Tourette syndrom

Kort om

Se Europeiske guidelines1-3og updates4-5

Se Regional retningslinje for utredning, diagnostikk og behandling av barn og unge med Tourette syndrom  i Hlese Sør-Øst  

  • Prevalens: 0,3-0,9%, med en gutt/jente ratio 4:1
  • Tourettes syndrom er en nevrobiologisk tilstand som oppstår i barndommen og kjennetegnes av fysiske (motoriske) og vokale (lydlige) tics, av varierende hyppighet
  • Opptil 85% av pasientene har komorbide tilstander, oftest forekommer tvangslidelse (10-50%) og/eller ADHD (30-50%). Behandling må tilpasses.
  • Depresjon forekommer hyppig
  • Tics hos barn forsvinner hos ca 1/3, avtar hos ca 1/3 og består hos ca 1/3
  • Anses som en genetisk lidelse. Hereditet for tic-lidelser er beregnet til en odds ratio på 18.69 for førstegradsslektninger

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Tourette syndrom kjennetegnes av tics som oftest debuterer i 5-9 årsalder. Tics er multiple, gjentatte, vanligvis korte, urytmiske motoriske bevegelser eller lyder som forutgås av en ukomfortabel trang/følelse lokalisert til der ticset kommer. Tics kan som oftest undertrykkes i kortere perioder.

  • Motoriske tics: I viljestyrt muskulatur. Øyeblunking (hyppigst), grimasering, hode rykninger, sene vridende bevegelser (dystone tics), isometriske kontraksjoner av f.eks abdominal muskulatur (toniske tics), bevegelser som ser hensiktsmessige ut feks berøring eller tapping (komplekse motoriske tics)
  • Vokale (foniske) tics: uartikulerte tics som kremting, snufsing og hosting (enkle vokale tics), ord eller deler av ord (komplekse vokale tics), obskøne eller fornærmende ytringer (coprolali) (<50% av tilfellene)

Stress kan forverre tics, men sykdommen fluktuerer også uavhengig av ytre omstendigheter.

Supplerende undersøkelser

Diagnosen er klinisk og baseres ikke på supplerende undersøkelser. Cerebral MR, EEG eller spinalvæske undersøkelse kan være aktuelt for å utelukke differensialdiagnoser/tics sekundært til andre lidelser (tuberøs sklerose, Wilsons sykdom, encefalitt). Tics kan også oppstå som bivirkning til medikamenter.

Diagnostiske kriterier

Diagnosen Tourettes syndrom stilles når motoriske og vokale tics har vært tilstede i minst ett år5.

To eller flere motoriske tics og et eller flere vokale tics har vært til stede i minst et år. Ticsene behøver ikke være tilstede samtidig
Ticsene forekommer mange ganger daglig (ofte i bolker).
Debut før 18 årsalder
Forstyrrelsen skyldes ikke direkte fysiologisk effekt av en substans (f.eks stimulantia) eller en annen medisinsk tilstand 

Behandling

Se foreslåtte guidelines og behandlingsalgoritmer2-6

  • Førstevalgsbehandling er hjelp til mestring og bevart selvtillit og kognitiv adferdsterapi («habit reversal therapy»). Viktig å informere om sykdommens svingende natur, at ticsene kan avta over tid («watchfull waiting») og å kartlegge hvor sjenerende og plagsom ticsene er for pasienten. Se www.NevSom.no (Nasjonalt kompetansesenter for nevroutviklingsforstyrrelser og hypersomnier). 
  • Når ticsene er meget plagsomme og ikke kan kontrolleres tilstrekkelig med kognitiv behandling kan medikamentell behandling prøves. En reduksjon av tics på 25-70 % kan ventes med medikamentell behandling.
  • Komorbide tilstander reduserer pasientens psykososiale funksjon, ofte mer en ticsene. Det er derfor viktig å identifisere hyppig ledsagende tilstander (tvangslidelser, ADHD, depresjon, angst) og for å kunne velge en adekvat behandling.

Medikamenter mot tics (se oversikt over evidens7):

Hyppigste felles bivirkninger: Sedasjon, svimmelhet, hodepine, irritabilitet.

