primidon: Startdose 125mg vesp. Øke gradvis til max 250mg x 2.
  • Topiramat: Startdose 25mg vesp. Øke en gang per uke til max 100mg x 2

Kirurgisk behandling

Ved utilstrekkelig effekt av medikamentell behandling, er kirurgisk behandling aktuelt (dyp hjernestimulering). Thalamus eller Zona incerta er target for slik stimulering ved ET. Pasienter henvises til Nevrologisk avdeling ved OUS Rikshospitalet eller Nevrologisk avdeling St. Olavs hospital for vurdering av denne type behandling. En rekke studier har vist god effekt og kun forbigående bieffekter av denne type behandling (se oversikt i artikkel7).

Parkinsons sykdom

Tremor som er mest tydelig i hvile, er oftest asymmetrisk og ledsaget av andre parkinsonistiske trekk. Les mer om Parkinson.

Dyston tremor

Dystoni kan arte seg som en tremor med uregelmessig amplityde og variabel frekvens  feks hodetremor, stemmetremor, skrivetremor. Les mer om dystoni,.
Behandling (lavt evidensnivå): Botulinumtoksin, oral medikamentell behandling (lavt evidensnivå: anticholinergica, tetrabenazine, klonazepam, betablokker, primidon), DBS (dyp hjernestimulering) - Link til søknadsskjema. Les mer om behandling av dystoni.

Cerebellær tremor og Holmes tremor

Intensjonstremor som kan være unilateral eller bilateral. Vanligste årsaker er MS, hjernestamme eller cerebellært slag, tumores, cerebellar degenerasjon, MSA-c, spinocerebellar ataksi, og paraneoplastiske syndromer. En undertype er Holmes tremor (lavfrekvent tremor som kan være av alle typer- hviletremor, intensjonstremor og postural tremor ofte med uregelmessig amplitude). Oppstår ofte 1-24 mnd etter skade pga vaskulær hendelse eller traume som rammer flere områder i hjernen, vanligst i thalamus eller mesencefalon9. Noen pasienter med Holmes tremor kan respondere på levodopa. DBS kan være nyttig hos utvalgte pasienter med cerebellær tremor, men mange pasienter med cerebellær tremor har uttalt ataksi, og DBS har liten effekt på dysmetri og koordinasjonssvikt.

Nevropatisk tremor

Postural og kinetisk tremor. Oftest ved kronisk demyeliniserende nevropati. Vanskelig å behandle, men noen responderer på betablokkere eller clonazepam.

Ortostatisk tremor

Klinikk: Ortostatisk tremor er en sjelden bevegelsesforstyrrelse med høyfrekvent tremor (13-18Hz) i bena i stående stilling. Pasientene klager ofte over ustøhet i stående stilling og sensoriske forstyrrelser i bena, evt "indre skjelving" og opplever bedring ved å lene seg mot et fast objekt. Rammer oftest kvinner og personer >50år. Tremor kan høres med stetoskop, kjennes med hendene eller registreres med EMG. Ca 1/3 har ortostatisk tremor-pluss, dvs andre assosierte bevegelsesforstyrrelser som essensiell tremor og parkinsonisme eller ataksi sammen med tremoren. Sykdommen er ofte progredierende.
Behandling: Medikamentell behandling har ofte begrenset effekt (mangelfull evidens). Klonazepam og gabapentin er sannsynligvis de mest effektive10, men betablokker og levodopa (er bare beskrevet effektivt dersom det også er parkinsonisme) kan også prøves. Nye kasuistiske rapporter har beskrevet effekt av perampanel (Fycompa)11. Kirurgi (spinal stimulator eller DBS) er rapportert å ha effekt hos noen (lite evidens). DBS (bilateral VIM eller ZI) er sannsynligivs mer effektivt enn spinal stimulator. 

Medikamentelt indusert tremor

En rekke medikamenter kan indusere tremor, for eksempel betastimulatorer, valproat, antidepressiver, litium og antipsykotiske midler. Tremoren forverres ofte ved stress.

Funksjonell tremor

Se oversiktsartikkel 201612. Funksjonell/psykogen tremor er vanlig, og kjennetegnes av plutselig debut, uvanlig forløp ofte med remisjoner og fluktuasjoner, distraherbarhet (reduseres hvis pas gjør andre motoriske eller kognitive oppgaver) og typiske funn ved entrainment test (Be pasienten gjøre rytmisk bevegelse i en uaffisert kroppsdel med en annen frekvens enn tremoren)13: Tremoren får samme frekvens som den frivillige rytmiske bevegelsen, tremoren skifter frekvens, eller vansker med å gjennomføre rytmiske bevegelser i uaffisert kroppsdel.

Fragil X assosiert tremor ataksi syndrom (FXTAS)

Les mer

Klinefelter syndrome (47, XXY)

Tremor ved Klinefelter syndrom er en postural og kinetisk tremor som ligner essensiell tremor.