Medikament

Vanlige bivirkninger

Alfa-agonister. 
Anbefalt som første-linje hos barn med/u ADHD, optimal effekt på en gitt dose etter 4-6 uker. Opptrapping kan ta opptil 12 uker.
  • Klonidin (Catapresan® (N02C X02)). 
    • Startdose 25 mikrogram x 1-2 dgl
    • Gradvis økning til maks 8 mikrogram/kg/døgn fordelt på 3-4 doser
  • Guanfacine (Intuin® (CO2A CO2)

Svimmelhet, døsighet, munntørrhet, ortostatisk hypotensjon.

Brå seponering må unngås.

Nevroleptika.

Atypiske (andre generasjons) nevroleptika foretrekkes ofte pga bivirkningsprofil58. Lav startdose anbefales.

  • Risperidon (Risperdal® (N05A X08)) (0.25 - 3 mg/dag)
  • Aripiprazol (Abilify® (N05A X12))
  • Ziprasidone (Zeldox® (N05A E04)

 

 

Sedasjon, vektøkning, glukoseintoleranse, parkinsonisme

 

 

Første generasjons nevroleptika:

  • Haloperidol (Haldol® (N05A D01)) (1 - 4 mg/dag)
  • Pimozid (Orap®) (1 - 8 mg/dag)

Sedasjon, depresjon, økt appetitt, parkinsonisme.

Ved bruk av Pimizod: EKG før oppstart og etter et år (OBS: QT-tid)

Antidopaminerge midler
  • Tetrabenazine. Ingen RCT, men brukes off label og har den fordelen at den gir mindre vektøkning enn konvensjonelle nevroleptika og sjelden forårsaker tardive dyskinesier (Fra UpTo Date: "The typical starting dose for a child with TS is 6.25 mg twice a day and the dose is gradually increased in weekly intervals up to a total of 75 mg per day in three divided doses, depending on the age of the patient, clinical response, and adverse effects").
  • Tiaprid (opptrapping til gjennomsnittsdose 5 -6 mg/kg/dag)
  • Ziprasiden
  • Olanzapin
  • Quetiapin
  • Aripozol

Sedasjon, insomni, depresjon, rastløshet

Annet (se under)
  • Deep Brain Stimulation (DBS)9-11: kan være en effektiv behandling for pasienter med behandlingsrefraktære, alvorlige og potensielt skadelige tics

Kasuistiske rapporter finnes om effekt av

  • Topiramat (døgndose bør ikke overstige 150 mg)
  • Botulinum toksin
  • Cannabinoider (Sativex)
  • Pramipexole
  • Metoclopramide

 

 

 Prognose

De fleste opplever god livskvalitet og bedring i tics over tid. Alvorligheten av symptomene (tics, komorbide tilstand) tidlig i forløpet er av prognostisk verdi12-13.

Pasientforening

Norsk touretteforening

Kilder

Kompetansemiljø

  • www.NevSom.no (Nasjonalt kompetansesenter for nevroutviklingsforstyrrelser og hypersomnier)

Referanser

  1. Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG, Stern JS, Murphy T, Hartmann A, Czernecki V, Robertson MM, Martino D, Munchau A, Rizzo R; ESSTS Guidelines Group. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I: assessment.. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011; Apr;20(4): 155-71.. pmid:21445723 PubMed
  2. Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, Ludolph AG, Rizzo R, Skov L, Strand G, Stern JS, Termine C, Hoekstra PJ. 4)European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment.. Eur Child Adolesc 2011; Apr;20(4): 173-96. pmid:21445724 PubMed
  3. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part III: behavioural and psychosocial interventions. Verdellen C, van de Griendt J, Hartmann A, Murphy T; ESSTS Guidelines Group 2011; Apr;20(4): 197-207. pmid:21445725 PubMed
  4. Pringsheim T, Okun MS, Müller-Vahl K, Martino D, Jankovic J, Cavanna AE, Woods DW, Robinson M, Jarvie E, Roessner V, Oskoui M, Holler-Managan Y, Piacentini J. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology. 2019 May 7;92(19):896-906. PMID: 31061208 PubMed
  5. Hirschtritt ME, et al. Child Neurology: Diagnosis and treatment of Tourette syndrome. Neurology 2016. pmid:27527544 PubMed
  6. Regional retningslinje Helse Sør-Øst. oslo-universitetssykehus.no oslo-universitetssykehus.no
  7. Pringsheim T, Holler-Managan Y, Okun MS, Jankovic J, Piacentini J, Cavanna AE, Martino D, Müller-Vahl K, Woods DW, Robinson M, Jarvie E, Roessner V, Oskoui M. Comprehensive systematic review summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology. 2019 May 7;92(19):907-915. PMID: 31061209 PubMed
  8. Ganos C.. Tics and Tourette's: update on pathophysiology and tic control.. Curr Opin Neurol 2016; 29(4): 513-8. pmid:27310537 PubMed
  9. Johnson KA, Fletcher PT, Servello D, Bona A, Porta M, Ostrem JL, Bardinet E, Welter ML, Lozano AM, Baldermann JC, Kuhn J, Huys D, Foltynie T, Hariz M, Joyce EM, Zrinzo L, Kefalopoulou Z, Zhang JG, Meng FG, Zhang C, Ling Z, Xu X, Yu X, Smeets AY, Ackermans L, Visser-Vandewalle V, Mogilner AY, Pourfar MH, Almeida L, Gunduz A, Hu W, Foote KD, Okun MS, Butson CR. Image-based analysis and long-term clinical outcomes of deep brain stimulation for Tourette syndrome: a multisite study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 Oct;90(10):1078-1090. PMID: 31129620 PubMed
  10. Schrock LE, Mink JW, Woods DW, Porta M, Servello D, Visser-Vandewalle V, Silburn PA, Foltynie T, Walker HC, Shahed-Jimenez J, Savica R, Klassen BT, Machado AG, Foote KD, Zhang JG, Hu W, Ackermans L, Temel Y, Mari Z, Changizi BK, Lozano A, Auyeung M, Kaido T, Agid Y, Welter ML, Khandhar SM, Mogilner AY, Pourfar MH, Walter BL, Juncos JL, Gross RE, Kuhn J, Leckman JF, Neimat JA, Okun MS; Tourette Syndrome Association International Deep Brain Stimulation (DBS) Database and Registry Study Group.. Tourette syndrome deep brain stimulation: a review and updated recommendation. Mov Disord. 2015 Apr;30(4):448-71 . pmid:25476818 PubMed
  11. Martinez-Ramirez D, Jimenez-Shahed J, Leckman JF, Porta M, Servello D, Meng FG, Kuhn J, Huys D, Baldermann JC, Foltynie T, Hariz MI, Joyce EM, Zrinzo L, Kefalopoulou Z, Silburn P, Coyne T, Mogilner AY, Pourfar MH, Khandhar SM, Auyeung M, Ostrem JL, Visser-Vandewalle V, Welter ML, Mallet L, Karachi C, Houeto JL, Klassen BT, Ackermans L, Kaido T, Temel Y, Gross RE, Walker HC, Lozano AM, Walter BL, Mari Z, Anderson WS, Changizi BK, Moro E, Zauber SE, Schrock LE, Zhang JG, Hu W, Rizer K, Monari EH, Foote KD, Malaty IA, Deeb W, Gunduz A, Okun MS. Efficacy and Safety of Deep Brain Stimulation in Tourette Syndrome: The International Tourette Syndrome Deep Brain Stimulation Public Database and Registry. JAMA Neurol. 2018 Jan 16. PMID: 29340590 PubMed
  12. Lowe TL, Capriotti MR, McBurnett K. Long-Term Follow-up of Patients with Tourette's Syndrome. Mov Disord Clin Pract. 2018 Nov 16;6(1):40-45. PMID: 30746414 PubMed
  13. Groth C, Skov L, Lange T, Debes NM. . Predictors of the Clinical Course of Tourette Syndrome: A Longitudinal Study.. J Child Neurol 2019. pmid:31411102 PubMed
  14. Mataix-Cols D,et al. Familial Risks of Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorders. A Population-Based Cohort Study. JAMA Psychiatry. 2015; Aug;72(8): 787-93. pmid:26083307 PubMed
  15. Robertson MM. A personal 35 year perspective on Gilles de la Tourette syndrome: assessment, investigations, and management. Lancet Psychiatry. 2015 Jan;2(1):88-104 . pmid:26359615 PubMed
  16. Robertson MM, Eapen V, Singer HS, Martino D, Scharf JM, Paschou P, Roessner V, Woods DW, Hariz M, Mathews CA, Črnčec R, Leckman JF. Gilles de la Tourette syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2017 Feb 2;3:16097 . pmid:28150698 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Michaela-Alexandra Dreetz Gjerstad, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.