48, XXYY syndrom

Sykdom som rammer menn. Likner Klinefelter (47, XXY). Kjennetegnes av intensjonstremor i overekstremiteter (> 70% over 20 år), langvoksthet, dårlige tenner, lærevansker, oppmerksomhetssvikt, allergi eller astma.

Rytmisk kortikal myoklonus

Forårsakes av hypereksitabel cerebral kortex og kalles av og til cerebral tremor. Forekommer i en arvelig form, men mutasjonen er ikke identifisert. Kan forsøksvis behandles med klonazepam, valproat, levetiracetam eller lamotrigin. kortikal myoklonus kan også ses ved cerebellær skade, myoklonus-dystoni syndrom og ved systemiske metabolske fortyrrelser (asterixis), medikament intox og som et paraneoplastisk fenomen.

Myorhytmi

Rytmiske, rykkvise bevegelser i kranial og/eller ekstremitetsmuskler hovedsaklig i hvile. Kan skyldes vaskulær hjernestammeskade eller cerebellær degenerasjon pga alkohol eller ernæringssvikt14. Myorhytmi i ansiktet er typisk for Whipples sykdom.

Sjeldne tremor syndromer

Se oversiktsartikkel14

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Kilder

Referanser

  1. Alty J, Cosgrove J, Thorpe D, Kempster P.. How to use pen and paper tasks to aid tremor diagnosis in the clinic.. Pract Neurol 2017. pmid:28844041 PubMed
  2. Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, Elble RJ, Hallett M, Louis ED, Raethjen J, Stamelou M, Testa CM, Deuschl G; Tremor Task Force of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Consensus Statement on the classification of tremors. from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Mov Disord. 2018 Jan;33(1):75-87. PMID: 29193359 PubMed
  3. Louis ED, Broussolle E, Goetz CG, Krack P, Kaufmann P, Mazzoni P. Historical underpinnings of the term essential tremor in the late 19th century. Neurology. 2008 Sep 9;71(11):856-9. doi: 10.1212/01.wnl.0000325564.38165.d1. PMID: 18779514 PubMed
  4. Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord. 2010 Apr 15;25(5):534-41. doi: 10.1002/mds.22838. PMID: 20175185 PubMed
  5. Hopfner F, Ahlf A, Lorenz D, Klebe S, Zeuner KE, Kuhlenbäumer G, Deuschl G. Early- and late-onset essential tremor patients represent clinically distinct subgroups. Mov Disord. 2016 Oct;31(10):1560-1566. doi: 10.1002/mds.26708. PMID: 2738403 PubMed
  6. Deng H, Wu S, Jankovic J. Essential tremor: genetic update. Expert Rev Mol Med. 2019 Dec 10;21:e8. doi: 10.1017/erm.2019.7. PMID: 31818346 PubMed
  7. Sharma S, Pandey S. Treatment of essential tremor: current status. Postgrad Med J. 2020 Feb;96(1132):84-93. doi: 10.1136/postgradmedj-2019-136647. Epub 2019 Oct 1. PMID: 31575730. PubMed
  8. Shanker V. Essential tremor: diagnosis and management. BMJ. 2019 Aug 5;366:l4485. doi: 10.1136/bmj.l4485. PMID: 31383632 PubMed
  9. Raina GB, Cersosimo MG, Folgar SS, Giugni JC, Calandra C, Paviolo JP, Tkachuk VA, Zuñiga Ramirez C, Tschopp AL, Calvo DS, Pellene LA, Uribe Roca MC, Velez M, Giannaula RJ, Fernandez Pardal MM, Micheli FE. Holmes tremor: Clinical description, lesion localization, and treatment in a series of 29 cases. Neurology. 2016 Mar 8;86(10):931-8 . pmid:26865524 PubMed
  10. Whitney D, Bhatti D, Torres-Russotto D. Orthostatic Tremor: Pathophysiology Guiding Treatment. Curr Treat Options Neurol. 2018 Jul 21;20(9):35. PMID: 30032366 PubMed
  11. Ruiz-Julián M, Orozco JL, Gironell A. Complete Resolution of Symptoms of Primary Orthostatic Tremor with Perampanel. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2018 Apr 17;8:552. doi: 10.7916/D8QZ3SZD. PMID: 29686940 PubMed
  12. Schwingenschuh P1, Deuschl G2.. Functional tremor. Handb Clin Neurol. 2017. pmid:27719841 PubMed
  13. Roper LS, Saifee TA, Parees I, Rickards H, Edwards MJ. How to use the entrainment test in the diagnosis of functional tremor. Pract Neurol 2013. PMID: 23803954 PubMed
  14. Ure RJ, Dhanju S, Lang AE, Fasano A. Unusual tremor syndromes: know in order to recognise. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Mar 16 . pmid:26985048 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Ole Bjørn Tysnes, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Espen Dietrichs, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

Tidligere fagmedarbeidere

  • Elin Bjelland Forsaa, spesialist i nevrologi PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.